Trên thế gới siêu âm đã được công nhận là phương pháp có độ tin cậy cao trong kiểm tra đánh giá hạch cổ trước khi phẫu thuật, nghiên cứu này tiến hành siêu âm lâp bản đồ hạch trước mổ cho bệnh nhân để đánh giá tình trạng di căn hạch với mục đích: Xác định độ nhậy độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính của siêu âm, định hướng cho phẫu thuật trong việc nạo vét hạch.
GIÁ TRỊ SIÊU ÂM BẢN ĐỒ HẠCH CỔ TRONG UNG THƢ TUYẾN GIÁP NGUYỄN VĂN HƢNG BÙI VĂN GIANG TT.CĐHA Bệnh viện K hinhanhykhoa.com ĐẶT VẤN ĐỀ • Trên gới siêu âm đƣợc công nhận phƣơng pháp có độ tin cậy cao kiểm tra đánh giá hạch cổ trƣớc phẫu thuật • Trong nghiên cứu tiến hành siêu âm lâp đồ hạch trƣớc mổ cho bệnh nhân để đánh giá tình trạng di hạch với mục đích • Xác định độ nhậy độ đặc hiệu, giá trị dự báo dƣơng tính siêu âm • Định hƣớng cho phẫu thuật việc nạo vét hạch ĐẶT VẤN ĐỀ • Ung thƣ tuyến giáp ung thƣ gặp, nhƣng đứng đầu tỷ lệ mắc gây chết ung thƣ nội tiết •Đối với nữ giới tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh đứng thứ ung thƣ hay gặp • Ung thƣ thể nhú (PTC) chiếm 80 % loại ung thƣ giáp nhạy cảm với Idoe, tỷ lệ di hạch loại từ 20 -50% • Thời gian sống sau năm giảm 50% có hạch bên, 75% di hạch đối bên hinhanhykhoa.com ĐẶT VẤN ĐỀ • Điều trị UTTG • Chủ yếu phẫu thuật cắt bỏ nạo vét hạch • Đối với PTC có di hạch hạch cổ cần điều trị bổ sung I – 131, để tiêu diệt tế bào giáp sót lại thể • Trong thực hành điều trị việc nạo vét hạch cổ gây tranh cãi hạch chƣa có chứng di căn, hạch nhóm cổ bên ( II, III, IV) • Gia tăng nguy biến chứng nhƣ tụ máu, khàn tiếng, suy cận giáp… • Các hạch nhỏ, chƣa chắc di bị tiêu diệt điều trị I – 131 TỔNG QUAN • Hạch hay hạch bạch huyết quan nhỏ có cấu trúc hình tròn hay hạt đậu, hạch bạch huyết thƣờng có kích thƣớc khoảng 1-1,5 cm nằm đƣờng hệ thống bạch huyết • Hạch bạch huyết có nhiệm vụ sản xuất kháng thể đại thực bào có nhiệm vụ dọn mảnh vụn • Xung quanh hạch lớp collagene, có chỗ lõm vào gọi rốn hạch nơi bó mạch vào, hinhanhykhoa.com TỔNG QUAN Cấu trúc hạch lympho gồm có vùng: Vùng vỏ: chứa nang lympho tròn, phía ngồi tế bào lympho dày đặc sẫm màu Ở vùng trung tâm mầm chứa nguyên bào lympho xếp thưa hơn, sáng Các xoang vỏ ngoại vi bao tiếp nhận bạch huyết tới, qua xoang trung gian tới xoang tủy Vùng tủy: bao quanh vùng vỏ, cấu tạo lớp tế bào liên võng, đại thực bào, dây tủy chứa tế bào lympho TỔNG QUAN • Có nhiều cách phân chia nhóm hạch cổ: • Phân chia theo lớp giải phẫu: Cổ nơng, sâu, cạnh tạng • Phân chia theo Reyt Ringhini… • Phân chia theo Robbins hay đƣợc dùng có liên quan đến mốc phẫu thuật, đồng với cách phân chia phẫu thuật viên, có hạn chế nhóm hạch trung tâm khó quan sát siêu âm đòi hỏi máy độ phân giải cao quan sát kỹ siêu âm PHÂN LOẠI HẠCH CỔ THEO ROBINS TỔNG QUAN Hạch bình thƣờng siêu âm • • • • • • Hình bầu dục Giảm âm Vỏ hạch mỏng Ranh giới rõ ràng Còn cấu trúc rốn hạch ( Mỡ hạch) Đƣờng kính trục ngắn hạch tùy vị trí, ( ĐKTN thấp độ nhạy cao, độ đặc hiệu thấp) TỔNG QUAN Chỉ số S/L Trục ngắn S hinhanhykhoa.com PID:183038112 Siêu âm đồ hạch: Hạch bất thƣờng nhóm III, IV trái GPB: Hạch thứ phát nhóm III, IV VI PID: 183038112 Chẩn đốn: U giáp phải • KT thùy phải: • KT thùy trái: Nang • 1/3 trên: • 1/3 phải 19x18x25mm • 1/3 dƣới: • Hạch cổ : Nhóm III R • Phân độ Tirads Đặc Nang Hỗn hợp PID:183038112 Siêu âm đồ hạch: Hạch bất thƣờng nhóm III phải GPB: Hạch thứ phát nhóm III VI PID: 183069104 Chẩn đốn: U giáp phải • KT thùy phải: • KT thùy trái: Nang • 1/3 trên: • 1/3 12x27mm • 1/3 dƣới: • Hạch cổ : Nhóm IV R • Phân độ Tirads IV Đặc Nang Hỗn hợp PID:183069104 Siêu âm đồ hạch: Hạch bất thƣờng nhóm IV phải GPB: Hạch thứ phát nhóm IV VI PID: 183060844 Chẩn đốn: U giáp trái • KT thùy phải: • KT thùy trái: Nang • 1/3 trên: • 1/3 15x20x30mm • 1/3 dƣới: • Hạch cổ : Nhóm III, VI L • Phân độ Tirads IV Đặc Nang Hỗn hợp PID:183060844 Siêu âm đồ hạch: Hạch bất thƣờng nhóm VI, III trái GPB: Hạch thứ phát nhóm , III VI BÀN LUẬN • Di hạch cổ nghiên cứu có nhóm III, IV, IV, nhóm III nhiều nhất, theo Hwangs cộng tỷ lệ di hạch II, III, IV, V ,VI lần lƣợt 18,8; 18,8; 25; 6,3; 15 %, có khác biệt nhóm II V tiến sàng lọc sớm ung thƣ tuyến giáp • Khơng có bệnh nhân di hạch ngồi nhóm VI mà âm tính siêu âm • Khơng có bệnh nhân di hạch cổ đối bên, nghiên cứu trƣớc tỷ lệ từ 2- 10% • Hạch nhóm VI phát hạn chế mặt giải phẫu BÀN LUẬN • Các đặc điểm siêu âm nhóm III, VI gồm gia tăng trục ngắn, tăng âm, cấu trúc rốn hạch, vơi hóa, kết hợp với có độ đặc hiệu tới 100%, theo Davit Kocharyan hạch có nhiều dấu hiệu nghi ngờ khả ác tính cao • Riêng nhóm VI có đặc điểm đƣờng kính trục ngắn >4mm đƣợc ghi nhận, nhiên độ xác 100% BÀN LUẬN • Trong nghiên cứu Davit Kycharyan, hạch đƣợc nhóm theo số dấu hiệu nghi ngờ, nghiên cứu nhóm hạch cổ bên dấu hiệu nghi ngờ xuất song song, kết hợp yếu tố nghi ngờ cho độ nhậy đặc hiệu cao • Đối với nhóm VI dấu hiệu nghi ngờ quan sát đƣợc siêu âm với Đk ngang >4mm, dấu hiệu hình ảnh khác có nhƣng việc đánh giá siêu âm BÀN LUẬN • Độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dƣơng tính nghiên cứu cao so với nghiên cứu Hwangs, Kocharyan, có tƣơng đồng với nghiên cứu Roh JL cộng • Tuy nghiên nghiên cứu Hwangs nhóm cổ bên có độ đặc hiệu 100% • Nhƣ đồ siêu âm hạch cổ giá trị phát dự báo di hạch ung thƣ tuyến giáp BÀN LUẬN • Điều trị ung thƣ tuyến giáp chủ yếu phẫu thuật cắt bỏ nạo vét hạch tối đa, điều trị bổ trợ I – 131 có di hạch cổ PTC • Các hạch âm tính siêu âm nhóm cổ bên nhóm hạch bên đối diện âm tính giải phẫu bệnh, nạo vét hạch tối đa chƣa cải thiện tiên lƣợng bệnh nhân nhƣng chắn làm tăng nguy biến chứng • Bản đồ hạch cổ giúp theo dõi tái phát sau mổ xác KẾT LUẬN • Bản đồ siêu âm dễ dàng thực hành lâm sàng, chuẩn hóa nhóm hạch cổ hạch bất thƣờng, từ định hƣớng cho phẫu thuật viên • Độ tin cậy cao nên dùng để định hƣớng nạo vét hạch cổ phẫu thuật nhằm giảm thiểu tối đa biến chứng cho ngƣời bệnh • Trong thực hành BV K3 nên làm đồ hạch trƣớc phẫu thuật cho tất bệnh nhân Tài liệu tham khảo • H S Hwang L A Orloff (2011) Efficacy of preoperative neck ultrasound in the detection of cervical lymph node metastasis from thyroid cancer The Laryngoscope, 121 (3), 487-491 • D Kocharyan, F Schwenter, M Bélair cộng (2016) The relevance of preoperative ultrasound cervical mapping in patients with thyroid cancer Canadian Journal of Surgery, 59 (2), 113 • J L Roh, J Y Park, J M Kim cộng (2009) Use of preoperative ultrasonography as guidance for neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma Journal of surgical oncology, 99 (1), 28-31 • Nguyễn Bá Đức (2010) Báo cáo sơ kết thực dự án quốc gia phòng chống ung thƣ giai đoạn 2008 - 2010 Tạp chí ung thƣ học Việt Nam (Số 1) ... đánh giá tình trạng di hạch với mục đích • Xác định độ nhậy độ đặc hiệu, giá trị dự báo dƣơng tính siêu âm • Định hƣớng cho phẫu thuật việc nạo vét hạch ĐẶT VẤN ĐỀ • Ung thƣ tuyến giáp ung thƣ...ĐẶT VẤN ĐỀ • Trên gới siêu âm đƣợc cơng nhận phƣơng pháp có độ tin cậy cao kiểm tra đánh giá hạch cổ trƣớc phẫu thuật • Trong nghiên cứu chúng tơi tiến hành siêu âm lâp đồ hạch trƣớc mổ... thuật, đồng với cách phân chia phẫu thuật viên, có hạn chế nhóm hạch trung tâm khó quan sát siêu âm đòi hỏi máy độ phân giải cao quan sát kỹ siêu âm PHÂN LOẠI HẠCH CỔ THEO ROBINS TỔNG QUAN Hạch