Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm so sánh giá trị dự đoán và độ tin cậy của AMH, FSH và AFC trong dự đoán đáp ứng nhiều. Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên 820 bệnh nhân. Mỗi bệnh nhân được làm cả 3 xét nghiệm AMH, FSH và AFC vào ngày 2 của chu kỳ. Đáp ứng nhiều được chẩn đoán là trên 15 noãn.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 SO SÁNH GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN VÀ ĐỘ TIN CẬY CỦA CÁC XÉT NGHIỆM AMH, FSH VÀ AFC ĐỐI VỚI ĐÁP ỨNG NHIỀU Ở BỆNH NHÂN THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Vương Thị Ngọc Lan*, Võ Minh Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đáp ứng nhiều với kích thích buồng trứng (KTBT) yếu tố nguy kích buồng trứng (QKBT), biến chứng trầm trọng KTBT Dự đoán đáp ứng nhiều giúp chọn lựa phác đồ KTBT phù hợp, đem lại an toàn hiệu cho bệnh nhân Mục tiêu: So sánh giá trị dự đoán độ tin cậy AMH, FSH AFC dự đoán đáp ứng nhiều Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu 820 bệnh nhân Mỗi bệnh nhân làm xét nghiệm AMH, FSH AFC vào ngày chu kỳ Đáp ứng nhiều chẩn đốn >15 nỗn Kết quả: Tỉ lệ đáp ứng nhiều 21,8% AMH có giá trị dự đoán tốt nhất, AFC cuối FSH AMH > 3,57 ng/ml dự đoán đáp ứng nhiều >15 noãn với độ nhạy 83,7% độ đặc hiệu 79,8% Cả xét nghiệm có độ tin cậy tốt Kết luận: AMH có giá trị tốt độ tin cậy cao dự đoán đáp ứng nhiều với KTBT Từ khóa: Giá trị dự đốn, AMH, FSH, AFC, đáp ứng nhiều với kích thích buồng trứng ABSTRACT COMPARISON OF THE PREDICTIVE VALUE AND THE RELIABILITY OF AMH, FSH, AND AFC FOR IDENTIFYING HYPER-RESPONSE IN IN-VITRO FERTILIZATION Vuong Thi Ngoc Lan, Vo Minh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 16 - 21 Introduction: Hyper-response is a primary risk factor of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS), a serious side-effect of controlled ovarian stimulation (COS) Prediction of hyper-response is vital for choosing an appropriate COS protocol, increasing safety and efficacy of COS Objectives: To compare the predictive value and the reliability of AMH, FSH, and AFC for identifying hyper-response Methods: A prospective cohort study was conducted on 820 patients Each patient had AMH, FSH and AFC measured on cycle day Hyper-response was diagnosed when patients had >15 oocytes retrieved Results: The rate of hyper-response was 21.8% The AMH test was the most accurate in predicting hyperresponse, followed by AFC, and the least accurate predictive test was the FSH AMH >3.57 ng/ml predicted hyper-response with a sensitivity of 83.7% and specificity of 79.8% All three tests had good reliability Conclusion: AMH has a good reliability and the best predictive value for predicting hyper-response Keywords: predictive value, AMH, FSH, AFC, hyper-response ĐẶT VẤN ĐỀ kích thích với phác đồ chuẩn Tùy theo nghiên Đáp ứng nhiều với kích thích buồng trứng cứu mà tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng nhiều (KTBT) từ dùng để trường hợp có số sử dụng >15 noãn(4) hay >20 noãn(6) Đáp noãn thu nhiều sau buồng trứng ứng nhiều gây tình trạng căng đau bụng * Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TPHCM, Tác giả liên lạc: ThS Vương Thị Ngọc Lan, Email: drlan@yahoo.com.vn, ĐT: 0903008889 16 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học nguy hủy chu kỳ liên quan với kích PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU buồng trứng – biến chứng trầm trọng Thiết kế nghiên cứu KTBT, đe dọa tính mạng bệnh nhân Đáp ứng nhiều thường tạo nhiều nỗn, khơng đồng nghĩa với có nhiều phơi chất lượng tốt ngồi ra, hội có thai giảm(8) Do đó, việc tránh đáp ứng nhiều với KTBT đem lại an tồn, thành cơng giảm chi phí cho kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Dự phòng đáp ứng nhiều cần trọng bắt đầu việc sử dụng cơng cụ có độ tin cậy xác cao để dự đốn bệnh nhân thuộc nhóm nguy Dự đốn đáp ứng buồng trứng chủ yếu dựa xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng, gồm AMH, FSH AFC Khơng có nhiều nghiên cứu giá trị xét nghiệm AMH, FSH AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều, nữa, nghiên Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn nhận -Tuổi ≤ 45, BMI ≤ 25 kg/m2 KTBT làm TTTON lần đầu phác đồ GnRH đối vận, có chọc hút noãn Đồng ý tham gia vào nghiên cứu Tiêu chuẩn loại Có sử dụng thuốc KTBT vòng tháng trước lần điều trị Hội chứng buồng trứng đa nang, có u buồng trứng, u lạc nội mạc tử cung buồng trứng, rối loạn nội tiết tăng prolactin máu, bệnh lý tuyến giáp, suy tuyến yên Địa điểm thời gian tiến hành nghiên cứu chuẩn chẩn đoán loại xét nghiệm sử dụng Nghiên cứu thực đơn vị hỗ trợ sinh sản bệnh viện An Sinh từ 12/2012 đến 12/2013 khác nhau(4) Ở Việt nam, dự đoán đáp ứng Phương pháp tiến hành nhiều có ý nghĩa quan trọng nhằm tăng hiệu Định lượng AMH, FSH AFC cứu đa số hồi cứu, cỡ mẫu không đủ lớn, tiêu quả, giảm biến chứng chi phí điều trị có liên quan với biến chứng cho bệnh nhân Chỉ có hai nghiên cứu vấn đề ghi nhận AMH, FSH AFC có liên quan với đáp ứng buồng trứng nhiều(5,9) Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu so sánh giá trị dự đoán độ tin cậy xét nghiệm nhằm tìm xét nghiệm tốt giúp dự đoán đáp ứng nhiều Chúng thực nghiên cứu với mục tiêu: Được thực vào ngày chu kỳ kinh Bệnh nhân rút ml máu cho vào ống nghiệm khơng có chất chống đơng, sau đó, tách huyết vòng sau lấy máu để định lượng FSH AMH Mẫu huyết sau trữ lạnh -200C Xét nghiệm thực vòng 24 sau lấy máu Định lượng FSH thực phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang - So sánh giá trị dự đoán xét nghiệm (Electrochemilunescence, Roche, Đức) Định AMH, FSH AFC đáp ứng nhiều với lượng AMH máu thực sử dụng kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm AMH Gen II Elisa assay (Beckman Coulter, Mỹ) - Xác định độ tin cậy xét nghiệm AMH, FSH AFC Mẫu huyết chuyển đến phòng xét nghiệm độc lập MEDIC An Sinh Đếm AFC thực siêu âm đầu dò âm đạo với tần số 7,5 MHz (Capasee II, Toshiba, Nhật) 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 người thực đề tài bác sĩ có kinh Hanley McNeil) xét nghiệm thực nghiệm theo qui trình chuẩn hóa bệnh nhân Tỉ lệ đáp ứng Kích thích buồng trứng buồng trứng nhiều 24,4%(9) Các diện tích Kích thích buồng trứng thực với đường cong xét nghiêm dự đoán đáp phác đồ GnRH đối vận Bệnh nhân tiêm ứng nhiều với KTBT là: AMH 0,85(3) FSH tái tổ hợp (Gonal F, Merck-Serono, Mỹ) AFC 0,93(3) Cỡ mẫu tính sau da bụng từ ngày thứ chu kỳ kinh hiệu chỉnh mẫu 10% 410 bệnh nhân GnRH đối vận (Cetrotide, Merck-Serono, Mỹ) Ngoài ra, để khử yếu tố gây nhiễu kết đáp bắt đầu tiêm da bụng từ ngày ứng buồng trứng liều đầu FSH, cỡ mẫu tối FSH với liều 0,25mg/ngày ngày khởi thiểu cuối cần thu thập 820 động trưởng thành noãn Các biến số cần nghiên cứu Liều đầu FSH: xác định dựa tuổi bệnh nhân Nếu bệnh nhân < 36 tuổi, liều đầu 225 IU/ngày; bệnh nhân ≥ 36 tuổi sử dụng liều đầu 300 IU/ngày(6) Biến số nền: tuổi, BMI, thời gian vô sinh, loại vô sinh, định TTTON Khởi động trưởng thành noãn kiểu: hCG hay GnRH đồng vận Tiêm da hCG 250 mcg (Ovitrelle, Merck-Serono, Mỹ) có ≥ nang nỗn đạt kích thước ≥ 17 mm buồng trứng Tiêm da GnRH đồng vận 0,2mg (Triptoreline, Beaufour Ipsen, Pháp) bệnh nhân có ≥ 20 nang phát triển (≥ 12mm ngày khởi động trưởng thành nỗn) GnRH đồng vận có tác dụng tạo đỉnh LH nội sinh gây trưởng thành noãn Cách làm chứng minh tránh kích buồng trứng cho bệnh nhân khơng ảnh hưởng đến số lượng nỗn trưởng thành noãn thu được(1) Biến số độc lập: AMH, FSH, AFC, tổng liều FSH, thời gian KTBT Biến số phụ thuộc: tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng nhiều (> 15 noãn), thai lâm sàng, QKBT Thu thập xử lý số liệu Số liệu thu thập bảng câu hỏi Xử lý phần mềm thống kê SPSS 19.0 MedCalc 12.0 Giá trị p 12 22,4%; chồng 43,7%; chưa rõ nguyên nhân (độ nhạy 76,2%, độ đặc hiệu 81,7%, giá trị dự 16,3%; lớn tuổi 9,5% nguyên nhân khác 8,1% đoán dương 53,7% giá trị dự đoán âm 92,5%) Trung vị khoảng tứ phân vị xét Khi so sánh khác biệt diện tích nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng sau: đường cong (AUC) AMH, FSH AFC AMH 2,44 (1,23 – 4,42) ng/ml, FSH 6,82 (5,80 – dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều 8,47) IU/L AFC (6 – 14) Thời gian KTBT (phương pháp Hanley McNeil), kết cho trung bình 8,96 ± 1,4 ngày với tổng liều FSH thấy AMH có độ xác cao nhất, sử dụng 2346 ± 516 IU AFC cuối FSH (p< 0,05) (Biểu đồ 1) Kết kích thích buồng trứng chuyển 100 phôi 80 trưởng thành 8,8 ± 5,7 số phơi tạo 6,3 ± 4,5 Có 719 trường hợp có chuyển phơi Số Độ nhạy Số nỗn chọc hút 10,5 ± 6,8, số nỗn phơi chuyển trung bình 3,02 ± 0,9 (1 – 5) Tỉ lệ thai lâm sàng chung tính số chu kỳ nhận 60 AMH AFC FSH 40 20 vào nghiên cứu 32,4% (256 / 790), tính số trường hợp có chuyển phơi 35,6% (256 / 719) 20 Tỉ lệ đa thai (≥ thai), thai lưu, thai tử cung 7,6%, 2% 1% Tỉ lệ làm tổ phôi 15,6% (339/2171) Có trường hợp q kích buồng trứng, chiếm tỉ lệ 0,5%, trường hợp mức độ trung bình nhẹ Có 172 trường hợp đáp ứng nhiều, tỉ lệ 21,8% Tỉ lệ có thai nhóm đáp ứng nhiều 35% (60/172) So sánh giá trị dự đoán xét nghiệm AMH, FSH AFC đáp ứng nhiều 40 60 80 100 100- Độ đặc hiệu Biểu đồ So sánh diện tích đường cong AMH, FSH AFC dự đoán đáp ứng nhiều với KTBT Độ tin cậy xét nghiệm AMH, FSH AFC Độ tin cậy xét nghiệm AMH, FSH AFC xác định cách phân tích hệ số tương quan nội lớp ICC (Intra-class Correlation) Phân tích đường cong ROC cho thấy xét Hệ số tương quan nội lớp đơn AMH 0,88 nghiệm có giá trị dự đoán đáp ứng nhiều (95% KTC 0,87-0,89), FSH 0,93 (95% KTC với diện tích đường cong (AUC) là: 0,92-0,94) AFC 0,83 (95% KTC 0,79-0,86) AUC (AMH) = 0,89 (95% KTC 0,87-0,91, p 20 nỗn(6) chúng tơi muốn phát sớm nhóm nguy QKBT để có chiến lược điều trị phù hợp, tránh QKBT Tỉ lệ QKBT nghiên cứu chúng tơi thấp, khơng có trường hợp nặng thay hCG GnRH đồng vận để khởi động trưởng khơng ảnh hưởng đến số lượng nỗn tỉ lệ Nghiên cứu tìm thấy AMH có giá trị dự trưởng thành nỗn thu đốn đáp ứng nhiều tốt nhất, AFC Giá trị dự đoán độ tin cậy AMH, FSH cuối FSH Cả xét nghiệm có độ tin AFC đáp ứng nhiều cậy tốt Kết áp dụng vào lâm (1) Nghiên cứu ghi nhận xét nghiệm sàng sau: AMH, FSH AFC có giá trị dự đoán đáp Giảm số xét nghiệm cần thực hiện, góp phần ứng nhiều, khác với nghiên cứu Esposito giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân Việc chọn cho FSH khơng có giá trị dự đoán lựa xét nghiệm để dự đoán đáp ứng nhiều đáp ứng buồng trứng nhiều Trong xét cần xem xét điều kiện thực tế trung tâm thụ nghiệm này, AMH có giá trị tốt nhất, tinh ống nghiệm yếu tố liên quan AFC cuối FSH Giá trị ngưỡng để khác thuận tiện bệnh nhân, chi phí dự xét nghiệm (bảng 1) đốn đáp ứng nhiều AMH (>3,57ng/ml) nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Polyzos 2013, sử dụng kit AMH Gen II >3,52 ng/ml(7) Giá trị ngưỡng AFC nằm giới hạn nghiên cứu khác từ -14(4) Phân tích hệ số tương quan nội lớp xét nghiệm ghi nhận xét nghiệm có độ tin cậy tốt, đó, FSH ổn định nhất, AMH sau AFC Xét nghiệm AMH đòi hỏi qui trình kỹ thuật chuẩn điều kiện thu nhận, xử lý mẫu huyết nghiêm ngặt nhằm hạn chế sai số kết Một số báo cáo gần ghi nhận, giá trị xét nghiệm AMH không ổn định điều kiện sau không đảm bảo: (i) mẫu máu phải tách huyết thực xét nghiệm vòng tiếng sau thu nhận mẫu nhiệt độ phòng, (ii) xét nghiệm khơng thực mẫu huyết phải trữ lạnh nhiệt 20 Bảng So sánh đặc điểm xét nghiệm dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều AMH FSH AFC Độ xác dự đốn đáp ứng nhiều +++ + ++ Độ tin cậy ++ +++ ++ Thuận tiện cho bệnh nhân +++ + + Chi phí thấp + ++ ++ + thấp, + + trung bình, + + + cao AMH ghi nhận có ưu điểm so với AFC FSH không cần phải thực đầu chu kỳ kinh, giá trị AMH ổn định suốt chu kỳ kinh, chu kỳ kinh sau đợt sử dụng GnRH đồng vận hay thuốc viên ngừa thai Đôi kết xét nghiệm khơng thống nhất, chọn giá trị xét nghiệm có giá trị dự đốn xác để đưa định điều trị Các bệnh nhân nghiên cứu KTBT phác đồ GnRH đối vận, với Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 bệnh nhân đáp ứng nhiều > 20 nang, GnRH đồng vận thay hCG để khởi động trưởng thành nỗn Do đó, tỉ lệ độ nặng QKBT thấp Phác đồ nên áp dụng cho bệnh nhân dự đoán đáp ứng nhiều xét nghiệm AMH, FSH AFC làm cho KTBT trở nên an toàn Nghiên cứu Y học đoán đáp ứng buồng trứng bệnh nhân cần xem xét điều kiện trung tâm kiện lâm sàng khác bệnh nhân Lời cảm ơn: Xin cám ơn Ban Giám đốc Trung tâm MEDIC hỗ trợ phần kinh phí cho xét nghiệm AMH FSH TÀI LIỆU THAM KHẢO Giá trị xét nghiệm AMH ghi nhận thay đổi theo chủng tộc đặc điểm bệnh nhân Nghiên cứu thực cỡ mẫu lớn người Việt Nam, có đặc điểm nhân chủng học người Việt Nam kit xét nghiệm sử dụng loại (AMH Gen II assay), đó, sử dụng giá trị ngưỡng tìm thấy để dự đốn đáp ứng nhiều cho bệnh nhân người Việt Nam Tuy nhiên, giá trị ngưỡng xét nghiệm có giá trị dự đốn dương thấp, giá trị dự đoán âm cao Như vậy, sử dụng xét nghiệm giá trị ngưỡng để tư vấn cho bệnh nhân trước điều trị, cần xem xét thêm kiện lâm sàng khác bệnh nhân KẾT LUẬN AMH có giá trị dự đốn đáp ứng nhiều tốt nhất, AFC cuối FSH Các giá trị ngưỡng để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều xét nghiệm là: AMH > 3,57 ng/ml (độ nhạy 83,7%, độ đặc hiệu 79,8%, giá trị dự đoán dương 53,5%, giá trị dự đoán âm 94,6%); FSH ≤ 7,36 IU/L (độ nhạy 88,4%, độ đặc hiệu 46,9%, giá trị dự đoán dương 31,7%, giá trị dự đoán âm 93,5%) AFC >12 (độ nhạy 76,2%, độ đặc hiệu 81,7%, giá trị dự đoán dương 53,7%, giá trị dự đoán âm 92,5%) Cả xét nghiệm Griesinger G, Diedrich K, Devroey P and Kolibianakis EM (2006) GnRH agonist for triggering final oocyte maturation in the GnRH antagonist ovarian hyperstimulation protocol: a systematic review and meta-analysis Hum Reprod Update 12:159-168 Han X, McShane M, Sahertian R, White C, Ledger W (2013) Pre-mixing samples Pre-mixing samples with assay buffer is an essential pre-requisite for reproducible Antimullerian Hormone (AMH) measurement using the Beckman Coulter Gen II assay (Gen II) Hum Reprod 28 (suppl 1): i76-i78, doi:10.1093/humrep/det181 Kwee J, Schats R, McDonnell J, Themmen A, de Jong F, Lambalk C (2008) Evaluation of anti-Muăllerian hormone as a test for the prediction of ovarian reserve Fertil Steril 90:737-43 La Marca A and Sunkara SK (2014) Individualization of controlled ovarian stimulation in IVF using ovarian reserve markers: from theory to practice Hum Reprod Update, 20:12440 Lê Viết Nguyên Sa, Cao Ngọc Thành (2013) Đánh giá mối liên quan nồng độ FSH, E2, AMH huyết số AFC với đáp ứng kích thích buồng trứng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm Tạp chí Phụ Sản 11(4):20-25 Nelson SM, Yates RW, Fleming R (2007) Serum antiMuăllerian hormone and FSH: prediction of live birth and extremes of response in stimulated cycles–implications for individualization of therapy Hum Reprod 22:2414–2421 Polyzos NP, Tournaye H, Guzman L, Camus M, Nelson SM (2013) Predictors of ovarian response in women treated with corifollitropin alfa for in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection Fertil Steril 100: 430-7 van der Gaast MH, Eijkemans MJ, van der Net JB, de Boer EJ, Burger CW, van Leeuwen FE, et al (2006) Optimum number of oocytes for a successful first IVF treatment cycle Reprod Biomed Online 13(4):476-80 Vương Thị Ngọc Lan, Giang Huỳnh Như, Hồ Mạnh Tường (2012) Tương quan nồng độ anti-mullerian hormone đáp ứng buồng trứng thụ tinh ống nghiệm Tạp chí Y học TP.HCM, tập 16, phụ số 1, chuyên đề Sức khỏe Sinh sản Bà mẹ - Trẻ em, 201 – 210 Ngày nhận báo: Ngày phản biện đánh giá báo: Ngày báo đăng: 02/01/2014 02/03/2014 20/03/2014 có độ tin cậy tốt Chọn lựa xét nghiệm để dự 21 ... FSH AFC đáp ứng nhiều 40 60 80 100 100- Độ đặc hiệu Biểu đồ So sánh diện tích đường cong AMH, FSH AFC dự đoán đáp ứng nhiều với KTBT Độ tin cậy xét nghiệm AMH, FSH AFC Độ tin cậy xét nghiệm AMH,. .. thấy AMH có giá trị dự trưởng thành nỗn thu đốn đáp ứng nhiều tốt nhất, AFC Giá trị dự đoán độ tin cậy AMH, FSH cuối FSH Cả xét nghiệm có độ tin AFC đáp ứng nhiều cậy tốt Kết áp dụng vào lâm (1)... bệnh nhân thuộc nhóm nguy Dự đoán đáp ứng buồng trứng chủ yếu dựa xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng, gồm AMH, FSH AFC Khơng có nhiều nghiên cứu giá trị xét nghiệm AMH, FSH AFC dự đoán đáp ứng