UNG THƯ TUYẾN GIÁP TRONG KỶ NGUYÊN COVID-19 Tóm tắt
Bệnh truyền nhiễm do coronavirus gần đây (COVID-19) gây ra bởi hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng do coronavirus 2 (SARSCoV-2) đang đặt hệ thống y tế vào những thách thức nghiêm trọng trên toàn thế giới. Các số liệu thống kê gây sốc mỗi ngày đã khiến Tổ chức Y tế Thế giới chính thức tuyên bố bùng phát COVID-19 là một đại dịch vào tháng 3 năm 2020. Các nghiên cứu sơ bộ đã cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ung thư và nhiễm trùng do SARS-CoV-2 tăng lên. Cho đến nay, bằng chứng về ảnh hưởng của COVID-19 ở bệnh nhân có tiền sử ung thư tuyến giáp vẫn còn khan hiếm và hầu hết các khuyến nghị được đưa ra đều dựa trên cảm nhận chung. Do đó, theo quan điểm này, chúng tôi trình bày một bản đánh giá ngắn gọn về một số thách thức mà chúng tôi thường xuyên phải đối mặt trong đại dịch này và một
loạt các khuyến nghị dựa trên những gì chúng tôi đã thực hiện trong thực hành lâm sàng tại một bệnh viện đại học hiện chủ yếu dành riêng cho COVID-19.
Giới thiệu
Bệnh truyền nhiễm coronavirus gần đây (COVID-19), do coronavirus 2 (SARS-CoV-2) gây ra hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng, đang đặt hệ thống y tế vào những thách thức nghiêm trọng trên toàn thế giới. Các số liệu thống kê gây sốc mỗi ngày đã khiến Tổ chức Y tế Thế giới chính thức tuyên bố bùng phát COVID-19 là một đại dịch. Tính đến ngày 28 tháng 6 năm 2020, sự lây lan nhanh chóng của vi rút đã gây ra khoảng 9.843.073 trường hợp được xác nhận và 495.760 trường hợp tử vong trên toàn thế giới. Argentina đã đóng góp với 55.343 trường hợp được xác nhận và 1192 nạn nhân tử vong liên quan
đến sự lưu hành của virus tại địa phương
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 Các báo
cáo hiện tại đã liên kết tỷ lệ tử vong liên quan đến COVID-19 với tác động nổi bật của hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan. Đây là hậu quả của các đáp ứng miễn dịch bị rối loạn do tăng nồng độ cytokine (IL-6, IL-10 và TNFα), giảm bạch huyết (ở tế bào T CD4 + và CD8 +), và giảm biểu hiện IFNγ trong tế bào T CD4. Hiện tượng này được một số tác giả gọi là “cơn bão cytokine” và có liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh và kết quả kém. Mặt khác, trong năm 2018, có 18 triệu trường hợp ung thư mới trên toàn thế giới
https://www.Who.int/cancer/PRGlobocanFinal.pdf?ua=1 Vì bản thân căn
bệnh này được coi là tình trạng ức chế miễn dịch, đặc biệt là ở một số loại ung thư, cộng đồng y tế ngày càng lo ngại về những tác động có thể xảy ra mà nhiễm COVID-19 có thể gây ra ở những bệnh nhân này.
COVID-19 và ung thư tuyến giáp
Có rất ít bằng chứng về tác động của COVID-19 ở những bệnh nhân có tiền sử ung thư tuyến giáp. Trong nỗ lực điều tra mối tương quan giữa ung thư và tỷ lệ tử vong và/hoặc tiên lượng xấu liên quan đến COVID-19, gần đây đã có hai thử nghiệm lâm sàng hợp tác quốc tế — COVID-19 và Cancer
Consortium (CCC19) và Thoracic cancERs International coVid-19 cOLlaboraTion (TERAVOLT) — được tiến hành để chứng minh mối liên quan tiềm năng này. Trong nghiên cứu CCC19, dữ liệu được thu thập từ 928 bệnh nhân với các loại khối u ác tính đang hoạt động và/hoặc trước đó (bao gồm 30 bệnh nhân ung thư biểu mô đầu và cổ) và xác nhận nhiễm SARS- CoV2 nặng từ Hoa Kỳ, Canada và Tây Ban Nha. Trong số những phát hiện quan trọng nhất, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là 13% trong vòng 30 ngày kể từ ngày chẩn đoán COVID-19. Bệnh nhân ung thư đang tiến triển được phát hiện có nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày cao gấp 5,2 lần so với bệnh nhân thuyên giảm hoặc không có bằng chứng của bệnh. Bên cạnh đó, ung thư ổn định, không tiến triển có liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn 1,79 lần so với không có bằng chứng về bệnh. Nhìn chung, 14% tổng số bệnh nhân được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt. 12% tổng số bệnh nhân phải thở máy và 44% bệnh nhân cần thêm oxy. Trong nghiên cứu TERAVOLT, 400 bệnh nhân ung thư lồng ngực từ 121 trung tâm ở 28 quốc gia đã được đánh giá. Dữ liệu cho thấy tỷ lệ tử vong cao (33%) và các yếu tố nguy cơ chính liên quan là tuổi (> 65 tuổi), bệnh đi kèm, tình trạng hoạt động ECOG> 1, steroid trên 10 mg/ngày và hóa trị.
Mặc dù những nghiên cứu này cho thấy những kinh nghiệm đầu tiên liên quan đến COVID-19 ở bệnh nhân ung thư, nhưng có lẽ các loại ung thư, giai đoạn và phương pháp điều trị không đồng nhất sẽ không cho phép đưa ra kết luận chắc chắn hơn những gì có thể được giả định ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp. Chắc chắn tình huống này sẽ được nghiên cứu trong tương lai với thời gian theo dõi lâu hơn. Tuy nhiên, bằng chứng y học hiện tại hạn chế cho thấy không có lý do gì để tin rằng chỉ cần tiền sử ung thư tuyến giáp là đủ để tăng nguy cơ phát triển nhiễm COVID-19 hoặc tiến triển thành một kết quả xấu. Tuy nhiên, không nên bỏ qua một số khía cạnh của điều trị và theo dõi ung thư tuyến giáp.
Các bằng chứng tích lũy cho thấy hormone tuyến giáp có thể tạo ra các phản ứng trên các tế bào miễn dịch đa dạng ảnh hưởng đến một số quá trình liên quan đến viêm (chẳng hạn như điều hòa hóa học, thực bào, tạo ra các loại oxy phản ứng và sản xuất cytokine). Do đó, tương tác giữa hệ thống nội tiết và miễn dịch góp phần gây ra các tình trạng bệnh lý, bao gồm cả nhiễm virut. Trong những trường hợp này, điều trị bằng levothyroxine có thể giúp thiết lập lại tình trạng sinh lý bình thường ở bệnh nhân suy giáp sau phẫu thuật dứt điểm. Mặt khác, một nghiên cứu gần đây cho thấy cường giáp có liên quan đến việc tăng giải phóng các cytokine có liên quan đến hoạt hóa tế bào T, chẳng hạn như IL-2 và IFN-γ và các cytokine tiền viêm IL-6 và TNF-α, trong tình trạng viêm. Có vẻ như, những thay đổi này không liên quan đến nồng độ TSH ức chế, mà là do nồng độ hormone tuyến giáp trong huyết thanh dư thừa rõ rệt. Kết luận, một liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp thích hợp được đề xuất, để tránh rối loạn chức năng miễn dịch ở bệnh nhân suy giáp vĩnh viễn sau phẫu thuật theo liệu pháp không ức chế.
Sinh thiết và phẫu thuật chọc hút bằng kim nhỏ tuyến giáp
Các tác dụng cấp tính do phẫu thuật gây ra bao gồm ức chế miễn dịch nên được xem xét đối với những bệnh nhân mới điều trị bằng phẫu thuật. Mối quan hệ giữa quá trình kích hoạt trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận và trạng thái căng thẳng sau phẫu thuật, cả về thể chất và cảm xúc, đã được biết rõ. Việc tăng nồng độ cortisol kéo dài, thậm chí trong vài ngày sau phẫu thuật, làm tăng sự biểu hiện của các gen chống viêm trong bạch cầu, làm giảm sản xuất nhiều cytokine tiền viêm bao gồm IL-1, IL-2, IL-6, IL-11 , IL-13, và TNFα như một cơ chế bù đắp để đáp ứng với căng thẳng. Điều hòa miễn dịch âm tính này được tăng cường bởi sự phóng thích cấp tính catecholamine bằng cách tương tác với các thụ thể hiện diện trên bề mặt của các tế bào miễn dịch. Cuối cùng, thuốc gây mê và thuốc giảm đau được sử dụng ngoại khoa có thể có tác dụng gây độc trực tiếp lên các thành phần của hệ thống miễn dịch, bao gồm thuốc phiện, trong số những thành phần khác.
Tuy nhiên, không có bằng chứng nào cho thấy bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tuyến giáp gần đây có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn.
Trong suốt hơn 100 ngày của thời gian bị giam giữ, chỉ có bảy sinh thiết chọc hút kim nhỏ chẩn đoán (FNAB) được thực hiện tại viện của chúng tôi trên các mẫu tuyến giáp, hạch bạch huyết và di căn. Ngoài ra, một bệnh ung thư tuyến giáp không tăng sinh đã được sinh thiết để xác định chẩn đoán và thực hiện xét nghiệm phân tử. Bên cạnh đó, mười ca phẫu thuật do ung thư tuyến giáp tiến triển nhanh hoặc nguy cơ cao đã được tiến hành, bao gồm cắt toàn bộ tuyến giáp, bóc tách hạch bạch huyết và di căn não. Điều này ngụ ý giảm hơn 98% các thủ tục này thường được thực hiện trong cùng một giai đoạn trong thực hành lâm sàng của chúng tôi. Ngoài ra, ở bốn bệnh nhân, theo dõi tích cực được chỉ định là phương pháp tiếp cận lựa chọn đầu tiên sau khi chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú.
Như đã được một số tác giả chỉ ra, chúng tôi cũng hoãn FNAB chẩn đoán và phẫu thuật trong khu vực của chúng tôi nơi chúng tôi có giai đoạn cách ly hạn chế, nếu không, chúng tôi khuyên bạn nên duy trì quy trình ra quyết định thông thường. Ở những bệnh nhân được lựa chọn thích hợp có nghi ngờ ung thư biểu mô tuyến giáp nhú nguy cơ thấp, theo dõi tích cực được khuyến cáo là hướng xử trí đầu tiên. Phẫu thuật nên được thực hiện không chậm trễ ở những bệnh nhân có khối u tiến triển nhanh, nghi ngờ là ung thư không biệt hoá hoặc biệt hóa kém.
Liệu pháp Iod phóng xạ (RAI)
Trong những thập kỷ gần đây, một số nghiên cứu đã tiết lộ dữ liệu gợi ý về độc tính tủy xương do liều Iod phóng xạ tích lũy, dẫn đến suy giảm tế bào lympho B và tế bào lympho T trợ giúp, trong số các tế bào miễn dịch khác. Các tác dụng ngoại ý này phụ thuộc vào liều bức xạ và phần mở rộng giải phẫu. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu kết luận rằng không quan sát thấy ức chế miễn dịch có liên quan về mặt lâm sàng với hoạt tính thấp 131I thông thường. Mặc dù liệu pháp RAI vẫn được coi là một công cụ để điều trị bệnh
nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa, nên thực hiện các nỗ lực để lựa chọn các ứng viên thích hợp cho liệu pháp này. Về vấn đề này, chúng tôi cho rằng không nên trì hoãn việc dùng RAI ở những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao hoặc đã được chẩn đoán và/hoặc nghi ngờ có di căn xa. Tuy nhiên, chúng tôi đã hoãn tất cả việc dùng liều phóng xạ ngay cả khi xem xét những bệnh nhân có nguy cơ tái phát trung bình. Ở nhóm bệnh nhân cuối cùng này, RAI có thể được hoãn lại theo đánh giá rủi ro động. Trong khi liệu pháp liều RAI thông thường không tạo ra tình trạng ức chế miễn dịch, việc cách ly sau bức xạ có thể khó hỗ trợ bệnh nhân có khả năng nhiễm COVID-19. Trong trường hợp này, hoãn điều trị RAI là một lựa chọn nên được cá nhân hóa khi xem xét các nhóm nguy cơ.
COVID-19 và theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến giáp
Tần suất và phương thức giám sát bệnh nhân ung thư tuyến giáp trong đại dịch COVID-19 phải được điều chỉnh tùy theo nguy cơ tái phát và đáp ứng với điều trị. Đối với những bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp đang được theo dõi tích cực, việc theo dõi siêu âm có thể được hoãn lại trong 4–6 tháng kể từ lịch trình đã thống nhất trong năm đầu tiên và thêm 6 tháng sau năm thứ hai. Những bệnh nhân có đáp ứng sinh hóa không tốt, không xác định hoặc không đầy đủ với điều trị không thuộc nhóm nguy cơ nhiễm COVID-19, và tần suất bệnh cấu trúc lần lượt là dưới 4%, 15% và 20%. Do đó, việc giám sát hàng năm có thể bị hoãn lại trong 6–8 tháng nữa. Mặt khác, những bệnh nhân có đáp ứng không hoàn thiện về cấu trúc không tiến triển, đặc biệt là những bệnh nhân có liên quan đến hạch bạch huyết, theo dõi tích cực có thể là một lựa chọn thay thế hợp lệ. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, 223 bệnh nhân đã được theo dõi kể từ khi đại dịch COVID-19 bắt đầu. Trong số đó, 161 (72%) có phản hồi xuất sắc (ER), do đó, họ đã quyết định hoãn các cuộc hẹn khám bệnh qua e-mail và/hoặc liên lạc qua điện thoại. Có 55 (25%) bệnh nhân có đáp ứng sinh hóa không xác định (IR) và sinh hóa không hoàn toàn (BIR), trong đó hầu hết các đối chứng bị hoãn lại, trong khi
ở ba bệnh nhân (5%), một đánh giá sinh hóa mới được đánh giá thông qua telemedicine. Cuối cùng, trong 7 (3%) bệnh nhân còn lại có đáp ứng không hoàn chỉnh về cấu trúc, chúng tôi quyết định theo dõi tích cực di căn hạch và theo dõi sinh hóa và siêu âm theo lịch hẹn y tế.
Thuốc ức chế multikinase (MKIs) trong ung thư tuyến giáp tiến triển
Vì VEGFR và c-kit được thể hiện trong các tiền chất tạo máu, đóng một vai trò quan trọng trong quá trình tạo máu bình thường và tăng trưởng tế bào, MKIs có thể gây độc cho tủy xương. Bệnh nhân được điều trị bằng MKIs có thể tăng nguy cơ giảm bạch cầu và giảm bạch cầu, với tỷ lệ mắc bệnh tương ứng lên đến 5% và lên đến 13%. Những biến chứng này có thể dẫn đến các bệnh nhiễm trùng cơ hội. Tỷ lệ các tác dụng ngoại ý nghiêm trọng về huyết học có thể tăng lên do tổn thương tủy xương do dùng liều tích lũy cao của phóng xạ trước đó. Bất kể các kết luận suy đoán xuất phát từ sự khan hiếm của các báo cáo được công bố về bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm COVID-19 được điều trị bằng MKI, người ta đề nghị mạnh mẽ rằng bệnh nhân đang được điều trị toàn thân được coi là nhóm nguy cơ nhiễm COVID-19 và có kết quả kém. Thời điểm tối ưu để bắt đầu liệu pháp MKIs luôn là một thách thức vì tác động đến tiên lượng bệnh và chất lượng cuộc sống bị suy giảm cần được cân nhắc khi đưa ra quyết định. Trong các trường hợp đại dịch đặc biệt, đối với những bệnh nhân là ứng cử viên để bắt đầu điều trị MKI, điều cực kỳ quan trọng là phải xem xét lại các rủi ro và lợi ích của việc hoãn bắt đầu điều trị bằng đánh giá lâm sàng cá nhân hóa. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, trong số 31 bệnh nhân ung thư tuyến giáp tiến triển, 22 (71%) có sự tiến triển của bệnh kể từ khi bắt đầu đại dịch COVID-19 [17 thể biệt hóa (DTC), 4 thể tủy (MTC) và một ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hoá], và còn lại chín bệnh nhân ổn định tiếp tục điều trị bằng MKIs. Việc đánh giá các tác dụng ngoại ý, sinh hóa và hình ảnh trong nhóm cuối cùng này được thực hiện bằng y học từ xa. Ở những bệnh nhân bị bệnh đang tiến triển, MKIs đã được kê đơn.
Trong số 22 bệnh nhân này, bảy (32%) không thể bắt đầu MKI do (1) không có bảo hiểm y tế, (2) không thực hiện các xét nghiệm sinh hóa sơ bộ do phòng thí nghiệm tạm thời đóng cửa, và (3) không có khả năng lấy thuốc do hạn chế biên giới. 15 bệnh nhân còn lại bắt đầu MKI: dòng đầu tiên (n = 4, 26%), dòng thứ hai (n = 10, 67%) và một bệnh nhân (7%) có thể được đưa vào thử nghiệm lâm sàng. Vì chúng tôi tin rằng điều quan trọng là phải thiết lập sự tương tác chặt chẽ với nhân viên y tế thông qua các nguồn thông tin liên lạc từ xa để tránh tiếp xúc với hệ thống chăm sóc y tế càng nhiều càng tốt, các biện pháp kiểm soát y tế từ xa được thực hiện ở từng bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn nặng (13.700 phiên: 11.000 và 2.700 ở những bệnh nhân có bệnh tiến triển và ổn định tương ứng). Các cuộc hẹn tại văn phòng để thay đổi liệu pháp quan trọng cho bệnh nhân đang tiến triển (bắt đầu MKI hoặc thay đổi các phương pháp điều trị thứ hai hoặc thứ ba) cũng được thực hiện (66 buổi). So với cùng kỳ trước khi đại dịch bùng phát, ở nhóm bệnh nhân này, dữ liệu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ kiểm soát y tế từ xa tăng 147%, trong khi các cuộc hẹn khám tại văn