DVA - K GAN NGUYEN PHAT

Ung th gan nguyên phát Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ung th gan nguyên phát Trình bày chẩn đoán xác định ung th gan nguyên phát Trình bày chẩn đoán phân biệt ung th gan nguyên phát Trình bày phơng pháp điều trị ung th gan nguyên phát Định nghĩa Ung th gan nguyên phát ung th xuất phát từ tế bào - biểu mô nhu mô gan, bao gåm:  Ung th biĨu m« gan  Ung th biểu mô tế bào đờng mật gan - Việt Nam, ung th gan đứng hàng thứ t - Yếu tố gây bệnh: Xơ gan Virus viªm virus: B, C  Aflatoxin: cã nhiỊu lơng thực thực phẩm bị mốc Triệu chứng lâm sàng 1.1 Thời kỳ khởi phát Rất triệu chứng ®iĨn h×nh, ®ã rÊt khã biÕt ThËm chÝ cã nhiều trờng hợp triệu chứng 1.1.1 Triệu chứng - Mệt mỏi không rõ nguyên nhân - Kém ăn, ăn đầy bụng khó tiêu - Gầy sút - Kg, không gầy sút nhiều - Có thể sốt nhẹ - Cảm giác nặng nề, đau âm ỉ hạ sờn phải, nhng không đáng kể làm bệnh nhân không để ý - Đau khớp xơng nhng không sng Các triệu chứng thờng rời rạc không đầy đủ không điển hình, làm bệnh nhân thầy thuốc dễ bỏ qua 1.1.2 Triệu chứng thực thể Không phát đợc dấu hiệu nhng đà thÊy: - Hc gan to - 4cm díi bê sờn, cứng không đau - Hoặc thấy triệu chứng xơ gan cũ nh lách to gan không to, da sạm với tợng giÃn mạch máu dới da Siêu âm: thấy u gan - 1.2 Thời kỳ toàn phát Thời kỳ khởi phát lâu chãng t tõng trêng hỵp cã thĨ - tháng đến đến - tuần, chuyển sang thời kỳ toàn phát với đầy đủ triệu chứng: 1.2.1 Toàn thân Mệt mỏi làm cho bệnh nhân không muốn hoạt động: mệt - mỏi tăng lên sau ăn - Kém ăn, ăn sút hẳn cố gắng ăn - Đầy bụng chớng hơi: ăn nửa bát cơm bụng đà chớng ăn thêm đợc Rối loạn tiêu hoá: nhiều lần (3 - lần) phân nát - sền sệt lầy nhầy Do hay chẩn đoán điều trị nhầm viêm đại tràng, lỵ, rối loạn tiêu hoá Gầy sút: với tốc độ nhanh, - 5Kg/tháng Nhng có số - trờng hợp đến giai đoạn cuối gầy sút nhanh Sốt: có sốt kéo dài, sốt cao hay âm ỉ Do dễ - chẩn đoán nhầm áp xe gan 1.2.2 - Triệu chứng Đau hạ sờn phải: Đau mức độ: nhẹ nặng, tức hay đau dội Lúc đầu đau ít, sau đau nhiều ngày tăng, cuối BN đau Các thuốc giảm đau thông thờng (atropin, chống co thắt) kết Hạ đờng huyết: gặp nhng có - triệu chứng giúp cho chẩn đoán xác định bệnh nhân có gan to Xuất huyết tiêu hoá: gặp giai đoạn đầu, thờng - gặp giai đoạn sau, thực triệu chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa xơ gan 1.2.3 Triệu chứng thực thể Khám bệnh nhân giai đoạn thờng đà rõ ngày đầy đủ Tuỳ theo K gan gan lành hay xơ mà triệu chứng thực thể có khác a K gan gan lành Triệu chứng quan trọng gần nh gan to với đặc điểm: To nhanh, vòng tuần đà thấy to rõ Đau mức độ: nhẹ nặng, tức hay đau dội Đau tự nhiên, ấn vào đau To không đều, lổn nhổn, to gan phải gan trái hc ë bê gan låi mét khèi  MËt độ chắc, cứng: Cứng nh đá Sờ mặt gan thấy bề mặt không Có thể sờ thấy khối, cã nhiỊu cơc lỉn nhỉn to nhá kh¸c nhau, cã trờng hợp nhìn thấy gan phồng lên khối u gan lồi lên di động theo nhịp thở Nghe thấy tiếng thổi tâm thu hay liên tục tăng lu lợng máu đến gan - Các dÊu hiƯu khèi u gan chÌn Ðp:  Chèn ép vào đờng mật gây vàng da Chèn ép vào tĩnh mạch cửa gây hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây: lách to, tuần hoàn bàng hệ - Các dấu hiệu ung th gan di căn: Di vào đờng mật gây vàng da Di vào tĩnh mạch cửa: gây TALTMC Di hạch: hạch mạc treo, hạch thợng đòn Di vào màng tim gây tràn dịch màng tim Di phổi, màng phổi gây tràn dịch màng phổi Di vào nơi khác, b K gan xơ gan: hay gặp hơn, triệu chứng nh có thêm triệu chứng xơ gan nh: - Héi chøng suy tÕ bµo gan:  Phï Cổ trớng Da niêm mạc: vàng da, sạm da, mạch, bàn tay son Xuất huyết dới da, chảy máu chân rong kinh, thiếu máu - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Cổ trớng: nớc vàng chanh, có máu, Rivalta (+) Lách to Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa - chủ Xuất huyết tiêu hoá 1.3 Các thể lâm sàng - Thể sốt: Sốt kéo dài hàng tháng dễ nhầm với áp xe gan amip - Thể đau: Đau vùng gan triệu chứng hay gặp diễn biến tất yếu ung th gan Đau chủ yếu, bật triệu chứng khác lu mờ Gan không to to Do cần nghĩ đến ung th gan ®øng tríc mét ngêi ®au vïng gan kÐo dài, triệu chứng không giảm dùng thuốc giảm đau thông thờng Thể vàng da: - Hoàng đảm rõ ngày tăng Có thể thấy túi mật to Dễ chẩn đoán nhầm với U đờng mật K đầu tuỵ Thể gan không to gan teo: thờng hay gặp trờng - hợp xơ gan có triệu chứng xơ gan, kh«ng thÊy gan to, nhng thùc vÉn cã ung th hoá, cần nghĩ đến xơ gan K hoá trờng hợp xơ gan, gan không to, khi: Điều trị tích cực mà cổ trớng không rút, thể trạng gầy sút Cổ trớng Rivalta (+) cổ trớng có máu chắn Có triệu chứng, chứng tỏ K di căn: ví dụ xuất tràn dịch màng phổi bên 1.4 Diễn biến biến chứng Thời kỳ khởi phát dài ngắn tuỳ ngời Khi triệu chứng lâm sàng đà rõ, diễn biến bệnh thờng nhanh từ tháng đến tháng, trung bình 2, tháng, hÃn hữu có trờng hợp năm Trong trình diễn biến bƯnh cã thĨ xÈy mét sè biÕn chøng: - Chảy máu đờng tiêu hoá: Do tăng áp lực tĩnh mạch cửa chủ yếu Nhng chảy máu đờng mật vỡ nhân K vào đờng mật - Chảy máu ổ bụng vỡ nhân K: Đột nhiên bệnh nhân thấy đau dội vùng gan Chọc dò màng bụng thấy có máu - Hôn mê gan suy gan - Suy mòn: ngày gầy dần chết - Tắc tĩnh mạch gan: K gan thờng hay di vào tĩnh mạch gan gây tắc Lúc thấy xuất tuần hoàn bàng hệ vùng mũi ức dầy đặc, to ngoằn ngoèo, xuất cổ trớng lách to Di căn: K gan di căn, hay di hạch cuống - gan, vào phổi, màng phổi, màng tim, hạch cổ triệu chứng cận lâm sàng 2.1 Chẩn đoán hình ảnh phơng pháp chẩn đoán quan trọng 2.1.1 Siêu âm: Ưu điểm: - Là phơng tiện rẻ tiền, dễ sử dụng vô hại - Giúp phát sớm khối u cm - Dới hớng dẫn siêu âm tiÕn hµnh chäc hót tÕ bµo vµ sinh thiÕt gan xét nghiệm tế bào mô bệnh học để chẩn đoán xác định ung th gan Nhợc: không cho biết u lành hay u ác Đánh giá: - Ph¸t hiƯn khèi u gan:  Mét hay nhiỊu khèi  KÝch thíc tõ cm ®Õn rÊt to  Khối thờng tăng, giảm âm không - Dấu hiệu xơ gan: Gan to teo nhỏ Thấy đợc nhân xơ HCTALTMC: tĩnh mạch lách giÃn, tĩnh mạch cửa giÃn, thuỳ đuôi to - Dấu hiệu chèn ép mạch máu đờng mật tùy vào vị trí khối u - Dấu hiệu di tĩnh mạch cửa hay hạch tạng xung quanh 2.1.2 Siêu âm Doppler: nhiều mạch máu vào khối u 2.1.3 Chụp cắt lớp vi tính: Phát đợc khối u gan: Ưu điểm: - Cho biết vị trí, kích thớc, số lợng khối u - Có thể tăng giảm tỷ trọng hỗn hợp - Tính chất khối ung th có ngấm thuốc cản quang - Phát đợc di nh vào tĩnh mạch cửa, hạch, đờng mật Nhợc điểm: - Tuy nhiên khối u nhỏ dới 1cm nằm bề mặt gan khó phát đợc 2.1.4 - Chụp động mạch gan: Cho thông tin phân bố mạng mạch máu gan - Có thể thấy hình ảnh mạch máu bị cắt cụt, đè đẩy lệch - Mạch máu tăng sinh khối u, bắt thuốc nhanh động mạch - Qua hình ảnh động mạch biết xác động mạch nuôi khối u 2.1.5 Soi ổ bụng: Ưu điểm: - Có thể thấy khối ung th màu trắng ngà, đỏ sẫm ranh giới rõ có khối nhiều khối - Đồng thời phát gan xơ hay viêm mạn tính - Phát đợc di xa vào ổ bụng - Dới hớng dÉn soi ỉ bơng cã thĨ sinh thiÕt gan hc chọc hút tế bào để chẩn đoán GPB Nhợc điểm: - Chỉ phát đợc di bề mặt gan, hay khối u nằm bề mặt - Không phát đợc u nằm sâu gan, mặt dới, mặt sau gan - Hiện thăm dò hình ảnh nh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đà thu hẹp định soi ổ bụng ung th gan 2.1.6 Chụp cộng hởng từ: Ưu điểm: - Hình ảnh MRI có khả phát khèi u ë gan tõ 0,5 - 1cm - Nã cho biết thay đổi mô học mà cho biết thay đổi: - Các thành phần lipid tổ chức quan khối u - Cấu trúc mạch máu - Phát xâm lấn mạch hệ thống đờng mật Nhợc điểm: - Tuy nhiên giá thành thăm dò MRI đắt, nên định phơng pháp thăm dò siêu âm, CT cha đáp ứng đợc chẩn đoán 2.1.7 Chụp nhấp nháy đồ đồng vị phóng xạ: - Chụp nhấp nháy phóng xạ tìm hiểu cấu trúc nhu mô gan để phát tổn thơng kh trú gan thể vùng thay đổi mật độ bắt xạ, thăm dò chức tiết mật - Đồng vị phóng xạ thờng dùng Au198, Selen75 - Phơng pháp xạ hình gan ghi hình cắt lớp xạ photon đơn (SPECT) kỹ thuật có thĨ ph¸t hiƯn khèi u nhá 0,8 - 1cm 2.2 Sinh hoá - FP (Alphafetoprotein): Là loại protein bào thai sau đứa trẻ đời - tuần sau protein biến lại rÊt Ýt ë ngêi lín víi møc ®é < ng/l Tế bào K gan có khả tiết loại protein này, FP tăng cao hầu hết ung th gan nguyên phát Tuy nhiên số ung th khác nh: Ung th tế bào mầm tinh hoàn, ung th buồng trứng, ung th dày, đại tràng ; Một số bệnh gan: Viêm gan mạn tính, xơ gan FP tăng cao  V× vËy cã FP > 500 ng/ml có giá trị chẩn đoán ung th gan - Các xét nghiệm chứng tỏ hội chứng suy tế bào gan thờng tiên lợng không tốt: Men gan tăng SGOT, SGPT, GGT, LDH tăng Giảm yếu tố đông máu: Prothrombin giảm - Kháng nguyên bào thay ung th - Carcinoembrionic Antigen (CEA) CEA có độ đặc hiệu thấp CEA không dùng để chẩn đoán ung th gan mà chủ yếu để theo dõi diễn biến ung th trớc, sau điều trị - Các xét nghiệm thăm dò chức gan giá trị không đặc hiệu cho K gan 2.3 Chẩn đoán xác định tế bào học  Chäc hót vµo khèi u gan cã híng dÉn siêu âm, CT, soi ổ bụng - Cho thấy hình ảnh: tế bào ác tính, bắt màu kiềm tính, nhân to - Cho biết độ biệt hoá tế bào - Phân biệt ung th biểu mô tế bào gan với ung th khác nh K đờng mật, K tổ chức đệm gan - Phân biệt K gan nguyên phát hay thứ phát Chẩn đoán xác định Dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng nêu 3.1 Chẩn đoán sớm: - Sàng lọc đối tợng có nguy cao: tiền sử viêm gan virus B,C,D; xơ gan - Bằng siêu âm, FP tháng/lần Quyết định chẩn đoán mô bệnh học 3.2 Chẩn đoán BN xơ gan: - Cổ chớng có rivalta (+), có dịch máu - Điều trị tích cực mà cổ chớng không rút, BN gầy sút - Gan to, có hạ đờng huyết rõ 3.3 Chẩn đoán xác định khi: Sử dụng hai mô hình: - Khèi u gan + FP > 500 ng/ml = ung th gan - Khèi u gan + gi¶i phÉu bệnh qua chọc hút tế bào cho kết (+) = ung th gan 3.4 Chẩn đoán thể lâm sàng: trình bày nh phần 1.3 3.5 Chẩn đoán biến chứng: trình bày nh phần 1.4 chẩn đoán phân biệt 10 4.1 ápxe gan amip Đây chẩn đoán phân biệt quan trọng ápxe gan amíp bệnh chữa đợc khỏi hoàn toàn áp xe gan amip Ung th gan Chán ăn mệt, ăn không Chán ăn chớng bụng, ngon miệng khó tiêu, âm ạch Thay đổi da niêm mạc: da sạm, giÃn mạch, mao Không có Lâm mạch, lòng bàn tay son, sàng môi tím, Gan to không nhiều, mềm nhẵn, bờ tù Gan to chắc, bờ gồ ghÒ  Ên kÏ sên, rung gan (+) HiÕm gặp lách to Chức Không có rối loạn, trừ gan ổ apxe to GOT, GPT, GGT, LDH Prothrombin giảm Cơ hoành đẩy cao, di Cơ hoành phải động bị đẩy lên cao nhng di XQ phổi động bình thờng Có FP Huyết Lách to Thờng có rối loạn: Tăng tràn dịch màng Rất có tràn dịch phổi < 500 ng/ml mµng phỉi > 500 ng/ml chÈn Dơng tính Âm tính đoán amip Soi ổ bụng Gan lành, Gan xơ hay viêm mạn viêm xơ tính Một vùng lồi lên mặt dới gan với Có thể thấy khối ung biểu viêm th màu trắng ngà, đỏ nhiễm, xung huyết, phù sẫm ranh giới rõ có 11 dày dính, hạt fibrin Một vùng khuyết, loÃng Siêu âm âm dạng dịch lỏng Doppler: ko tăng sinh mạch CT có Giải phẫu có màu Doppler: tăng sinh mạch chocolate, sánh, không mùi Tế bào viêm không đặc bệnh Điều trị đặc hay lỏng thuốc nhanh quang Mủ Hình ảnh khuyết âm Ngấm thuốc mạnh, thoát thuốc cản Không ngấm thuốc Chọc dò khối nhiều khối hiệu Không cã mđ Cã tÕ bµo ung th thư b»ng thc Có kết Không có kết Apxe gan Tổn thơng ung th gan chống amip Mổ thăm dò 4.2 Giữa K gan nguyên phát K gan thứ phát K gan thứ phát Có tiền sử K nguyên phát đà biết Tiền sử Có tính chất điểm K nguyên Lâm sàng phát nơi khác Thờng không đau vùng gan Soi ổ bụng Gan lành Có nhiều nhân K rải K gan nguyên phát Không có tiền sử K nơi khác Đau vùng gan Gan xơ hay viêm mạn tính rác mặt gan, Có thể thấy khối ung nhân kích thớc th màu trắng ngà, ®á ®Ịu nhau, ®Ønh cđa sÉm ranh giíi râ cã nhân K bị lõm xuống khối nhiều khối 12 nh miệng núi lửa GGT tăng chủ yếu Sinh hoá máu SGOT, SGPT, GGT tăng Phosphatase kiềm Phosphatase kiềm tăng tăng Các isoenzym LDH1 LDH tăng LDH5 tăng Sinh thiết Giúp chẩn đoán chắn gan 4.3 Giữa u gan lành tính ung th gan Lâm sàng Siêu âm U gan lành tính K gan nguyên phát Diễn biến nhanh, ảnh h- Không ảnh hởng ởng tíi thĨ lùc ngµy cµng Mét khèi u cã ranh giíi râ râ Khèi u cã ranh giíi kh«ng  Gan rệt lành, không rõ có Gan xơ hay viêm mạn viêm xơ tính Hình lồi lên trªn bỊ  Cã thĨ thÊy khèi ung Soi ỉ bụng mặt gan khối u th màu trắng ngà, ®á gan, giíi h¹n râ sÉm ranh giíi râ cã khối nhiều khối Sinh hoá FP < 500 ng/ml máu Sinh thiết Tổn thơng lành tính: U máu, gan u xơ, FP > 500 ng/ml K biểu mô tế bào gan 4.4 Chẩn đoán phân biệt với loại gan to - Gan đa nang: Gan to, cứng lổn nhổn nhng không ảnh hởng đến thể lực Đây bệnh bẩm sinh nên thờng phối hợp với thận đa nang 13 - Xơ gan cßn bï: thêng cã thĨ sê thÊy gan ë vïng thợng vị, nh- ng - cm - Viêm gạn mạn: gan to nhng - cm díi bê sên kh«ng bao giê to qu¸ - Gan nhiƠm mì: ë ViƯt Nam rÊt gặp - Nang nớc sán chó: không gặp Việt Nam Muốn phân biệt với trờng hợp sử dụng phơng pháp chẩn đoán đà trình bày, nhng thông thờng ngời ta hay sử dụng siêu âm, soi ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính, sinh thiết gan định lợng FP 4.5 Phân biệt với khối u vùng thợng vị hạ sờn phải - Trên lâm sàng khó phân biệt với khối u: Dạ dày, tuỵ tạng, đại tràng Thận to, u thợng thận, khối hạch to Thậm chí với khối dày dính lao màng bụng - Muốn phân biệt thờng phải làm siêu âm bụng, soi ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính phơng pháp khác tuỳ trờng hợp nh chụp dày, UIV, bơm sau phúc mạc điều trị Nguyên tắc điều trị: có nhiều phơng pháp điều trị, lựa chọn phơng pháp điều trị phụ thuộc: - Giai đoạn bệnh: Số lợng, kích thớc khối u Bản chất mô học khối u Khối u đà di cha? - Chức gan: K gan gan lành hay gan xơ - Toàn trạng bệnh nhân 5.1 Điều trị phẫu thuật 14 Là điều trị kinh điển, gồm nhiều phơng pháp: 5.1.1 Thắt động mạch gan: Chỉ định: - Ung th gan nhiều ổ, lan toả Chảy máu vỡ nhân K không cầm đợc khả cắt bỏ khối u Kỹ thuật: Thắt ĐM gan chung gan riêng để cắt - nguồn nuôi dỡng khối u - Ưu điểm: đơn giản - Nhợc điểm: hiệu quả, nguy hiểm gây hôn mê gan 5.1.2 Cắt thùy gan: Phơng pháp cắt gan theo phân thùy gây chảy máu, ph- - ơng pháp đợc áp dụng nhiều hơn, có kết Nếu khối u dới cm không di tỷ lệ sống năm đạt tới 50% Chỉ định: - Ung th gan khối Hoặc nhiều khối nhng tập trung hai phân thùy Gan không xơ, không di 5.1.3 Ghép gan: Chỉ định: ung th gan nhiều khối gan xơ lành - cha có di xa - Ưu điểm: phơng pháp tốt - Tỷ lệ sống năm đạt tới 50 - 60 % tuỳ theo kinh nghiệm ghép gan nơi Nhợc điểm: tốn kém, kỹ thuật phức tạp - 5.2 Các phơng pháp không phẫu thuật 5.2.1 Tắc động mạch nuôi khối u gan (tắc động mạch gan chọn lọc) 15 - Nguyên lý phơng pháp: Khối u gan phát triển đợc nhờ nuôi dỡng động mạch gan Làm tắc động mạch hạn chế đợc phát triển khối u, làm khối u hoại tử hình thành vỏ xơ bao bọc chung quanh khối u - Chỉ định: Ung th gan khối gan lành gan xơ Khối u nhỏ hiệu nhiều Không có di - Chống định: Ung th gan nhiều khối, lan toả Ung th gan có di tĩnh mạch cửa di xa - Kỹ thuật: Đa ống thông qua động mạch chủ bụng vào động mạch gan chung vào nhánh động mạch nuôi khối u gan gây tắc Vật gây tắc là: Không khí Spongel Lipiodol siêu ngấm: u điểm dùng lipiodol thuốc ngấm sâu vào động mạch nhỏ vào lòng khối u vừa điều trị lại vừa chẩn đoán chụp mạch máu, coi nh lần chụp mạch máu Cần thực kỹ thuật dới X quang có tăng sáng dới máy chụp mạch máu - Ưu điểm: làm tắc mạch nuôi dỡng u nên không gây nguy hiểm làm suy gan cấp dẫn đến hôn mê gan - Nhợc điểm: Tuy nhiên phơng pháp làm bệnh nhân đau, phải làm từ - lần có kết - Ngày ngời ta làm tắc mạch kết hợp với bơm thuốc chống ung th kết tốt nhiều Bơm thuốc chống ung th tr- 16 ớc, sau gây tắc mạch Cũng phải làm từ - lần có kết 5.2.2 Bơm thuốc chống ung th qua dây chằng tròn Chỉ định: - Ung th gan khối: kết tốt Ung th gan nhiều khối: kết hạn chế nhiều Dù gan lành xơ gan áp dụng phơng pháp Nhng gan xơ phối hợp với ung th nhiều khối không nên dùng Kỹ thuật: - Thuốc đợc ngấm vào gan tập trung khối u nhiều hơn, đờng toàn thân Cũng phải tiêm từ - lần Muốn tiêm thuốc qua dây chằng tròn phải tiêm qua ổ bụng Thuốc thờng dùng 5FU Hiện thờng làm nút mạch Ưu điểm: Kỹ thuật đơn giản hơn, gây đau so với phơng - pháp gây tắc mạch Nhợc điểm: hiệu lại so với phơng pháp gây tắc - mạch tiêm thuốc chống ung th vào động mạch gan nên phơng pháp đợc áp dụng 5.2.3 Tiêm cồn tuyệt đối trực tiếp vào khối u - Nguyên lý: Cồn có tác dụng hoại tử gây tắc mạch khối u - Chỉ định: Ung th gan mét khèi ®êng kÝnh < cm  Tuy nhiên mở rộng định tới cm đờng kính, trờng hợp kết hạn chế nhiều Ung th gan xơ gan lành áp dụng đợc 17 Kỹ thuật: - Tiêm cồn trực tiếp vào khối u dới hớng dẫn siêu âm Khối lợng cồn tiêm vào tuỳ theo khối lợng khối u, nhng: Mỗi lần tiêm không 60 ml Cách - ngày tiêm lần Số lần tiêm tới 10 - 12 lần - Ưu điểm: Cồn độc với gan qua đờng tiêm chỗ - Nhợc điểm định bị hạn chế 5.2.4 Đốt khối u gan sóng cao tần Nguyên lý: Sử dụng nhiệt độ sóng cao tần phát từ - đầu kim đợc đa vào lòng khối u để làm đông vón giết chết TB ung th Chỉ ®Þnh: -  Khèi u nhá cã kÝch thíc  3cm  Nh÷ng khèi u cã kÝch thíc > 3cm: phải đốt nhiều lần Cha di Kỹ thuật: - Sử dụng nhiệt độ sóng cao tần phát từ đầu kim Mỗi lần đốt vùng hoại tử khối u từ 2,5 - 3cm, khối u lín cã thĨ ®èt cïng mét lóc tõ - kim Có thể phối hợp nút mạch sau dùng phơng pháp RF Ưu điểm: Phơng pháp an toàn, tai biến, tốt với - khèi u gan nhá 5.2.5 Ph¸ hủ khèi u b»ng phơng pháp áp lạnh: Chất thờng dùng Nitơ lỏng 5.3 Các thuốc chống ung th gan thờng dùng: Điều trị hóa chất đáp ứng vừa phải khoảng 60% 18 5.3.1 C¸c nhãm thuèc chèng ung th: C¸c kh¸ng sinh chèng ung th: -  Doxorubicin (adreamicin): øc chế tổng hợp ADN ARN Mitomycin C: cản trở sụ phân bào thuốc gắn vào AND nồng độ cao, ức chế tổng hợp ARN protein tế bào Các thuốc chống chuyển hoá: - FU: Thuốc gây độc với tế bào, ức chế hình thành hoạt động ADN ARN Gemcitabine: lµ mét thc chèng ung th míi thêng dïng thuốc khác hiệu Cơ chế: thuốc gắn vào AND làm đứt chuỗi này, đồng thời ức chế AND polymerase, thuốc ức chế tác động lên ARN - C¸c Alkyl ho¸: Cyclophosphamide, Cisplatine - C¸c Alcaloide: Vincristine, Vinblastine 5.3.2 - Truyền hoá chất theo đờng tĩnh mạch: Doxorubicin: 60mg/m2 , tuần nhắc lại lần Hoặc 30mg/m2 da truyền liên tục ngày, sau tuần nhắc lại Những BN có vàng da phải giảm liều Tổng liều không 550mg - FU: 12mg/kg/ngày x ngày (tổng liều ngày ko vợt 800mg) Nếu BN chịu đợc, ngày thứ 6, 8, 10 12 truyền 6mg/kg/ ngày Nhắc lại tháng lần kể từ ngày dùng thuốc cuối - Mitomycin C: 20mg/m2, nhắc lại sau 6-8 tuần 19 - Gemcitabine: 100mg/m2 tuần x lần - Nhợc điểm: Dùng hóa chất theo đờng toàn thân có nhiều tác dụng phụ: Độc tủy xơng Rối loạn tiêu hoá: nôn, buồn nôn, ỉa chảy Xuất huyết tiêu hoá Suy gan thận 5.4 Các chất đồng vị phóng xạ Dung dịch ethyl ester Iodinate hoà tan mét acide - bÐo: BiƯt dỵc: LIPIOCIS tÜnh mạch, 1110 MBq/ml Đờng tiêm: - Tiêm qua lách động mạch mạc treo tràng Tiêm qua động mạch gan Sau lần tiêm thứ nhất, cần tiếp tục tiêm thêm vào tháng: - 2, 5, 8, 12 Chỉ định: Ung th gan kể đà di tĩnh mạch cửa, - trờng hợp không phẫu thuật ghép gan đợc Chống định: - Ung th gan giai đoạn 3: lớn, nhiều khối lan toả Có di xa Đang có thai cho bú 5.5 Một số phơng pháp điều trị khác 5.5.1 - Kháng hormone Trong ung th gan gần có dùng Tamoxifen - kháng Nonsteroid nhng cịng cã t¸c dơng kh¸ng Ostrogen, néi tiÕt tố đợc coi có vai trò việc phát triển u gan, u vú Kết không khả quan nhiỊu - Kh¸ng GH: dïng Octreotid 20 5.5.2 C¸c hoạt chất sinh học làm thay đổi đáp ứng miễn dÞch - Enterferon - Enterleukin II -  globulin, Levamisol, BCG 5.6 Điều trị triệu chứng Giảm đau theo bậc WHO: - Bậc 1: giảm đau đơn thuần, Paracetamol 1-3g/ngày Bậc 2: giảm đau kết hợp, Paracetamol + codein (EFFERALGAN CODEIN) 2-6 viên/ngày Bậc 3: Morphin - Nếu có cổ chớng: lợi tiểu, chọc tháo, truyền đạm - Dinh dỡng đầy đủ - Nâng cao đề kháng: truyền globulin 5.7 Đánh giá kết điều trị Kết điều trị đợc coi tốt khi: 5.7.1 Lâm sàng: - Cảm giác dễ chịu, ăn ngon miệng - Lên cân giữ nguyên - Giảm đau - Gan nhỏ 5.7.2 Cận lâm sàng: - Định lợng FP giảm - Khối u nhỏ lại biến mất: đánh giá siêu âm, CT, MRI - U hoại tử, giảm mạch nuôi dỡng: đánh giá siêu âm Doppler, Doppler màu, CT xoắn ốc thì, chụp mạch Dự phòng 21 - Tiêm vaccine chống HBV - Kiểm tra định kỳ tháng lần với đối tợng có nguy cao FP siêu âm 22 ... mật K đầu tuỵ Thể gan không to gan teo: thờng hay gặp trờng - hợp xơ gan có triệu chứng xơ gan, không thấy gan to, nhng thực có ung th hoá, cần nghĩ đến xơ gan K hoá trờng hợp xơ gan, gan không... mạch gan: Chỉ định: - Ung th gan nhiều ổ, lan toả Chảy máu vỡ nhân K không cầm đợc khả cắt bỏ khối u K? ?? thuật: Thắt ĐM gan chung gan riêng để cắt - nguồn nuôi dỡng khối u - Ưu điểm: đơn giản -. .. Chỉ định: - Ung th gan khối: k? ??t tốt Ung th gan nhiều khối: k? ??t hạn chế nhiều Dù gan lành xơ gan áp dụng phơng pháp Nhng gan xơ phối hợp với ung th nhiều khối không nên dùng K? ?? thuật: - Thuốc