Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ung thư tế bào gan nguyên phát Siêu âm cho phép đánh giá được vị trí, hình dạng, kích thước và cấutrúc khối u, phát hiện các huyết khối tĩnh mạch, các
Trang 1BỆNH VIỆN K
ĐỀ CƯƠNG
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÂN LOẠI LIRADS
2018 TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TẾ BÀO GAN
NGUYÊN PHÁT TẠI BỆNH VIỆN K
Chủ nhiệm đề tài: Hoàng Thị Vi Hương
Nhóm nghiên cứu: Dương Đức Hữu
HÀ NỘI – 2019
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Đặc điểm chung 3
1.1.1 Đặc điểm dịch tễ ung thư tế bào gan nguyên phát 3
1.1.2 Các yếu tố nguy cơ 3
1.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ung thư tế bào gan nguyên phát .4 1.2.1 Siêu âm 4
1.2.2 Cắt lớp vi tính 6
1.2.3 Cộng hưởng từ 7
1.2.4 Sinh thiết chẩn đoán 8
1.3 Phân loại LI-RADS trong chẩn đoán ung thư gan 8
1.3.1 Đối tượng áp dụng 8
1.3.2 Các yếu tổ, đặc điểm chẩn đoán trong phân loại LI-RADS 8
1.3.3 Phân loại LI-RADS 2018 17
1.3.4 Giá trị của phân loại LI-RADS 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.1 Đối tượng nghiên cứu 22
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22
2.2 Phương pháp nghiên cứu 22
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 23
2.2.3 Các biến số thu thập 23
2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 24
Trang 33.1 Đặc điểm chung 25
3.2 Đặc điểm cắt lớp vi tính 64 dãy 25
3.2.1 Kích thước u 25
3.2.2 Đặc điểm khối u thì trước tiêm 25
3.2.3 Đặc điểm ngấm thuốc thì động mạch 25
3.2.4 Đặc điểm thải thuốc thì tĩnh mạch 26
3.2.5 Tỷ lệ các tổn thương khác ngoài u 26
3.3 Phân loại LI-RADS chẩn đoán u gan 26
3.3.1 Tỷ lệ các u gan theo phân loại LI-RADS 26
3.3.2 Giá trị chẩn đoán của phân loại LI-RADS đối chiều GPB 27
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, ung thư gan là loại ung thư thường gặp đứng hàng thứ 6,đồng thời là nguyên nhân gây tử vong thứ 4 trên thế giới Trong các loại ungthư gan, ung thư tế bào gan là loại ung thư thường gặp nhất, chiếm 75 – 85%các trường hợp ung thư gan nguyên phát [1] Các yếu tố nguy cơ gây ung thư
tế bào gan rất đa dạng, tuy nhiên xơ gan, nhiễm virus viêm gan B, C mạn tính,cũng như bệnh lý gan nhiễm mỡ không do rượu được coi là các yếu tố nguy
cơ cao dẫn đến ung thư biểu mô tế bào gan
Trong nhóm bệnh nhân có nguy cơ, chẩn đoán hình ảnh đóng vai tròquan trọng trong quản lý phát hiện ung thư tế bào gan Trái với các loại ungthư khác, chẩn đoán hình ảnh được coi là một phương pháp không xâm nhập,
có khả năng cho phép chẩn đoán HCC với độ chính xác cao [2-3] Hơn nữa,khi u gan có những đặc điểm điển hình về mặt hình ảnh cho phép chẩn đoánHCC, các hướng dẫn lâm sàng đều không yêu cầu sinh thiết làm giải phẫubệnh chẩn đoán trước điều trị[4-5]
Hiện nay, có rất nhiều hướng dẫn trên thế giới nhằm thống nhất chẩnđoán ung thư tế bào gan trên các công cụ chẩn đoán hình ảnh, ví dụ như cáchướng dẫn của Hiệp hội gan học Mỹ(AASLD); Hiệp hội Gan học Châu Âu(EASL) và hiệp hội gan học châu Á – Thái Bình Dương(APASL) Trong đó,hiệp hội chẩn đoán hình ảnh Hoa Kỳ đã giới thiệu và phát triển hệ thống dữliệu và báo cáo hình ảnh u gan (gọi tắt là LI-RADS) nhằm phân loại các tổnthương trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao xuất hiện HCC
Phân loại LI-RADS có 5 nhóm chính, từ LR1 đến LR5, với khả năngchẩn đoán tổn thương là HCC tăng dần Các nghiên cứu nước ngoài cho thấy
tỷ lệ chẩn đoán đúng HCC đối với tổn thương LI-RADS tăng dần từ LIRADS
1 đến 5, tương ứng đạt 0%(LR1), 11%(LR2), 33%(LR3), 80%(LR4), 96%
Trang 5(LR5) [6] Nghiên cứu của Fraum và cộng sự đã cho thấy LI-RADS không chỉ
là một công cụ hữu ích trong chẩn đoán ung thư tế bào gan nguyên phát, màcòn cho phép chẩn đoán phân biệt HCC với các khối u khác thường gặp trênnền xơ gan[7] Mặc dù những giá trị phân loại LI-RADS đã được nhiềunghiên cứu trên thế giới khẳng định, hiện nay bảng phân loại này vẫn chưađược áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng trong chẩn đoán u gan trongnước nói chung và tại bệnh viện K nói riêng
Từ những kiến thức về mặt bệnh học, dịch tễ cũng như chẩn đoán hìnhảnh, đối chiếu với giải phẫu bệnh sẽ là cơ sở khoa học để bước đầu xác địnhgiá trị của phân loại LI-RADS phiên bản 2018 trong thực tế Mặt khác, với cơ
sở vật chất và trang thiết bị hiện có của Bệnh viện K đã gợi mở cho chúng tôihướng nghiên cứu ứng dụng của phân loại LI-RADS 2018 trong chẩn đoán
ung thư tế bào gan với tên đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phân loại LIRADS
2018 trong chẩn đoán Ung thư tế bào gan nguyên phát tại Bệnh viện K”
bao gồm các mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính u gan trên nhóm bệnh nhân nguy cơ.
2 Đánh giá giá trị phân loại LI-RADS 2018 trong chẩn đoán Ung thư tế bào gan nguyên phát.
Trang 6CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm chung
1.1.1 Đặc điểm dịch tễ ung thư tế bào gan nguyên phát
Gánh nặng ung thư đang gia tăng trên toàn thế giới Mỗi năm có 10,9triệu ca ung thư mới và 6,7 triệu ca liên quan đến ung thư tử vong Các bệnhung thư được chẩn đoán phổ biến nhất là phổi, vú, và đại trực tràng trong khicác nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong do ung thư là phổi, dạ dày và gan.Ung thư gan là loại ung thư phổ biển đứng hàng thứ sáu trên thế giới(749.000trường hợp mới), nguyên nhân thứ ba gây tử vong (692.000 trường hợp) vàchiếm 7% trong tất cả các loại ung thư [1] HCC đại diện cho gần 90% ungthư gan nguyên phát và là một vấn đề sức khỏe lớn trên toàn cầu
Tỷ lệ mắc HCC tăng dần theo tiến triển tuổi trong tất cả các quần thể,đạt đến đỉnh cao ở 70 tuổi [8] Ở Trung Quốc và ở dân số châu Phi da đen,tuổi trung bình của bệnh nhân mắc khối u trẻ hơn đáng kể Điều này tráingược hoàn toàn với Nhật Bản, nơi có tỷ lệ mắc HCC cao nhất trong nam giới
ở độ tuổi từ 70 đến 79 tuổi [9] HCC có thường gặp ở nam giới với tỷ lệ nam /
nữ ước tính là 2,4 [1]
Mô hình xuất hiện HCC có sự phân bố địa lý rõ ràng, với tỷ lệ mới mắccao nhất ở Đông Á, cận Sahara Châu Phi và Melanesia[1]
1.1.2 Các yếu tố nguy cơ
Xơ gan là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ung thư gan nói chung vàung thư tế bào gan nguyên phát nói riêng Theo nghiên cứu của Bruix và cộng
sự, 80% các trường hợp bệnh nhân HCC được tìm thấy trên nền bệnh lý xơgan từ trước [10] Mỗi năm khoảng 1-6% các bệnh nhân xơ gan mắc ung thư
tế bào gan Mối liên hệ giữa xơ gan và ung thư tế bào gan là không phải bàn
Trang 7cãi Vì vậy, bất kì tác nhân nào gây ra tổn thương gan mạn tính , cuối cùng cóthể dẫn đến xơ gan nên được coi là một yếu tố nguy cơ gây ra HCC Cácnguyên nhân chính gây xơ gan là HBV, HCV, rượu và bệnh gan nhiễm mỡkhông do rượu Ngoài ra, một số bệnh lý ít gặp khác có thể gây xơ gan nhưviêm đường mật tiên phát và bệnh Wilson, cũng có liên quan đến sự phát triểncủa HCC
1.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ung thư tế bào gan nguyên phát
Siêu âm cho phép đánh giá được vị trí, hình dạng, kích thước và cấutrúc khối u, phát hiện các huyết khối tĩnh mạch, các di căn vào hạch hay cácphủ tạng khác.Tuy nhiên siêu âm bị hạn chế khi bệnh nhân béo, hơi trong cácquai ruột, sẹo thành bụng, và là một phương pháp phụ thuộc nhiều vào ngườithăm khám
Hình ảnh siêu âm của khối UTBMTBG có thể là khối giảm âm, tăng
âm, khối hỗn hợp âm Mật độ siêu âm của khối u phụ thuộc vào cấu trúc môhọc của nó (mạch máu, mỡ , hoại tử, xơ và vôi hóa)
Trang 8Hình 1.1.1.1.a.i.1 Khối u gan trên siêu âm B-mode
Hình phải: khối u gan phân thùy sau có hoại tử trung tâm
Hình trái: Khối u gan hạ phân thùy II, có viền Halo [12]
Hình 1.1.1.1.a.i.2 Khối u gan tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler [12]
Siêu âm không chỉ có giá trị trong phát hiện tổn thương khu trú ở gan
mà còn có thể xác định các tổn thương kèm theo của gan như xơ gan, đánhgiá các cấu trúc mạch máu, đường mật trong và ngoài gan, tình trạng lách to,
cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch ngoài gan, huyết khối tĩnh mạch cửa
Siêu âm Doppler màu giúp tăng khả năng chẩn đoán chính xác u gan sovới siêu âm thường Trên siêu âm Doppler, u gan thường biểu hiện với đặcđiểm vùng giàu mạch máu so với nhu mô gan lành xung quanh Siêu âmDoppler cho thấy tình trạng tăng sinh mạch ngay cả khi khối u gan nhỏ Siêu
âm Doppler có thể giúp phân biệt UTBMTBG với nốt tân tạo của xơ gan, tổntương tăng sản tuyến lành tính, các khối u gan thứ phát và huyết khối tĩnh
Trang 9mạch Với phương pháp này, hình ảnh dòng máu động mạch trong u gan đượcthấy ở 95% số UTBMTBG, trong khi chỉ có ở 28% số u gan lành tính
Hình 1.1.1.1.a.i.3 Khối u gan ngấm thuốc mạnh thì động mạch và thải thuốc thì tĩnh mạch, xâm lấn gây huyết khối tĩnh mạch cửa.[15]
Trang 10 Thể thâm nhiễm
Ranh giới phần u với nhu mô gan lành thường không rõ và khó phânbiệt Các ổ tổn thương có kích thước khác nhau hòa lẫn thành khối lớn chiathành nhiều khoang và phối hợp với các huyết khối ung thư ở các nhánh tĩnhmạch cửa Hình ảnh cắt lớp vi tính của thể ung thư này có thể còn thấy dướidạng những ổ giảm tỷ trọng không đều, không có bờ rõ do u lan rộng và/hoặcnhồi máu do tắc nhánh tĩnh mạch cửa
Ngoài ra, chụp CLVT rất có giá trị trong chẩn đoán giai đoạnUTBMTBG Phương pháp này giúp xác định sự mở rộng và xâm lấn của khối
u cùng các yếu tố liên quan như TMC, tĩnh mạch chủ dưới, đường mật, rốngan Những yếu tố này rất quan trọng trong việc quyết định lựa chọn phươngpháp điều trị
Chụp CLVT cũng là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất để đánhgiá kết quả điều trị cũng như tái phát Sau các phương pháp điều trị can thiệpqua da hoặc tắc mạch, các vùng u bị hoại tử không bắt thuốc cản quang ở thìđộng mạch, các vùng ngấm thuốc cản quang sẽ chỉ điểm tổn thương còn sótlại Ngoài ra CLVT còn cho phép đánh giá sự thay đổi của kích thước tổnthương khi so sánh với các lần chụp trước đó Đồng thời các tổn thương táiphát tại chỗ hoặc xuất hiện khối mới cũng dễ dàng nhận biết bằng chụpCLVT
1.2.3 Cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ là phương pháp sử dụng kỹ thuật tạo ảnh dưới tácdụng của từ trường và sóng radio Phương pháp này cho phép phát hiện đượcnhững khối u với kích thước nhỏ hơn 2cm với độ nhạy là 82% [16], [17].CHT có ưu thế rõ rệt so với CT trong bộc lộ, đánh giá các tổn thương liênquan đến đường mật [16], [17] Nhờ những tiến bộ gần đây về kỹ thuật, sựphát triển các chất đối quang từ thì vai trò của CHT trong chẩn đoán bệnh lý ugan càng được nâng cao
Trang 11Hình ảnh khối UTBMTBG trên CHT: khối u có hình ảnh giảm tín hiệu
ở T1W và tăng nhẹ tín hiệu ở T2W, phân biệt rõ với nhu mô xung quanh Cóthể thấy đồng tín hiệu trên T1W hoặc tăng tín hiệu trên T1W nếu có chảy máuhoặc tổ chức mỡ trong khối Sau khi tiêm đối quang từ và chụp chuỗi xung T1fat – sat khối ngấm thuốc mạnh thì ĐM, thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch và thìmuộn Ngoài ra khi sử dụng chuỗi xung Diffusion (DWI) khối u UTBMTBGthường biểu hiện hạn chế khuếch tán
Chụp CHT có thể đánh giá chi tiết những đặc điểm của khối u như vỏbọc khối, nhân vệ tinh, xâm lấn mạch máu Cho phép chẩn đoán phân biệtUTBMTBG với u máu, u gan thứ phát với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 98%[16], [17]
1.2.4 Sinh thiết chẩn đoán.
1.3 Phân loại LI-RADS trong chẩn đoán ung thư gan
1.3.1 Đối tượng áp dụng
Bảng phân loại LI-RADS được áp dụng cho cá bệnh nhân có nguy cơ caogây ra HCC, bào gồm xơ gan, viêm gan virus B mạn tính; HCC đã và đang điềutrị; bao gồm cả bệnh nhận ghép gan tiềm năng và người nhận ghép gan
Bảng phân loại không được áp dụng với các bệnh nhân không có các yếu
tố nguy cơ trên, bệnh nhân dưới 18 tuổi, bệnh nhân xơ gan bẩm sinh; bệnh nhân
xơ gan do các bệnh lý bất thường mach máu như hội chứng Budd-Chiari, tắctĩnh mạch cửa mạn tính, suy tim hoặc tăng sản tái tạo nốt lan tỏa
1.3.2 Các yếu tổ, đặc điểm chẩn đoán trong phân loại LI-RADS
a) Ngấm thuốc mạnh thì động mạch (Arterial Phase
Hyperenhancement- APHE)
Đặc tính ngấm thuốc mạnh thì động mạch là một đặc điểm đặc trưngcủa ung thư biểu mô tế bào gan, là hậu quả của sự tăng sinh mạch và tăng lưulượng dòng chảy động mạch đến khối u Ban đầu, các tổn thương tiền ung thưnhư nốt tân tạo, loạn sản hay HCC sớm có lưu lượng máu tới tương tự hoặc
Trang 12thậm chí có thể thấp hơn so với nhu mô gan nền Khi tổn thương tiến triển,phát triển thành HCC, khối u xuất hiện tăng sinh mạch trong khối cũng nhưtăng lưu lượng dòng chảy động mạch đến nuôi khối u[18] Mặt khác nhu môgan chủ yếu được cung cấp máu bởi hệ thống tĩnh mạch cửa, chiếm ¾ tổnglượng máu đến gan, hệ thống động mạch gan chỉ cung cấp phần nhỏ lượngmáu đến gan [19], [20] Do vậy ở thì động mạch khối u ngấm thuốc mạnhhơn rõ rệt so với nhu mô gan lân cận, là một đặc điểm quan trọng trong chẩnđoán hình ảnh HCC.
Đặc điểm ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch có nhiều hình thái biểuhiện khác nhau Khối u có thể ngấm thuốc mạnh toàn bộ hay một phần khối
u, hay tập trung chủ yếu cùng ngoại vi khối tạo hình ảnh ngấm thuốc dạngviền Trong phân loại LI-RADS, hình thái ngấm thuốc của khối u phải phânbiệt rõ ràng giữa tổn thương ngấm thuốc ngoại vi hay không ngấm thuốcngoại vi Đặc điểm ngấm thuốc thì động mạch(không ngấm dạng viền) là mộtđặc điểm gợi ý cho chẩn đoán HCC Ngược lại khi khối u ngấm thuốc mạnhchủ yếu ngoại vi khối (hay dạng viền), chẩn đoán đặt ra thường ưu thế chocác loại ung thư gan khác hơn là HCC, điển hình là các ung thư đường mậttrong gan[3]
Đặc điểm ngấm thuốc mạnh của khối u thì động mạch (không phảingấm thuốc dạng viền, ngoại vi) là một đặc điểm có giá trị trong chẩn đoánHCC Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng đặc tính này có độ nhạy cao hơn các đặctính khác(Ví dụ: đặc điểm thải thuốc, viền ngấm thuốc,…) trong chẩn đoánung thư biểu mô tế bào gan, với độ nhạy được báo cáo từ 65% đến 96%[21-22] Vì vậy đặc điểm này được áp dụng rộng rãi rong đánh giá các khối ugan Tuy nhiên đối với tổn thương nhỏ hơn 1cm, độ nhạy của dấu hiệu trongchẩn đoán HCC thấp hơn so với tổng thể, dao động từ 43% đến 53%[23-24].Điều này được lí giải do đối với các khối u nhỏ, giai đoạn sớm, quá trình tăng
Trang 13sinh mạch thường diễn ra không hoàn toàn hoặc ở những khối u HCC biệt hóakém do sự chuyển hóa glycolytic và sự ngừng tăng sinh mạch của khối u [25].
Mặc dù có độ nhạy cao, nhưng APHE lại có độ đặc hiệu thấp trongchẩn đoán HCC vì đặc điểm này có thể xuất hiện ở nhiều tổn thương lành tínhkhác như u máu, các tổn thương tiền ung thư như nốt tân tạo, loạn sản haycác ung thư gan khác như ung thư đường mật trong gan Một số nghiên cứu
về chẩn đoán các tổn thương không phải HCC cho thấy giá trị chẩn đoán đúngcủa đặc điểm tăng sinh mạch thì động mạch dao động từ 65-81% Điều nàycho thấy tính đặc hiệu thấp của dấu hiệu ngấm thuốc mạnh thì động mạchtrong chẩn đoán HCC(22,26, 28) Vì vậy đặc tính này không thể trở thànhtiêu chuẩn duy nhất để chẩn đoán HCC trong thực hành lâm sàng.[3]
Việc kết hợp đặc điểm thải thuốc thì muộn hay thì tĩnh mạch của củakhối u với đặc tính ngấm thuốc mạnh thì động mạch mang lại độ đặc hiệu vàgiá trị tiên đoán dương tính tốt hơn, tương ứng trong khoảng 81% đến 100%
và 87% đến 100%, với độ nhạy ở mức chấp nhận được từ 43% đến 98% Độnhạy giảm, đặc biệt do các tổn thương nhỏ, trong đó đặc điểm thải thuốc hayngấm thuốc mạnh là đặc điểm duy nhất của tổn thương[3]
Mặc dù, dấu hiệu ngấm thuốc mạnh thì động mạch đã được đưa vàohầu hết các hướng dẫn chẩn đoán HCC, nhiều vấn đề còn tồn tại đòi hỏinghiên cứu trong tương lai như hiệu quả chẩn đoán của dấu hiệu ngấm thuốcmạnh thì động mạch theo mức độ xơ gan, phương pháp chẩn đoán hình ảnh
và loại chất cản quang Sự khác biệt về giá trị chẩn đoán giữa tính chất ngấmthuốc mạnh toàn bộ khối hay một phần khối trong chẩn đoán HCC cầnđượcnghiên cứu thêm
Trang 14Hình 1.4 Đặc điểm ngấm thuốc thì động mạch trong phân loại LIRADS
b) Đường kính tổn thương
Một vấn đề trong chẩn đoán u gan trên các bệnh nhân thuộc nhóm nguy
cơ là phân biệt các tổn thương lành tính, tiền ung thư như nốt tân tạo, loạn sảnvới các trường hợp HCC giai đoạn sớm Hai loại tổn thương này có hình ảnhtương tự nhau trên CLVT cũng như CHT Việc áp dụng thường quy sinh thiếtkim chẩn đoán phân biệt không được ủng hộ rộng rãi theo những hướng dẫngần đây của Hiệp hội Gan Học Mỹ Trong những trường hợp này, kích thướctổn thương không chỉ là một yếu tố có giá trị trong chẩn đoán mà còn là tiêuchuẩn để sinh thiết chẩn đoán phân biệt Nhiều nghiên cứu về mô bệnh học từnhững năm 1980-1990 chỉ ra rằng các tổn thương tiền ung thư như các nốt tântạo hoặc loạn sản thường có kích thước nhỏ hơn 15mm và hiếm khi vượt quá20mm.[26] Vì vậy, chỉ định sinh thiết chẩn đoán phân biệt các tổn thương nàyvới HCC giai đoạn sớm được đặt ra với các tổn thương kích thước từ 1-2cmkhi các xét nghiệm về hình ảnh và hóa sinh không rõ ràng Đối với các tổn
Trang 15thương dưới 1cm trên nền xơ gan, bệnh nhân nne được theo dõi định kì 4tháng 1 lần trong năm đầu và 6 tháng 1 lần trong năm tiếp theo đề theo dõi sựbiến đổi kích thước tổn thương[27]
Trong phân loại LI-RADS, kích thước tổn thương là đường kính lớnnhất của tổn thương, đòi hỏi bao trùm cả tổn thương và phần vỏ ngấm thuốcthì muộn của khối u nếu có Khối u thường nên được đo ở thì tĩnh mạch cửahoặc thì muộn, khi bờ ranh giới của khối u rõ rệt nhất, không nên được đo ởthì động mạch.[3]
Hình 1.5 Các đo tổn thương trong phân loại LIRADS
c) Dấu hiệu thải thuốc
Trong phân loại LI-RADS, hình ảnh thải thuốc của khối u được địnhnghĩa như mốt khái niệm kép bao gồm sự giảm mức độ ngấm thuốc của khối
u từ thì động mạch sang các thì khác và sự ngấm thuốc kém so với nhu môgan lân cận ở thì ngoại bào Thì ngoại vào là được định nghĩa là thì chất cảnquang hoặc đối quang từ nằm trong khoảng kẽ của gan, tương ứng với thì tĩnhmạch cửa và thì muộn (3-5 phút) đối với chất đối quang từ ngoại bào hoăcgadobenate, tương ứng với duy nhất thì tĩnh mạch cửa nếu chất đối quang từđược sử dụng là Gadoxetate Vì vậy, sự ngấm thuốc kém của khối u so vớinhu mô gan ở thì chuyển tiếp( 2-5 phút sau tiêm Gadoxetate, tương ứng vớithì muộn khi dùng chất đối quang từ ngoại bào) không phù hợp với tiêu chuẩncủa hình ảnh thải thuốc Nếu nhu mô gan xơ, bao gồm nhiều nốt và xơ hóa, sựthải thuốc của khối u có thể đánh giá định tính dựa trên trực quan tổng thểnhu mô gan Khối hình ảnh thải thuốc của khối u có thể xảy ra ở toàn bộ hoặc
Trang 16một phần khối u Phần xuất hiện hình ảnh thải thuốc của khối u không nhấtthiết phải là phần ngấm thuốc mạnh thì động mạch của khối u, tuy nhiên phần
u thải thuốc vẫn phải đảm bảo tính chất có ngấm thuốc sau tiêm Phân loại RADS ủng hộ quan điểm phân biệt rõ ràng hình ảnh thải thuốc và hiện tượngthải thuốc thực sự của khối u, vì hình ảnh thải thuốc được đánh giá dựa trênnhận thức chủ quản, có thể là ảnh giả, không đại diện cho sự thải thuốc thực
LI-sự của khối u [3]
Hình ảnh thải thuốc của khối u là một đặc điểm quan trọng của ung thư
tế bào gan, được hầu hết các hướng dẫn chẩn đoán công nhận Hình ảnh thảithuốc của khối u được tạo bởi hai yếu tố: sự suy giảm mức độ ngấm thuốccủa khối u theo thời gian và sự ngấm thuốc mạnh hơn của nhu mô gan lâncận Điều này có thể do khối u được cung cấp máu chủ yếu từ động mạch ganchứ không phải tĩnh mạch cửa, cùng với đó là sự dày đặc tế bào bên trongkhối u, gây giảm thể tích ngoại bào trong khối u, đối ngược với sự mở rộngkhoang ngoại bào của nhu mô xung quanh do xơ hóa Hình ảnh thải thuốc cóthể là ảnh giả trong một số trường hợp khối u có vỏ ngấm thuốc thì tĩnh mạchcửa hay thì muộn hoặc trong trường hợp khối u giảm tỷ trọng, tín hiệu ở thìtrước tiêm, ít ngấm thuốc sau tiêm
Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành khảo sát giá trị của các dấu hiệuhình ảnh trong chẩn đoán ung thư tế bào gan, trong đó có đánh giá giá trị củahình ảnh thải thuốc trong chẩn đoán HCC Các nghiên cứu cho thấy khi sửdụng dấu hiệu thải thuốc đơn thuần để chẩn đoán HCC, độ đặc hiệu và giá trịchẩn đoán dương tính tốt dao động từ 88 -100% và 90-100%, trong khi có độnhạy và giá trị chẩn đoán âm tính thấp từ 50-68% và 49-61% Khi kết hợp vớidẫu hiệu ngấm thuốc mạnh thì động mạch, giúp tăng độ nhạy trong chẩn đoánHCC và cải thiện giá trị chẩn đoán dương tính.[3]
Trang 17Hình 1.7 Giá trị dấu hiệu thải thuốc đơn độc trong chẩn đoán HCC
Hình 1.8 Giá trị dấu hiệu thải thuốc kết hợp với ngấm thuốc mạnh thì
động mạch trong chẩn đoán HCC
Sử dụng thuốc đối quang từ ngoại bào trong chụp CHT gan mật chothấy khả năng cải thiện chẩn đoán, phát hiện tổn thương ung thư biểu mô tếbào gan Khi dungf thuốc đối quang từ ngoại bào, đặc điểm thải thuốc đượcđánh giá trên cả thì tĩnh mạch cửa và thì muộn Nghiên cứu của Luca và cộng
sự cho thấy tăng 59% khả năng phát hiện HCC khi sử dụng thuốc đối quang
từ ngoại bào[28]
Một nghiên cứu của Liu và cs tiến hành đánh giá định tính tính chấtthải thuốc của khối u Kết quả cho thấy PAR ≥107 là ngưỡng cho phép chẩnđoán ung thư tế bào gan với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dươngtính và âm tính tương ứng là 100%, 75.8%, 63.6% và 100% Điều này chothấy sự cải thiện rõ rệt của phương pháp định lượng so với định tính ở độ