ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT BẰNG 131I GẮN LIPIODOL ĐẠI CƯƠNG Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) bệnh lý ác tính tế bào gan, HCC nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong ung thư toàn giới Tỷ lệ mắc HCC cao châu Á châu Phi, nơi có tỉ lệ mắc viêm gan vi rút B C cao Tại Việt Nam, HCC bệnh phổ biến, ghi nhận ung thư Hà Nội giai đoạn 2001-2010, tỷ lệ mắc HCC chuẩn theo tuổi nam giới 22,6/100.000 dân, đứng hàng thứ 3; Ở nữ giới 6,3/100.000 dân, đứng hàng thứ NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân bệnh liên quan rõ rệt với viêm gan vi rút B, viêm gan vi rút C với bệnh lý xơ gan rượu Ngoài có số yếu tố nguy khác nhiễm độc tố aflatoxin, dioxin CHẨN ĐOÁN 3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng a Cơ năng: Giai đoạn sớm triệu chứng Muộn gặp: mệt mỏi, chán ăn, đau tức bụng vùng hạ sương phải, đầy bụng, chậm tiêu, vàng da… b Khám lâm sàng: - Khám tổng thể, đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vàng da niêm mạc - Khám bụng, ý có sờ thấy gan to, u gan hay không Mộ t số triệu chứng gặ p giai đoạn muộn : sẩn ngứa, vàng da, lách to, giãn tĩnh mạch, chảy máu, suy kiệt, cổ trướng, gan to, mạch, phù mềm… c Hỏi tiền sử: - Nhiễm vi rút viêm gan B hay vi rút viêm gan C, hay hai - Truyền máu hay sử dụng kim tiêm chung với người khác - Sử dụng rượu, bia (số lượng, tần suất, thời gian,…) Ykhoaonline.com Tiếp xúc với loại độc tố hay hóa chất (loại, thời gian tiếp xúc,…) - Các bệnh lý khác kèm 3.1.2 Cận lâm sàng - Công thức máu: giảm hemoglobin liên quan đến chảy máu giãn tĩnh mạch từ vị trí khác Giảm tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu 100.000 / ml - Giảm natri huyết thường gặp bệnh nhân bị xơ gan cổ trướng dấu hiệu bệnh gan tiến triển - Tăng creatinine huyết bệnh lý thận hội chứng gan thận - Kéo dài PT / INR, thời gian prothrombin giảm xơ gan, suy giảm chức gan - Tăng men gan (AST/ALT) viêm gan vi rút, rượu nguyên nhân khác - Tăng bilirubin thường gặp bệnh gan tiến triển - Hạ đường huyết bệnh gan giai đoạn cuối (không có tích trữ glycogen) - Xét nghiệm HBsAg / anti-HBc, anti-HCV đánh giá tình trạng nhiễm vi rút HBC, HCV - Tăng sắt bão hòa (> 50%) - tiềm ẩn bệnh hemochromatosis Ykhoaonline.com - Tăng calci máu - tuyến cận giáp tăng sản xuất hormon gặp khoảng 5-10% bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan - Albumin giảm xơ gan, suy gan - Xét nghiệm Alpha -fetoprotein (AFP) thườ ng tăng cao cá c trườ ng hợ p ung thư gan nguyên phá t Khi AFP ≥400 ng/ml kết hợp hình ảnh CT MRI điển hình chẩn đoán xác định HCC - Siêu âm: xác định số lượng, vị trí, kích thước u gan, tính chất xâm lấn Siêu âm Doppler giúp phát huyết khối tĩnh mạch cửa - Chụp CT, MRI gan: giúp phát u nguyên phát, tổn thương di huyết khối tĩnh mạch cửa CT có độ nhạy 68% độ đặc hiệu khoảng 93% với MRI độ nhạy 81% độ đặc hiệu khoảng 85% với u gan nguyên phát - Chụp xạ hình - SPECT gan với 99m Tc-Sulfur Colloid: hình ảnh khối choán chỗ gan - Chụp xạ hình xương với 99m Tc-MDP: phát tổn thương di xương Chụp PET/CT: hình ảnh không đặc hiệu cho ung thư gan nguyên phát , rấ t có giá trị phá t hiệ n cá c tổn thương di toàn thể Các vị trí di thường gặp phổi, tuyế n thượ ng thậ n, xương, ổ bụng, não… Ykhoaonline.com - Nội soi ổ bụng cần để phá t hiệ n cá c tổ n thương tiế n hà nh sinh thiế t - Sinh thiết u gan dướ i hướ ng dẫ n củ a siêu âm CT để xét nghiệm mô bệ nh họ c xác định chẩn đoán, cần 3.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định HCC có ba tiêu chuẩn sau: - Có chứng giải phẫu bệnh lý ung thư tế bào gan nguyên phát - Hình ảnh điển hình* CT bụng có cản quang cộng hưởng từ (MRI) bụng có cản từ + AFP ≥ 400 ng/ml - Hình ảnh điển hình* CT bụng có cản quang cộng hưởng từ (MRI) bụng có cản từ + AFP tăng cao chưa đến 400 ng/ml + có nhiễm vi rút viêm gan B C Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết - Các trường hợp không đủ tiêu chuẩn nói phải làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định 3.2 Chẩn đoán giai đoạn Phân loạ i TNM (AJCC 2010): -Khối u nguyên phát (T): + T1 - Khối u không xâm lấn mạch máu Ykhoaonline.com + T2 - Khối u xâm lấn mạch máu khối u kích thước nhỏ cm + T3 - Nhiều khối u lớn cm khối u liên quan đến nhánh lớn tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan + T4 - Khối u xâm lấn trực tiếp quan lân cận khác túi mật thủng nội tạng màng bụng -Tình trạng hạch vùng (N): + N0 - Không có di hạch + N1 - Di hạch -Di xa (M): + M0 - Không có di xa Phân loạ i giai đoạ n theo TNM - Giai đoạn I: T1, N0, M0 - Giai đoạn II: T2, N0, M0 Giai đoạn IIIA: T3, N0, M0 - Giai đoạn IIIB: T4, N0, M0 - Giai đoạn IIIC: Bất kỳ T, N1, M0 - Giai đoạn IV: Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1 3.3 Phân chia giai đoạn bệnh: Giai đoạn PS Tình trạng u Chức gan (Child-Pugh) (rất sớm) u đơn độc < 2cm A Ykhoaonline.com A (sớm) A-B u đơn độc ≤ 5cm ≤ u, u ≤ 3cm B (trung gian) C (tiến triển) u lớn, nhiều u A-B 1-2 u mọi kích thước, huyết khối A-B tĩnh mạch cửa di gan D (cuối) 3-4 C (PS: Performance Status): số toàn trạng theo ECOG - Hệ thống điểm Child-Pugh đánh giá chức gan: Thông số điểm điểm điểm Bilirubin huyết 3 > 3.5 2.8 - 3.5 < 2.8 INR < 1.70 1.71 – 2.2 > 2.2 Báng bụng không Kiểm soát khó kiểm soát (mg%) Albumin huyết (g%) thuốc Bệnh lý não gan không Kiểm soát khó kiểm soát thuốc (INR: International Normalised Ratio) Ykhoaonline.com Tổng số điểm Phân loại Child-Pugh 5–6 A (xơ gan bù) 7–9 B (xơ gan bù) 10 - 15 C (xơ gan bù) - Chỉ số đánh giá hoạt động thể (Eastern Cooperative Oncology Group: ECOG) ECOG mức 0: không triệu chứng, hoạt động bình thường ECOG mức 1: có triệu chứng vẫn lại tương đối bình thường ECOG mức 2: có triệu chứng, nằm giường bệnh, 50% thời gian ngày ECOG mức 4: nằm liệt giường 3.4 Chẩn đoán phân biệt - U máu gan (hemangioma): khối u tăng quang dần từ động mạch gan đến chậm, tượng thoát thuốc, AFP bình thường, có không nhiễm vi rút viêm gan B hay C - Các u lành gan (adenoma, tăng sinh dạng nốt, áp xe gan, nốt vôi hóa gan, …): hình ảnh không điển hình, chủ yếu xác định nhờ MRI sinh thiết gan - Ung thư đường mật gan: tăng quang không đồng đều, tượng thoát thuốc, dấu ấn ung thư CA 19.9 tăng cao - Di gan ung thư khác (ung thư dày, ung thư đại trực tràng, ung thư phổi, ung thư vú,…): hình ảnh tăng quang viền, dấu ấn ung thư tương ứng tăng cao, có tổn thương nguyên phát, … Ykhoaonline.com ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc chung Bơm dược chất phóng xạ 131I-Lipiodol qua ống thông (catheter) vào động mạch nhánh nuôi khối u gan Phức hợp dược chất phóng xạ lipiodol có cấu trúc phân tử lớn đến tổ chức ung thư, lưu lại nhiều mà thoát Tia bêta từ hạt nhân phóng xạ 131I tiêu diệt tế bào bệnh Đồng thời thời điểm đó, liều phóng xạ tối đa tổ chức gan lành, phổi, tuỷ xương mức cho phép chấp nhận 4.2 Chỉ định Người bệnh có chẩn đoán xác định ung thư gan nguyên phát không định phẫu thuật 4.3 Chống định a) Chống định tuyệt đối - Phụ nữ mang thai cho bú - Thời gian sống thêm tháng - Tiền hôn mê gan - Ung thư gan giai đoạn cuối - Dị ứng với thuốc cản quang b) Chống định tương đối Không thể cách ly người bệnh - Rối loạn đông máu không kiểm soát Ykhoaonline.com - Suy thận cấp mãn tính với mức lọc cầu thận < 30ml/phút 4.4 Các bƣớc tiến hành - Chuẩn bị người bệnh: thầy thuốc cần giải thích lợi ích mang lại điều trị phương pháp này, thông báo tai biến tác dụng phụ có việc bơm thuốc vào động mạch gan Người bệnh phải đồng ý ký cam kết xin điều trị phương pháp - Bác sỹ điện quang can thiệp thực chụp động mạch gan Bác sỹ Y học hạt nhân làm kỹ thuật can thiệp trực tiếp bơm thuốc phóng xạ chậm qua ống thông vào động mạch gan tới động mạch nuôi u - Liều điều trị trung bình 2,22 GBq (60 mCi) - Đánh giá kết + Giảm kích thước khối u, + Thời gian sống thêm + Các tác dụng phụ toàn thân chỗ + Xét nghiệm: men gan sau 24 giờ, tuần, tháng tháng; nồng độ AFP - Về an toàn phóng xạ: người bệnh cần cách ly 1-2 tuần Tránh mang thai thời gian tháng từ điều trị 4.5 Biến chứng xử trí - Biến chứng sớm: sốt (29%), đau vị trí tiêm (12,5%), viêm phổi cấp (0,5%) Xử trí: hạ sốt, giảm đau, corticoid, kháng sinh 10 Ykhoaonline.com - Biến chứng muộn: Hạ bạch cầu vừa nặng Xử trí: kháng sinh, corticoid, thuốc kích bạch cầu TÀI LIỆU THAM KHẢO Mai Trọng Khoa (2012) Y học hạt nhân Sách dùng cho sau đại học Nhà xuất Y học EANM procedure giudeline for the treatment of liver cancer with intraarterial radioactive compounds (2011) Aktolun, Cumali; Goldsmith, Stanley J (2013) Nuclear Medicine Therapy:Principles and Clinical Applications p177 NCCN Guidelines version 2.2013 Hepatobiliary Cancers 11 Ykhoaonline.com ... gan ung thư khác (ung thư dày, ung thư đại trực tràng, ung thư phổi, ung thư vú,…): hình ảnh tăng quang viền, dấu ấn ung thư tương ứng tăng cao, có tổn thư ng nguyên phát, … Ykhoaonline.com ĐIỀU... gặp khoảng 5-10% bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan - Albumin giảm xơ gan, suy gan - Xét nghiệm Alpha -fetoprotein (AFP) thư ng tăng cao cá c trườ ng hợ p ung thư gan nguyên phá t Khi AFP ≥400... PET/CT: hình ảnh không đặc hiệu cho ung thư gan nguyên phát , rấ t có giá trị phá t hiệ n cá c tổn thư ng di toàn thể Các vị trí di thư ng gặp phổi, tuyế n thư ng thậ n, xương, ổ bụng, não…