Mục tiêu của luận văn này là mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa Ngoại bệnh viện Hòe Nhai; phân tích một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sau phẫu thuật tại khoa Ngoại bệnh viện Hòe Nhai năm 2019.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG NGUYỄN THỊ NGỌC HÂN Mã học viên: C01163 NHIỄM KHUẨN SAU PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN HÒE NHAI Chuyên ngành: Điều dưỡng Mã số : 8.72.03.01 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Đức Trọng PGS TS Lê Thị Bình HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA Phân loại người bệnh theo tiêu chuẩn hiệp hội gây mê hồi sức CDC Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ CSYT Cơ sở y tế NB KSNK NK NKBV NKVM NKH NKTH NVYT PT VPBV VSV VK WHO Người bệnh Kiểm soát nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn tiêu hóa Nhân viên y tế Phẫu thuật Viêm phổi bệnh viện Vi sinh vật Vi khuẩn Tổ chức y tế giới ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện nhiễm khuẩn mắc phải từ sở y tế xảy bệnh nhân nằm viện, khơng có biểu triệu chứng hay ủ bệnh vào thời điểm nhập viện Đây vấn đề thời quan tâm ngành y tế nước giới Nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng tỉ lệ tử vong, tăng biến chứng, kéo dài thời gian nằm viện tăng chi phí điều trị Theo ước tính trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ ( CDC ) thời điểm có 1,7 triệu người giới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện gây 99.000 ca tử vong năm [38] Với người bệnh mà sức đề kháng chống đỡ bị suy yếu, hay mắc bệnh mãn tính, suy giảm miễn dịch lại phải trải qua phẫu thuật làm tăng nguy mắc nhiễm khuẩn bệnh viện Bất kỳ người bệnh mắc NKBV, đặc biệt bệnh nhân sau phẫu thuật có nguy mắc nhiếm khẩn sở khám chữa bệnh không tn thủ nghiêm ngặt quy trình thực hành vơ khuẩn chăm sóc, điều trị người bệnh Và vấn đề ngày hệ thống y tế giới Việt Nam quan tâm 2 Bệnh viện đa khoa Hịe Nhai bệnh viện cơng lập hạng II trực thuộc sở y tế hoạt động theo chế tự chủ Mỗi năm bệnh viện phẫu thuật gần 2.000 người bệnh với mặt bệnh tiêu hóa, gan mật, tiết niệu, sản phụ khoa, xương khớp, thẩm mỹ chưa có nghiên cứu nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật khoa Ngoại bệnh viện Hòe Nhai Phân tích số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sau phẫu thuật khoa Ngoại bệnh viện Hòe Nhai năm 2019 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Nhiễm khuẩn bệnh viện 1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện - Nhiễm khuẩn: tăng sinh vi khuẩn, virus ký sinh trùng dẫn tới phản ứng tế bào, tổ chức toàn thân, thông thường biểu lâm sàng hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc - Nhiễm khuẩn bệnh viện: nhiễm khuẩn mắc phải thời gian người bệnh điều trị bệnh viện nhiễm khuẩn không diện không nằm giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện NKBV thường xuất sau 48 kể từ người bệnh nhập viện [3] - Nhiễn khuẩn sau phẫu thuật nhiễm khuẩn gặp phải người bệnh sau phẫu thuật khơng có triệu chứng nhiễm khuẩn trước phẫu thuật 1.2 Các Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật thường gặp 1.2.1 Nhiễm khuẩn vết mổ [4] - NKVM (NKVM) nhiễm khuẩn vị trí PT thời gian từ mổ 30 ngày sau mổ với PT khơng có cấy ghép năm sau mổ với PT có cấy ghép phận giả (PT implant) ➢ Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán NTVM [11]có mức độ: nơng, sâu, quan (tạng)/khoang phẫu thuật ❖ Nhiễm trùng vết mổ nông Nhiễm trùng vết mổ nơng: xảy vịng 30 ngày sau phẫu thuật xuât vùng da, tổ chức da đường mổ, có triệu chứng sau: − Có dấu hiệu viêm chỗ: sưng, nóng, đỏ, đau − Chảy mủ từ vết mổ nông − Cấy mủ phân lập vi khuẩn chỗ không phân lập ❖ Nhiễm trùng vết mổ sâu Nhiễm trùng vết mổ sâu xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay năm đặt dụng cụ nhân tạo xảy lớp mô mềm sâu (lớp cân, phía dưới) đường mổ Có triệu chứng: − Mủ chảy từ vết mổ sâu không từ tạng hay khoang phẫu thuật − Sốt, đau tự nhiên vết mổ toác vết mổ − Ổ áp xe thấy qua thăm khám, chẩn đốn hình ảnh mổ lại − Có thể kèm theo vết mổ nông ❖ Nhiễm trùng tạng/ khoang phẫu thuật − NTVM quan khoang phẫu thuật: NT xảy 30 ngày sau phẫu thuật hay năm đặt vật liệu nhân tạo xảy nội tạng nào, trừ da, cân, − Có triệu chứng: + Chảy mủ từ ống dẫn lưu tạng từ khoang thể + Cấy dịch ống dẫn lưu phân lập vi khuẩn + Ổ áp xe khoang/tạng trongổ bụng,chẩn đoán qua thăm khám lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh mổ lại 1.2.2 Viêm phổi bệnh viện [3] Viêm phổi bệnh viện (VPBV) viêm phổi xuất sau nhập viện từ 48 mà trước khơng có biểu triệu chứng ủ bệnh thời điểm nhập viện ➢ Tiêu chuẩn chẩn đốn Khơng có triệu chứng đặc hiệu cho chẩn đoán VPBV Theo ATS IDSA (2005) chẩn đốn VPBV đặt sau bệnh nhân nhập viện 48 xuất triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng sau: - Có tổn thương xuất tiến triển nặng phim X quang lồng ngực phim cắt lớp lồng ngực - Kèm theo có số triệu chứng: + Sốt: ≥ 38˚C ≤ 36˚C + Tăng BC (BC máu >11G/l) giảm BC (BC máu 60 Tuổi trung bình Giới tính Nam Nữ Tổng Người bệnh 46 36 39 Tỷ lệ % 38,0 29,8 32,2 51,1±1,9 43 78 121 35,5 64,5 100 Nhận xét: Nhóm tuổi từ 18 - 39 chiếm tỷ lệ cao 38%, thấp nhóm 40-59 Độ tuổi trung bình 51,1±1,9.Về giới, nữ chiếm tỷ lệ nhiều nam 3.1.2 Các bệnh lý hèm theo Bảng 3.2:Các bệnh lý phối hợp đối tượng nghiên cứu Bệnh lý phối hợp Tăng huyết áp Đái tháo đường Tim mạch đái tháo đường Bệnh lý ung thư Khơng có bệnh lý kèm theo Tổng Người bệnh ( n=121 ) 20 Tỉ lệ % 16,5 4,1 13 10,7 11 9,1 72 59,5 121 100 Nhận xét: Đa phần người bệnh nghiên cứu khơng có bệnh lý kèm theo Trong nhóm có bệnh lý kèm theo nhóm có bệnh lý tăng huyết áp tim mạch chiếm tỷ lệ cao 16,5% 3.2 Đặc điểm người bệnh sau phẫu thuật 3.2.1 Biểu lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật Bảng 3.3: Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật Bệnh nhân sau mổ (n = 121 ) Biến số nghiên cứu Sau mổ 48h Ra viện Khó thở, thở Có nhanh, SpO2 Khơng 120 121 giảm, Có Sốt Khơng 112 121 Có Ho xuất tiết nhiều đàm, đàm đặc Không 113 121 Có Đau tức ngực khơng 120 121 Có 99 Mệt mỏi Khơng 22 121 Có Chảy máu sau phẫu thuật Không 120 121 Tốt 91 111 Vết mổ Sưng, nề, chảy dịch 24 Tốc/ chảy mủ Nơng 22 Sâu Vị trí chảy dịch vết mổ Khoang Khơng 92 111 Tốt 64 64 Tình trạng chân Sưng nề, đỏ/ chảy mủ 1 dẫn lưu Không đặt dẫn lưu 56 56 Có 12 Đái buốt, đái dắt Khơng 109 121 Đau tức vùng bàng Có 11 quang Khơng 110 121 Có Nước tiểu đục Không 115 121 Nhận xét: Sau phẫu thuật 48 vài trường hợp có biểu khó thở, có người bị sốt, có người bệnh vết mổ sưng nề, chảy dịch, chảy mủ chí cịn tốc vết mổ Có trường hợp bị chảy máu sau phẫu thuật, có người lại có biểu đái dắt, đái buốt, đau tức bàng quang Nhưng tất triệu chứng hết tiến triển tốt người bệnh viện 10 3.2.2 Loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn NB bệnh sau phẫu thuật 20% 40% 10% 10% 20% E.coli Tụ cầu vàng Klebsiella pneumina Không thấy VK Trực khuẩn mủ xanh Biểu đồ : Loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn người bệnh sau phẫu thuật Nhận xét: Có loại vi khuẩn gây bệnh, vi khuẩn E.coli chiếm 40% tụ cầu vàng chiếm 20 %, trực khuẩn mủ xanh chiếm 10% 10 % Klebsiella pneumoniae gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 3.2.3 Thời gian nằm viện người bệnh sau mổ Bảng 3.4: Số ngày nằm viện người bệnh sau mổ Số ngày nằm viện 3÷7 ngày Người bệnh sau phẫu thuật n= 121 N Tỷ lệ (%) 68 56,2 ÷14 ngày 39 32,2 >14 ngày 14 121 11,6 100 Tổng số Số ngày nằm viện trung bình NB mắc NKBV Số ngày nằm viện trung bình NB không mắc NKBV 14 ± 0,33 ± 3,15 Nhận xét: Số ngày người bệnh nằm viện nhiều nhóm 3÷ ngày chiếm 56,2%, nhóm nằm ÷14 ngày chiếm 32,2% nhóm nằm 14 ngày chiếm 11,6% Số trung bình ngày nằm viện người bệnh có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cao so với người bệnh không mắc nhiễm khuẩn 11 3.2.4 Tỷ lệ người bệnh mắc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Biểu đồ 2: Tỷ lệ nhiễm khuẩn mắc phải sau phẫu thuật 8% Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Không nhiễm khuẩn 92% Nhận xét: Tỷ lệ mắc NK sau phẫu thuật nghiên cứu 8,3% 3.2.5 Sự phân bố nhiễm khuẩn mắc phải sau phẫu Biểu đồ : Tỷ lệ loại nhiễm khuẩn mắc mắc phải sau phẫu thuật 100% Không mắc NK 80% 60% Mắc NK 40% 20% 0% 5.8 3.3 0.8 NK vết mổ NK tiết niệu VP sau PT Nhận xét: Theo bảng ta tấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 5,8%, nhiễm khuẩn tiết niệu 3,3% viêm phổi sau phẫu thuật 0,8% Có người bệnh mắc loại nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn vết mổ nhiễm khuẩn tiết niệu 12 3.3 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 3.3.1 Liên quan tuổi NB với nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Bảng 3.5: Liên quan tuổi người bệnh với nhiễm khuẩn sau PT Nhóm tuổi Người bệnh sau phẫu thật (n=121) NKBV Không NKBV P N Tỷ lệ (%) N Tỷ lệ (%) 18 ÷ 39 4,3 44 95,7 40 ÷ 59 0 36 100 Trên 60 Tổng 20,5 31 79,5 10 8,3 111 91,7 P= 0.003 Nhận xét: Sự liên quan nhóm tuổi với nhiễm khuẩn sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 3.3.2 Liên quan bệnh lý phối hợp với NK sau phẫu thuật Bảng 3.6: Liên quan bệnh lý phối hợp với nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Người bệnh sau phẫu thuật ( n=121) NKBV Bệnh lý phối hợp N Tăng huyết áp Đái tháo đường Bệnh lý phối hợp ĐTĐ, THA Bệnh lý ung thư Khơng có bệnh lý kèm theo Tổng 1 2 10 Tỷ lệ (%) 20 30,8 18,2 2,8 8,3 Không NKBV N Tỷ lệ (%) 19 9 70 111 95 80 69,2 81,8 97,2 100 p p= 0,007 Nhận xét: Qua bảng ta thấy mối liên quan bệnh lý phối hợp với nhiễm khuẩn sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) 3.3.3 Liên quan cách thức phẫu thuật với nhiễm khuẩn sau phẫu PT Bảng 3.7: Liên quan cách thức phẫu thuật với nhiễm khuẩn sau PT Người bệnh sau phẫu thuật ( n=121) NKBV Không NKBV Biến số nghiên cúu OR N Tỷ lệ N Tỷ lệ (%) p (%) 12,2 65 87,8 Cách thức Mổ mở OR= 6,36 phẫu thuật Nội soi 2,1 46 97,9 Tổng 10 8,3 111 91,7 P< 0,05 13 Nhận xét: Người bệnh mổ mở có nguy mắc NK sau phẫu thuật cao so với mổ nội soi 6,36 lần ( OR = 6,36) Mối liên có ý nghĩa thống kê p < 0,05 3.3.4 Liên quan thời gian phẫu thuật với NK sau PT Bảng 3.8: Liên quan thời gian phẫu thuật với nhiễm khuẩn sau PT Người bệnh sau phẫu thật (n=121) NKBV Biến số nghiên cúu >2h Thời gian phẫu Từ 1-2 h thuật Dưới 1h Tổng Không NKBV N Tỷ lệ (%) N Tỷ lệ (%) 35,3 11 64,7 OR p OR= 7,28 6,7 28 93,3 2,7 72 97,3 OR= 19,63 10 8,3 111 91,7 p 60 tuổi có tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn cao (20,5%) khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết tương đồng với số nghiên cứu nghiên cứu bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc (2016) [11] bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh (năm 2011, 2012, 2013) cho thấy tuổi 60 yếu tố nguy cao gây nhiễm khuẩn bệnh viện [37] Tuổi cao yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ( hay nhiễm khuẩn bệnh viện) Tuổi cao tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật tăng, tuổi cao sức đề kháng giảm độ tuổi thường mắc bệnh mạn tính như: suy tim, suy thận, tăng huyết áp, đái tháo đường, phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cao Vì để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện nên hạn chế tối đa thủ thuật xâm lấn bệnh nhân rút bỏ sớm thủ thuật Bệnh mãn tính kèm theo yếu tố gây suy giảm miễn dịch người bệnh sau phẫu thuật làm tăng trình sinh sản vi khuẩn làm tăng tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện Trong nghiên cứu chúng tơi nhóm tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhóm có bệnh lý theo nhóm có bệnh lý phối hợp tăng huyết áp đái tháo đường có tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn cao ( 30,8%) Chúng tơi tìm thấy mối liên quan bệnh lý mãn tính với nhiễm khuẩn sau phẫu thuật nghiên cứu Kết giống nghiên cứu Nguyễn Thùy Linh nghiên cứu thực trạng NK bệnh viện khoa ngoại hồi sức tích cực ba bệnh viện Hà Nội năm 2016 – 2017 nguy mắc nhóm tăng huyết áp đái tháo đường cao nhóm khác lần (OR = 4, p