Hiệu quả gây tê tủy sống của levobupivacain so với bupivacain trong phẫu thuật chi dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH - BÙI BÍCH HUYỀN HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG CỦA LEVOBUPIVACAIN SO VỚI BUPIVACAIN TRONG PHẪU THUẬT CHI DƢỚI Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: NT 62 72 33 01 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS BS TẠ ĐỨC LUẬN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình nghiên cứu khoa học khác Tác giả luận văn Bùi Bích Huyền i MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vi ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT vi DANH MỤC HÌNH vii DANH MỤC BẢNG viii ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ THUỐC TÊ – GÂY TÊ TỦY SỐNG 1.2 ĐẶC TÍNH DƢỢC LÝ LÂM SÀNG CỦA THUỐC TÊ 1.2.1 Cấu tạo hóa học thuốc tê 1.2.2 Độ mạnh thuốc tê 1.2.3 Thời gian xuất tác dụng 1.2.4 Thời gian tác dụng 1.2.5 Tác dụng phong bế chọn lọc thuốc tê 1.3 DƢỢC LÝ HỌC CỦA BUPIVACAIN VÀ LEVOBUPIVACAIN 1.3.1 Tính chất lý hóa 1.3.2 Dƣợc động học 1.3.3 Dƣợc lực học 10 1.3.4 Độc tính 10 1.4 THUỐC GIẢM ĐAU SUFENTANIL 11 1.5 ĐỘC TÍNH CỦA THUỐC TÊ 12 1.5.1 Phản ứng dị ứng 12 1.5.2 Độc tính chỗ 12 ii 1.5.3 Độc tính toàn thân 12 1.6 TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG 13 1.6.1 Trên hệ tim mạch 13 1.6.2 Trên hệ thần kinh trung ƣơng 14 1.6.3 Trên hệ hô hấp 14 1.6.4 Ảnh hƣởng nội tạng 15 1.6.5 Ảnh hƣởng điều hòa thân nhiệt 15 1.7 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN SỰ LAN LÊN CỦA THUỐC TÊ TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG 15 1.7.1 Tỉ trọng thuốc tê so với dịch não tủy 15 1.7.2 Liều thuốc tê 16 1.7.3 Thể tích thuốc tê 16 1.7.4 Tƣ bệnh nhân 16 1.7.5 Các yếu tố khác 16 1.8 GÂY TÊ TỦY SỐNG THẤT BẠI VÀ CÁC NGUYÊN NHÂN 17 1.8.1 Tỉ lệ thất bại GTTS 17 1.8.2 Các nguyên nhân dẫn đến tê tủy sống thất bại 18 1.9 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT CHI DƢỚI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG 18 1.10 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC 19 1.10.1 Các nghiên cứu nƣớc 19 1.10.2 Các nghiên cứu nƣớc 21 1.10.3 Liều thuốc tê sử dụng nghiên cứu 23 iii CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 25 2.1.1 Dân số nghiên cứu 25 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Cỡ mẫu 25 2.2.3 Phƣơng tiện nghiên cứu 26 2.2.4 Biến số nghiên cứu 27 2.2.5 Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu 28 2.2.6 Phƣơng pháp tiến hành 30 2.2.7 Thu thập, xử lý phân tích số liệu 32 2.2.8 Y đức 33 2.2.9 Sơ đồ nghiên cứu 34 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 36 3.1.1 Đặc điểm dân số học, cân nặng, chiều cao mẫu nghiên cứu 36 3.1.2 Đặc điểm bệnh lý kèm 36 3.1.3 Đặc điểm phẫu thuật 37 3.2 Hiệu vô cảm 38 3.2.1 Tỉ lệ gây tê tủy sống thành công 38 iv 3.2.2 Hiệu phong bế cảm giác 38 3.2.3 Hiệu phong bế vận động 39 3.2.4 Chất lƣợng vô cảm 40 3.3 Kết tính an toàn 41 3.3.1 Thay đổi huyết động – hô hấp 41 3.3.2 Tác dụng không mong muốn sau mổ 42 CHƢƠNG BÀN LUẬN 43 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 43 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu 43 4.1.2 Đặc điểm bệnh lý kèm 44 4.1.3 Đặc điểm phẫu thuật 44 4.2 Hiệu vô cảm 44 4.2.1 Tỉ lệ gây tê tủy sống thành công 44 4.2.2 Hiệu phong bế cảm giác 45 4.2.3 Hiệu phong bế vận động 50 4.3 Chất lƣợng vô cảm 53 4.3.1 Chất lƣợng gây tê 53 4.3.2 Mức độ hài lòng độ dãn 53 4.4 Tính an toàn 54 4.4.1 Đặc điểm thay đổi huyết động sau GTTS 54 4.4.2 Các tác dụng không mong muốn khác 57 4.5 Hạn chế nghiên cứu 57 4.6 Điểm mạnh nghiên cứu 58 v KẾT LUẬN 59 KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: BẢN THƠNG TIN DÀNH CHO ĐĨI TƢỢNG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: BẢN CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN vi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Nội dung BN Bệnh nhân PPVC Phƣơng pháp vô cảm PTCD Phẫu thuật chi dƣới GTTS Gây tê tủy sống HA Huyết áp NT Tần số thở DNT Dịch não tủy GMHS Gây mê hồi sức NKQ Nội khí quản Cs Cộng ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt ASA: American Society of Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ Anesthesiologists SpO2: of Độ bão hòa oxy qua mạch nảy saturation peripheral oxygen ECG: electrocardiogram PSPS: post syndrome TNS: spinal Điện tâm đồ pain Hội chứng đau sau gây tê tủy sống transientneurologic Hội chứng thần kinh thoáng qua symtoms vii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc hóa học phân tử thuốc tê Hình 1.2 Công thức cấu tạo bupivacain Hình 1.3 Cơng thức cấu tạo levobupivacain viii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại đặc điểm sinh lý sợi thần kinh Bảng 1.2 Nguyên nhân GTTS thất bại 18 Bảng 2.1 Bảng định nghĩa biến số 28 Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu 36 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý kèm 36 Bảng 3.3 Đặc điểm phân bố phƣơng pháp phẫu thuật 37 Bảng 3.4 Hiệu phong bế cảm giác 38 Bảng 3.5 Hiệu phong bế vận động 39 Bảng 3.6 Mức hài lòng độ dãn phẫu thuật viên đánh giá 40 Bảng 3.7 Đặc điểm thay đổi huyết động hô hấp sau gây tê tủy sống 41 Bảng 3.8 Tác dụng không mong muốn sau GTTS sau mổ 42 Bảng 4.1 Tỉ lệ GTTS thành công nghiên cứu 45 Bảng 4.2 So sánh thời gian đạt phong bế cảm giác tác giả 45 Bảng 4.3 Mức tê cao nghiên cứu 47 Bảng 4.4 So sánh thời gian đạt phong bế cảm giác tối đa tác giả 48 Bảng 4.5 Thời gian phong bế cảm giác tác giả 49 Bảng 4.6 So sánh thời gian đạt phong bế vận động tác giả 50 Bảng 4.7 So sánh mức phong bế vận động tác giả 52 Bảng 4.8 So sánh thời gian phong bế vận động 52 Bảng 4.9 So sánh tỉ lệ tần số tim chậm tác giả 55 Bảng 4.10 So sánh tỉ lệ tụt huyết áp tác giả 56 60 KIẾN NGHỊ Cần thiết kết nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên mù đôi để loại bỏ yếu tố gây nhiễu so sánh đặc điểm lâm sàng hai loại thuốc tê sử dụng nghiên cứu Levobupivacain thuốc tê có hiệu vô cảm tƣơng đƣơng với bupivacain gây tê tủy sống để phẫu thuật chi dƣới an toàn ảnh hƣởng đến huyết động tuần hồn Vì thế, levobupivacain nên đƣợc khuyến cáo áp dụng rộng rãi cho đối tƣợng phẫu thuật vùng chi dƣới TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Lê Văn Chung (2009), Hiệu phương pháp kết hợp gây tê tủy sống - màng cứng với Bupivacain đẳng trọng Sufentanil để mổ khớp háng người cao tuổi, Luận án Tiến sỉ Y Khoa, Đại học Y Dƣợc TP HCM Nguyễn Văn Chừng (2004), "Các thuốc tê thƣờng dùng", Giáo trình Dược lâm sàng Gây Mê Hồi Sức, Nhà xuất Y học, Khoa Điều dƣỡng - Kỹ thuật Y học, Đại học Y dƣợc TP HCM Nguyễn Chí D ng (2011), Đánh giá hiệu gây tê tủy sống Bupivacain phối hợp Sufentanil phẫu thuật chi dưới, Luận văn Chuyên khoa II, Đại Học Y Dƣợc TP CHM Phan Ngọc D ng, Nguyễn Hồng Sơn , Nguyễn Thị T y Phƣợng (2015), "Đánh giá hiệu gây tê tủy sống levobupivacain liều thấp kết hợp sufentanil phẫu thuật nội soi tăng sinh tuyến tiền liệt", Tạp Chí Y Học TP.HCM 19, pp tr 430-435 Nguyễn Mạnh Hồng, An Thành Công, Công Quyết Thắng (2010), "Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống đơn Chirocaine đồng tỉ trọng 0,5% so với Bupivacain tỉ trọng cao 0,5%", Y Học Thực Hành số 744, pp tr 9-14 Giả Văn Hƣng (2014), Đánh giá hiệu gây tê tủy sống Levobupivacaine kết hợp sufentanil phẫu thuật chi dưới, Luận án Chuyên khoa Cấp II, Đại học Y Dƣợc TP HCM Nguyễn Thỵ Quỳnh Lƣu (2011), Nghiên cứu hiệu Levobupivacain gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng, Luận văn Thạc sĩ Y Học, Đại Học Y Dƣợc TP HCM Nguyễn Thị Thanh (2004), "Thuốc thƣờng dùng Gây mê Hồi sức", Gây mê Hồi sức, Đại Học Y dƣợc TP HCM, pp tr 209-216 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH Fattorini F et al (2006), "Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anaesthesia in orthopaedic major surgery", Minerva Anestesiol 72 (7-8), pp 637-644 10 Albright G A (1979), "Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine", Anesthesiology 51 (4), pp 285-287 11 Bardsley H et al (1998), "A comparison of the cardiovascular effects of levobupivacaine and rac-bupivacaine following intravenous administration to healthy volunteers", Br J Clin Pharmacol 46 (3), pp 245-249 12 Bier A (1899), "Experiments regarding the cocainization of the spinal cord " 51, pp 361-369 13 Burk D, Kennedy S , Bannister J (1999), "Spinal anesthesia with 0.5% S(-)-bupivacaine for elective lower limb surgery", Reg Anesth Pain Med 24 (6), pp 519-523 14 Corning JL (1885), "Spinal anaesthesia and local medication of the cord", NY Med Journal 15 Dripp RD , Vandam LD (1954), "Long-term follow-up of patients who received 10,098 spinal anesthetics: failure to discover major neurologic sequelae", JAMA 156, pp 1486-1491 16 Erdil F et al (2009), "The effects of intrathecal levobupivacaine and bupivacaine in the elderly", Anaesthesia 64 (9), pp 942-946 17 Fuzier R et al (2011), "Spinal anesthesia failure after local anesthetic injection into cerebrospinal fluid: a multicenter prospective analysis of its incidence and related risk factors in 1214 patients", Reg Anesth Pain Med 36 (4), pp 322-326 18 Glaser C et al (2002), "Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia", Anesth Analg 94 (1), pp 194-198, table of contents 19 Gulec D et al (2014), "Intrathecal bupivacaine or levobupivacaine: which should be used for elderly patients?", J Int Med Res 42 (2), pp 376-385 20 Herrera R et al (2014), "Hemodynamic impact of isobaric levobupivacaine versus hyperbaric bupivacaine for subarachnoid anesthesia in patients aged 65 and older undergoing hip surgery", BMC Anesthesiol 14, pp 97 21 Huang Y F et al (1998), "Cardiovascular and central nervous system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep", Anesth Analg 86 (4), pp 797-804 22 Hemmings H C, Egan T D (2013), "Local Anesthetics", Pharmacology and physiology for anesthesia: Foundations and clinical application, pp 291-308 23 Lee Y Y et al (2009), "The median effective dose of bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine after intrathecal injection in lower limb surgery", Anesth Analg 109 (4), pp 1331-1334 24 Levy J H et al (1985), "A retrospective study of the incidence and causes of failed spinal anesthetics in a university hospital", Anesth Analg 64 (7), pp 705-710 25 Malinovsky J M et al (1999), "Intrathecal bupivacaine in humans: influence of volume and baricity of solutions", Anesthesiology 91 (5), pp 1260-1266 26 McLeod G A , Burke D (2001), "Levobupivacaine", Anesthesia 56, pp pp 331-341 27 Miller Ronald D (2010), Miller's anesthesia, 7th edition, pp 16891792 28 Minville V et al (2009), "The effects of spinal anesthesia on cerebral blood flow in the very elderly", Anesth Analg 108 (4), pp 1291-1294 29 Morrison S G et al (2000), "A comparison of the electrocardiographic cardiotoxic effects of racemic bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine in anesthetized swine", Anesth Analg 90 (6), pp 1308-1314 30 Munhall R J, Sukhani R , Winnie A P (1988), "Incidence and etiology of failed spinal anesthetics in a university hospital: a prospective study", Anesth Analg 67 (9), pp 843-848 31 Sevtap S H et al (2011), "Effects of bupivacaine versus levobupivacaine on pulmonary function in patients with chronic obstructive pulmonary disease undergoing urologic surgery: a randomized, double-blind, controlled trial", Curr Ther Res Clin Exp 72 (4), pp 164-172 32 Stienstra R (1987), "Plain or hyperbaric bupivacaine for spinal anesthesia", Anesth Analg 66 (2), pp 171-176 33 Tetzlaff J E et al (1995), "Influence of baricity on the outcome of spinal anesthesia with bupivacaine for lumbar spine surgery", Reg Anesth 20 (6), pp 533-537 34 Tuffier T (1900), "Anesthesie medullaire chirurgicale par injection sousarachnoidienne lombaire de cocain; technique et resultats", Sem Med 20, pp 167 35 Vercauteren M P et al (1998), "Small-dose hyperbaric versus plain bupivacaine during spinal anesthesia for cesarean section", Anesth Analg 86 (5), pp 989-993 36 MS Abbas , Maher H (2017), " Isobaric Ropivacaine 15 mg Versus Hyperbaric Bupivacaine 12.5 mg for Spinal Anesthesia in Geriatric Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty", Int J Clin Anesthesiol 5(1): 1061 37 Mehta A, Gupta V , Wakhloo K (2007), "Comparative evaluation of intrathecal administration of newer local anaesthetic agents Ropivacaine and Levobupivacaine with Bupivacaine in patients undergoing lower limb surgery", The Internet Journal of Anesthesiology 17 (11) 38 Bardsley Hazel et al (1998), "A comparison of the cardiovascular effects of levobupivacaine and rac-bupivacaine following intravenous administration to healthy volunteers", Br J Clin Pharmacol 46 (3), pp 245-249 39 Cousins Michael J , Phillip O Bridenbaugh (1998), "Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine", pp 44-45 40 Fettes P D W et al (2009), "Failed spinal anaesthesia: mechanisms, management, and prevention", BJA: British Journal of Anaesthesia 102 (6), pp 739-748 41 Groban L , Sylvia Y Dolinski, "Differences in cardiac toxicity among ropivacaine, levobupivacaine, bupivacaine, and lidocaine", Techniques in Regional Anesthesia & Pain Management (2), pp 48-55 42 Hocking G, Wildsmith J (2004), "Intrathecal drug spread", BJA: British Journal of Anaesthesia 93 (4), pp 568-578 43 Rio Vellosillo M et al (2014), "Spinal anesthesia for knee arthroscopy using isobaric bupivacaine and levobupivacaine: anesthetic and neuroophthalmological assessment" 2014, pp 349034 44 Sengottaian S, Akilandeswari M (2016), "0.5 % Isobaric Levobupivacaine, 0.5 % Isobaric Levobupivacaine With Fentanyl And 0.5 % Hyperbaric Bupivacaine –Comparative Study In Infraumbilical Surgeries.", IOSR Journal of Dental and Medical Sciences 15 (12), pp 79-85 PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Phần hành Họ tên BN:……………………………………… Tuổi:………Nam, Nữ Số bệnh án:………………………Quê quán:……………………………… Chiều cao: …………………Cân nặng:…………….ASA:……………… Chẩn đoán trƣớc mổ:……………………………………………………… Bệnh kèm theo:…………………………………………………………… Chẩn đoán sau mổ:………………………………………………………… Ngày mổ: …………………………Thời gian mổ:…………….……… Phƣơng pháp mổ:…………………………………………………………… PPVC: GTTS levobupivacain + sufentanil  GTTS bupivacain + sufentanil  Phần theo dõi ghi chép vô cảm Thời gian tiềm phục cảm giác (phút) Mức phong bế cảm giác cao Thời gian đạt mức phong bế cảm giác cao (phút) Thời gian phong bế cảm giác (phút) Thời gian tiềm phục vận động (phút) Mức phong bế vận động Thời gian phong bế vận động (phút) Thời gian Mạch HATT/Tr (lần/phút) Trƣớc gây tê T0 Sau gây tê T1 Tần số thở SpO2 (lần/phút) (%) T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 Chất lƣợng gây tê:………………… Mức hài lòng độ mềm phẫu thuật viên đánh giá:………… Lƣợng thuốc atropine/ephedrine sử dụng mổ:………………………… Lƣợng dịch truyền – máu sử dụng sau mổ:…………………… - Theo dõi tác dụng không mong muốn khác Buồn nôn, nôn Lạnh run Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: Hiệu gây tê tủy sống levobupivacain so với bupivacain phẫu thuật chi dƣới Nghiên cứu viên chính: BS BÙI BÍCH HUYỀN Số điện thoại: 0938 798 620 Địa liên lạc: Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Nhân Dân 115 Đơn vị chủ trì: Bộ môn Gây mê- Hồi sức trƣờng đại học Y dƣợc TPHCM Nhà tài trợ: KHÔNG I GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG PHẪU THUẬT CHI DƢỚI Gây tê tủy sống gì? Gây tê tủy sống gây tê dƣới màng cứng hay tê dƣới màng nhện, phƣơng pháp gây tê vùng, thực cách đƣa lƣợng thuốc tê thích hợp vào khoang dƣới màng nhện, thuốc tê hòa chung vào dịch não tủy tác dụng vào rễ thần kinh gây nên cảm giác, liệt vận động Ƣu điểm gây tê tủy sống phẫu thuật chi dƣới Gây tê tủy sống phƣơng pháp vô cảm đƣợc lựa chọn để phẫu thuật chi dƣới Với ƣu điểm nhƣ tránh đƣợc tai biến gây mê nhƣ hít sặc, buồn nơn nơn ói sau mổ, suy hơ hấp … gây tê tủy sống cịn có tác dụng giảm đau sau mổ tốt, bệnh nhân tỉnh táo sau phẫu thuật Tai biến – biến chứng gây tê tủy sống Bên cạnh ƣu điểm, gây tê tủy sống c ng xảy tai biến định • Tai biến liên quan đến thủ thuật nhƣ nhiễm trùng, tổn thƣơng cấu trúc giải phẫu nhƣ tổn thƣơng tủy sống gây yếu liệt chi dƣới, tổn thƣơng dây chằng gây đau lƣng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn • Tai biến liên quan thuốc tê nhƣ ngộ độc thuốc tê, dị ứng thuốc tê thuốc tê lan cao ảnh hƣởng đến hệ hơ hấp tuần hồn nhƣ nguy hơ hấp, tụt huyết áp • Tác dụng khơng mong muốn khác nhƣ đau lƣng, bí tiểu, đau đầu, buồn nơn… Xử trí tác dụng khơng mong muốn • Nhiễm trùng: điều trị kháng sinh theo phác đồ bệnh viện • Tổn thƣơng tủy sống gây yếu liệt hai chi dƣới: tập vật lý trị liệu, phối hợp điều trị với bác sĩ chuyên khoa nội thần kinh • Tụt huyết áp: truyền dịch nhanh 100ml/2-3 phút Nếu không đáp ứng, tiêm tĩnh mạch ephedrin liều 3mg huyết áp ổn định • Tần số tim chậm : atropin 0,5 mg tiêm tĩnh mạch chậm • Suy hơ hấp: khuyến khích bệnh nhân thở sâu Nếu SpO2