Hiệu quả và an toàn của tê cạnh cột sống bằng ropivacaine so với bupivacaine trong phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN ĐỊNH PHONG HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA TÊ CẠNH CỘT SỐNG BẰNG ROPIVACAINE SO VỚI BUPIVACAINE TRONG PHẪU THUẬT ĐOẠN NHŨ NẠO HẠCH NÁCH LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN ĐỊNH PHONG HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA TÊ CẠNH CỘT SỐNG BẰNG ROPIVACAINE SO VỚI BUPIVACAINE TRONG PHẪU THUẬT ĐOẠN NHŨ NẠO HẠCH NÁCH CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC MÃ SỐ: CK 62 72 33 01 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THỊ THANH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án Nguyễn Định Phong MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt i Danh mục bảng ii Danh mục biểu đồ, danh mục hình iii MỞ ĐẦU 01 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 03 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 04 1.1 Đau vai trò giảm đau phẫu thuật vùng ngực 04 1.2 Các phương thức giảm đau phẫu thuật ngực 05 1.3 Cơ sở giải phẫu học vú liên quan tê cạnh cột sống 11 1.4 Tổng quan tê cạnh cột sống 12 1.5 Tình hình nghiên cứu ngồi nước 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.3 Y đức 42 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 Đặc điểm chung 43 3.2 Hiệu giảm đau phẫu thuật 45 3.3 Hiệu giảm đau sau phẫu thuật 47 3.4 Tác dụng phụ tim mạch, hô hấp 49 3.5 Biến chứng tác dụng phụ 54 Chương 4: BÀN LUẬN 55 4.1 So sánh hiệu giảm đau phẫu thuật 55 4.2 So sánh hiệu giảm đau sau phẫu thuật 58 4.3 So sánh tác dụng phụ tim mạch hô hấp 64 4.4 So sánh biến chứng tác dụng phụ 68 4.5 Đặc điểm chung 71 4.6 Ưu điểm hạn chế nghiên cứu 74 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO iv PHỤ LỤC: Phiếu thông tin cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu xiv Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu xvii Bảng thu thập số liệu xviii Điều trị ngộ độc thuốc tê xx Danh sách bệnh nhân xxi i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA American Society of Anesthesiologists Hiệp hội bác sĩ gây mê Mỹ BN Bệnh nhân C Đốt sống cổ cs Cộng ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ GMTD Gây mê toàn diện KCCS Khoang cạnh cột sống L Đốt sống thắt lưng N Đốt sống ngực NSAIDs: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Các thuốc kháng viêm không steroid NMDA N-methyl-D-aspartate SpO2 Oxygen Saturation of Arterial Pulsations Độ bão hòa oxy mạch nảy TCCS Tê cạnh cột sống TNMC Tê màng cứng VAS Visual Analogue Scale Thang điểm đau nhìn đồng dạng ii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng TÊN BẢNG Trang Bảng 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 43 Bảng 3.2 Đặc điểm liên quan gây tê – phẫu thuật 44 Bảng 3.3 Thời gian khởi phát tác dụng 45 Bảng 3.4 Tổng lượng sufentanil sử dụng tỉ lệ bệnh nhân cần thêm 46 sufentanil phẫu thuật Bảng 3.5 Mức độ đau theo thang điểm VAS lúc nghỉ 47 Bảng 3.6 Mức độ đau theo thang điểm VAS lúc vận động 48 Bảng 3.7 Số bệnh nhân cần morphine giải cứu lượng morphine 24 49 đầu Bảng 3.8 Tỉ lệ bệnh nhân bị mạch chậm tụt huyết áp phẫu thuật 49 Bảng 3.9 Thay đổi tần số thở 24 đầu sau phẫu thuật 52 Bảng 3.10 Thay đổi SpO2 24 đầu sau phẫu thuật 53 Bảng 3.11 Biến chứng tác dụng phụ 54 Bảng 4.1 So sánh lượng thuốc giảm đau sử dụng phẫu thuật 57 Bảng 4.2 So sánh VAS trung bình 24 đầu sau phẫu thuật 59 Bảng 4.3 So sánh VAS trung bình 24 sau phẫu thuật với nghiên cứu 61 so sánh TCCS với gây mê toàn diện Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ mạch chậm tụt huyết áp phẫu thuật 65 Bảng 4.5 So sánh nơn ói hậu phẫu với nghiên cứu TCCS so với GMTD 69 Bảng 4.6 Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI nghiên cứu 72 Bảng 4.7 So sánh khoảng cách da – mỏm ngang khoảng cách da – 73 KCCS iii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ TÊN BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân cảm giác lạnh qua 30 phút gây tê 45 Biểu đồ 3.2 Mức độ đau theo thang điểm VAS lúc nghỉ 47 Biểu đồ 3.3 Mức độ đau theo thang điểm VAS lúc vận động 48 Biểu đồ 3.4 Thay đổi mạch huyết áp trung bình gây tê phẫu 50 thuật Biểu đồ 3.5 Thay đổi mạch huyết áp trung bình 24 đầu sau 51 phẫu thuật DANH MỤC CÁC HÌNH Hình TÊN HÌNH Trang Hình 1.1 Phân bố cảm giác theo khoanh da 11 Hình 1.2 Đường rạch da phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách 11 Hình 1.3 Hình ảnh cắt ngang khoang cạnh cột sống đoạn ngực 13 Hình 1.4 Hình ảnh hướng kim vào khoang cạnh cột sống 16 Hình 2.1 Kỹ thuật kim vào khoang cạnh cột sống 35 MỞ ĐẦU Trên giới, ung thư vú ung thư thường gặp phụ nữ đứng thứ hai xét chung hai giới [36] Tại Việt Nam ung thư vú đứng hàng đầu [3] phẫu thuật thường phương thức điều trị cho bệnh nhân [12] Kỹ thuật vô cảm lý tưởng cho phẫu thuật ung thư vú tạo giảm đau tốt hậu phẫu giảm đau vận động, giảm tác dụng phụ liên quan đến vô cảm, giúp bệnh nhân hồi phục sớm, rời khỏi phòng hậu phẫu sớm xuất viện sớm [49] Một phân tích gộp châu Âu kiểm sốt đau sau mổ việc kiểm soát đau chưa tối ưu, thực tế có khoảng 40% phụ nữ cịn than đau sau phẫu thuật ung thư vú [12] Hơn nữa, đau cấp sau phẫu thuật yếu tố quan trọng đưa đến đau mạn tính bệnh nhân phẫu thuật ung thư vú [48] Có nhiều phương thức giảm đau sử dụng phẫu thuật ung thư vú, đó, kỹ thuật tê cạnh cột sống phương pháp gây tê vùng đơn giản, hiệu an toàn để giảm đau phẫu thuật ung thư vú Hầu hết nghiên cứu tê cạnh cột sống để phẫu thuật ung thư vú giới cho thấy hiệu tốt giảm đau, giảm lượng thuốc phiện tiêu thụ giảm nguy phát triển thành đau mạn tính so với gây mê toàn diện [5],[9],[16],[20],[50],[87] Tai biến nguy hiểm tê cạnh cột sống tiêm thuốc tê nhầm vào mạch máu thường sử dụng nồng độ cao thể tích lớn Kairaluoma ghi nhận trường hợp co giật, không ý thức, tiêm bupivacaine vào mạch máu [50], Hura ghi nhận trường hợp ngộ độc sau tiêm bupivacaine nhầm vào mạch máu, bệnh nhân ý thức, co giật sau ngưng thở sau tiêm thuốc [44] Do đó, việc chọn lựa thuốc tê độc tính hệ thần kinh hệ tim mạch vấn đề đáng quan tâm Có nhiều thuốc sử dụng tê cạnh cột sống, bupivacaine 0,5% ropivacaine 0,5% thường sử dụng tê cạnh cột sống điểm nhiều điểm [87] Ropivacaine có ưu điểm độc tính tim mạch hệ thần kinh trung ương bupivacaine đồng thời phong bế vận động [69],[88] Một số nghiên cứu so sánh ropivacaine với bupivacaine tê cạnh cột sống cho thấy hiệu giảm đau hai thuốc tương đương [25],[37],[44],[76] Ngược lại, Sahu cho bupivacaine có hiệu giảm đau tốt ropivacaine [85] Theo Hura, ropivacaine có thời gian khởi phát tác dụng nhanh bupivacaine [44] theo Chalam, ropivacaine có tác dụng phụ hơn, cụ thể tỉ lệ bệnh nhân có tụt huyết áp mạch chậm có ý nghĩa thống kê so với bupivacaine [25] Tại Việt Nam, có vài nghiên cứu tê cạnh cột sống cho phẫu thuật ung thư vú cho kết giảm đau tốt so với gây mê toàn diện đơn [5],[7],[9], nhiên nghiên cứu sử dụng thuốc tê bupivacaine, chưa có nghiên cứu sử dụng ropivacaine tê cạnh cột sống, ropivacaine vừa đưa vào sử dụng gần nên chưa có nhiều kinh nghiệm sử dụng Do đó, chúng tơi thực nghiên cứu “Hiệu an toàn tê cạnh cột sống ropivacaine so với bupivacaine phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách” với câu hỏi: “Trong tê cạnh cột sống để phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách, ropivacaine có hiệu an tồn bupivacaine hay khơng?” Giả thuyết tê cạnh cột sống ropivacaine có hiệu giảm đau tương đương thời gian khởi phát nhanh tác dụng phụ xi 68 Marret E., Remy C., Bonnet F (2007), "Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia after colorectal surgery", Br J Surg, 94 (6), pp 665673 69 McClellan K.J., Faulds D (2000), "Ropivacaine", Drugs, 60 (5), pp 1065-1093 70 Mehta Y., Arora D., Sharma K.K., Mishra Y., Wasir H., et al (2008), "Comparison of continuous thoracic epidural and paravertebral block for postoperative analgesia after robotic-assisted coronary artery bypass surgery", Ann Card Anaesth, 11 (2), pp 91-96 71 Murata H., Salviz E.A., Chen S., Vandepitte C., Hadzic A (2013), "Case report: ultrasound-guided continuous thoracic paravertebral block for outpatient acute pain management of multilevel unilateral rib fractures", Anesth Analg, 116 (1), pp 255-257 72 Naja M.Z., Ziade M.F., El Rajab M., El Tayara K., Lonnqvist P.A (2004), "Varying anatomical injection points within the thoracic paravertebral space: effect on spread of solution and nerve blockade", Anaesthesia, 59 (5), pp 459463 73 Naja M.Z., Gustafsson A.C., Ziade M.F., El Rajab M., Al-Tannir M., et al (2005), "Distance between the skin and the thoracic paravertebral space", Anaesthesia, 60 (7), pp 680-684 74 Naja M.Z., Ziade M.F., Lonnqvist P.A (2003), "Nerve-stimulator guided paravertebral blockade vs general anaesthesia for breast surgery: a prospective randomized trial", Eur J Anaesthesiol, 20 (11), pp 897-903 75 Naja M.Z., Lonnqvist P.A (2001), "Somatic paravertebral nerve blockade Incidence of failed block and complications", Anaesthesia, 56 (12), pp 11841188 76 Navlet M.G., Garutti I., Olmedilla L., Perez-Pena J.M., San Joaquin M.T., et al (2006), "Paravertebral ropivacaine, 0.3%, and bupivacaine, 0.25%, provide similar pain relief after thoracotomy" J Cardiothorac Vasc Anesth, 20 (5), pp 644-647 ii 77 Nishimori M., Ballantyne J.C., Low J.H (2006), "Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery", Cochrane Database Syst Rev, (3), pp Cd005059 78 Norum H.M., Breivik H (2010), "A systematic review of comparative studies indicates that paravertebral block is neither superior nor safer than epidural analgesia for pain after thoracotomy", Scand J Pain, (1), pp 12-23 79 Pusch F., Wildling E., Klimscha W., Weinstabl C (2000), "Sonographic measurement of needle insertion depth in paravertebral blocks in women", Br J Anaesth, 85 (6), pp 841-843 80 Pusch F., Freitag H., Weinstabl C., Obwegeser R., Huber E., et al (1999), "Singleinjection paravertebral block compared to general anaesthesia in breast surgery", Acta Anaesthesiol Scand, 43 (7), pp 770-774 81 Reiz S., Haggmark S., Johansson G., Nath S (1989), "Cardiotoxicity of ropivacaine a new amide local anaesthetic agent", Acta Anaesthesiol Scand, 33 (2), pp 93-98 82 Richardson J., Lonnqvist P.A (1998), "Thoracic paravertebral block", Br J Anaesth, 81 (2), pp 230-238 83 Richardson J., Cheema S.P., Hawkins J., Sabanathan S (1996), "Thoracic paravertebral space location A new method using pressure measurement", Anaesthesia, 51 (2), pp 137-139 84 Sabanathan S., Smith P.J., Pradhan G.N., Hashimi H., Eng J.B., et al (1988), "Continuous intercostal nerve block for pain relief after thoracotomy", Ann Thorac Surg, 46 (4), pp 425-426 85 Sahu A., Kumar R., Hussain M., Gupta A., Raghwendra K.H (2016), "Comparisons of single-injection thoracic paravertebral block with ropivacaine and bupivacaine in breast cancer surgery: A prospective, randomized, doubleblinded study", Anesth Essays Res, 10 (3), pp 655-660 86 Saito T., Den S., Tanuma K., Tanuma Y., Carney E., et al (1999), "Anatomical bases for paravertebral anesthetic block: fluid communication between the iii thoracic and lumbar paravertebral regions", Surg Radiol Anat, 21 (6), pp 359363 87 Schnabel A., Reichl S.U., Kranke P., Pogatzki-Zahn E.M., Zahn P.K (2010), "Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials", Br J Anaesth, 105 (6), pp 842-852 88 Scott D.B., Lee A., Fagan D., Bowler G.M., Bloomfield P., et al (1989), "Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine", Anesth Analg, 69 (5), pp 563-569 89 Sidiropoulou T., Buonomo O., Fabbi E., Silvi M.B., Kostopanagiotou G., et al (2008), "A prospective comparison of continuous wound infiltration with ropivacaine versus single-injection paravertebral block after modified radical mastectomy", Anesth Analg, 106 (3), pp 997-1001 90 Strichartz G.R., Berde C.B (2005), "Local Anesthetics", Miller's Anesthesia, 6th edition, vol 1, Churchill Livingstone, pp 573-604 91 Thomas P.W., Sanders D.J., Berrisford R.G (1999), "Pulmonary haemorrhage after percutaneous paravertebral block", Br J Anaesth, 83 (4), pp 668-669 92 Tighe S.Q.M., Greene M.D (2010), "Paravertebral Block", Crit Care Pain, 10 (5), pp 133-137 93 USRA (2008), "Thoracic Paravertebral Block", [cited 2016 May 20], Available from URL: http://www.usra.ca/regional-anesthesia/specific-blocks/trunk/ thoracicparavertebral.php 94 Vogt A., Stieger D.S., Theurillat C., Curatolo M (2005), "Single-injection thoracic paravertebral block for postoperative pain treatment after thoracoscopic surgery", Br J Anaesth, 95 (6), pp 816-821 95 Weltz C.R., Greengrass R.A., Lyerly H.K (1995), "Ambulatory surgical management of breast carcinoma using paravertebral block", Ann Surg, 222 (1), pp 19-26 96 Wheeler L.J (2001), "Peripheral nerve stimulation end-point for thoracic paravertebral block", Br J Anaesth, 86 (4), pp 598-599 xiv PHIẾU THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU Thông tin nghiên cứu: Tên nghiên cứu: “Hiệu an toàn tê cạnh cột sống ropivacaine so với bupivacaine phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách” Nghiên cứu thực khoảng 128 bệnh nhân có định phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh thời gian từ tháng 11/2016 đến tháng 08/2017 với tiêu chí nhận là: • Bệnh nhân phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách bên • Tuổi ≥ 18 tuổi • 18,5 ≤ BMI < 30 • Xếp loại ASA I, II • Khơng bị dị ứng có chống định với ropivacaine, bupivacaine thuốc sử dụng nghiên cứu • Hợp tác thực kỹ thuật tê cạnh cột sống (TCCS) • Đồng ý tham gia nghiên cứu ký cam kết Tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu phân chia ngẫu nhiên thành nhóm phương pháp phân nhóm ngẫu nhiên theo tổ hợp (Permuted Block Randomization): • Nhóm R (ropivacaine): TCCS với ropivacaine 0,5% adrenaline 1/400.000 • Nhóm B (bupivacaine): TCCS với bupivacaine 0,5% adrenaline 1/400.000 Giảm đau sau mổ phương pháp tê cạnh cột sống gì? Tê cạnh cột sống phương pháp giảm đau dễ thực hiện, an toàn hiệu phẫu thuật vùng ngực Bác sĩ tiêm thuốc tê vào khoang cạnh cột sống sau lưng bệnh nhân trước gây mê để phẫu thuật Việc tiêm thuốc tê giúp người bệnh giảm đau sau mổ xong hiệu đến 24 sau mổ vốn giai đoạn đau nhiều xv Lý thực nghiên cứu này? Ngoài việc muốn chữa khỏi bệnh, người bệnh cịn muốn chăm sóc tốt mặt có giảm đau sau mổ Đau nhiều sau mổ có tác động xấu đến quan thể ảnh hưởng đến hồi phục người bệnh Phương pháp tê cạnh cột sống với thuốc tê bupivacaine thực để giảm đau cho người bệnh sau mổ lồng ngực mổ ung thư vú nhận thấy phương pháp an tồn có hiệu giảm đau tốt so với gây mê đơn thuần, thời gian giảm đau kéo dài đến 24 với tỉ lệ tác dụng phụ hay biến chứng thấp Các rủi ro có phác đồ xử trí sẵn sàng thường khơng để lại di chứng Nay muốn áp dụng phương pháp với thuốc tê ropivacaine, thuốc vừa đưa vào thị trường dược Việt Nam gần chứng minh động vật người tình nguyện cho thấy thuốc có độc tính tim mạch hệ thần kinh trung ương so với thuốc tê bupivacaine (tai biến xảy tiêm nhầm lượng lớn thuốc tê vào mạch máu) Việc nghiên cứu giúp chúng tơi tìm hiểu rõ thuốc tê ropivacaine để áp dụng rộng rãi Ơng/bà lợi tham gia nghiên cứu? Phương pháp tê cạnh cột sống với thuốc tê bupivacaine hay ropivacaine giúp người bệnh giảm đau sau mổ, từ tránh bất lợi đau gây người bệnh hồi phục nhanh giảm đau tốt Bác sĩ thường xuyên thăm khám ghi nhận mức độ đau người bệnh ngày sau mổ thuốc giảm đau kịp thời người bệnh đau nhiều giải phiền nạn người bệnh (nếu có) Những nguy xảy cho ơng/bà tham gia vào nghiên cứu này? Người tham gia nghiên cứu phân ngẫu nhiên vào nhóm: nhóm R gây tê cạnh cột sống với ropivacaine nhóm B gây tê cạnh cột sống với bupivacaine xvi Trong lúc gây tê, người bệnh đau nhẹ sau lưng bị đâm kim, việc thống qua khơng cịn kết thúc gây tê Trong lúc tiêm thuốc tê, bác sĩ hỏi thăm người bệnh cảm thấy nào, người bệnh nên trả lời câu hỏi báo cho bác sĩ cảm giác khó chịu đặc biệt khó thở, chống váng, tê mơi, tê lưỡi có vị kim loại miệng để phát sớm tác dụng phụ thuốc tê Một tỉ lệ người bệnh gặp tác dụng phụ thuốc tê việc gây tê mạch chậm, tụt huyết áp, dị ứng thuốc tê, hay tràn khí màng phổi Các tác dụng phụ hay tai biến có phác đồ xử trí khoa ln sẵn sàng để xử trí Bác sĩ, điều dưỡng theo dõi sát tình trạng sức khỏe người bệnh để ngăn ngừa tác dụng phụ xảy Bồi thường/điều trị có tổn thương liên quan đến nghiên cứu? Người tham gia nghiên cứu điều trị miễn phí trường hợp xảy chấn thương, tổn thương, bị tác dụng không mong muốn việc tham gia vào nghiên cứu gây Người liên hệ Nghiên cứu viên: Nguyễn Định Phong Điện thoại: 0908465554 Ơng/bà rút khỏi nghiên cứu khơng? Người bệnh có tồn quyền khơng đồng ý gây tê rút khỏi nghiên cứu vào thời điểm mà không gặp trở ngại Điều xảy ông/bà từ chối tham gia hay thay đổi định sau đó? Điều hồn tồn chấp nhận Bác sĩ điều trị tôn trọng định ông/bà tiếp tục điều trị chăm sóc ơng/bà theo điều trị thường quy khoa bệnh viện Bảo mật Tất thông tin việc tham gia vào nghiên cứu người bệnh bảo mật không tiết lộ với khơng có trách nhiệm chăm sóc sức khỏe cho ông/bà Tên ông/bà không dùng hình thức báo cáo kết nghiên cứu không xuất tất công bố khoa học báo cáo liên quan đến nghiên cứu xvii PHIẾU CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc nghe đọc Phiếu thông tin nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tơi có hội hỏi thắc mắc nghiên cứu giải đáp cách thỏa đáng cho câu hỏi Tơi có đủ thời gian để cân nhắc kỹ định đồng ý tình nguyện tham gia vào nghiên cứu Tơi hiểu rút khỏi nghiên cứu lúc không bị ảnh hưởng đến việc chăm sóc y tế tương lai Ngày .tháng .năm Người tham gia nghiên cứu Ký tên xviii BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Họ tên BN: Tuổi:……….Số nhập viện:……… Địa chỉ: .Số điện thoại……… Nghề nghiệp: Trình độ học vấn:………………… Cân nặng:…… Chiều cao:…… BMI:……………… ASA:……… Bệnh kèm theo: Chẩn đoán: Nhóm nghiên cứu: Nhóm R (ropivacaine) □ Nhóm B (bupivacaine) □ Ngày phẫu thuật: Thời gian từ lúc sát khuẩn đến gây tê xong:………… phút 10 Khoảng cách da-mỏm ngang: C7…….cm N2…….cm N4…….cm C7…….cm N2…….cm N4…….cm 11 Khoảng cách da-KCCS: 12 Thời gian cảm giác lạnh: Sinh hiệu phút 10 phút 15 phút 20 phút 25 phút Mất cảm giác lạnh N1-N6 Mạch HATB Tần số thở SpO2 13 Thời gian phẫu thuật:………………………………….phút 14 Tai biến : Chạm mạch □ TKMP □ Khác………………………… Ngộ độc thuốc tê □ 30 phút xix 15 Diễn tiến mổ: Trước gây mê Sau gây mê Sau rạch da Khi có tăng ≥ 20% Tụt HA M chậm Nạo hạch Kết thúc mổ Mạch HATB SpO2 Sufentanil 16 Diễn biến sau mổ: 30 phút giờ giờ 12 18 24 Mạch HATB Tần số thở SpO2 VAS Nghỉ Vận động Morphine giải cứu 17 Thời điểm cho morphine giải cứu lần đầu: 18 Số lần cần thêm morphine giảm đau 24 giờ: 19 Tổng lượng morphine sử dụng: 20 Tác dụng phụ: xx ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ Điều trị ngộ độc hệ thần kinh trung ương bao gồm: ngừng tiêm thuốc; trì thơng khí cung cấp oxy đầy đủ; kiểm soát co giật sử dụng benzodiazepine (midazolam 0,05 – 0,1 mg/kg) thiopental (1 – mg/kg) propofol (0,5 – 1,5 mg/kg), tránh dùng propofol bệnh nhân có tình trạng tim mạch khơng ổn định Nếu co giật cịn thêm giãn đặt nội khí quản Cần cắt co giật khơng bệnh nhân nhanh chóng bị toan chuyển hóa nặng co mức Độc tính tim mạch thường xảy sau dấu hiệu độc tính hệ thần kinh trung ương Tác động trực tiếp lên tim thuốc tê chia thành: (1) ức chế đặc hiệu dẫn truyền tim (2) ức chế không đặc hiệu cung cấp lượng tim kênh ion Các triệu chứng khơng đồng bao gồm từ nhịp chậm mức, loạn nhịp thất, tới ngừng tim Điều trị ngộ độc tim mạch tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng Ngừng tim nên điều trị hồi sức tim phổi (rối loạn nhịp bupivacaine kháng trị với điều trị) Sử dụng thuốc tác dụng thụ thể α1 β1 ephedrine phenylephrine epinephrine norepinephrine với liều tăng dần đến có đáp ứng Tránh dùng vasopressine, ức chế kênh canxi, ức chế β Loạn nhịp thất điều trị với amiodarone sốc điện Nếu khơng đáp ứng dùng dung dịch lipid 20% tim phổi nhân tạo Hướng dẫn sử dụng dung dịch lipid 20% theo hội gây tê vùng giảm đau Mỹ American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA): Trước tiên, tiêm tĩnh mạch nhanh liều 1,5 ml/kg vịng phút Sau chuyển sang truyền với tốc độ 0,25 ml/kg/phút 20 phút, đến ổn định huyết động khôi phục Liều bolus lặp lại lần cách khoảng phút trụy tim mạch Ngồi ra, tốc độ truyền tăng lên đến 0.5 ml/kg/phút 10 phút Giới hạn tối đa khuyến cáo khoảng 10 ml/kg 30 phút xxi SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TP.HCM DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Số hồ sơ 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 24200/16 25368/16 26889/16 28305/16 25401/16 25227/16 27490/16 26182/16 7392/09 28020/16 25947/16 25804/16 26953/16 11178/16 28012/16 29757/16 29023/16 30311/16 29155/16 28892/16 2200/17 18547/16 28602/16 5332/17 3384/17 5541/17 3503/17 24692/16 5391/17 3498/17 4022/17 27101/14 Họ tên Trần Thị N Lê Thị V Võ Thị Kim H Võ Thị H Nguyễn Thị Bé S Nguyễn Kim H Hứa Quốc Duy A Lê Thị Ngọc D Lê Thị H Trần Thị Bích V Phan Thị Thanh T Đặng Thị R Phạm Thị L Lý Thị V Nguyễn Thị Thanh N Phạm Việt H Huỳnh Thị N Nguyễn Thị C Nguyễn Thị Phương L Bùi Thị Lan A Võ Thị L Nguyễn Thị Kim C Võ Thị V Dương Thị Cẩm H Phan Thị N Nguyễn Thị H Nguyễn Thị L Võ Thị Minh T Trương Thị Hồng P Đào Thị V Nguyễn Thị Ngọc M Nguyễn Thị Vân T Tuổi 59 43 44 54 47 41 43 44 55 49 52 66 44 29 47 41 44 62 37 44 36 52 46 38 58 42 59 27 46 60 34 48 Nhóm nghiên cứu R R B B R B R B R B B R B B R R R B B R B R R B R B R B R B B R Ngày phẫu thuật 28/11/2016 28/11/2016 13/12/2016 13/12/2016 15/12/2016 15/12/2016 16/12/2016 16/12/2016 19/12/2016 19/12/2016 22/12/2016 22/12/2016 30/12/2016 03/01/2017 12/01/2017 12/01/2017 13/01/2017 17/01/2017 07/02/2017 07/02/2017 14/03/2017 24/03/2017 24/03/2017 30/03/2017 31/03/2017 03/04/2017 03/04/2017 10/04/2017 10/04/2017 11/04/2017 11/04/2017 11/04/2017 xxii 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 5710/17 735/17 5678/17 6454/17 25300/16 4939/17 10744/16 3764/17 29953/16 7305/17 4884/17 10440/16 3656/17 18793/16 6380/17 6400/17 8454/17 7989/17 9005/17 6969/17 2731/17 6259/17 7978/17 8486/17 7367/17 14133/15 8965/17 8418/17 6412/17 8842/17 6870/17 9965/17 9193/17 7893/17 21906/16 7716/17 8129/17 47773/16 5569/17 10907/17 9393/17 9712/17 Võ Thị Đ Trần Thị Huyền E Đặng Thị H Đoàn Thị L Huỳnh Thị L Vũ Thị Mỹ T Lê Thị T Nguyễn Xuân L Trần Thị Tuyết T Thái Lan P Nguyễn Thị C Phương Mỹ D Nguyễn Thị N Nguyễn Thị Hồng H Nguyễn Hoàng Thanh T Bùi Thị L Nguyễn Thị S Nguyễn Thị H Lê Cẩm L Lâm Thị N Xa Ky N Huỳnh P Lê Hoàng D Nguyễn Thị N Trần Thanh Thu H Trương Thị L Võ Thị H Lê Quỳnh O Trần Thị S Trần Thị T Nguyễn Thị V Phạm Thị Bích N Nguyễn Thị Thúy H Phan Thị Đ Trần Thị T Nguyễn Thị H Nguyễn Thị C Nguyễn Thị Kim H Phạm Thị L Lê Thị C Võ Thị Phương Y Nguyễn Thị Hồng T 43 45 46 57 63 42 37 48 47 31 55 52 43 49 36 60 50 58 31 53 58 49 44 56 56 60 46 37 62 39 55 45 46 59 41 51 53 49 50 48 44 47 B B R R R B B R B B R R B R R B R R B B B B R R B B R R B R B R B R R B B B R R R R 14/04/2017 14/04/2017 14/04/2017 18/04/2017 18/04/2017 18/04/2017 20/04/2017 20/04/2017 20/04/2017 20/04/2017 21/04/2017 21/04/2017 21/04/2017 21/04/2017 21/04/2017 04/05/2017 04/05/2017 04/05/2017 08/05/2017 08/05/2017 08/05/2017 08/05/2017 08/05/2017 08/05/2017 11/05/2017 11/05/2017 13/05/2017 13/05/2017 15/05/2017 15/05/2017 15/05/2017 15/05/2017 15/05/2017 16/05/2017 16/05/2017 18/05/2017 18/05/2017 18/05/2017 21/05/2017 21/05/2017 23/05/2017 23/05/2017 xxiii 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 23423/16 8700/17 11429/17 10928/17 10617/17 11230/17 9890/17 11543/17 21855/16 10929/17 10137/17 8295/17 21422/16 8656/17 10647/17 12110/17 20835/16 8234/17 12263/17 11933/17 27071/16 9931/17 9930/17 11674/17 11544/17 10503/17 6903/14 10925/17 12365/17 11259/17 12880/17 5944/17 7686/17 15797/17 16404/17 14705/17 15197/17 12913/17 17097/17 16920/17 15473/17 15812/17 Ngô Thị T Lại Thị H Diệp L Phan Thị P Phạm Thị An N Trịnh Thị N Nguyễn Thị C Phan Thị Bích H Trần Thị Song N Nguyễn Thị Ngọc D Nguyễn Thị Kim S Nguyễn Thị H Đặng Thị H Trần Thị Tuyết M Nguyễn Kim Đ Biện Thị Hồng Đ Lê Thị M Dư Thị H Trần Thị Kim D Nguyễn Thị Ngọc G Đoàn Thị Diệu T Lâm Thu H Trần Thị N Kiều Thị Đ Trần Thị Thúy L Trần Thị G Huỳnh Thị Xuân H Văng Thị Thu T Tạ Thị Kim L Huỳnh Ngọc T Võ Thị S Nguyễn Thị T Nguyễn Thị T Khưu Thanh B Trần Thị Bích T Hồ Thị Tú L Nguyễn Đặng Xuân T Trần Thị Phi L Ngô Thị N Nguyễn Thị L Lê Thị T Võ Thị P 52 46 64 47 41 59 60 47 34 49 59 41 46 53 53 58 46 59 61 35 45 54 53 62 39 46 57 33 51 47 75 44 41 32 49 38 41 37 56 39 49 51 B B R R B B B R R B R R B B R B B R R R B B B R R B B B R R R B B R R R B B B B R R 26/05/2017 26/05/2017 29/05/2017 29/05/2017 29/05/2017 30/05/2017 30/05/2017 30/05/2017 30/05/2017 02/06/2017 02/06/2017 02/06/2017 02/06/2017 02/06/2017 03/06/2017 03/06/2017 05/06/2017 05/06/2017 05/06/2017 05/06/2017 08/06/2017 08/06/2017 08/06/2017 08/06/2017 08/06/2017 09/06/2017 09/06/2017 09/06/2017 11/06/2017 11/06/2017 12/06/2017 12/06/2017 12/06/2017 21/07/2017 21/07/2017 21/07/2017 22/07/2017 22/07/2017 23/07/2017 24/07/2017 24/07/2017 24/07/2017 xxiv 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 13528/17 28546/16 17018/17 16039/17 14720/17 15074/17 24366/16 14990/17 13460/17 15433/17 15748/17 16650/17 16795/17 17376/17 17811/17 11188/17 19743/17 16036/17 18266/17 17210/17 27859/16 19303/17 20398/16 Trịnh Thị Đ Phạm Thị Hồng P Trần Thị H Võ Thị Thanh M Vũ Thị H Vũ Thị X Lý L Nguyễn Thị L Lê Thị C Nguyễn Thị Ngọc T Đỗ Thị D Nguyễn Thị L Quách Thị H Quách Thị T Đinh Thị Kim C Cao Kim L Đào Thị T Đặng Thị C Kim Thị K Phạm Thị C Phan Thị Thu N Nguyễn Thị Thanh T Phạm Thị Thúy H 32 38 35 34 54 53 52 56 39 36 37 52 53 51 31 44 56 55 40 46 55 54 36 R R B B B R R B B B R R B B R R R B B B B B B 24/07/2017 25/07/2017 25/07/2017 25/07/2017 25/07/2017 25/07/2017 25/07/2017 27/07/2017 27/07/2017 27/07/2017 27/07/2017 27/07/2017 24/08/2017 24/08/2017 24/08/2017 24/08/2017 24/08/2017 25/08/2017 25/08/2017 25/08/2017 25/08/2017 25/08/2017 25/08/2017 Nhóm R: Gây tê cạnh cột sống với thuốc tê Ropivacaine 0,5% Nhóm B: Gây tê cạnh cột sống với thuốc tê Bupivacaine 0,5% Ngày 30 tháng 08 năm 2017 BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập – Tự – Hạnh Phúc GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỬA CHỮA LUẬN ÁN THEO Ý KIẾN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN ÁN CKII Họ tên học viên : NGUYỄN ĐỊNH PHONG Ngày, tháng, năm sinh: 01/01/1972 Nơi sinh: Bình Định Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Người hướng dẫn: PGS.TS NGUYỄN THỊ THANH Luận án bổ sung, sửa chữa cụ thể điểm sau:  Đã chỉnh sửa mục lục, số thứ tự bảng hình theo chương; bỏ từ viết tắt đầu dịng; bỏ trích dẫn tài liệu tham khảo tiểu mục  Bỏ định nghĩa đau mạn tính  Thêm hình ảnh đường rạch da phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách (trang 11) kỹ thuật kim vào khoang cạnh cột sống (trang 35)  Thêm so sánh dược học ropivacaine bupivacaine (trang 23)  Đã chỉnh sửa phần kết luận (trang 75) kiến nghị (trang 76)  Đã chỉnh sửa phác đồ điều trị ngộ độc thuốc tê đưa vào phụ lục (trang xx) TP Hồ Chí Minh, ngày 30 tháng 09 năm 2017 NGƯỜI HƯỚNG DẪN HỌC VIÊN (Ký tên ghi rõ họ tên) (Ký tên ghi rõ họ tên) HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN ÁN (Ký tên ghi rõ họ tên) ... bupivacaine phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách? ?? với câu hỏi: ? ?Trong tê cạnh cột sống để phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách, ropivacaine có hiệu an tồn bupivacaine hay không?” Giả thuyết tê cạnh cột sống ropivacaine. .. ropivacaine so với bupivacaine sau phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách Mục tiêu chuyên biệt: Xác định hiệu giảm đau tê cạnh cột sống ropivacaine so với bupivacaine phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách qua... DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN ĐỊNH PHONG HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA TÊ CẠNH CỘT SỐNG BẰNG ROPIVACAINE SO VỚI BUPIVACAINE TRONG PHẪU THUẬT ĐOẠN NHŨ NẠO