hiệu quả và an toàn của tê cạnh cột sóng bảng ropivacaine so với bupivacaine trong phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách

DANH MỤC CÁC BẢNGBàng 3.4 Tống lượng sufentanil sử dụng và ti lệ bệnh nhân can them sufentanil trong phẫu thuật 46 Bảng 3.7 Số bệnh nhân can morphine giải cửu và lượng morphine 24 giở dầ

NGUYÊN ĐỊNH PHONG

HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA TÊ CẠNH CỘT SÓNG BẢNG ROPIVACAINE SO VỚI BUPIVACAINE

TRONG PHẪU THUẬT ĐOẠN NHŨ NẠO HẠCH NÁCH

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CÁP II

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêutrong luận án là trung thực vả chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác già luận án

Nguyen Định Phong

MỤC LỤC

TrangTrang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

ASA American Society of Anesthesiologists

Hiệp hội các bác sĩ gày mê Mỳ

NSAIDs: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Các

thuốc kháng viêm không steroid

SpƠ2 Oxygen Saturation of Arterial Pulsations

Độ băo hòa oxy mạch này

Thang diem dau nhìn dồng dạng

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bàng 3.4 Tống lượng sufentanil sử dụng và ti lệ bệnh nhân can them sufentanil

trong phẫu thuật

46

Bảng 3.7 Số bệnh nhân can morphine giải cửu và lượng morphine 24 giở dầu 49

Bảng 3.8 Ti lệ bệnh nhân bị mạch chậm và tụt huyết áp trong phẫu thuật 49Bàng 3.9 Thay dổi tần số thờ trong 24 giờ dầu sau phẫu thuật 52

Bàng 4.1 So sánh lượng thuốc giảm đau sử dụng ưong phẫu thuật 57Bàng 4.2 So sánh VAS trung bình trong 24 giờ dầu sau phẫu thuật 59Bâng 4.3

So sánh VAS trung bình 24 giờ sau phẫu thuật với các nghiên cứu so sánh TCCS với gây mê toàn diện

61

Bâng 4.4 So sánh ti lệ mạch chậm và tụt huyết áp frong phẫu thuật 65Bâng 4.5 So sánh nôn ói hậu phẫu với các nghiên cứu TCCS so với GMTD 69Bàng 4.6 Tuổi, chiều cao, cần nặng, BMĨ ưong các nghiên cứu 72Bâng 4.7 So sánh khoảng cách da mỏm ngang vả khoảng cách da -

KCCS

73

DANH MỤC CÁC B1ẼU ĐÒ

Biểu đồ TÊN BIÈll ĐÒ Trang

thuậtBiểu dồ 3.5 Thay dổi mạch và huyết áp trung bình trong 24 giờ dầu sau 51 phẫu thuật

Một phân tích gộp ở châu Âu về kiềm soát dau sau mồ chi ra rằng việc kiểm soát dauhiện tại vẫn còn chưa tối ưu, thực tế là có khoảng 40% phụ nừ vẫn còn than dau sau phẫu thuậtung thư vú [12] Hơn thế nừa, dau cấp sau phẫu thuật là yếu tố quan trọng nhất dưa den daumạn tính ờ bệnh nhân phẫu thuật ung thư vú [48]

Cỏ nhiều phương thức giâm dau dược sử dụng ưong phẫu thuật ung thư vú, ưong dó, kỳthuật tè cạnh cột sống lả một trong nhùng phương pháp gây tê vùng dơn giản, hiệu quà và antoàn dề giâm dau trong phẫu thuật ung thư vú Hầu het các nghiên cứu về tè cạnh cột sống dềphẫu thuật ung thư vú trên thế giới dều cho thấy hiệu quà tốt về giảm dau, giâm lượng thuốcphiện tiêu thụ và giảm nguy cơ phát triển thành dau mạn tinh so với gây mê toàn diện [5],[9],[16],[20],[50],[87],

Tai biến nguy hiềm nhất trong tê cạnh cột sống là tiêm thuốc tê nhầm vào mạch máu vìthưởng sữ dụng nồng dộ cao và the tích lớn Kairaluoma ghi nhận 1 trường họp co giật, khôngmất ý thức, do tiêm bupivacaine vào mạch máu [50], Hura cũng ghi nhận 1 trường hợp ngộdộc sau khi tiêm bupivacaine nhầm vào mạch máu, bệnh nhân mất ý thức, co giật và sau dó lảngưng thở ngay sau tiêm thuốc [44] Do dó, việc chọn lựa thuốc tẽ ít dộc tính trên hệ thần kinh

và hệ tim mạch cũng là vấn dề dáng quan tâm

Có nhiều thuốc dược sử dụng trong tê cạnh cột sống, bupivacaine 0,5% và ropivacaine0,5% thường dược sữ dụng nhất trong tê cạnh cột sống tại một diem hoặc nhiều điểm [87].Ropivacaine có ưu điểm là ít dộc tính ưên tim mạch và trên hệ thần kinh trung ương hơnbupivacaine dồng thời ít phong bế vận dộng hơn [69],[88]

Một số nghiên cứu so sánh ropivacaine vởi bupivacaine trong tề cạnh cột sống cho thấyhiệu quà giâm đau của hai thuốc là tương dương nhau [25],[37],[44],[76] Ngược lại, Sahu thìcho rằng bupivacaine có hiệu quã giảm dau tốt hơn ropivacaine [85] Theo Hura, ropivacaine

cỏ thời gian khởi phát tác dụng nhanh hơn bupivacainc [44] và theo Chalam, ropivacaine ít có

tác dụng phụ hơn, cụ thế là ti lệ bệnh nhân có tụt huyết áp và mạch chậm it hơn có ý nghĩa

thống kc so với bupivacaine [25]

Tại Việt Nam, dã có một vài nghiên cứu về tê cạnh cột sống cho phẫu thuật ung thư vú

và dều cho kết quà giảm dau tốt so với gây mê toàn diện dơn thuần [5],[7],[9], tuy nhiên cácnghiên cứu này dều sử dụng thuốc tê bupivacaine, chưa có nghiên cứu nào sử dụngropivacaine ữong tê cạnh cột sống, có thể do ropivacaine mới vừa dược dưa vào sử dụng gầndày nền chưa có nhiều kinh nghiệm sir dụng

Do dó, chúng tôi thực hiện nghiền cứu “Hiệu quà và an toàn cùa tê đoạn nhũ nạo hạch nách” với câu hỏi: “Trong tê cạnh cột sống dể phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách, ropivacaine có hiệu quã và an cạnh cột sống bằng ropivacaine sẽ có hiệu quã giâm dau tương dươngnhung thời gian khới phát nhanh hơn và ít tác dụng phụ hơn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Xác dinh hiệu quã giâm dau và tính an toàn của tê cạnh cột sống tại 3 diem NI, N3, N5 bằng ropivacaine so với bupivacaine trong và sau phẫu thuật doạn nhũ nạo hạch nách

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Xác định hiệu quả giảm dau của tê cạnh cột sống bằng ropivacaine so với bupivacaine ữong phẫu thuật doạn nhũ nạo hạch nách qua thời gian khời phát tác dụng và lượng sufentanil sữ dụng ưong phẫu thuật

2 Xác định hiệu quả giảm dau của tê cạnh cột sóng bằng ropivacaine so với bupivacaine sau phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách qua thang diềm dau VAS, lượng morphine trong

24 giờ và thời diem nhận morphine liều dầu

3 Xác dinh ti lệ các tác dụng phụ trên tim mạch và hô hấp cùa tê cạnh cột sống bằng ropivacaine so với bupivacaine trong và sau phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách qua ti lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp, mạch chậm và suy hô hấp

CHƯƠNG 1: TÔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đau và vai trò giàm đau trong phẫu thuật vùng ngực

1.1.1 Định nghĩa đau:

Theo hiệp hội Ọuốc tế nghiên cứu dau (International Association for the Study of PainIASP) “Đau là sự trái nghiệm về câm xúc và câm giác khó chịu liên quan dến tổn thương môthực sự hay tiềm tàng hoặc dược mô tả bang thuật ngừ của tổn thương tương tự vậy” [481-

1.1.2 Tác hại cùa đau sau phẫu thuật vùng ngực

Nếu bệnh nhân không dược giảm dau tốt sè xuất hiện nhiều biến chửng và dau có thểkéo dài dai dẳng thành dau mạn tfnh Các tác hại của dau:

- Hô hấp: bệnh nhân không hít thở sâu, không dám ho, khạc dờm làm giâm thề tíchphối, xẹp phổi, ứ dọng dờm dãi, gây thiểu oxy máu, ngưng thở, suy hô hấp, ngoài racòn gây rối loạn chức năng cơ hoành

- Tim mạch: kích thích hệ thần kinh giao cảm gây mạch tăng, huyết áp tăng, tăng sứccàn ngoại biên, tăng còng cơ tim, tăng nhu cầu tiêu thụ oxỵ cơ tim

- Tiêu hóa: giảm nhu dộng dạ dày, ruột

- Thần kinh - nội tiết: tăng catecholamine, cortisol gây tăng dường huyết, ứ dọng muốinước, tăng dị hóa protein làm chậm quá trình lành vết thương, gây suy giâm miendịch và nhiễm trùng

- Tâm thần: lo lắng, sợ hãi, mất ngủ, ơầm câm

- Cơ - xương khớp: hạn chế vận dộng gây huyết khối, teo cơ và cứng khớp.

Đau mạn tính sau phẫu thuật doạn nhũ vẫn còn là một vấn dề lởn, ti lệ mắc cao, từ 2050% [481 • Đau mạn tính ảnh hưởng nghiêm trọng dến chất lượng cuộc sống, lảm suy sụp tinhthần của bệnh nhân, việc diều trị khó khăn và tốn kém [141 Do dó, cần kiểm soát dau cấp tínhsau phẫu thuật một cách cỏ hiệu quà, tạo ra sự giảm dau tốt ở hậu phẫu, giúp bệnh nhân hồiphục sớm, xuất viện sớm và giảm nguy cơ dau mạn tính [491-

1.2 Các phương thức giãm đau trong phẫu thuật vùng ngực

Đau lả hiện tượng phức tạp, có nhiều yếu tố gây ra vì vậy cần phải diều trị dau bằng da

mô thức Khái niệm giảm dau da mô thức hoặc giảm dau “cân bang" là sự kết hợp nhiều loại

thuốc giảm dau thuộc những nhóm khác nhau, và dường sử dụng khác nhau dể tạo ra hiệu quàgiảm dau tốt hơn và giâm tác tác dụng phụ so với sử dụng một thuốc hoặc một kỹ thuật [491.(55].

1.2.1 Các thuốc giảm đau toàn thân

1.2.1.1 Thuốc phiện (Opioids)

Thuốc phiện là thuốc giảm dau hiệu quà cho các loại dau trung bình dến nặng, hoạt dộngdựa ưèn tác dộng lên hệ thần kinh trung ương bằng cách kết hợp với các thụ thề morphiniques.Thuốc phiện có the dược cho bang dường tiêm bắp, dưới da, tiêm tĩnh mạch hoặc bằng cáchgiảm dau do bệnh nhân tự kiểm soát Tác dụng phụ cúa thuốc phiện bao gồm: buồn nôn, nôn

ói, an thần, chóng mặt, bí tiểu, táo bón làm kéo dài thời gian hồi phục sau mồ

Thuốc phiện giúp giảm dau tốt khi nghi, it có hiệu quà dối với dau khi vận dộng Đaukhi vận dộng là yếu tố nguy cơ chính dẫn dến dau mạn tính sau mổ [49]

1.2.1.2 Paracetamol

Thường dược sử dụng dể giảm dau và hạ sốt Cơ chế hoạt dộng chưa dược hiểu rõ, dượccho là do ức chế dồng men cyclooxygenase-3 (COX-3) làm giâm phóng thích prostanoids ở hệthống thần kinh trung ương

Paracetamol không có tác dụng phụ ưên sự kết tập tiểu cầu, loét hoặc xuất huyết dườngtiêu hóa và các tác dụng phụ trên tim, thận [54] Paracetamol dược cho là an toàn, vì tính hiệuquà và an toàn nên nó dược khuyến cáo là thuốc giám dau dầu tay Tuy có tính giâm dau yếunhung nó sẽ tạo ra hiệu quà giảm dau cao hơn khi sử dụng cùng với các thuốc giảm dau khác,

và giúp giảm nhu cầu sừ dụng [45]

Paracetamol sử dụng bằng dường tình mạch, uống hay tọa dược, có tác dụng trần vềgiâm dau, do dó khi tăng liều thuốc không làm tăng hiệu quã giâm dau mà sè gây dộc tính chogan và dường tiêu hóa

1.2.1.3 Thuốc kháng viêm không steroid

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs: Nonsteroidal anti- inflammatory drugs)không chọn lọc nhu ketorolac, diclofenac và kctoprofcn tác dụng bằng cách úc chế tồng hợpprostaglandin và ức chc men COX-2 Thuốc này dã dược chứng minh hiệu quà trong diều trịdau từ nhẹ dến vừa Thường dược phối hợp với thuốc phiện hoặc tê vùng dể diều trị dau mứcvừa và nặng

NSAIDs có the dược cho bang dường uống hoặc dường tiêm và là thành phần quan trọngtrong chiến lược diều trị dau da mô thức Phối hợp sử dụng các thuốc giảm dau bao gồmNSAĨDs giúp giâm điểm dau sau mồ và giâm lượng thuốc phiện tiêu thụ sau mả Macario vàLipman dã nghiền cửu thấy ketorolac giúp giâm nhu cầu sừ dụng thuốc phiện trung bình 36%,nhưng không giúp giảm tác dụng phụ của thuốc phiện Tác dụng phụ của NSAĨDs thường gặplả: ức chế kết tập tiều cầu tăng nguy cơ chảy máu, suy thận, kích thích dạ dày, co thắt phếquàn Đặc biệt, tác dụng phụ của NSAĨDs câng tãng ờ người lớn tuổi, người có thiếu hụt tuầnhoàn, thiếu máu cơ tim vả co thắt mạch vành [491.

1.2.1.4 Thuốc đối kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA):

Các dẫn truyền thần kinh kích thích qua thụ thể N-methyl-D-aspartate dược cho lànguyên nhân dẫn đến hiện tượng tăng dau, dau dị thường và dau mạn tính hậu phẫu Mặc dùcác thuộc tính giâm dau của ketamine dã dược biết den ơong một thời gian dài, nhưng các cơchế chính xác vần chưa rò ràng Ngoài việc ãnh hưởng của nó ưên các thụ thể NMDA.ketamine cũng có thể hoạt dộng trên một số hệ thống thụ thề như opioidcrgic, cholinergic cùngnhư monoaminergic và có thề có tác dụng gây té tại chồ thông qua phong bế kênh natri

Liều thấp ketamine giúp giảm tiêu thụ thuốc phiện, kéo dài thời gian giâm dau, cải thiệngiâm dau, ngăn ngừa dung nạp thuốc phiện Ketamine có thể dược dành cho các tình huốngưong dó các thuốc giâm dau thông thưòng không hiệu quả hoặc bị hạn ché bởi tác dụng phụ[491-

1.2.1.5 Thuốc đối kháng thụ thể 02:

Clonidine và dexmedetomidine tạo sự an thần và hiệu quả giảm dau dự phòng thông quahoạt tính trung ương tại nhân lục và sừng sau tủy sống Clonidine có thể làm giâm nhu cầuthuốc phiện và cài thiện giảm dau Tương tự như vậy, việc cho clonidine vào thuốc tê có thểtăng cường và kéo dài thời gian giảm dau So với clonidine, dexmedetomidine không gây ứcchế hô hấp mặc dù tác dụng an thần mạnh của nó [151, nó thường dược sử dụng ờ nhũng bệnhnhân có nguy cơ cao tắc nghèn dường thở và ức chế hô hấp do thuốc phiện (ví dụ: bệnh nhânngưng thờ khi ngủ và béo phì)

1.2.1.6 Gabapentin và pregabalin:

Gabapentin và pregabalin có cấu trúc tương tự y-aminobutyric và dược sử dụng dể diềutrị dau thần kinh mạn Cơ chế hoạt dộng của gabapentin và pregabalin không rò ràng, người ta

cho rằng chúng hoạt dộng thông qua diều hòa (120-1 tiểu dơn vị kênh canxi phụ thuộc diện thế

ờ sừng sau tủy sống [38] Fassoulaki và cs so sánh hiệu quã giảm dau của gabapentin 1200 mg

và mexiletin 600 mg sau phẫu thuật ung thư vú, họ phát hiện ra rằng gabapentin vả mexiletinđều giảm nhu cầu giâm dau khi nghi, tuy nhiên, gabapentin có hiệu quả hơn trong việc giâmdau sau khi vận dộng [35] Tương tự, Joshi dà báo cáo gabapentin 1200 mg cho trước khi phẫuthuật sẽ làm giảm nhu cau morphine và giảm dau vận dộng sau mả ở bệnh nhân đoạn nhũ tậngốc [49]

1.2.1.7 Glucocorticoids:

Glucocorticoids có dặc tính kháng viêm, ức chế men cox và lipooxygenase, có tiềmnăng giảm dau và câi thiện kết quà sau mổ do giảm dáp ứng viêm với kích kích phẫu thuật.Dexamethasone (4-8 mg) có hiệu quà giảm dau và giảm buồn nôn, nôn ói sau mổ Mặc dùkhông có tác dụng phụ khi dùng dexamethasone một liều duy nhất trong một nghiên cứu lớn,tuy nhiên có một khả năng tăng tác dụng phụ ưên dường tiêu hóa và chậm lành vết thương[49]

1.2 J Các kỹ thuật tê vùng

1.2.2.1 Tê ngoài màng cứng đoạn ngực

Tê ngoài màng cứng (TNMC) là kỳ thuật tiêm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng.Giảm đau ngoài màng cứng có hiệu quà tốt hơn so với thuốc phiện hệ thống, giúp giảm đaukhi vận dộng, giảm dáp ứng nội tiết chuyển hóa với các kích thích của phẫu thuật, từ dó, giúpgiâm rối loạn chức năng các cơ quan và giảm ti lệ biến chứng Đã có nhiều công trình nghiêncửu thực hiện đánh giá hiệu quã của TNMC doạn ngực trong trong phẫu thuật vùng ngực Cácnghiên cửu phân tích ưu diềm, khuyết diểm cùng như tính an toàn, hiệu quà của TNMC Giâmdau NMC liên tục sau phẫu thuật giúp giảm biến chứng hô hấp, tim mạch [621,(771, và tiêuhóa [681-

Tuy nhiên, do thuốc tê phong bế thần kinh giao cảm cả hai bên nên khã nâng hạ huyết áp

sẽ nhiều hơn so với tê cạnh cột sống, nếu không xừ lý kịp thời sẽ bất lợi cho tim mạch Ngoài

ra cấu trúc các gai sau từ N1 N9 dều dài và xếp chéo theo chiều từ trên xuống dưới rất dốc,nên dòi hôi người thực hiện TNMC' phải cỏ nhiều kinh nghiệm

Lynch và cs (1995) dà chứng minh TNMC ừong phẫu thuật tuyến vú là một kỳ thuật antoàn không liên quan dến biến chứng thần kinh hoặc hô hấp Việc sử dụng TNMC đoạn ngựccho phẫu thuật tuyến vú giúp cài thiện sự phục hồi cùa bệnh nhân và giâm chi phí (661.

1.2.2.2 Tê cạnh cột sống đoạn ngực

Tê cạnh cột sống (TCCS) doạn ngực là kỳ thuật tiêm thuốc tê vào khoang nam cạnhngay bên cột sống ngực Một số tác giả dánh giá TCCS có hiệu quã tương dương TNMC, dodặc tính chi phong bế giao càm một bên nên không gầy một số bất lợi như tụt huyết áp, bí tiều(311,(341.(701 Tuy nhiên, cùng có những nghiên cứu lại đánh giá vai ừò cùa TNMC cao hơn

so với TCCS về hiệu quà giâm dau

[781-Giảm dau bằng TCCS có thế dược thực hiện tiêm một lần hoặc có thề duy ưì liên tục quacatheter dặt vào KCCS (431,(591,(941 Kỹ thuật mất sức cân không rõ như trong TNMC vàthường mang tính chủ quan TCCS hơi khó luồn catheter hơn so với TNMC Mặt khác, ti lệthất bại có thề dến 10% với dường tiếp cận qua da Ti lệ thất bại này có thề do ảnh hường củacân nội ngực [521- Tuy nhiên, gần dây đà có nhùng bước phát ưiển của kỳ thuật này dế xácdinh chính xác vị ưí khoang cạnh cột sống (KCCS) dưới hướng dần siêu âm [291,(671,(711-

1.2.2.3. Tê các thần kinh ngực (PEC I, PECs ĩĩ block) và tê mặt phẳng cơ răng trước

(Serratus anterior block)

Tê các thần kinh ngực và tẽ mặt phang cơ răng trước dược mô tà như là gây tê mặtphăng cần cơ có tác dụng hồ trợ giảm dau cho phẫu thuật vú có hoặc không có nạo hạch nách.Gây tê này nhắm đến việc phong bế các thần kinh chi phối cho các cơ ngực, cụ the là các dâythần kinh ngực bên và ngực giữa Từ dó, thuốc tê dược dưa den các dây thần kinh ngực chiphối cho các khoanh da, chủ yếu từ N2 N6

Kỹ thuật dược mô tã dầu tiên năm 2011 bởi Blanco và cs [181 VỊ trí chính xác dề bơmthuốc tê giúp phân biệt PEC T PECS ĨI và tê mặt phẳng cơ răng trước Các phong bế thànhngực này tương dối dễ thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm Sự kết hợp của các phong bế dàdược chứng minh là hữu ích trong cả phẫu thuật lớn và nhô của tuyến vú, bao gồm phẫu thuậtcắt bỏ tuyến vú với tạo hình tạm thời hoặc vĩnh viễn, dồng thời, cũng làm giâm tiêu thụ opioid

và làm tảng sự hài lòng của bệnh nhân Tê PECS có thể loại bò nguy cơ thuốc tê lan vào dườnggiữa phía sau gây hạ huyết áp (diều có the nhìn thấy ờ TNMC và TCCS) [391

1.2.2.4 Tê gian cơ bậc thang

Tê gian cơ bậc thang là kỹ thuật tiêm thuốc tê vào dám rối thần kinh cánh tay ngã gian

1.2.2.5 Tê thần kinh liên sườn

Tê thần kinh liên sườn là kỳ thuật tiêm thuốc tê vào dây thần kinh liên sườn trước hoặcsau khi dóng ngực, thường phong bế 5 dây liên sườn gồm I dây tại vị trí rạch da và 2 dây bênưèn và 2 dây bèn dưới mức rạch da Đe kéo dài thời gian tác dụng cần dược tê lập lại nhưngtăng nguy cơ tràn khí màng phổi Dettcrbeck và cs (2005) chứng minh hiệu quà của kỳ thuậtnảy ưong phẫu thuật lồng ngực [32] Cùng tương tự như vậy, Luketich và cs (2005) dã chửngminh dược hiệu quả cùa phong bế thần kinh liên sườn tương dương với TNMC (64)

1.2.2.6 Tê khoang màng phổi

Kỳ thuật tiêm thuốc tê vào khoang màng phổi, có thề dặt catheter vào giữa lá thành và látạng với thuốc tề tiêm ngắt quăng hay truyền liên tục [21] Cơ chế giảm dau là do thuốc têngấm vào lá thành và phong bế các dây thần kinh liên sườn, các sợi giao cám ngực và các dầumút thần kinh ờ lá thành và lá tạng

Năm 2013, Kundra và cs dà so sánh TCCS với tê khoang mảng phổi trong phẫu thuậtđoạn nhũ nạo hạch tận gốc cài biên dà kết luận rằng: tê khoang màng phổi có hiệu quả nhưTCCS dề giâm dau sau phẫu thuật, tuy nhiên TCCS có ưu dicm là dạt dược một phong bế hoànchinh hơn [61]

1.2.2.7 Tê thấm vết mồ

Kỳ thuật tê thấm vết mổ dược thực hiện bởi phẫu thuật viên Đặt catheter vảo vết mổ chophép bơm thuốc tê liên tục vảo vết mố giai đoạn sau phẫu thuật Kỳ thuật này dơn giàn hơn, cóthố lưu catheter vài ngày và bệnh nhân có thể tự di lại với hệ thống bơm tiêm cầm tay

Tê thấm vết mổ cùng dược áp dụng ưong phẫu thuật ung thư vú và chửng minh hiệu quá

có thề so sánh với TCCS đoạn ngực Tuy nhiên, hiệu quà này vẫn chưa rõ ràng qua nghiên cứucủa Johansson Tác giã ghi nhận không cỏ sự khác biệt về hiệu quã giảm dau sau mổ và ti lệnôn ói giữa 2 nhóm có và không có tê thấm vết mổ [461,[471

1.3 Cơ sỡ giải phẫu học của vú liên quan tê cạnh cột sống

Vú ở nừ giới dược tạo bời 15 20 thùy của mô hạt nằm trong mô mờ, dầy chằng Cooperphân chia các thùy của vú, mỗi thùy chứa nhiều ống dẫn sữa di dến núm vú Vú nằm ở thànhtrước ngực, trài dài từ xương sườn 2 đến xương sườn 6 Hai phần ba vú nằm trước cơ ngực lớn,một phần ba còn lại nằm trước cơ răng trước, giới hạn bên ngoài của vú là dường nách trước,trong là bờ ngoài xương ức, bờ dưới ữong phủ lên dầu trên bao cơ thằng bụng

Máu cung cấp cho vú từ dộng mạch nách, dộng mạch ngực trong và các dộng mạch liênsườn

Thần kinh càm giác do một phần nhánh trên dòn của dám rối cổ nông và các nhánh bitrước và bì ngoài của các dây thần kinh liên sườn 2 dến 6 chi phối

Hình 1.2 Đường rạch da trong phẫu thuật

đoạn nhũ nạo hạch nách

(Nguồn: https://oncohemakey.com/total-mastectomy)

theo khoanh da.

(Nguồn: Grant’s Atlas of anatomy [ 131)

Dần lưu bạch huyết: khoảng 75% dược dẫn vào nhóm hạch nách (20 30 hạch), hạchngực trong nhận dịch bạch huyết từ các nhánh thông bên của mạch máu liên sườn, phần bên của

vú cỏ khuynh hướng dần lưu về nách, phần trong của vú thì hướng về chuỗi hạch vú trong[ 13] Có 5 nhóm hạch nách: trước, sau, bên, trung tâm và dinh Đề chuân hóa mức dộ nạo hạchnách người ta chia hạch vùng nách thành 3 mức:

• Nhóm ĩ: gồm các hạch nằm ngoài bở ngoài cơ ngực nhò (gồm cỏ nhóm hạch vú ngoài,hạch vai, hạch tình mạch nách và hạch trung tàm)

• Nhóm II: là các hạch nẳm sau cơ ngực bé ( nhóm hạch trung tâm)

Hình 1.1 Phân bố cảm giác

• Nhóm III: phải cắt cơ ngực nhỏ mới nhận diện hạch nhóm ĨIĨ, là các hạch nằm phíatrong cơ ngực bé ( nhóm hạch dưới dòn).

Phầu thuật doạn nhũ là cắt bò mô tuyến vú (hao gồm cả quầng vú và núm vú) Nạo hạchnách có 3 mức, dể lấy dược nhóm hạch nhóm TTT thường phải cắt ngang hoặc cắt bờ cơngực bé Đẻ TCCS có hiệu quã giảm dau trong phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách thì thuốc têphải phong bế dược từ N1 đến N6 cùng bên phẫu thuật

1.4 Tổng quan về tê cạnh cột sống

1.4.1 Định nghĩa:

Tê cạnh cột sống doạn ngực là kỳ thuật tiêm thuốc tê vào khoang nằm cạnh ngay bèn cộtsống ngực, nơi các thần kinh tùy sống di ra từ lỏ gian dốt sống dể phong bế thần kinh giaocảm và bàn thề cùng bên ờ nhiều khoanh da ngực kế cận nhau trên và dưới vị trí tiêm TCCS

có hiệu quã trong diều trị dau cấp và mạn tính có nguồn gốc từ ngực và bụng [33],[56]

1.4.2 Lịch sử:

Hugo Sellheim là người dầu tiên thực hiện TCCS vào năm 1905 và sử dụng kỹ thuật này

dể tạo giâm dau trong bụng [821- /\rthur Lawcn dã cải tiến kỳ thuật của Sellheim vào năm

1911 và gọi là kỳ thuật “gây tê dẫn truyền cạnh cợt sống” (paravertebral conductionanesthesia) Năm 1919, Kappis dà phát triển kỳ thuật TCCS như vẫn dang dược sử dụng hiệnnay dề vô câm cho phảu thuật bụng [51]

Sau khi dược sử dụng thưởng xuyên trong giai đoạn dầu, TCCS bị lâng quên mãi chođen năm 1979, khi Eason và Wyatt xem xét lại TCCS doạn ngực và mô tà kỳ thuật luồncatheter vào KCCS [33] Từ dó tới nay, TCCS dược áp dụng nhiều hơn dề gây tê ức chế dảntruyền thần kinh hưóng tâm (afferent nerve blockade) Sabanathan, Richardson và Lonnquvist

là 3 nhà nghiên cứu dã góp phần dáng kể vào việc cải thiện sự hiểu biết của chúng ta về kỳthuật hầu như bị lãng quên này [ 1 ]

1.4.3 Giải phẫu khoang cạnh cột sống

Hình 1.3 Hình ảnh cắt ngang KCCS đoạn ngực

(Nguồn: http://www.usra.ca/regional-anesthe.sia/specific-blocks [931)

Khoang cạnh cột sống ngực là một khoang hình nêm tam giác nằm hai bên cột sống, bêntrái rộng hơn bên phải [511 Klein và cs (2004) dã mô tã kỳ thuật nội soi cho phép ghi lại hìnhảnh của các thành phần bên ơong và giới hạn bên ngoài của KCCS đoạn ngực trên xác [571- Ờdoạn ngực, KCCS duợc giới hạn phía trước bên bởi màng phổi thành, phía sau bời dầy changsườn ngang trên (ưài dài từ bờ dưới mỏm ngang trên dến bờ trên mỏm ngang dưới), bên trong

là thân dốt sống, dìa gian dốt sống và lỏ gian dốt sống, phía ưèn vả dưới là dầu xương sườn.KCCS chứa mô mờ, bên ưong là rễ tủy sống di ra từ lỗ gian dốt sống và phân chia thành nhánhbụng và nhánh lưng Chuồi giao câm nam cùng mặt phẳng cân ngay trước thần kinh liền sườnnối với nhau qua các nhánh thông Vì vậy, TCCS giúp phong bế giao cảm, vận dộng và cảmgiác một bèn cơ thể

Các rẻ thần kinh tủy sống di ra từ lổ gian dốt sống vào KCCS ngực là nơi tập hợp các sợithần kinh nhỏ không dược cân bao bọc làm cho chủng dặc biệt nhạy câm với thuốc tè [511-Khi vừa xuất phát ra từ thần kinh tủy, các nhánh của rễ sau chi phối cho các cơ cạnh sống, cácdầy chằng, diện khớp vả các phân doạn da tương ứng Thần kinh giao càm di ngang phia trongKCCS ngực và tiếp nối với rễ thần kinh tủy qua nhánh thông trắng trước hạch và nhánh thông

co Mrt R) tểto •<w«< Iw«j lac

vót ttl’

(fttaftfOM)

xám sau hạch Động mạch liên sườn cũng như dám rối tĩnh mạch Azygos di qua KCCS ngực.

Hệ bạch mạch bắt nguồn từ các nốt bạch huyết tại chỗ sau dó dẫn về ống ngực tạo nên một hệthống dám rối quanh thân dốt sống

Cân nội ngực là cân sâu của ngực, nằm trong lồng ngực, ở giừa nó liên tục với cân trướccột sống, bao bọc các thân dốt sống và đĩa đệm, ở phía trên với cân bậc thang và phía dưới vớicân ngang ở bụng Cân nội ngực chia KCCS ngực thành hai khoang cân ào: phía trước làKCCS ngoài màng phôi chửa mô lien kết lỏng lẽo và thân thần kinh giao cảm, phía sau lảKCCS dưới nội ngực chứa các thần kinh liên sườn [511

Sự thông thương cua khoang cạnh cột sống ngực:

Khoang cạnh cột sống liên tục khoang liên sườn ỡ mặt bên: với khoang NMC ỡ giừathông qua lỗ gian dốt sống; tiếp nối với KCCS dối bèn qua khoang trước cột sống vả khoangNNÍC Sự lan rộng về phía sọ của KCCS ngực chưa dược xác định nhung người ta dà quan sátthấy sự lan rộng của thuốc cãn quang den vùng cổ khi tiêm vào KCCS doạn ngực Nguyên ủycủa cơ thắt lưng tạo nên ranh giới phía dưới và sự lan rộng xuống phía dưới (vùng thắt lưng)thì không rò ràng [631

Trong gây tê vùng ngực thắt lưng cùng bên, sự lan rộng xuống phía dưới cơ hoành củathuốc cân quang và vùng ngực thắt lưng của thuốc nhuộm dà dược mô tã trên xác [861, vàngười ta cũng chưa dồng thuận về giới hạn cùa sự lan về phía xương cùng [261 Cân nội ngựcliên tục về phía dưới với cân ngang của phần lưng bụng tới cơ hoành thông qua dây chằngcung giữa và bèn và lỏ dộng mạch chủ [521 Tiêm vào KCCS phía sau của doạn ngực thấp tớicân nội ngực thì thuốc có thề lan xuống phía dưới thông qua dầy chằng cung bên và cung giữatới khoang sau phúc mạc phía sau cân ngang, nơi thần kinh tùy thắt lưng nằm và dây là nềntàng giải phẫu học cho kỹ thuật “vô câm một bền mở rộng" (extended unilateral anesthesia)[511

1.4.4 Kỹ thuật tê cạnh cột sống

Kỹ thuật có thể được thực hiện ờ tư thế ngồi, nam nghiêng (vùng thực hiện kỳ thuật nằmtrên) hoặc nằm sấp Tư thế ngồi cho phép xác dinh mốc chọc một cách dẻ dàng và bệnh nhânthoải mái hơn cổ gấp vào ngực, lưng cong ra sau, hai vai thả lòng về phía trước Bệnh nhândược tiền mê dề giâm lo lắng và giâm dau Có nhiều kỹ thuật giúp xác dịnh KCCS

1.4.4.1 Kỹ thuật mất sức càn hoặc dựa vào giãi phẫu

Sừ dụng kim Tuohy 22 G, dài 8 10 cm chọc vuông góc với da ở vị trí 2,5 - 3 cm cáchdường giừa, ngang mức bờ trôn mỏm gai về phía bèn cần phẫu thuật Tiến kim tù từ tới khigặp mõm ngang, sau khi chạm mỏm ngang thì lui kim ra gần da, rồi tiến kim theo hướng dầukim xuống dưới hoặc lên trên dể kim trượt qua mỏm ngang

Có thể sử dụng nghiệm pháp mất sức cân (sử dụng xi lanh chứa không khí hoặc nướcmuối sinh lý) Tiến kim một cách từ từ cho tới khi dạt dược dấu hiệu mất sức càn Nghiệmpháp mất sức càn mang tinh chất chủ quan và không rõ ràng

Có thề tiến kim thêm 1 1,5 cm mà không cần áp dụng mất sức cản, chi dựa

vào câm giác “sựt", kỳ thuật này dơn giản và ít biến chửng Câm giác “sựt" thường nhận thấy

ở dộ sâu xấp xi I cm so với mức sâu gặp mỏm ngang Độ sâu từ da tới KCCS ngực thay dổitùy theo vị tri gãy tê và the trạng của bệnh nhân Một diều bắt buộc là phái xác định dượcmỏm ngang trước khi tiến kim thêm dể ngăn ngừa tiêm sâu ngoài ý muốn gây thủng vàokhoang mảng phổi Từ khi gặp mỏm ngang không nên tiến kim quá 1,5 cm Không nên chuyểnhướng kim vào trung tàm vi nguy cơ tiêm vào khoang ngoài màng cứng hoặc khoang dướinhện

Cần thận trọng khi tiến kim sầu hơn mỏm ngang mà vẫn gặp xương vì dó là xương sườn.Nếu tiến kim vượt qua xương sườn sẽ gây thủng màng phối hoặc thủng nhu mô phổi Có thềgiảm thiểu nguy cơ nảy bằng cách hướng kim tiến về phía dưới sau khi chạm xương Nếu dầukim gặp xương sườn không chủ ý ngay từ dầu, việc hướng dầu kim xuống phía dưới sè lảmcho dầu kim gặp mỏm ngang ở dộ sâu nông hơn Vì vậy, ước lượng chính xãc dộ sâu từ da tớiKCCS làm giảm nguy cơ chọc thủng màng phổi Ngược lại, nếu lần chạm xương dầu tiên làxương sườn, sự thay đồi hướng dầu kim lên phía trên dầu sau khi chạm xương sè không làmdầu kim gặp mỏm ngang Tiến kim sâu hơn nửa làm dầu kim vượt qua xương sườn, tăng nguy

cơ thủng màng phổi gây tràn khí màng phổi [41 ]

tnàng Ịili.Sí

khoang canh vỏng xuvug

<1*0 &UÒD ngang luótn ngang khép Mrờn ngang

Hình 1.4 Hình ảnh hưứng đi kim vào KCCS

(Nguồn: http://polanest.webd.pl/pliki/varia/books)

Khi xác định dược KCCS ngực, tiêm 3 - 5 ml thuốc tê vào mồi vị trí chọc kim Trướcmỏi lần tiêm, cần hút xi lanh chứa thuốc tề xem có khí, máu hoặc dịch nào tủy chày ra không.Khi tiêm cảm giác bơm nhẹ, không có sức kháng ưỡ lại bơm tiềm Có thể tiêm nhiều liềuthuốc tê khi cần tiêm nhiều vị tri hoặc gầy té KCCS hai bền

1.4.4.2 Kích thích thần kinh

Có the xác dinh thần kinh tủy sống trong KCCS bằng máy kích thích thần kinh [191,(741,(961, cãi dặt diện thế 2,5 mA, sử dụng kim 21 G hoặc 22 G, dài 10 cm có dầu vát ngắn.Tiến kim như mô tả ờ ưên Quan sát sự kích thích trực tiếp cơ cạnh sống khi kim di qua cơ.Tiến kim vào KCCS như mô tà ở trên, khi kim di qua dày chang sườn ngang trên, co thắt cơcạnh song sẽ ngừng, thay vào dó là co cơ liên sườn và bệnh nhân cảm thấy dược sự co thắtthảnh ngực, vị fri cùa kim dược xác định gần với dây thần kinh khi tồn tại sự co co ờ ngưởngdiện thế 0,4 - 0,8 mA, lúc này kim nằm trong phần bụng của KCCS phía sau cần nội ngực Kỳthuật này rất hữu ích ớ nhùng trường họp béo phì, viêm cứng khớp và là cách dề giâm thiểunguy co thủng màng phổi, mặc dù diều này vẫn chưa dược chửng minh

1,4.43 Dùng siêu âm hưóng dẫn

Tê vùng dưới hướng dần của siêu âm dang ngày càng phổ biến Có thể sừ dụng siêu âm

dề ước lượng vị trí và dộ sầu của mỏm ngang dốt sống, dộ sâu từ da tới KCCS ngực vả màngphổi thảnh [79], giúp giâm nguy co chọc vào màng phối cũng như giâm nguy co kim đi vào lỗgian dốt sống [421- Tè thần kinh dưới hướng dẫn của siêu âm có khà nâng cãi thiện hiệu quã

và lảm giảm tai biến, biến chứng qua việc thấy rõ khoang giải phẫu, các cấu trúc xung quanh,

và dường di kim

Một số kỳ thuật khác giúp xác định KCCS nhưng ít sử dụng như: tiêm thuốc càn quang[721, do sự dẫn truyền áp lực [831, dặt kim trực tiếp với nội soi hoặc mờ ngực [841

1.4.5 c<r chế và sự lan thuốc tê

Cheema và cs (1995) dà dánh giá sự lan rộng của phong bế giao cảm vả bân thể, sau khitiêm thuốc tê vào KCCS đoạn ngực tại I vị trí, bang cách sử dụng hình ánh biểu dồ nhiệt dộ.Tác giả báo cáo mức phong bế bàn thề trung bình 5 khoanh da và phong bế giao cảm trungbinh 8 khoanh da [261 Một phần lan theo chiều dọc, dạng lan khác cùng dà dược quan sát.Lan phía bên ngoài hoặc hình dám mầy khi tiêm thuốc nhuộm càn quang vào KCCS đoạnngực cho thấy một phần lan ra phía liên sườn như trong báo cáo của Conacher vả cs năm 1987[281-

Karmakar và cs (2000) dã báo cáo lan qua dối bên về phía trước của thuốc càn quang tớithân dốt sống sau khi TCCS thành công cho gãy nhiều xương sườn Sự lan rộng khác nhau củathuốc tẽ sau TCCS dược giải thích bời Karmakar và Chung (2000) là do sự tồn tại cân nộingực [521- Giá dịnh này dược xác nhận thêm bời Naja và cs (2004) khi sử dụng kỳ thuật kíchthích thần kinh dể chứng minh rằng tiêm thuốc vào phần bụng KCCS tới cân nội ngực làmthuốc lan theo chiều dọc trong khi vào phần lưng tới cân thì sự lan rộng thuốc không thố tiênđoán dược [721

1.4.6 Chỉ định và chổng chỉ định

1.4.6.1 Chỉ định

• Vô câm, giâm dau dể phẫu thuật một bên ở vùng ngực, bụng như phẫu thuật vú, phẫuthuật long ngực, phẫu thuật cắt túi mật, thận, cắt ruột thừa hay phẫu thuật thoát vị bẹn,

phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ ữợ, phẫu thuật bắc cầu mạch vành xâm lấn tối thiểuhoặc robot hồ trợ.

• Giảm dau cấp tính ưong gày xương sườn, dau bao gan do chấn thương hay vỡ u gan

• Giảm dau mạn tính trong dau ngực hoặc bụng do nguyên nhân thần kinh (sau mổ hoặcsau nhiễm herpes), dau thắt ngực dai dẳng hoặc dau do ung thư

• TCCS 2 bèn cũng dà dược sữ dụng dể vô cảm trong phẫu thuật ngực, phẫu thuật mạchmáu lớn ổ bụng và phẫu thuật tuyền vú [92]

1.4.6.2 Chống chỉ định tuyệt đối

- Bệnh nhân từ chối

- Nhiêm trùng tại chỏ (vùng da hoặc ưong ngực)

- Khối u trong KCCS tại vị ưí dự dịnh tê

- DỊ ứng thuốc tê

- Giảm thề tích tuần hoàn nặng chưa dược diều trị [92]

1.4.6.3 Chống chỉ định tương đối

- Rối loạn dông máu nặng hoặc dang sử dụng thuốc kháng dông

- Bệnh lý hô hấp nặng (hô hấp phụ thuộc cơ liên sườn dề thớ)

- Liệt cơ hoành dối bền

Các nghiên cứu gần dây phần lớn sử dụng ropivacaine dể dâm bão tính an toàn khi tiêmmột lượng lớn thuốc tê vào KCCS Thường phối họp thuốc tê với epinephrine 1:400.000 dềphát hiện nhanh khi tiêm thuốc nhầm vào mạch máu và giâm hấp thu thuốc vào hệ thống tuần

hoàn Fentanyl và clonidine cũng dược phối họp với thuốc tê dể tăng hiệu quà giảm dau nhưngkét quà không rò ràng [231-

Không có dừ liệu nào cung cấp liều vã nồng độ lý tưòng cho TCCS [581 Có the sừ dụngmột the tích lởn dung dịch thuốc tê tiềm vào KCCS dể gây tê ờ một diem, thường là 15 - 20 mlhoặc 0,3 ml/kg Ưu điểm của tiêm liều dơn lả giảm tai biến như thủng màng phổi hoặc tiêmvào phối , tuy nhiên, tiêm một diem thường chi lan rộng 4 5 khoanh da, do dó, nếu phạm vigây tê rộng (> 5 khoanh da), cần thực hiện từ hai vị tri tiêm khác nhau dề dạt hiệu quà mongmuốn [11,[19] TCCS nhiều điểm với thể tích nhò thuốc tê ờ mỗi diem tiêm, thường là 3 5 mltại mỗi điểm, kỳ thuật nảy mang lại ưu diem là sự lan rộng của thuốc tê ưong KCCS dể gây têhết các khoanh da cần gầy tê nhưng làm tãng nguy cơ tai biến do tiêm nhiều lần

Năm 2015, Abdullah và cs ưong một phần tích gộp dà cho rang hiệu quà giảm dau hậuphẫu lúc nghi thì tương tự nhau ở 2 phương pháp tê một diem và tê nhiều điểm nhưng giâmdau khi vận dộng thì tê nhiều diềm tốt hơn tê một điểm trong 2 giờ dầu, giờ thử 48 và giờ thử

72 hậu phẫu Tiêm một lần 15 20 ml dung dịch thuốc tẽ hiệu quà tương dương tiêm nhiều vịtri, mỏi vi trí 3 - 4 ml Tăng thể tích tiêm có thề gây ra gây tê hai bền [121-

1,4.8 Tỉ lệ thất bại và biến chúng:

Tê cạnh cột sống là kỳ thuật dễ học với tỷ lệ thảnh còng cao Ti lệ thất bại không quá13% [171 Năm 2001, Naja và Lonnqvist nghiên cửu tiến cứu đánh giá ti lệ thất bại và cácbiến chửng xảy ra sau TCCS ờ 620 bệnh nhân người lớn và 42 ưè em, báo cáo ti lệ thất bại ở

người lớn là 6,1 % và không trường hợp nào thất bại ờ trê em Ti lệ chạm mạch do vô ý là

6,8%, tụt huyết áp 4%, tụ máu 2,4%, dau tại vị tri chọc kim 1,3%, lan thuốc tê vào khoangNMC hoặc tủy sống 1%, thủng màng phối 0,8% và tràn khí mảng phổi 0,5% Không có biếnchứng dược ghi nhận ở Ưẻ em TCCS 2 bên thì nguy cơ chạm mạch do vô ý tăng gấp 2 lần(9% so với 5%), thủng màng phổi vã tràn khí màng phổi tăng gấp 8 lần (3% so với 0,4%) sovới TCCS 1 ben [751- Thomas và cs báo cáo một trưởng họp xuất huyết phổi có thề từ mạchmáu phồi bị tồn thương do TCCS, sự xơ hóa KCCS do lần phẫu thuật ngực trước dó và chọckim sâu hơn mức cần thiết dược cho là nguyên nhân [911- Burlacu vâ cs (2005) báo cáo hộichứng Homer củng bên và hội chứng Harlequin đối bền sau TCCS I bền dể phẫu thuật ung thư

vú, có thể là do thuốc tê lan dến hạch sao cùng bền (24] Nôn và buồn nôn hậu phẫu thấp hơn

có ý nghĩa ờ bệnh nhân dược TCCS khi so sánh với GMTD

[751-Tai biến nguy hiềm nhất là tiêm thuốc tê nhầm vào mạch máu Kairaluoma và cs (2004)ghi nhận 1 trường họp co giật nhẹ, không mất ý thức do tiêm bupivacaine vào mạch máu [501-Hura và cs (2006) cũng ghi nhận 1 trường hợp ngộ dộc thần kinh sau tiềm bupivacaine nhầmvào mạch máu, bệnh nhân mất ý thức, co giật và sau dó là ngưng thờ ngay sau tiêm thuốc,không ảnh hường ơèn tim mạch [441.

1.5 Tinh hình nghiên cứu trong và ngoài nước

Năm 1995, Weitz và cs dà mò tả kinh nghiệm lần dầu sử dụng TCCS với thuốc têbupivacaine 0,5% và epinephrine 1/400.000,4 ml cho mỏi khoanh da, tiêm từ C7 đến N7 dểphẫu thuật ung thư vú cho 15 bệnh nhân nừ Tác già kết luận TCCS trong phẫu thuật ung thư

vú có thể thực hiện an toàn, bệnh nhân câm thấy rất hài lòng và tiết kiệm chi phi dáng kể [951

Ke từ dó, có nhiều công trình nghiên cửu TCCS trong phẫu thuật ung thư vú dược thực hiện vềcách tiếp cận KCCS, thuốc tê sử dụng, số vị trí tiêm thuốc tê, dặt catheter hoặc chi tiêm mộtliều

về cách tiếp cận KCQS, kỳ thuật cồ điển dược Eason và Wyatt mô tã năm 1979 chủ yếudựa vào mốc xương [331 Kỳ thuật này dà dược nhiều tác giả thực hiện thành công và dượccho là an toàn, dẻ thực hiện nhưng có mặt hạn chế là không xác dịnh chắc chấn vào dượcKCCS, diều dó lảm giâm hiệu quả, tăng nguy cơ tai biến như chọc vào mạch máu và màngphổi Vì vậy, một số tác già dà sử dụng máy kích thích thần kinh cơ dề xác dịnh KCCS Nãm

2001, Wheeler và cs báo cáo TCCS dưới máy kích thích thần kinh cơ dể phẫu thuật vú [961,sau dó là Lang năm 2002 và Naja năm 2003 thực hiện tương tự [171,(741 Kỹ thuật này dặcbiệt quan trọng khi TCCS cho bệnh nhân béo phì Gần dây, siêu âm dược ứng dụng nhiều ữonggây tê vùng nói chung và TCCS nói riêng, có nhiều thuận lợi hơn kỳ thuật cổ điển, giúp thấy

rõ các cấu trúc giãi phẫu, kim, catheter, sự lan của thuốc tê Năm 1999, Pusch và cs dã bẩtdầu áp dụng siêu âm dề do khoảng cách da với mỏm ngang và màng phổi thành trước khi thựchiện TCCS theo kỳ thuật cổ diển bằng thử mất sức cân Ông chứng minh có sự tương quan mậtthiết của khoáng cách từ da dến móm ngang và khoảng cách từ da dến màng phổi thành dược

do trực tiếp trong khi thực hiện TCCS và do bằng siêu âm [791- Năm 2009, Luyct và cs báocáo thực hiện TCCS dưới hướng dần siêu âm trên xác của 10 người; ông kết luận siêu âm giúpthấy rõ kim vào KCCS nhưng có khó khăn khi việc luồn catheter [651- Năm 2010, Marhofer

và cs báo cáo thực hiện thành công TCCS dưới hướng dẫn siêu âm, kỳ thuật di kim ngoài mặt

phẳng siêu âm cho 20 phụ nừ phẫu thuật ung thư vú [671- Tuy vậy, siêu âm cùng có mặt hạnchế của nó là dòi hỏi người thực hiện phải có kiến thức cơ bản về siêu âm, phải đi kim dướihình ãnh siêu âm thành thạo, và khó thực hiện trên nhùng bệnh nhân béo phì Năm 2015,Abdullah và cs thực hiện phân tích gộp 24 thử nghiệm lâm sàng về TCCS dề phẫu thuật vú, tácgiả nhận dịnh: dù có bang chứng cho rằng gày tê dưới hướng dẫn siêu âm làm giâm lượngthuốc tê sử dụng, tăng ti lệ thành công, giâm thời gian khởi phát tê, giâm biến chứng tuynhiên, tác giả không tìm thấy dược sự cài thiện hiệu quả của TCCS dưới siêu âm trong nghiêncửu này vả hơn nữa các kỳ thuật khác cùng có ti lệ thảnh công tương tự như TCCS dưới siêu

âm

[121-Trong nghiên cửu này chúng tôi thực hiện TCCS bằng kỳ thuật dựa vào mốc giãi phẫu

Tê cạnh cột sống trong phẫu thuật ung thư vú có thề thực hiện tại 1 vị trí tương ứng vớiKCCS N3 hoặc N4 hay tại nhiều vị trí từ N I N7, có luồn catheter hoặc không [221,(401,(501.Năm 2010, Buckcnmaier nghiên cửu trên 94 bệnh nhân ung thư vú dược chia ngẫu nhiênthành 3 nhóm: TCCS bơm 1 liều tại KCCS N1, N3, N6, sau dó dặt catheter truyền liên tụcropivacaine 0,1% hoặc 0,2% hoặc nước muối sinh lý tại KCCS N.3 Kct luận: dối với phẫuthuật diều trị ung thư vú thì không có sự khác hiệt có ý nghĩa lâm sàng về giảm dau sau mổ,buồn nôn giữa TCCS có hoặc không có dặt catheter [221, do dó, tác già không khuyến cáodặt catheter cạnh cột sống thường quy cho phẫu thuật ung thư vú

Tê cạnh cột sống có thể thực hiện don dộc hoặc phối hợp với GMTD ưong phẫu thuậtđiều trị ung thư vú Năm 2004, Kairaluoma và cs báo cáo nghiên cứu trên 60 bệnh nhân dượcphẫu thuật diều trị ung thư vú chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: một nhóm TCCS tại N3 vớibupivacaine 0,5% 1,5 mg/kg và một nhóm không có TCCS, cả 2 nhóm đều kết hợp vớiGMTD Tác già kết luận ờ nhóm có TCCS giúp giâm nhu cầu sứ dụng opioids 40%, giúp kéodài thời gian từ khi phẫu thuật kết thúc dến khi cần opioids, ít dau sau mổ hon [501 Năm

2009, Kumar và cs báo cáo nghiên cứu thực hiện trên 46 bệnh nhân nữ dược phẫu thuật diềutrị ung thư vú bằng TCCS tại N4, tiêm thuốc một liều 0,4 ml/kg bupivacaine 0,5% sau dó anthần bằng truyền liên tục propofol Kết quả vô cảm thảnh công dược 93% bệnh nhân, 3 bệnhnhân cần thêm thuốc giảm dau khi nạo hạnh nách, 3 bệnh nhân cần phải chuyển sang GNÍTD,73% bệnh nhân có thang điểm đau NRS < 3 trong 24 giờ sau mổ [601 Nam 2013, NguyễnTrung Thành và Nguyễn Thị Thanh thực hiện TCCS tại 3 diem NI, N3, N6 với liều 0,1 ml'kg

tại mỏi diêm dể phẫu thuật cho bệnh nhân ung thư vú Kết luận: nhóm TCCS sử dụng lieusufentanil ưong mổ thấp hơn và không trường hợp nào dùng thềm sufentanil ờ thi nạo hạchnách, không ghi nhận trường họp nào xảy ra tai biến hay biến chứng liên quan đến kỳ thuật tè[91 Năm 2015, tại bệnh viện Ưng Bướu, Nguyền Duy Ọuang và cs cũng thực hiện TCCS tại 3diềm N1, N3, N5 liều 0,l ml/kg tại mỏi diểm cho bệnh nhân dược phẫu thuật ung thư vú, tácgià cũng không ghi nhận sử dụng thêm sufentanil ở thì nạo hạch nách và tồng lượng sufentanil

sử dụng trung bình trong mổ chi có 10,6 mcg, rất tháp so với các nghiên cứu khác

[51-Từ nhừng kết luận trên chúng tôi chọn TCCS phối hợp với GNÍTD tại 3 vị trí Nl, N3, N5

và bơm một liều thuốc tê

Tê cạnh cột sống có the thực hiện an toàn với các loại thuốc tê như bupivacaine,levobupivacaine, ropivacaine hay lidocaine Bupivacaine 0,5% và ropivacaine 0,5% thườngđược sử dụng nhất trong TCCS 1 diem hoặc nhiều điểm, levobupivacaine hay ropivacaine thìhay sừ dụng ơong TCCS truyền liên tục qua catheter [871 Có rất ít nghiên cứu so sánhropivacaine với bupivacaine trong TCCS

Bupivacaỉne:

Bupivacaine là thuốc tê nhóm amino amide có thời gian tác dụng kéo dài, là dẫn chất củamepivacaine bằng cách thay nhánh butyl vào nhánh methyl ưên nhân piperidin Thuốc gây ứcchế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng cách ức chế vận chuyền ion natri di vào màng

tế bào thần kinh Bupivacaine có pKa là 8,1, tỳ' lệ gắn vào proteine là 95% Bupivacaine tạo ramột ức chế thần kinh không dồng đều, dặc trưng bằng ức chế cảm giác có thể phối hợp hoặckhông phối hợp với ức chế vận dộng Thuốc ngấm vào các sợi vận dộng Aa có myelin ít hơnưong khi các sợi nhỏ Aỗ và c lại dẻ bị ngấm hơn và ức chế mạnh hơn [901

Độc tính ưên thần kinh trung ương: hoa mắt, chóng mặt, ù tai, tê cứng lười và môi, kíchdộng, vật vã, co giật, mất ý thức, hồn mê và ức chế hô hấp toàn bộ

Độc tính trên tim mạch: loạn nhịp tim, ức chế co bóp cơ tim, ngừng tim

Ropivacaine:

Ropivacaine là thuốc tê mới, cấu trúc tương tự như bupivacaine, thay nhánh propyl vàonhánh methyl trên nhân piperidin Thuốc cùng có hoạt tính kéo dài thuộc nhóm amino amidevới pKa là 8,1, tính tan trong mờ thấp hơn bupivacaine, thuốc ít có khã năng ngấm vào các sợi

vận dộng có myelin, do dó, thuốc phong bế các sợi thần kinh liên quan dẫn truyền dau (sợi Aỗ

và C) mạnh hơn là các sợi kiểm soát vận dộng (sợi AP) Thuốc ít độc tính trên tim mạch hơn

bupivacaine ờ cùng nồng dộ và có ngưởng dộc tính trên hệ thần kinh trung ương cao hơn có ý

nghĩa (nồng dộ dung nạp tối da là 0,56 mg/1 so với 0,3 mg/1 của bupivacaine) [691

Tương quan về dộ mạnh giâm dau giữa 2 thuốc tùy vào kiểu gây tê Trong tê tùy sống, ti

số hiệu lực bupivacaine : ropivacainc là 1 : 2 Trong TNMC dể giâm dau sản khoa, ti số hiệulực bupivacaine : ropivacaine là I : 1,5 [761- Chưa có nghiên cửu nào xác dịnh ti số hiệu lựccủa 2 thuốc trong TCCS

1.5.1 Các nghiên cứu so sánh độc tính ropivacaỉne với hupivacaine

Năm 1989, Rciz và cs thực nghiệm tiêm 3 loại thuốc tê là lidocaine, bupivacaine vàropivacaine vào nhánh xuống trước dộng mạch vành trái của lợn, tác già ghi nhận: thuốc ứcchế co bóp cơ tim theo ti lệ 4:3:1 (bupivacaine : ropivacaine : lidocaine), dộc trên tim là15:6,7:1 (bupivacaine : ropivacaine : lidocaine) Điều này cho thấy ropivacaine tạo mức antoàn dáng kể so với bupivacaine nếu tiêm nhầm vào mạch máu [811

Cũng trong năm 1989, Scott và cs thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên mù dôi so sánh ảnhhường cấp tính ưên thần kinh trung ương và tim mạch của thuốc tê ropivacaine và bupivacainetrên 12 tình nguyên viên bang cách truyền tĩnh mạch với tốc dộ 10 mg/phủt lèn dến một liềutối da 150 mg Kết quà: ropivacaine gây ra các triệu chửng thần kinh trung ương it hơn, ít nhất

có 25% ít dộc tính hơn bupivacaine liên quan dến liều dung nạp Cà hai loại thuốc gây tăngnhịp tim và huyết áp Thể tích nhát bóp và phân suất tống máu bị giảm, không có thay dổicung lượng tim Mặc dù cả hai loại thuốc gây ra giảm dẫn truyền và co bóp, nhưng các triệuchúng này xuất hiện ờ liều thấp hơn và nồng dộ trong huyết tương cùng thấp hơn ở nhómbupivacaine so với ropivacaine Kết luận: ropivacaine ít dộc tính hơn bupivacaine [881-

1.5.2 Các nghiên cứu so sánh ropivacaine vói bupivacaine trong TCCS:

Năm 2006, Hura và cs đà thực hiện nghiên cứu thừ nghiệm lâm sàng ngầu nhiên cónhóm chứng mù dơn dề đánh giá phong bế câm giác sau TCCS một diểm tại N4 với liều duynhất 0,4 ml/kg ropivacaine 0,5% hoặc bupivacaine 0,5% ớ 70 bệnh nhân dược phẫu thuật doạnnhũ nạo hạch tận gốc cài biên, 35 bệnh nhân dược tiêm ropivacaine và 35 bệnh nhân đượctiêm bupivacaine Kết quả: ropivacaine và bupivacaine dều tạo ra mức giảm dau tương tự nhaunhưng ropivacaine khởi phát tác dụng nhanh hơn, sau 5 phút có 53% bệnh nhân nhóm

ropivacaine bị phong bế cảm giác rộng dủ cho phảu thuật so với 20% ở nhóm bupivacaine (p <0,01) Mức dộ lan rộng lúc dầu (> 9 khoanh da) thì ghi nhận nhiều hơn ớ nhóm ropivacainenhưng về sau có vẽ như bupivacaine có phong be cảm giác rộng hơn và kéo dài hơn Thoáigiâm phong bế cảm giác lúc dầu tương tự, nhưng sau 24 giờ phong bế câm giác vẫn

còn ở mức cung cấp giâm dau cho phẫu thuật doạn nhũ nạo hạch tận gốc cài biên ở 81% bệnhnhân nhóm ropivacaine so với chi 50% bệnh nhân ở nhóm bupivacaine (p < 0.05) Mức dộ dausau phảu thuật, biểu hiện tim mạch, tiêu thụ thuốc giảm dau và các biến chứng thì tương tự ớ 2nhóm Kết luận: cà hai thuốc dều tạo ra các diều kiện thỏa dáng cho phẫu thuật, nhưng dườngnhư ropivacaine tốt hơn bupivacaine trong TCCS doạn ngực dề phẫu thuật ung thư vú [441.Điểm mạnh của nghiên cứu là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù dơn cờ mẫu lớn nên cáckết luận là dáng tin cậy, điểm yếu là tác già sử dụng kỹ thuật chọc kim dựa vào mốc giãi phẫu

và mất sức cản, chưa ứng dụng siêu âm nên xày ra tai biến ngộ dộc thuốc tê do tiêm vào mạchmáu không chủ ý ờ nhóm bupivacaine, triệu chứng ngộ dộc chi biều hiện ở hệ thần kinh (mất ýthức và co giật) không xày ra ữên hệ tim mạch Ngoài ra, tác giã cũng không chủ dộng ưong

sử dụng giâm dau da mô thức, chi cung cấp thuốc giâm dau kctoprofen khi bệnh nhân dau.Năm 2016, Sahu và cs cũng thực hiện nghiên cửu thừ nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cónhóm chứng mù dôi ưên 70 bệnh nhân dược phẫu thuật doạn nhũ nạo hạch tận gốc cài biên dể

so sánh TCCS một dicm tại N4 với liều duy nhất 35 bệnh nhân nhận 0,25 ml/kg ropivacaine0,375% và 35 bệnh nhân nhận 0,25 ml/kg bupivacaine 0,375% Tác giả kết luận: ropivacaine

và bupivacaine không có sự khác biệt về giâm dau trong phẫu thuật, thề hiện qua các thông sốhuyết dộng trong mổ Bupivacaine có thang dicm dau VAS trung bình sau mổ tốt hơn (p <0,05) Điềm mạnh của nghiên cứu là thừ nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù dôi cờ mầu lớn, sữdụng giâm dau da mô thức với paracetamol 1 g mỏi 8 giờ và diclofenac 75 mg mỏi 12 giở Tuynhiên, do sử dụng nồng dộ thuốc thấp và thề tích thấp hơn các tác già khác nên điềm dau VAShậu phẫu ờ 2 nhóm cao (giờ thử 24 là 6,58 dối với ropivacaine và 6,19 dối với bupivacaine).Tác già khuyến cáo sừ dụng nồng dộ và the tích thuốc tê cao hơn dế dạt điểm VAS tốt hơn[851-

Năm 2005, Navlet và cs thực hiện nghiên cứu tiến cửu ngẫu nhiên mù dôi trên 60 bệnhnhân để xác dịnh xem TCCS với truyền liên ựic 0,1 ml/kg/giờ ropivacaine 0,3% cộng vớifentanyl 3 mcg/ml có hiệu quà như là bupivacaine 0,25% cộng với fentanyl 3 mcg/ml ưong 48

giờ sau phẫu thuật mờ ngực không Kết quà: không có sự khác biệt giữa các nhóm về điềmdau khi nghi, khi ho, hoặc khi cừ dộng Không có sự khác biệt trong yêu cầu thuốc giâm daugiãi cửu, tác dụng phụ giữa các nhóm, tuy nhiên, thang điểm dau VAS khi ho vẫn còn caoưong 24 giờ dầu sau phẫu thuật Kết luận: ropivacaine 0,3% và bupivacaine 0,25% cộng vớifentanyl có hiệu quà tương dương cho kiềm soát dau sau mờ ngực khi sử dụng TCCS liên tục,

có thể cần sử dụng nồng dộ cao hơn ở cả 2 loại thuốc ữong 24 giò dầu dể dạt diểm VAS khi hotốt hon [761- Nghiên cứu có sử dụng lưu catheter đề truyền thuốc tê liên ựic nên thời giangiâm dau kéo dải và vì vậy có the theo dõi bệnh nhân đến 48 giờ giúp cho việc đánh giá chínhxác hơn cũng như bệnh nhân nhận dược sự giảm dau kéo dài hơn, tuy nhiên, tác già chưa sửdụng giảm dau da mô thức mà chì cho thuốc khi bệnh nhân dau

Năm 2008, Fibla và cs thực hiện nghiên cửu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhómchứng dê đánh giá hiệu quà cùa giảm dau da mô thức trên 70 bệnh nhân sau phẫu thuật ngựcbao gồm TCCS ngực truyền bupivacaine 0,5% 10 ml mỗi 6 giờ so sánh với ropivacaine 0,2%

15 ml mỗi 6 giở, cà 2 nhóm dược kết họp với methamizol 2 g mồi 6 giở Kct luận: giảm dausau mờ ngực bằng TCCS có lưu catheter cộng với thuốc kháng viêm không steroid thì an toàn

và hiệu quá, giá trị VAS chấp nhận dược (chi 16% bệnh nhân cần thêm meperidine giãi cứu).Bệnh nhân mờ ngực dường trước ít dau hơn mờ ngực dường sau bên (VAS 4,5 so với 5,9, p <0,01) Bupivacaine cho VAS hoi tốt hơn ropivacaỉne (4,9 so với 5,4, p < 0,05) Liều và thể tíchcao hơn có thề dược sừ dụng dể dạt dược VAS tốt hơn Thiết kế nghiên cứu có sử dụng giảmdau da mô thức, và việc thực hiện TCCS do phẫu thuật viên thực hiện cuối cuộc phẫu thuật,khi ngực còn mờ nên giúp quan sát rõ hơn catheter trong KCCS Tại sao lại sử dụng 2 nồng dộkhác nhau 0,5 so với 0,2? Từ nghiên cứu này, tác giã cho rang TCCS không phong bế trực tiếp

rẻ thần kinh (như trong tê trục thần kinh) mà rề thần kinh bị phong bế bời khuyếch tán thuốcqua KCCS (tương tự tê vùng), vì vậy, nồng dộ và thể tích thuốc tê cao nên dược sử dụng [371-Điều cũng cần quan tâm là tác giả chi sử dụng giảm dau qua TCCS sau khi kết thúc phẫu thuậtchứ không thực hiện trước phẫu thuật vì kỹ thuật dặt catheter là do phẫu thuật viên dặt cuốicuộc phẫu thuật Theo Hariharan, giảm dau trước phẫu thuật là dể ngãn sự tăng nhạy cảmtrung ương với các kích thích dau, vi vậy, làm giảm sự tăng dau Mục dich chinh của giâm dautrước phẫu thuật là dể giảm dau cấp tính do tổn thương mô giúp ngăn chặn sự điều hòa bệnh lýcủa hệ thần kinh trung ương do cái dau dó gây ra và ngăn phát triển thành dau mạn tính [25]

Năm 2015, Chalam và cs thực hiện nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cónhóm chứng mù dôi đề so sánh TCCS dưới hướng dẫn siêu âm với ropivacaine 0,2% liều 0,4ml/kg so với bupivacaine 0,25% 0,4 ml/kg de giảm dau hậu phẫu ờ 100 bệnh nhi từ 2 10 tuồidược phẫu thuật mờ ngực cột ống dộng mạch Kết quả: thời gian cho thuốc giảm dau giải cứu

là từ 8 10 giờ ở hơn 80% bệnh nhân cã 2 nhóm, bệnh nhân có tụt huyết áp và mạch chậm thìnhiều hơn ở nhóm bupivacaine (sự khác biệt cớ ý nghía thống kê) Kết luận: TCCS với liều 0,4ml/kg ropivacaine 0,2% hoặc bupivacaine 0,25% tạo mức giảm dau tương dương nhau nhưngropivacaine ít có tác dụng phụ hơn TCCS dưới hướng dẫn của siêu âm là phương pháp giảmdau an toàn và hiệu quà ờ bệnh nhi dược phẫu thuật mờ ngực Điểm mạnh của nghiên cửu làthực hiện TCCS dưới hướng dẫn của siêu âm nên ti lệ thành công cao (100%) và giảm thiểunhùng biến chứng nặng như chọc vào phải, ữàn khí màng phổi (không xảy ra ỡ nghiên cứunày) Tuy nhiên, tác già cho rằng nghiên cửu còn hạn chế vì chi thực hiện trên bệnh nhân cóASA I và ĩĩ vì vậy tác dụng phụ cùa 2 thuốc ưên những bệnh nhân có nguy cơ cao không dượcđánh giá Nhược dicm thứ 2 là phảu thuật cột ống dộng mạch thực hiện mờ ngực dường saubên, do dó, TCCS ở bệnh nhân mờ ngực trước bẽn và mở xương ức chưa dược dảnh giá [25]

Từ nhũng kết luận ưên chúng tôi chọn TCCS với nồng dộ thuốc tê là 0,5% cho cả 2 loạithuốc tê ropivacaine và bupivacaine với tồng liều 0,3 ml/kg

Tại Việt Nam, từ nàm 2007 TCCS bắt dầu dược ứng dụng ưên lâm sàng, tuy nhiên sốlượng báo cáo về TCCS vẫn còn hạn chế [6],[7],[8],[9] Năm 2009, Nguyễn Trung Thành và

cs dà sử dụng TCCS có lưu catheter (trung binh 33,4 giờ) dề giảm dau sau mồ lồng ngực vàchấn thương ngực gãy nhiều xương sườn cho 28 bệnh nhân, kết quà là ti lệ thành còng cao(96,4%) và dạt hiệu quà giảm dau tốt (VAS 2,2 ± 1,4 khi nghi và 3,3 ± 1,8 khi ho), điểm yếucủa nghiên cứu là sử dụng nghiên cứu mô tà tiến cứu ưên cỡ mẫu nhỏ (28 trường hạp), vì vậy,

dù không có tai biến và biến chứng nào duợc ghi nhận nhung ông cho rằng nghiên cửu khôngthể dua ra bất cứ một kết luận nào về dộ an toàn ưên lâm sàng [8]

Tuong tụ, tại bệnh viện Ọuân y 103, Nguyễn Truông Giang và cs (2014) thực hiệnnghiên cứu đánh giá hiệu quà của kỹ thuật giảm đau bằng phong bế khoang cạnh sống cỏ luucatheter diều trị chấn thuơng ngục kín có gãy nhiều xương sườn cho 32 bệnh nhân Kết quã:hiệu quá giâm dau rò rệt, diềm VAS ngay sau khi làm thủ thuật: 4,31± 0,53 khi nghi và 5,21 ±0,6 khi ho, tương ứng sau bơm thuốc 3 giở là 3,31 ± 0,47 và 4,31 ± 0,47; cài thiện được chức

năng tuần hoàn, hô hấp (mạch, huyết áp, tần số thở dều ổn dinh dần, FVC, FEVI, Tiffeneautăng lền theo thời gian) Kết luận: giám dau bằng phong bế khoang cạnh sống ngực là phươngpháp an toàn, dẻ thực hiện [21- Cũng giống như nghiên cứu trên, nghiên cửu này chi là nghiêncứu mô tả cắt ngang và cở mẫu nhỏ nên các kết quã chi là gợi ý cho hướng diều trị chứ không

có kết luận có ý nghĩa thống kê nào

Năm 2011, Nguyễn Thị Thanh và Nguyền Trung Thành dà thực hiện nghiên cứu báo cáotrường hợp bệnh dể dánh giá hiệu quả và tính an toàn của tê cạnh cột sống với bupivacaine0,5% trong phẫu thuật ung thư vú Phương pháp nghiền cứu: tiêm thuốc tê vào KCCS ờ ba vịtrí NI, N3, N6 với tồng liều 0,3 ml/kg bupivacaine 0,5% trước khi GMTD ờ 10 bệnh nhân ungthư vú dược phẫu thuật doạn nhũ nạo hạch Kết quả: điểm dau VAS ờ mức thấp (0,6 - 1,5) kéodài 24 giờ sau mổ Sau mổ 90% bệnh nhân không cần thuốc giảm dau nào thêm, không ghinhận tai biến và tác dụng phụ nghiêm trọng nào Kết luận: TCCS tiêm thuốc một lần là kỳthuật dơn giãn, an toàn và có hiệu quà giâm dau tốt kéo dài trên 24 giờ sau phẫu thuật ung thư

vú [7], Tuy nhiên, diem yếu cùa nghiên cứu là cờ mầu quá nhó (10 bệnh nhân) và không cónhóm chứng nền dộ mạnh trong kết luận sẽ kém thuyết phục

Năm 2013, Nguyễn Trung Thành và Nguyễn Thị Thanh thực hiện thừ nghiệm lâm sàngngẫu nhiên có nhỏm chứng trên 72 bệnh nhân ung thư vú chia thành 2 nhóm GMTD phối hợpTCCS tại 3 diểm Nl, N3, N6 với liều 0,1 ml/kg bupivacaine 0,5% tại mỗi điềm và nhóm chiGMTD Kết luận: nhóm TCCS sử dụng liều sufentanil ừong mổ thấp hơn và không trường họpnào dùng thèm sufentanil ở thì nạo hạch nách Trung binh diểm dau VAS ở các thời điểm trong

24 giở dầu ở nhóm có TCCS dao dộng từ 12 đến

2,2 (p < 0,001) Ti lệ nôn ói sau mổ ờ nhóm có TCCS cùng thấp hơn (p = 0,04) Không ghi nhậntrường hợp nào xây ra tai biến hay biến chứng liên quan dến kỳ thuật tè [91 Điềm mạnh củanghiên cửu là thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng nhưng tác già chưa chủ dộng sử dụng giâmdau da mô thức mà chi cho thuốc giâm dau theo thứ tự tăng dần khi bệnh nhân dau Mặt khác,tác già chi xác dịnh KCCS bàng dựa vào mốc giãi phẫu kết họp mất sức càn chứ chưa sử dụngsiêu âm dể xác định KCCS Tuy nhiên, tác già sử dụng tê nhiều diểm (3 diếm) giúp thuốc tè dẻlan rộng hơn và giám nguy cơ thất bại khi nạo hạch nách

Tại bệnh viện Ưng Bướu, năm 2015, Nguyền Duy Ọuang và cs cũng thực hiện thửnghiệm làm sàng ngẫu nhiên cỏ nhóm chứng trên 74 bệnh nhân ung thư vú chia thành 2 nhóm

GMTD phối hợp TCCS tại NI, N3, N5 với liều 0,1 ml/kg bupivacaine 0,5% tại mỏi vị trí tiêm

và nhóm chi GMTD Kct quà: thời gian bắt dầu dùng thuốc giảm dau sau mổ ờ nhóm TCCSdài hơn, p < 0,001 Có 9 bệnh nhân ờ nhóm TCCS và 29 bệnh nhân ở nhóm chi GMTD cầnthêm thuốc giâm dau, p < 0,001 Điểm dau khi nghi và vận dộng thấp hơn ở nhóm TCCS, p <0,001 Không có biến chửng nặng của TCCS Đicm yếu nghiên cứu là xác định KCCS bằngdựa vào mốc giải phẫu, chưa sữ dụng siêu âm Tuy nhiên, tác giã chủ dộng hơn ữong kiểm soátđau khi sử dụng paracetamol 1 g mỏi 6 giờ giúp kiểm soát dau hậu phẫu tot hơn [51

Từ các phân tích ữên, chúng tôi áp dụng giảm dau da mô thức vào nghiên cứu “Hiệu quà

và an toàn của TCCS bằng ropivacaine so với bupivacaine trong phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạchnách" với liều thuốc tê 0,3 ml/kg (0,1 ml/kg cho mỏi vị trí tiêm) ropivacaine 0,5% so vớibupivacaine 0,5% Sừ dụng giảm đau hậu phẫu paracetamol 1 g mỗi 8 giở kết hợp ketorolac 30

mg mỗi 8 giờ

CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số nghiên cứu

Các bệnh nhân nữ dược chân doán ung thư vú và dược phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách theo chương trình tại bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh, trong thời gian từ tháng 11 năm 2016 den tháng 08 năm 2017

2.1.2 Tiêu chí chọn bệnh

• Bệnh nhân dược phẫu thuật doạn nhũ nạo hạch nách một bên

• Tuồi từ 18 ưở lên

• 18,5<BMĨ<30

• xếp loại ASA I, lĩ

• Không bị dị ứng hoặc có chống chi dinh với ropivacaine, bupivacaine hoặc các thuốc

sử dụng ưong nghiên cứu

• Hợp tác khi thực hiện kỳ thuật TCCS

• Đồng ý tham gia nghiên cứu và ký cam kết

2.13 Tiêu chí loại trừ

• Có bất kỳ chống chi dinh của TCCS như: nhiễm trùng vùng thực hiện kỳ thuật, rối loạn dông máu, bệnh hô hấp nặng, giâm thề tích tuần hoàn chưa diều trị, dị dạng cột sống hay lồng ngực, u ữong khoang cạnh cột sống

• Có chống chi định dặt mặt nạ thanh quân như: béo phì, chấn thương cột sống cồ, có thai

• Không bị dau cấp hay mạn ngay trước thời diểm thực hiện kỳ thuật

• Có tai biến, biến chứng không liên quan dến vô câm sau phẫu thuật

• TCCS thất bại: không mất căm giác lạnh sau 30 phút gây tê

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù dơn (bệnh nhân không biết thuộcnhóm nghiên cứu nào)

Cỏ mầu nghiên cứu dược tính theo 2 công thức tính cỡ mẫu dành cho nghiên cứu thửnghiệm lâm sàng có nhóm chửng:

So sánh hai ti lệ với công thức:

ịzi a 2 V2P- 1-P.I+Zi-^/PiI I-P1H* if

N là số lượng cờ mẫu cần thiết mồi nhóm

Z|.<V2 giá trị từ phân phối chuẩn cho xác suất sai lầm loại I

Z|.p giá trị từ phân phối chuẩn cho xác suất sai lầm loại lĩ (hay dộ mạnh)

Pi: ti lệ ờ nhóm thứ nhất, P2: tì lệ ờ nhóm thứ 2

P = (PI+P2)/2

o2: phương sai gộp

pi và px là chi số trung bình của 2 nhóm.

Với xác suất sai lầm loại I là 0,05 thì Zi-aQ = 1,96, xác suất sai lầm loại ĩĩ là 0,2 (dộ mạnh 0,8)thì Zi p = 0,84

Với mục tiêu 1: dựa theo kết quà nghiên cửu của Hura và cs (2006) nghiên cứu ưên 70bệnh nhàn dược phẫu thuật doạn nhũ nạo hạch tận gốc cài biên chia thành 2 nhóm: 35 bệnhnhàn dược TCCS với ropivacaine 0,5% và 35 bệnh nhân dược TCCS với bupivacaine 0,5%,liều ờ cà 2 nhóm là 0,4 ml/kg tại N4 Kết quả: nhóm TCCS với ropivacaine có thời gian khớiphát tác dụng nhanh hơn nhóm TCCS với bupivacaine Cụ thể, ờ phút thử 5 nhóm ropivacaine

có 53% bệnh nhân dạt dược mức phong bế câm giác dù cho phẫu trường so với chi có 20% ởnhóm bupivacaine [441

Theo công thức so sánh 2 ti lệ, chúng tôi tính dược N = 33

Như vậy, cờ mẫu nghiên cửu là 33 trường hợp cho mỗi nhóm

Với mục tiêu 2: dựa theo kết quà nghiên cứu của Sahu và cs (2016) nghiên cứu thừnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh TCCS tại N4 cho 70 bệnh nhân dược phẫu thuật đoạnnhũ nạo hạch tận gốc cải biên với liều 0,25 ml/kg ropivacainc 0,375% cho 35 bệnh nhân vàbupivacaine 0,375% cho 35 bệnh nhân Tác giả ghi nhận diểm dau VAS trung bình tại thờidiểm 24 giờ là 6,6 ờ nhóm ropivacaine và 6,2 ở nhóm bupivacaine [851- Do chúng tôi sừ dụngthuốc tê với nồng dộ cao hơn (0,5%), nên chúng tôi già thuyết kết quà dạt dược VAS tại thờiđiềm 24 giờ là 6 ờ nhóm ropivacaine và 5,5 ở nhóm bupivacaine

Theo công thức so sánh 2 số trung bình, chủng tôi tình dược N = 64

Như vậy, cờ mẫu nghiên cứu là 64 trường hợp cho mỗi nhóm

Từ 2 mục tiêu chính, chúng tôi chọn cờ mẫu là 128 trường hợp với 64 trường hợp chomỏi nhóm

2.23 Cách phân nhóm ngẫu nhiên

Tất cà các bệnh nhân trong mầu nghiên cứu sè dược phân chia ngẫu nhiên thành 2 nhómbằng phương pháp phân nhóm ngẫu nhiên theo tồ hợp (Permuted Block Randomization):

• Nhóm R (ropivacaine): TCCS với ropivacaine 0,5% và adrenaline 1/400.000

• Nhóm B (bupivacaine): TCCS với bupivacaine 0,5% và adrenaline 1/400.000 Cụ thể cách chia: chúng tôi chọn tổ hợp 4 —*■ có 6 tồ hợp như sau:

3 RBBR 4 BRRB

Cờ mẫu là 128 bệnh nhân nên cần 32 tồ hợp Từ bàng số ngẫu nhiên, chúng tôi lần lượtchọn ra 32 số ngẫu nhiên bang cách di từ trái sang phải, từ trên xuống dưới, với nguyên tắc bòqua các con số có chừ số hàng đơn vị là 0, 7, 8, 9

Như vậy chúng tôi chọn dược các số ngẫu nhiên gồm: 6,4 2 3, 1,6, 1,3,6, 2,

4,4,3,2,3, 5,6, 1,4,5,4,2,4, 1,4,6, 3,4,5,4,2,2, tương ứng 128 bệnh nhân dược phân nhómlần lượt theo thứ tự như sau:

BRBR, BRRB, BBRR, RBBR, RRBB, BRBR, RRBB, RBBR, BRBR, BBRR, BRRB, BRRB, RBBR, BBRR, RBBR, RBRB, BRBR, RRBB, BRRB, RBRB, BRRB, BBRR, BRRB, RRBB, BRRB, BRBR, RBBR, BRRB, RBRB, BRRB, BBRR, BBRR.

2.2.4 Phương pháp tiến hành:

2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Thăm khám tiền mê ít nhất I ngày trước phẫu thuật

- Phân loại nguy cơ phẫu thuật theo ASA

Chuẩn bị trước phẫu thuật như thường quy

Cung cấp phiếu thông tin cho bệnh nhân và giãi thích kỳ về phương pháp vô cảm, kỹ thuậtTCCS cùng như tai biến, biến chứng và tác dụng phụ có thể xảy ra ương và sau phẫu thuật

Bệnh nhân ký cam kết nếu dồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.4.2 Chuẩn bị dụng cụ

Phương tiện và các thuốc dùng trong gây mê hồi sức thường quy

- Phương tiện theo dõi khi gầy mê: diện tim (ECG), dộ bão hòa oxy bang mạch này SpO2, mạch, huyết áp dộng mạch không xâm lấn

- Dung dịch intralipid 20% diều trị ngộ dộc thuốc tê (Lipidem® 250 ml MCT 10/LCT 8, B.Braun).

Thuốc: bupivacaine 0,5% (Chlorhydrate de Bupivacaine 0,5% 20 ml, Aguettant),ropivacaine 0,5% (Anaropin 0,5% 20 ml, Astra Zeneca), lidocaine 2% 10 ml, adrenaline 1mg/ml

- Dung dịch sát khuẩn Povidin 10%, cồn 70°, khăn lổ, gạc vô trùng

- Kim tê Tuohy 22G cùa B.Braun

- Bom tiêm 1 ml, 10 ml, 20 ml

+ Cách pha thuốc dể dược dung dịch ropivacaine 0,5% và adrenaline 1/400.000 như sau:dùng bơm tiêm I ml rút 0,05 ml adrenaline 1/1.000 cho vào bom tiêm 20 ml dà pha sẵn 20 mlropivacaine 0,5%

+ Tương tự: dùng bơm tiêm 1 ml rút 0,05 ml adrenaline 1/1.000 cho vào bơm tiêm 20 ml

dà pha sần 20 ml bupivacaine 0,5% dể dược dung dịch bupivacaine 0,5% và adrenaline1/400.000

Thực hiện gây tê cạnh cột sống:

- Cho bệnh nhàn ngồi ưên bàn mổ có người phụ giừ, cổ gập về trước, lưng khom, hai taydặt trên gối, thã lỏng hai vai, hai chân dặt lên ghế vừa tầm

- Xác định mốc tè: xác dinh móm gai C7, N2 và N4 (tương ứng khoang cạnh sống Nl, N3,N5), mốc tê cách mỏm gai 2,5 3 cm về phía bên phẫu thuật

- Sát trùng da với dung dịch povidin 10% sau dó sát trùng lại với cồn 70°

- Rửa tay và mang găng vô khuẩn

- Trài khăn lỗ vô khuẩn

- Tê tại chỗ ớ vị ưí dự dịnh chọc kim Tuohy với lidocaine 2% 2 ml cho mỏi vị trí chọc kim

- Chọc kim Tuohy 22 G theo kỹ thuật mô tà bởi Eason và Wyatt [331 chọc vuông góc vớimặt phằng da, kim Tuohy phải dược nối với bom tiêm thuốc tê bằng dây nối dề giảm taibiến tràn khí màng phổi khi chọc thủng màng phổi thành, di kim từ từ tới lúc chạm mỏmngang đốt sống ngực, xác dịnh dộ sâu từ da dến móm ngang (thường khoảng 2 5 cm, tùythể ưạng bệnh nhân) Dùng 2 ngón trỏ hoặc giừa giữ thân kim cách da bệnh nhân I cm delàm diềm dừng, lùi kim ra và dồi hướng kim xuống phía dưới để kim di trượt qua bở dướimỏm ngang vảo sâu den khi 2 ngón tay chạm vào da (tức là sầu thêm 1 em so với lúcdầu) Đoạn 1 em di sâu thêm này có thể ứng dụng kỳ thuật mất sức cản hoặc thấy dượccâm giác “sựt” khi kim di qua dây chang sườn ngang trên, lúc này dầu kim dà vào khoangcạnh cột sống ngực Hút ngược nhẹ nhàng xem có khí hoặc máu hay không.

Hình 2.1 Kỹ thuật đi kim vào KCCS (do chúng tôi thực hiện)

- Bơm thuốc tê ropivacaine hoặc bupivacainc dà pha sẵn như trôn (tùy theo bệnh nhân thuộc nhómnghiên cửu nào) với liều 0,1 ml/kg ở mỏi vị trí, tồng cộng là 0,3 ml/kg ờ mòi bệnh nhân

- Sau khi thực hiện xong 3 vị trí, cho bệnh nhân nằm ngừa, đánh giá thời gian khởi phát tác dụngbằng test mất càm giác lạnh từ N1 - N6 mỏi 5 phút trong 30 phút và so sánh với bèn dối diện.Nếu bệnh nhân thấy giảm hay mất cảm giác lạnh so với bên dối diện thi dược xem là gây tê

thành công Neu sau 30 phút mà bệnh nhân vần thấy cảm giác lạnh 2 bên bằng nhau thi xemnhư gầy tê thất bại và loại khôi nghiên cứu nhưng ghi nhận vào ti lệ thất bại.

- Ghi nhận mạch, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình, tần số thờ, SpOjmỏi 5 phút

- Sau gây tê ít nhất 30 phút, tiến hành gây mê toàn diện với mật nạ thanh quàn

Quy trình gây mê toàn diện

- Sau 30 phút đảnh giá thời gian khời phát tác dụng bằng test mất cảm giác lạnh, bệnh nhân dượctiến hành gây mê toàn diện với mặt nạ thanh quản cồ diển, liều sufentanil 0,2 mcg/kg, propofol1% 2 mg/kg và dân cơ rocuronium 0,45 mg/kg Chúng tôi chọn gây mề toàn diện với mặt nạthanh quàn mà không chọn nội khí quàn vì phẫu thuật doạn nhũ nạo hạch nách thực hiện tạibệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh có thời gian phẫu thuật trung bình (khoảng 60phút), không cần giàn cơ sâu Theo Mai Thụy Nam Phương (2011), mật nạ thanh quản hiệuquà và an toàn trong phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch, ít ảnh hưởng huyết dộng và giảm các biếnchứng sau phẫu thuật so với ống nội khí quàn [4],

- Đặt mặt nạ thanh quàn và cài máy thờ chế dộ kiểm soát thể tích với thể tích thường lưu Vt 6-8ml/kg, tần số 12 - 16 lần/phút, thời gian hít vào : thời gian thớ ra là 1 : 2, duy ưì EtCOi 35 - 45mmHg

- Duy trì mê ữong phẫu thuật với sevoflurane, bồ sung thêm sufentanil 0,1 mcg/kg dề giảm daukhi mạch hoặc huyết áp trung bình tăng > 20% giá trị nền ban dầu

- Chuẩn bị dóng da (trước khi kết thúc phẫu thuật khoảng 15 phút): truyền tĩnh mạch 1 gparacetamol và tiêm tĩnh mạch chậm 30 mg ketorolac

- Rút mặt nạ thanh quàn tại phòng mả khi dủ tiêu chuẩn

- Bệnh nhàn dược chuyển sang phòng hồi sức dể theo dõi và dánh giá dau theo thang điểm VAS

Thực hiện giảm đau sau phẫu thuật tại phòng hồi sức

- Tại phòng hồi sức, bệnh nhân dược thờ oxy ẩm qua mủi 3 lítphút, theo dõi ưên monitor: mạch,huyết áp, ECG, SpOi, tần số thở

- Bệnh nhân dược thực hiện giảm dau da mô thức với truyền tĩnh mạch 1 g paracetamol và tiêmtình mạch chậm 30 mg ketorolac mỗi 8 giờ, dánh giá mức dộ đau theo thang diềm VAS tại thờiđiểm 30 phút, 1, 2, 4, 6, 8, 12, 18, 24 giờ sau phẫu thuật, VAS dược thực hiện với 2 hình thứcnghi ngơi vã vận dộng (dạng cánh tay và ho) Nếu VAS > 3, tiêm tĩnh mạch 0,04 mg/kg

morphine, sau 15 phút nếu VAS vẫn > 3 lập lại liều 1 mg mỗi 5 phút cho đến khi VAS < 3,tồng liều morphine tối da là 15 mg.

- Sau 24 giờ theo dõi, bệnh nhân dược đánh giá lại tiêu chuẩn dể rời phòng hồi sức và dượcchuyển về khoa ngoại

Xử trí tai biến, biến chứng và tác dụng phụ

- Tụt huyết áp: theo dõi huyết áp tối da, huyết áp tối thiểu và huyết áp trung bình, lấy chi sốhuyết áp trung bình dề dánh giá và so sánh Tụt huyết áp khi huyết áp trung bình giâm hơn20% giá trị nền Xừ trí: tăng tốc dộ dịch truyền và ephedrine 0,1 mg/kg tĩnh mạch chậm mỏi 5dến 10 phút dến khi huyết áp ồn định

- Mạch chậm: khi tần số < 50 lần/phút, sử dụng atropine nếu không chống chi định

- Suy hô hấp: khi tần số thờ < 8 làn/phút và SpOỉ < 90% Xử trí suy hô hấp: tùy mức dộ có thềthờ oxy mũi, mặt nạ có túi dự trữ, bóp bóng hoặc dặt nội khí quàn thờ máy

- Buồn nôn, nôn ói: ondansetron 4 mg tiêm tĩnh mạch chậm

- Chạm mạch: lui kim và dổi hướng vào, nếu vẫn thấy máu ra ở duôi kim thi có thề dổi vị tríchọc kim lên hoặc xuống 1 KCCS

- Tràn khí màng phổi: theo dõi, dẫn lưu màng phổi khi có chi định

- Ngộ dộc thuốc tê: diều trị co giật hoặc rối loạn nhịp tim theo phác dồ diều trị ngộ dộc thuốc tê(xem thêm trong phần phụ lục diều trị ngộ dộc thuốc tê)

2.2J Biển số nghiên cứu

Biến số đánh giá tác dụng phụ trên tim mạch và hô hẩp: tụt huyết áp, mạch chậm, suy hô hấp