Bài viết xác định hiệu quả và tính an toàn của tê cạnh cột sống tại 3 điểm ngực 1, ngực 3, ngực 5 bằng ropivacaine so với bupivacaine trong phẫu thuật ĐNNHN.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA TÊ CẠNH CỘT SỐNG BẰNG ROPIVACAINE SO VỚI BUPIVACAINE TRONG PHẪU THUẬT ĐOẠN NHŨ NẠO HẠCH NÁCH Nguyễn Định Phong *, Đào Thị Bích Thủy*, Nguyễn Kim Liêm*, Trần Ngọc Mỹ*, Nguyễn Thị Thanh** TÓM TẮT Mở đầu: Tê cạnh cột sống (TCCS) tạo hiệu giảm đau tốt phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách (ĐNNHN) Có nghiên cứu so sánh hiệu hai thuốc tê ropivacaine bupivacaine kỹ thuật tê Mục tiêu: Xác định hiệu tính an tồn tê cạnh cột sống điểm ngực 1, ngực 3, ngực ropivacaine so với bupivacaine phẫu thuật ĐNNHN Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 128 bệnh nhân nữ phẫu thuật ĐNNHN với TCCS phối hợp gây mê toàn diện phân ngẫu nhiên thành nhóm Nhóm R TCCS N1, N3, N5 với ropivacaine 0,5% liều 0,1 ml/kg mức tê Nhóm B nhận bupivacaine 0,5% liều 0,1 ml/kg cho mức Kết cục chính: thời gian khởi phát tác dụng, lượng sufentanil phẫu thuật, thang điểm đau VAS lượng morphine 24 hậu phẫu Kết cục phụ: tỉ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp, mạch chậm, suy hô hấp Kết quả: Thời gian khởi phát tác dụng ropivacaine ngắn có ý nghĩa so với bupivacaine (10 phút so với 15 phút, p < 0,001) Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê lượng sufentanil sử dụng phẫu thuật, thang điểm VAS lượng morphine tiêu thụ 24 hậu phẫu Kết luận: Cả thuốc tạo hiệu giảm đau tốt tê cạnh cột sống để phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách, nhiên, ropivacaine có thời gian khởi phát tác dụng nhanh bupivacaine Từ khóa: Bupivacaine, ropivacaine, đoạn nhũ nạo hạch nách, tê cạnh cột sống ABSTRACT EFFICACY AND SAFETY OF PARAVERTEBRAL BLOCK WITH ROPIVACAINE VERSUS BUPIVACAINE FOR MASTECTOMY WITH AXILLARY LYMPH NODE DISSECTION Nguyen Dinh Phong, Dao Thi Bich Thuy, Nguyen Kim Lien, Tran Ngoc My, Nguyen Thi Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 22 - No 3- 2018: 65 - 71 Background: Paravertebral block (PVB) provides a good quality of analgesia for mastectomy with axillary lymph node dissection However, there are limited studies comparing the efficacy of ropivacaine against bupivacaine for this procedure Objectives: To determine the efficacy and safety of PVBs at T1, T3, and T5 with ropivacaine versus bupivacaine for mastectomy with axillary lymph node dissection Methods: The study randomly divided 128 female patients undergoing mastectomy with axillary lymph node dissection in PVBs combined with general anesthesia into two groups, called group R and group B (Note: don’t start a sentence with number) Group R received T1, T3, T5 PVBs with 0,1 ml/kg of 0.5% ropivacaine per level Group B received T1, T3, and T5 PVBs with 0.1 ml/kg of 0.5% bupivacaine per level Primary outcomes: the onset time, the amount of intraoperative sufentanil, VAS pain scores and morphine consumption during 24 hours postoperatively Secondary outcomes: rate of hypotension, bradycardia and respiratory failure * Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Định Phong ** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ĐT: 0908465554 Email: phongy92@gmail.com 65 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Results: Ropivacaine produced significantly shorter onset than bupivacaine (10 versus 15 min, p lập lại liều mg phút VAS ≤ 3, tổng liều morphine tối đa 15 mg Sau 24 theo dõi, bệnh nhân đánh giá lại tiêu chuẩn để rời phòng hồi sức chuyển khoa ngoại Thực TCCS theo kỹ thuật mô tả Eason Wyatt điểm N1, N3, N5 bên phẫu thuật Bơm thuốc tê ropivacaine 0,5% + adrenaline 1/400.000 bupivacaine 0,5% + adrenaline 1/400.000 (tùy theo bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu nào) với liều 0,1 ml/kg vị trí Sau thực xong vị trí, cho bệnh nhân nằm ngữa, đánh giá thời gian khởi phát tác dụng test cảm giác lạnh (sử dụng nước đá lạnh) từ N1 – N6 phút 30 phút so sánh với bên đối diện Nếu bệnh nhân thấy giảm hay cảm giác lạnh so với bên đối diện xem gây tê thành cơng Nếu sau 30 phút mà bệnh nhân thấy cảm giác lạnh bên xem gây tê thất bại loại khỏi nghiên cứu ghi nhận vào tỉ lệ thất bại Xử lý số liệu Quy trình gây mê tồn diện: sau gây tê 30 phút, bệnh nhân gây mê toàn diện mặt nạ quản với liều sufentanil 0,2 mcg/kg, propofol 1% mg/kg dãn rocuronium 0,45 mg/kg Cài máy thở chế độ kiểm sốt thể tích với Vt – ml/kg, tần số 12 – 16 lần/phút, I : E = : Duy trì mê với sevoflurane, bổ sung thêm sufentanil 0,1 mcg/kg để giảm đau mạch huyết áp trung bình tăng ≥ 20% giá trị ban đầu Chuẩn bị đóng da: truyền tĩnh mạch g paracetamol tiêm tĩnh mạch chậm 30 mg ketorolac Rút mặt nạ quản phòng mổ đủ tiêu chuẩn Thực giảm đau sau phẫu thuật phòng hồi sức với truyền tĩnh mạch g paracetamol tiêm tĩnh mạch chậm 30 mg ketorolac Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS thời điểm 30 phút, 1, 2, 4, 6, 8, 12, 18, 24 sau phẫu thuật, VAS thực với hình thức nghỉ ngơi vận động (dạng cánh tay ho) Nếu VAS > 3, tiêm tĩnh mạch 0,04 mg/kg morphine, sau 15 phút Số liệu xử lý phần mềm thống kê Stata 13.0 Các biến số định tính trình bày số trường hợp tỉ lệ phần trăm Các biến số định lượng trình bày trung bình ± độ lệch chuẩn trung vị khoảng tứ phân vị phân phối không chuẩn So sánh tỉ lệ hai nhóm phép kiểm Chi bình phương phép kiểm Fisher exact So sánh trung bình hai nhóm phép kiểm t test So sánh trung vị hai nhóm phép kiểm Mann - Whitney Sự khác biệt có ý nghĩa p < 0,05 KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi, BMI, phân độ ASA, vị trí phẫu thuật, thời gian gây tê, thời gian phẫu thuật lượng thuốc tê sử dụng nhóm nghiên cứu với p > 0,05 (Bảng 1) Bảng Đặc điểm mẫu nghiên cứu I Nhóm R (n = 64) 47,8 ± 8,8 23,1 ± 2,6 40 (62,5) Nhóm B (n = 64) 47,7 ± 9,6 22,4 ± 2,3 41 (64,1) II 24 (37,5) 23 (35,9) Phải 28 (43,8) 25 (39,1) Trái 36 (56,2) 39 (60,9) Chỉ số * Tuổi (năm) * BMI (kg/m ) † ASA Vị trí phẫu † thuật Thời gian gây tê (phút) * Lượng thuốc tê (mg) Thời gian phẫu thuật * (phút) * ‡ 10 (10 – 11) 10 (10 – 11) 85,4 ± 8,9 83,1 ± 8,8 54,2 ± 11,1 53,5 ± 13,3 P 0,89 0,11 0,86 0,59 0,45 0,92 0,75 Trung bình ± độ lệch chuẩn; † số trường hợp (%); ‡ trung vị (khoảng tứ phân vị) Hiệu giảm đau phẫu thuật Trung vị thời gian khởi phát tác dụng nhóm R 10 phút, ngắn có ý nghĩa thống 67 * Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 kê so với nhóm B 15 phút Đồng thời thời điểm 5, 10 15 phút sau gây tê, tỉ lệ bệnh nhân cảm giác lạnh nhiều có ý nghĩa thống kê so với nhóm B với p < 0,001 (Biểu đồ 1) Lượng sufentanil trung bình sử dụng mổ nhóm R 10,6 ± 1,7 mcg, nhóm B 10,5 ± 1,6, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm nghiên cứu Cũng không ghi nhận khác biệt tỉ lệ bệnh nhân cần thêm sufentanil mổ (6,2% nhóm R 1,6% nhóm B) Biểu đồ Mức độ đau theo thang điểm VAS lúc vận động Số bệnh nhân cần phải thêm morphine giải cứu thấp tương đồng nhóm nghiên cứu (6,2% nhóm R 3,1% nhóm B) Lượng morphine trung bình 24 (chỉ tính cho trường hợp cần morphine giải cứu) khơng có khác biệt nhóm (2,3 ± 0,5 mg so với 2,5 ± 0,7 mg) * p < 0,001 Biến chứng tác dụng phụ Bảng Biến chứng tác dụng phụ Biểu đồ Tỉ lệ bệnh nhân cảm giác lạnh qua 30 phút gây tê * Chỉ số Chạm mạch Hội chứng Horner Dị cảm cánh tay Mạch chậm N (%) Tụt huyết Sau gây mê áp Trong mổ Lạnh run Nơn ói sau mổ Hiệu giảm đau sau phẫu thuật Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê mức độ đau lúc nghỉ vận động theo thang điểm VAS 24 đầu sau phẫu thuật (p > 0,05) VAS lúc nghỉ vận động lúc đầu cao nhóm B, từ thứ 18 trở cao nhóm R (Biểu đồ 3) * Nhóm R (n = 64) (3,1) (1,6) (1,6) (1,6) 21 (32,8) 21 (32,8) (6,2) (6,2) * Nhóm B (n = 64) (3,1) (3,1) (3,1) 27 (42,2) 24 (37,5) (4,7) (6,2) (9,4) p 1,00 0,27 1,00 0,51 Số trường hợp (%) Không ghi nhận biến chứng nặng tràn khí màng phổi, xuất huyết phổi hay ngộ độc thuốc tê xảy nhóm Khơng ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ bệnh nhân bị mạch chậm, tụt huyết áp, lạnh run, nơn ói sau mổ nhóm nghiên cứu Cũng không ghi nhận trường hợp bị suy hô hấp (tần số thở < lần/phút SpO2 < 90%) nhóm BÀN LUẬN So sánh hiệu giảm đau phẫu thuật Biểu đồ Mức độ đau theo thang điểm VAS lúc nghỉ 68 Nghiên cứu ghi nhận trung vị thời gian khởi phát tác dụng nhóm R 10 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 phút, ngắn có ý nghĩa thống kê so với nhóm B 15 phút Tại thời điểm phút, 10 phút 15 phút sau gây tê, tỉ lệ bệnh nhân cảm giác lạnh nhiều có ý nghĩa thống kê so với nhóm B (Biểu đồ 1) Hura cs(7) (2006) ghi nhận ropivacaine khởi phát tác dụng nhanh hơn, sau phút có 53% bệnh nhân nhóm ropivacaine bị phong bế cảm giác rộng đủ cho phẫu thuật so với 20% nhóm bupivacaine (p < 0,01) Kết xảy nhanh nghiên cứu chúng tơi tác giả đánh giá cảm giác từ N2 – N6, đánh giá từ N1 – N6 Abdallah cs(1) (2014) TCCS với ropivacaine 0,5% ghi nhận trung vị thời gian cảm giác từ N2 – N5 phút N1 10 phút Điều phù hợp với kết Thời gian khởi phát nhanh chưa giải thích rõ ràng, Hura cho phân bố bupivacaine sau tiêm vào khoang cạnh sống có thì: đầu hấp thu vào mơ mỡ lại thấm vào thần kinh Đối với ropivacaine, thấm vào mơ mỡ khơng đáng kể ropivacaine có tính tan mỡ thấp bupivacaine Sự chênh lệch việc hấp thu thuốc tê chỗ kết hợp với cấu trúc nghèo mạch máu khoang cạnh cột sống dẫn đến thẩm thấu nhanh ropivacaine đến dây thần kinh tủy sống(7) Chúng tơi ghi nhận khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tổng lượng sufentanil sử dụng mổ tỉ lệ bệnh nhân cần thêm sufentanil mổ Kết giống với nghiên cứu Hura(7) Sahu(13): không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê lượng thuốc fentanyl sử dụng mổ nhóm So sánh hiệu giảm đau sau phẫu thuật Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê điểm đau VAS nghỉ hay vận động thời điểm 24 đầu sau phẫu thuật nhóm R nhóm B với p > 0,05 Điểm VAS trung bình lúc nghỉ lúc vận Nghiên cứu Y học động thời điểm ban đầu cao nhóm bupivacaine, từ thứ 18 trở sau phẫu thuật điểm VAS trung bình lại cao nhóm ropivacaine (Biểu đồ 3) Điều cho thấy bupivacaine có tác dụng kéo dài hơn, nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Sahu cs(13) (2016) ghi nhận VAS cao tác giả sử dụng thuốc tê với nồng độ thấp thể tích thấp Tác giả ghi nhận có khác biệt có ý nghĩa thống kê điểm đau VAS nhóm kết luận bupivacaine cho điểm đau VAS tốt thời điểm 1, 24 sau phẫu thuật Hura cs(7) (2006) cho kết ngược với Sahu, tác giả ghi nhận có 81% bệnh nhân nhóm R sau 24 giảm đau đủ để phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch so với có 50% bệnh nhân nhóm B khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Giải thích điều này, Hura cho thấm tốt ropivacaine đến dây thần kinh liên sườn Ropivacaine biết có đặc tính gây co mạch gây thiếu máu tương đối cấu trúc khoang cạnh cột sống khoang nghèo mạch máu, điều làm chậm việc đào thải Ngoài ra, ropivacaine hòa tan lipid bupivacaine, đó, thấm tốt vào sợi thần kinh lại lâu khoang cạnh sống Các rễ thần kinh tủy sống thường phân chia thành rễ nhỏ đây, chúng có vỏ bọc mỏng, hàm lượng collagen thấp so với dây thần kinh ngoại biên Điều cho phép ropivacaine thấm nhanh sâu hơn, bão hòa tốt tồn lâu sợi thần kinh so với bupivacaine(7) So với tác giả nghiên cứu TCCS sử dụng thuốc ropivacaine 0,5% bupivacaine 0,5% để đối chứng với gây mê toàn diện phẫu thuật ung thư vú, ghi nhận kết điểm đau VAS trung bình trung vị nghiên cứu tương tự nghiên cứu chúng tôi(3,5,8,11,12,15) 69 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Số bệnh nhân cần phải thêm morphine giải cứu thấp tương đồng nhóm nghiên cứu: 6,2% cho nhóm R 3,1% cho nhóm B Lượng morphine trung bình 24 (chỉ tính cho trường hợp cần morphine giải cứu) thấp, 2,3 ± 0,5 mg cho nhóm R 2,5 ± 0,7 mg cho nhóm B Sahu cs(13) (2016) ghi nhận trường hợp (17,1%) nhóm R trường hợp (14,3%) nhóm B cần phải thêm tramadol giải cứu Tỉ lệ cao nhóm chúng tơi tác giả sử dụng thuốc tê nồng độ thấp (0,375%) thể tích thấp (0,25 ml/kg) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu cho thấy thuốc tạo hiệu giảm đau tốt TCCS để phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách, nhiên, ropivacaine có thời gian khởi phát tác dụng nhanh bupivacaine TÀI LIỆU THAM KHẢO So sánh tác dụng phụ tim mạch hô hấp Tụt huyết áp sau gây mê tương đồng nhóm chiếm tỉ lệ cao, nhiên xảy thoáng qua sau gây mê có trường hợp (3,1%) nhóm B phải sử dụng ephedrine (6 mg cho trường hợp) (Bảng 2) Điều giải thích tác dụng propofol thuốc sử dụng dẫn mê đa số trường hợp xảy thoáng qua sau điều chỉnh dịch truyền – phút sau trở lại bình thường, có trường hợp (4,7%) nhóm B tụt huyết áp xảy giai đoạn khác mổ 2/3 trường hợp phải sử dụng thêm ephedrin (6 mg) Điều chứng minh 30 phút theo dõi sau TCCS, không ghi nhận trường hợp tụt huyết áp nhóm nghiên cứu Kết giống với nghiên cứu Hura(7) Sahu Chalam ghi nhận tỉ lệ thấp sử dụng thuốc tê nồng độ thấp thể tích thấp(4,13) Chalam ghi nhận tụt huyết áp mạch chậm nhóm bupivacaine cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm ropivacaine (với p < 0,05) Tỉ lệ mạch chậm khác biệt nhóm nghiên cứu (p > 0,05) thấp so với nghiên cứu Hura Chalam chúng tơi có sử dụng adrenaline 1/400.000 pha thêm thuốc tê nhằm giúp phát sớm biến chứng tiêm nhầm thuốc tê vào mạch máu 70 10 11 12 Abdallah FW, Morgan PJ, Cil T, McNaught A, Escallon JM, et al (2014): Ultrasound-guided multilevel paravertebral blocks and total intravenous anesthesia improve the quality of recovery after ambulatory breast tumor resection Anesthesiology, 120 (3), pp 703-713 Abdullah ST, Siny Tsang DIS, Rayan ST, Megan SN, Marcel ED, et al (2015): Improving Analgesic Efficacy and Safety of Thoracic Paravertebral Block for Breast Surgery: A MixedEffects Meta-Analysis Pain Physician, 18, pp E757-E780 Boughey JC, Goravanchi F, Parris RN, Kee SS, Kowalski AM, et al (2009): Prospective randomized trial of paravertebral block for patients undergoing breast cancer surgery Am J Surg, 198 (5), pp 720-725 Chalam KS, Patnaik SS, Sunil C, Bansal T (2015): Comparative study of ultrasound-guided paravertebral block with ropivacaine versus bupivacaine for post-operative pain relief in children undergoing thoracotomy for patent ductus arteriosus ligation surgery Indian J Anaesth, 59 (8), pp 493-498 Das S, Bhattacharya P, Mandal MC, Mukhopadhyay S, Basu SR, et al (2012): Multiple-injection thoracic paravertebral block as an alternative to general anaesthesia for elective breast surgeries: A randomised controlled trial Indian J Anaesth, 56 (1), pp 27-33 Fibla JJ, Molins L, Mier JM, Sierra A, Vidal G (2008): Comparative analysis of analgesic quality in the postoperative of thoracotomy: paravertebral block with bupivacaine 0.5% vs ropivacaine 0.2% Eur J Cardiothorac Surg, 33 (3), pp 430-434 Hura G, Knapik P, Misiolek H, Krakus A, Karpe J (2006): Sensory blockade after thoracic paravertebral injection of ropivacaine or bupivacaine Eur J Anaesthesiol, 23 (8), pp 658664 Kairaluoma PM, Bachmann MS, Korpinen AK, Rosenberg PH, Pere PJ (2004): Single-injection paravertebral block before general anesthesia enhances analgesia after breast cancer surgery with and without associated lymph node biopsy Anesth Analg, 99 (6), pp 1837-1843 Lê Hoàng Minh, Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh, Nguyễn Chấn Hùng (2014): ung thư hàng đầu thành phố Hồ Chí Minh Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 3, tr 18-27 Navlet MG, Garutti I, Olmedilla L, Perez-Pena JM, San Joaquin MT, et al (2006): Paravertebral ropivacaine, 0.3%, and bupivacaine, 0.25%, provide similar pain relief after thoracotomy J Cardiothorac Vasc Anesth, 20 (5), pp 644-647 Nguyễn Duy Quang, Nguyễn Định Phong, Đào Thị Bích Thủy, Trần Ngọc Mỹ, Nguyễn Văn Chinh (2015): Hiệu giảm đau gây tê cạnh cột sống điểm sau đoạn nhũ nạo hạch nách Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 5, tr 130-134 Nguyễn Trung Thành, Nguyễn Thị Thanh (2013): Hiệu tê cạnh cột sống đoạn ngực phẫu thuật ung thư vú Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 13 14 15 thành phố Hồ Chí Minh, 17 (6), tr 225-230.McClellan K.J., Faulds D Ropivacaine Drugs, 60 (5), pp 1065-1093 Sahu A, Kumar R, Hussain M, Gupta A, Raghwendra KH (2016): Comparisons of single-injection thoracic paravertebral block with ropivacaine and bupivacaine in breast cancer surgery: A prospective, randomized, double-blinded study Anesth Essays Res, 10 (3), pp 655-660 Scott DB, Lee A, Fagan D, Bowler GM, Bloomfield P, et al (1989): Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine Anesth Analg, 69 (5), pp 563-569 Sidiropoulou T, Buonomo O, Fabbi E, Silvi MB, Kostopanagiotou G, et al (2008): A prospective comparison of Nghiên cứu Y học continuous wound infiltration with ropivacaine versus singleinjection paravertebral block after modified radical mastectomy Anesth Analg, 106 (3), pp 997-1001 Ngày nhận báo: 17/01/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 09/02/2018 Ngày báo đăng: 10/05/2018 71 ... bupivacaine( 4) Tại Việt Nam, có vài nghiên cứu TCCS cho phẫu thuật ung thư vú cho kết giảm đau tốt so với gây mê toàn diện đơn thuần(1,11), nhiên, nghiên cứu sử phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch nách ... sử dụng phẫu thuật ung thư vú, đó, tê cạnh cột sống (TCCS) phương pháp gây tê vùng đơn giản, hiệu an tồn Có nhiều thuốc sử dụng TCCS, bupivacaine 0,5% ropivacaine 0,5% thường sử dụng Ropivacaine. .. bupivacaine sau tiêm vào khoang cạnh sống có thì: đầu hấp thu vào mơ mỡ lại thấm vào thần kinh Đối với ropivacaine, thấm vào mơ mỡ khơng đáng kể ropivacaine có tính tan mỡ thấp bupivacaine Sự chênh