ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ gây tê tủy SỐNG LIỀU THẤP 3mg BUPIVACAIN kết hợp 0,02mg FENTANYLTRONG PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ và các BỆNH lý hậu môn TRỰC TRÀNG tại BỆNH VIỆN y học cổ TRUYỀN TRUNG ƯƠNG năm 2019

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ MAI ĐỨC THĂNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG LIỀU THẤP 3mg BUPIVACAIN KẾT HỢP 0,02mg FENTANYLTRONG PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ VÀ CÁC BỆNH LÝ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN TRUNG ƯƠNG NĂM 2019 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ MAI ĐỨC THĂNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG LIỀU THẤP 3mg BUPIVACAIN KẾT HỢP 0,02mg FENTANYLTRONG PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ VÀ CÁC BỆNH LÝ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN TRUNG ƯƠNG NĂM 2019 Chuyên ngành Mã số : Gây mê hồi sức : 60720121 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN HỮU TÚ HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA : Tiêu chuẩn xếp loại sức khỏe hiệp hội gây mê Hoa Kỳ GTNMC : Gây tê màng cứng GTTS : Gây tê tủy sống HAĐM : Huyết áp động mạch HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình HAĐMTT : Huyết áp động mạch tâm thu HAĐMTTr : Huyết áp động mạch tâm trương NKQ : Nội khí quản SpO2 : Độ bão hòa oxy mao mạch VAS : Visual Analogue Scale - Thang điểm đánh giá mức đau MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Những năm gần GTTS để phẫu thuật bụng dưới, chi dưới, tiết niệu, sản khoa, bệnh trĩ, bệnh lý hậu mơn trực tràng có nhiều ưu điểm nhà gây mê nước giới áp dụng rộng rãi Thuốc tê dùng gây tê tủy sống có nhiều loại Lidocain, Mebivacin, Bupivacain Ropivacain … Trong Bupivacain sử dụng hầu hết bệnh viện, có đặc điểm khởi tê nhanh, tác dụng kéo dài, cường độ mạnh, xong Bupivacin có nhiều tác dụng phụ như: Tác dụng hạ huyết áp, mạch chậm, buồn nôn, nôn, đọc tim… Các tác dụng không mong muốn thường gặp phụ thuộc vào liều lượng thuốc tê Để hạn chế tác dụng phụ, tác dụng không mong muốn này, giảm liều thuốc tê quan trọng phải đảm bảo phẫu thuật Bệnh viện Y học Cổ Truyền trung Ương áp dụng phương pháp gây tê tủy sống Bupivacin 0,5% liều 5-7,5 mg kết hợp Fentanyl 0,05mg phẫu thuật vùng bụng dưới, chi đặc biệt phẫu thuật bệnh trĩ, bệnh lý tầng sinh môn nhiều năm đem lại nhiều thành công phẫu thuật Tuy nhiên q trình sử dụng có nhiều tác dụng khơng mong muốn, khơng ức chế cảm giác, tụt huyết áp, mạch chậm, ngừng tim, buồn nơn nơn, bệnh nhân bí tiểu, ức chế vận động khiến bệnh nhân nằm hậu phẫu kéo dài… Trong Độc tính tim: Bupivacain độc tim, gấp 20 lần so với lidocain, tác động trực tiếp lên thần kinh tim gây chậm dẫn truyền, loạn nhịp tim, ức chế co bóp tim, rung thất, ngừng tim Để hạn chế tác dụng không mong muốn, tác dụng phụ, hiệu kinh tế điều trị tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu gây tê tủy sống liều thấp Bupivacain 3mg kết hợp Fentanyl 0,02mg phẫu thuật bệnh trĩ bệnh lý tầng sinh môn ” với mục tiêu: Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác, vận động, giãn tác dụng không mong muốn phương pháp gây tê tủy sống liều thấp Bupivacain 3mg kết hợp Fentanyl 0,02mg phẫu thuật bệnh trĩ bệnh lý tầng sinh môn So sánh tác dụng phư ơng pháp so với với phương pháp gây tê tuỷ sống Bupivacain 5mg với Fentanyl 0,05mg CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN GTTS 1.1.1 Cột sống [14] Cột sống có hình chữ S cấu tạo 32-33 đốt sống hợp lại lỗ chẩm tới khe xương bao gồm: đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, đốt sống thắt lưng, đốt sống - đốt sống cụt Cột sống ống có chức bảo vệ tủy sống không bị chèn ép xô đẩy Khi nằm ngửa đốt sống thấp L4-L5 cao L3, chiều dài cột sống người trưởng thành từ 60 -70 cm, độ cong cột sống có ảnh hưởng lớn đến lan tỏa thuốc tê dịch não tủy Khe liên đốt sống khoảng nằm hai gai sau hai đốt sống kề tùy theo đoạn cột sống mà rộng hẹp khác Khoảng cách rộng đốt sống thắt lưng tạo điều kiến thuận lợi cho việc xác định mố chọc kim vào khoang tủy sống Khe L4-L5 nằm đường nối qua hai mào chậu Các gai sau cột sống chạy chéo từ xuống dưới, chéo T8-T10 sau gai chạy ngang mức L1-L2, chiều dài gai sau dài đốt sống cổ, từ T10 gai ngắn dần 10 Hình 1.1: Giải phẫu cột sống [15] 34 2.3.6 Ảnh hưởng đến hô hấp Theo dõi hình monitoring tần số thở SpO2 Biểu suy hô hấp tần số thở < 10 nhịp/phút SpO2 < 90% Tùy mức độ xử trí úp mask, bóp bóng đặt ống NKQ thở máy Các tiêu hô hấp theo dõi thời điểm 2.3.7 Theo dõi tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật [44-48] * Trong trình phẫu thuật - Đánh giá nôn buồn nôn theo định tính có khơng - Ngứa, rét run * Sau phẫu thuật: Chúng theo dõi đến 48 sau phẫu thuật - Đau đầu, đau lưng, bí đái, nôn, buồn nôn - Ngứa, ban sẩn - Suy hô hấp[49] - Đánh giá thay đổi an thần sau phẫu thuật theo thang điểm Ramsay[50] 6h/lần 48h sau phẫu thuật: + Độ 1: Tỉnh + Độ 2: Hợp tác, có định hướng yên tĩnh + Độ 3: Đáp ứng chậm theo lệnh + Độ 4: Ngủ, đáp ứng rõ ràng với kích thích mạnh + Độ 5: Ngủ, đáp ứng yếu với kích thích mạnh + Độ 6: Ngủ sâu, không đáp ứng với kích thích 35 2.4 XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Các kết nghiên cứu xử lý theo phương pháp thống kê Y học phần mềm SPSS 16.0 Các số liệu biểu diễn dạng giá trị tuyệt đối, giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm (%) So sánh giá trị trung bình kiểm định T- Student So sánh tỷ lệ test Chi bình phương, số liệu không chuẩn sử dụng test Fisher Giá trị p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU Chúng cam kết thực nghiên cứu quy định trường Đại học Y Hà Nội Đề tài nghiên cứu thông qua hội đồng chấm đề cương cao học Đại học Y Hà Nội, nhằm đảm bảo tính khoa học an toàn cho bệnh nhân 36 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 KẾT QUẢ CHUNG VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Nhóm Đặc điểm NHĨM NHÓM (n = 60) (n = 60) Giới (nam/nữ) ASA (I/II/III/) Tuổi (min - max) Cân nặng (kg) (min - max) Chiều cao (cm) (min - max) Nhận xét: 3.1.2 Thời gian phẫu thuật Bảng 3.2 Thời gian phẫu thuật Nhóm NHĨM NHĨM (n = 60) (n = 60) Loại phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình p Nhận xét: 3.2 KẾT QUẢ VỀ ỨC CHẾ CẢM GIÁC VÀ VẬN ĐỘNG 3.2.1 Thời gian xuất ức chế cảm giác mức T12 (onset) 37 Bảng 3.3: Thời gian xuất ức chế cảm giác mức T12 Nhóm Biến số T12 ĐAU (Phút) T12 LẠNH (Phút) NHÓM NHÓM P X±SD Min – Max X ± SD Min – Max (*) p Nhận xét: 3.2.2 Thời gian vô cảm (phút) Bảng 3.4: Thời gian vơ cảm T12 (phút) Nhóm Biến số T12 ĐAU (Phút) T12 LẠNH (Phút) NHÓM NHÓM (n = 60) (n = 60) X±SD Min – Max > 0,05 X ± SD Min – Max > 0,05 (**) p Nhận xét: P 38 3.2.3 Mức phong bế cảm giác tối đa Bảng 3.5: Mức phong bế cảm giác tối đa (cảm giác đau) Mức phong bế tối đa Dưới D12 D12 D11 D10 D9 D8 Tổng NHÓM (n = 60) Bệnh nhân % NHÓM (n = 60) Bệnh nhân % Nhận xét: 3.2.4 Đánh giá mức độ giảm đau phẫu thuật Bảng 3.6: Đánh giá mức độ giảm đau phẫu thuật Mức độ Nhóm MINI MAX Nhận xét: Tốt Bệnh nhân Trung bình % Bệnh nhân % Kém Bệnh nhân % 39 3.2.5 Đánh giá mức độ giảm đau sau phẫu thuật Bảng 3.7: Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật (giờ) Thời gian NHÓM NHÓM (Giờ) (n = 30) ( n = 30) P X ± SD MIN – MAX Nhận xét: 3.2.6 Số bệnh nhân liệt vận động mức độ Bảng 3.8: Số bệnh nhân liệt vận động mức độ Nhóm Mức độ NHĨM NHĨM (n = 60) (n = 60) Bệnh nhân % Bệnh nhân M0 M1 M2 M3 Nhận xét: 3.3 ẢNH HƯỞNG LÊN TUẦN HOÀN 3.3.1 Ảnh hưởng lên nhịp tim theo thời gian Bảng 3.9: Ảnh hưởng lên nhịp tim theo thời gian % 40 Nhóm Thời điểm Tn T0 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T35 T40 Tmax Nhận xét: NHÓM NHÓM P 3.3.2 Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu theo thời gian Bảng 3.10: Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu Nhóm Thời điểm Tn T0 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T35 T40 Tmax Nhận xét: NHÓM NHÓM p 3.3.3 Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình theo thời gian Bảng 3.11: Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình Nhóm Thời điểm Tn T0 p 41 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T35 T40 TMAX Nhận xét: 3.3.4 Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp Nhóm NHĨM NHĨM (n = 60) (n = 60) Bệnh nhân Tụt HA Không tụt HA Nhận xét: % Bệnh nhân P % 42 3.3.5 Lượg thuốc vận mạch dùng phẫu thuật Bảng 3.13: Thuốc hỗ trợ tuần hồn dùng phẫu thuật NHĨM Nhóm Thuốc (n = 60) Bệnh nhân % NHĨM2 (n = 60) Bệnh % p nhân Ephedrin Atropin Nhận xét: 3.4 ẢNH HƯỞNG LÊN HÔ HẤP 3.4.1 Thay đổi tần số thở theo thời gian Bảng 3.14: Tần số thở (lần/phút) Nhóm P Thời điểm Tn T0 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T35 T40 Tmax Nhận xét: 3.4.2 Thay đổi SpO2 theo thời gian Bảng 3.15: Thay đổi Sp02 (%) Nhóm Thời điểm P 43 Tn T0 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T35 T40 Tmax Nhận xét: 3.5 THAY ĐỔI ĐIỂM AN THẦN RAMSAY SAU PHẪU THUẬT Bảng 3.16: Diễn biến điểm an thần Ramsay sau phẫu thuật Nhóm Thời điểm H1 H6 H12 H18 H24 H30 H36 H42 H48 Nhận xét: NHÓM NHÓM P 3.6 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHÁC TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT Bảng 3.17: Tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật Nhóm Tác dụng phụ Khơng P 44 Buồn nơn Run Đau đầu Ngứa Đau lưng 45 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Từ kết thu qua nghiên cứu 60 bệnh nhân bốc thăm ngẫu nhiên để chia thành hai nhóm so sánh hiệu vơ cảm tác dụng không mong muốn gây tê tủy sống liều thấp bupivacain với Fentanyl - Nhóm 1: sử dụng hỗn hợp thuốc 3mg bupivacain + 20mcg fentanyl - Nhóm sử dụng hỗn hợp thuốc 5mg bupivacain + 50mcg fentanyl Chúng đưa số bàn luận sau: 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.1.1.1 Tuổi 4.1.1.2 Giới 4.1.1.3 Cân nặng chiều cao 4.1.1.4 ASA 4.1.2 Đặc điểm chung phẫu thuật 4.2 HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA THUỐC TÊ 4.2.1 Thời gian xuất ức chế cảm giác mức T12 4.2.2 Thời gian vô cảm 4.2.3 Mức phong bế cảm giác tối đa 4.2.4 Ức chế vận động 4.2.5 Đánh giá mức độ giảm đau phẫu thuật 4.2.6 Đánh giá mức độ giảm đau sau phẫu thuật 46 4.3 ẢNH HƯỞNG LÊN HUYẾT ĐỘNG, HÔ HẤP VÀ AN THẦN 4.3.1 Nhịp tim 4.3.2 Huyết áp động mạch 4.3.3 Tụt huyết áp mạch chậm 4.3.4 Ảnh hưởng tới hô hấp 4.3.5 An thần sau phẫu thuật 4.4 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT 4.4.1 Nôn buồn nôn 4.4.2 Ngứa 4.4.3 Đau lưng 4.4.4 Các tác dụng không mong muốn khác 47 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Từ kết thu qua nghiên cứu 60 bệnh nhân chia thành hai nhóm so sánh hiệu vô cảm tác dụng không mong muốn gây tê liều thấp bupivacain với fentanyl phẫu thuật bệnh lý tầng sinh môn, đưa số kết luận sau: VỀ HIỆU QUẢ VÔ CẢM: CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Có thể sử dụng liều thấp 3mg Bupivacain phối hợp với thuốc dòng họ morphin để gây tê tủy sống cho phẫu thuật xâm lấn vùng hậu môn trực tràng, tầng sinh môn, đặc biệt tốt cho bệnh nhân có nguy cao BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (Nhóm nghiên cứu: ………) HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: ……… …………… Tuổi: ……… Giới : …… ASA: ……… chiều cao:……… cân nặng:……… Bệnh phối hợp: ………………………… Loại phẫu thuật:…………….số BA:…………… ngày phẫu thuật:…… Thời gian phẫu thuật:………….(phút) II CÁC THÔNG TIN NGHIÊN CỨU I THÔNG SỐ THEO DÕI HA động mạch T0 T5 T10 THỜI GIAN THEO DÕI T15 T20 T25 T30 T35 T40 Run TMAX TĐ TB TT Nhịp tim Nhịp thở SpO2 Mức ức chế cảm giác M0 Mức ức chế M1 vận động M2 Dịch truyền(ml) Ephedrine (mg) Atropin(mg) Tác dụng phụ phẫu Nôn, buồn nôn thuật Tác dụng phụ sau phẫu thuật Nôn, buồn nôn Mức độ giảm đau phẫu Tốt thuật Thời gian giảm đau sau phẫu thuật(VAS < điểm) Tụt huyết áp Đau đầu Ngứa Khác: Run Đau đầu Trung bình Ngứa Khác: Kém Có □ Khơng □ ... BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ MAI ĐỨC THĂNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ G Y TÊ T Y SỐNG LIỀU THẤP 3mg BUPIVACAIN KẾT HỢP 0,02mg FENTANYLTRONG PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ VÀ CÁC BỆNH LÝ HẬU... viện Y học Cổ Truyền trung Ương áp dụng phương pháp g y tê t y sống Bupivacin 0,5% liều 5-7,5 mg kết hợp Fentanyl 0,05mg phẫu thuật vùng bụng dưới, chi đặc biệt phẫu thuật bệnh trĩ, bệnh lý tầng... phụ, hiệu kinh tế điều trị tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu g y tê t y sống liều thấp Bupivacain 3mg kết hợp Fentanyl 0,02mg phẫu thuật bệnh trĩ bệnh lý tầng sinh môn ” với mục tiêu: Đánh