Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị carcinôm tuyến giáp dạng nhú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ TRỊNH NGỌC AN KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CARCINÔM TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: NT 62 72 07 50 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ TRỊNH NGỌC AN KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CARCINÔM TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS TS LÊ VĂN QUANG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa có cơng bố cơng trình khác TP.HCM, Ngày 18 tháng 06 năm 2018 LÊ TRỊNH NGỌC AN MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu tuyến giáp 1.2 Ung thư tuyến giáp 15 1.3 Chẩn đốn điều trị Carcinơm tuyến giáp dạng nhú 16 1.4 Vấn đề di hạch cổ quan điểm nạo hạch cổ phẫu thuật điều trị carcinôm tuyến giáp dạng nhú 23 CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2 Cỡ mẫu 26 2.3 Đối tượng nghiên cứu 26 2.4 Các biến số nghiên cứu 27 2.5 Thời gian địa điểm nghiên cứu 33 2.6 Phương pháp tiến hành 33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm dân số mẫu 39 3.2 Đặc điểm phẫu thuật 44 3.3 Kết sau phẫu thuật 48 3.4 Các yếu tố liên quan với tai biến – biến chứng 51 3.5 Các yếu tố liên quan với di hạch cổ 55 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64 4.1 Đặc điểm dân số mẫu 64 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng mẫu nghiên cứu 64 4.3 Phương pháp phẫu thuật 68 4.4 Tai biến – biến chứng sau phẫu thuật yếu tố liên quan 69 4.5 Di hạch cổ yếu tố liên quan 73 4.6 Tính ứng dụng hạn chế nghiên cứu 75 KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 78 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình thể ngồi tuyến giáp Hình 1.2 Phân bố mạch máu tuyến giáp Hình 1.3 Các dạng đường thần kinh quản Hình 1.4 Tương quan thần kinh quặt ngược quản động mạch giáp Hình 1.5 Các biến thể thần kinh quặt ngược quản bên phải Hình 1.6 Sơ đồ nhóm hạch cổ 10 Hình 1.7 Sơ đồ nhóm hạch cổ bên 11 Hình 1.8 Hình thể ngồi phân bố mạch máu tuyến cận giáp 12 Hình 1.9 Cấu tạo ống ngực ống bạch huyết bên phải 14 Hình 1.10 Đường liên quan ống ngực vùng cổ 14 Hình 4.1 Nhân phản âm kèm vi vơi hố siêu âm 66 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Đánh giá giai đoạn ung thư tuyến giáp theo TNM 18 Bảng 3.1 Số nhân giáp ghi nhận siêu âm 41 Bảng 3.2 Vị trí nhân giáp siêu âm 41 Bảng 3.3 Kích thước khối u đo siêu âm 42 Bảng 3.4 Đặc điểm nhân giáp nghi ung thư siêu âm 43 Bảng 3.5 Mô tả nhân giáp nghi ung thư siêu âm 43 Bảng 3.6 Siêu âm khảo sát hạch cổ 44 Bảng 3.7 Xét nghiệm tế bào học FNA trước phẫu thuật 44 Bảng 3.8 Phạm vi nạo hạch cổ phẫu thuật 45 Bảng 3.9 Vị trí khối u ghi nhận phẫu thuật 46 Bảng 3.10 Mức độ xâm lấn khối u 46 Bảng 3.11 Kết sinh thiết tức phẫu thuật 47 Bảng 3.12 Kết giải phẫu bệnh sau phẫu thuật 47 Bảng 3.13 Tai biến - Biến chứng 49 Bảng 3.14 Liên quan BMI khàn tiếng sau phẫu thuật 51 Bảng 3.15 Liên quan phạm vị cắt tuyến giáp khàn tiếng sau phẫu thuật 52 Bảng 3.16 Liên quan kích thước u khàn tiếng sau phẫu thuật 52 Bảng 3.17 Liên quan nạo hạch cổ khàn tiếng sau phẫu thuật 53 Bảng 3.18 Liên quan giới tính suy cận giáp 53 Bảng 3.19 Liên quan tuổi suy cận giáp 54 Bảng 3.20 Liên quan BMI suy cận giáp sau phẫu thuật 54 Bảng 3.21 Liên quan nạo hạch cổ suy cận giáp sau phẫu thuật 55 Bảng 3.22 Liên quan giới tính di hạch cổ 56 Bảng 3.23 Liên quan tuổi di hạch cổ 56 Bảng 3.24 Liên quan vị trí u di hạch cổ 57 Bảng 3.25 Liên quan mức độ xâm lấn khối u di hạch cổ 58 Bảng 3.26 Liên quan kích thước u di hạch cổ 58 Bảng 3.27 Liên quan giải phẫu bệnh khối u di hạch cổ 59 Bảng 3.28 Liên quan giới tính di hạch cổ bên 60 Bảng 3.29 Liên quan tuổi di hạch cổ bên 60 Bảng 3.30 Liên quan kích thước u di hạch cổ bên 61 Bảng 3.31 Liên quan mức độ xâm lấn khối u di hạch cổ bên 61 Bảng 3.32 Liên quan giải phẫu bệnh khối u di hạch cổ bên 62 Bảng 3.33 Liên quan di hạch cổ di hạch cổ bên 63 Bảng 4.1 Vị trí nhân giáp siêu âm 65 Bảng 4.2 Giá trị siêu âm khảo sát di hạch cổ 67 Bảng 4.3 Giá trị siêu âm khảo sát di hạch cổ bên 68 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 39 Biểu đồ 3.2 Chức tuyến giáp trước phẫu thuật 40 Biểu đồ 3.3 Vị trí nhân giáp nghi ung thư siêu âm 42 Biểu đồ 3.4 Phạm vi cắt tuyến giáp 45 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ di hạch cổ hạch cổ bên 48 DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ American Society of Anaesthesiologists Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ American Thyroid Association Hiệp hội tuyến giáp Anh Quốc British Thyroid Association Chỉ số khối thể Body mass index Chụp cắt lớp điện toán Computed Tomography Hội phẫu thuật viên nội tiết Châu Âu European Society of Endocrine Surgeons Chọc hút kim nhỏ Fine needle aspiration Thyroxine tự Free thyroxine Thyroxine tự Free thyroxine Chụp cộng hưởng từ Magnetic resonance imaging Đa u nội tiết Multiple endocrine neoplasia Nghiên cứu hợp tác điều trị ung thư National Thyroid Cancer Treatmeny tuyến giáp quốc gia Cooperative Study Hormon tuyến cận giáp Parathyroid hormon Phosphatase chất đồng đẳng tensin Phosphatase and tensin homolog Hormon kích thích tuyến giáp Thyroid stimulating hormon Uỷ ban kiểm soát ung thư quốc tế Union for International Cancer Control Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 75 tơi khảo sát tương quan di hạch cổ nồng độ TSH trước phẫu thuật, yếu tố tiên lượng giai đoạn bệnh tiến triển, khơng tìm mối liên quan Duy có yếu tố liên quan, liên quan di hạch cổ di hạch cổ bên (p = 0,002), tương tự y văn giới [52] Cho đến nay, hầu hết tác giả thống nạo hạch cổ bên điều trị có dấu hiệu di hạch khám lâm sàng chẩn đốn hình ảnh; có chứng giải phẫu bệnh [52],[54] Ngoài ra, Sugitani Ito khuyến cáo nạo hạch cổ bên dự phòng cho bệnh nhân nguy cao nam giới, lớn tuổi, khối u lớn, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp di xa [54] Tuy nhiên, với việc tìm mối liên quan di hạch cổ hạch cổ bên qua nghiên cứu này, di hạch cổ yếu tố gợi ý cần thiết nạo hạch cổ bên dự phịng bệnh nhân carcinơm tuyến giáp dạng nhú 4.6 Tính ứng dụng hạn chế nghiên cứu 4.6.1 Tính ứng dụng nghiên cứu • Thơng qua việc mô tả tai biến biến chứng phẫu thuật cắt tuyến giáp kèm không kèm nạo hạch cổ, nghiên cứu cho thấy tính an tồn phẫu thuật điều trị carcinơm tuyến giáp dạng nhú • Việc gợi ý số yếu tố liên quan với biến chứng sau phẫu thuật phần giúp phẫu thuật thận trọng có xử trí thích hợp nhằm cải thiện chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật • Tỷ lệ di hạch cổ rút từ nghiên cứu lần cho thấy phổ biến di hạch carcinôm tuyến giáp dạng nhú Đồng thời, việc khảo sát yếu tố liên quan với di hạch cổ mang lại số gợi ý giúp phẫu thuật viên thận trọng việc định nạo hạch cổ nhằm tránh bỏ sót bệnh nhân 4.6.2 Những điểm hạn chế nghiên cứu • Cỡ mẫu nhỏ hạn chế lớn, với thiết kế nghiên cứu chưa thực phù hợp nên không thành công việc xác định Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 76 yếu tố liên quan với tai biến – biến chứng phẫu thuật tình trạng di hạch cổ • Bệnh nhân không xét nghiệm nồng độ PTH, thay vào chúng tơi chẩn đốn suy cận giáp sau phẫu thuật dựa triệu chứng lâm sàng nồng độ canxi ion hoá máu nên tỷ lệ suy cận giáp nghiên cứu bị sai lệch • Vì bệnh nhân khơng nội soi quản có khàn tiếng sau phẫu thuật nên chúng tơi kết luận biến chứng khàn tiếng không xác định tỷ lệ tổn thương thần kinh quặt ngược quản • Thời gian nghiên cứu ngắn, thời gian theo dõi bệnh nhân trung bình tháng nên nghiên cứu khơng xác định trường hợp có biến chứng suy cận giáp khàn tiếng sau phẫu thuật thoáng qua hay vĩnh viễn Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 77 KẾT LUẬN Nghiên cứu 103 trường hợp carcinôm tuyến giáp dạng nhú điều trị bệnh viện Đại Học Y Dược từ tháng 7/2017 đến tháng 3/2018, chúng tơi có kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng mẫu nghiên cứu • Carcinơm tuyến giáp dạng nhú bệnh ác tính thường gặp nữ giới, lứa tuổi 21 – 60 Hoàn cảnh phát bệnh phần lớn tình cờ bệnh nhân khám sức khoẻ tổng qt khơng có triệu chứng lâm sàng • Siêu âm phương tiện chẩn đốn hình ảnh tốt để tầm sốt carcinơm tuyến giáp dạng nhú với khối u < 10mm dấu hiệu gợi ý ác tính quan trọng nhân phản âm kèm vi vơi hố Tuy nhiên, khả khảo sát hạch cổ siêu âm carci nôm tuyến giáp dạng nhú hạn chế Tai biến – biến chứng phẫu thuật yếu tố liên quan • biến chứng hậu phẫu thường gặp khàn tiếng suy cận giáp Một số yếu tố nguy gợi ý gồm giới tính nam, 10mm, khối u xâm lấn vỏ bao tuyến giáp Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 78 KIẾN NGHỊ Siêu âm tuyến giáp thường quy khám sức khoẻ tổng quát, áp dụng cho bệnh nhân 20 tuổi Khi phát nhân giáp nghi ngờ siêu âm, thực FNA hướng dẫn siêu âm Nếu kết FNA carcinôm tuyến giáp dạng nhú,, siêu âm vùng đầu cổ khảo sát di hạch cổ hạch cổ bên Phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp phẫu thuật an toàn, với phần lớn biến chứng tồn thống qua Do đó, phẫu thuật cắt tồn tuyến giáp lựa chọn hầu hết trường hợp nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho xạ trị Iod phóng xạ sau phẫu thuật, trừ trường hợp khối u