Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản tại bệnh viện đại học y hà nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) bệnh thường gặp Việt Nam, đứng hàng thứ năm ung thư (UT) đường tiêu hóa [1],[2],[3], đứng hàng thứ loại bệnh ác tính Trên giới có khoảng 400.000 bệnh nhân UTTQ chẩn đoán năm phân bố khác vùng [4],[5],[6],[7] Nam giới gặp nhiều nữ [8] Đây bệnh ung thư có tiên lượng xấu Chẩn đốn UTTQ khơng khó, đa số chẩn đoán muộn [9] Tỷ lệ định điều trị ngoại khoa lấy bỏ u triệt khơng cao thời điểm chẩn đốn u xâm lấn rộng sang tạng xung quanh, di xa toàn trạng xấu Do vậy, xác định giai đoạn bệnh trước mổ quan trọng để lựa chọn bệnh nhân cho điều trị phẫu thuật điều trị bổ trợ khác Điều trị UTTQ khó khăn phức tạp, đòi hỏi phải phối hợp nhiều phương pháp phẫu thuật, hóa chất xạ trị Trong đó, phẫu thuật phương pháp điều trị ung thư thực quản, điều trị hóa chất xạ trị định số trường hợp: ung thư thực quản giai đoạn muộn khơng khả phẫu thuật, điều trị tiền phẫu giảm giai đoạn u, điều trị bổ trợ sau phẫu thuật Tiên lượng bệnh phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn bệnh khả phẫu thuật triệt [3],[9],[10],[11] Ngày nay, phẫu thuật UTTQ đạt tiến quan trọng với tỷ lệ tử vong biến chứng sau mổ giảm xuống đáng kể.Trước năm 1980, tỷ lệ tử vong sau mổ 29%, ngày tỷ lệ giảm xuống 10% Thời gian sống năm sau mổ cải thiện rõ rệt, trước năm 1980, tỷ lệ đạt 4% [9] Hiện nay, có nhiều nghiên cứu đạt tỷ lệ sống năm sau mổ từ 15 -25 % [12] Lựa chọn phương pháp phẫu thuật UTTQ nhiều tranh luận y văn Có nhiều phương pháp phẫu thuật cắt thực quản khác áp dụng điều trị phẫu thuật Sweet, phẫu thuật Lewis – Santy, phẫu thuật Akiyama, cắt thực quản không mở ngực, cắt thực quản qua nội soi… Phẫu thuật ung thư thực quản không đơn cắt bỏ thực quản lập lại lưu thơng tiêu hóa Vấn đề nạo vét hạch rộng ngày nhiều phẫu thuật viên thực trở thành thường quy số trung tâm lớn Phẫu thuật cắt thực quản có nạo vét hạch rộng rãi có tỷ lệ sống năm năm cao hẳn so với bệnh nhân cắt thực quản đơn [13],[14] Phẫu thuật kinh điển cắt thực quản với nạo hạch ba vùng cổ, ngực bụng phẫu thuật có tính triệt để, nhiên tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ cao, đặc biệt biến chứng liên quan đến hô hấp, vết mổ lớn đau sau mổ [15] Phẫu thuật nội soi (PTNS) xem có triển vọng tốt phẫu thuật cắt thực quản Đây phẫu thuật khó, đòi hỏi kinh nghiệm phẫu thuật viên Lợi ích PTNS nhận thấy là: tính thẩm mỹ, người bệnh đau, hồi phục nhanh, nguy nhiễm trùng vết mổ hơn, giảm thiểu biến chứng hơ hấp, giúp phẫu tích thực quản lồng ngực dễ dàng Có nhiều nghiên cứu nước ngồi khẳng định PTNS vét hạch tỷ lệ sống năm ngang mổ mở [16],[17] Sự phát triển phương tiện dao siêu âm, dao ligasure, dụng cụ khâu nối học, máy nội soi 3D làm cho phẫu thuật dễ dàng thuận lợi nhiều Tại Việt Nam, phẫu thuật điều trị UTTQ áp dụng từ năm 1991 Từ năm 2003, có số trung tâm tiến hành phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt thực quản bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện 108… năm trở lại triển khai bệnh viện Đại học Y Hà Nội, mang lại kết bước đầu tương đối tốt đẹp Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu nói tai biến, biến chứng, khả nạo hạch thời gian sống sau mổ Hiện chưa có cơng trình nghiên cứu thống kê đánh giá kết sau mổ PTNS thực quản bệnh viện đại học Y Hà Nội Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư thực quản phẫu thuật nội soi ngực- bụng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản Bệnh viện Đại học Y Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu thực quản 1.1.1 Hình dạng, vị trí, kích thước thực quản Thực quản (TQ) đoạn đầu ống tiêu hóa, nối hầu với dày Miệng TQ nằm ngang bờ sụn nhẫn, tương ứng với thân đốt sống cổ Đầu TQ đổ vào bờ phải phình vị lớn qua lỗ tâm vị, tương ứng với bờ trái đốt sống ngực 11 phía sau, đầu sụn sườn phía trước TQ từ cổ xuống ngực bụng, nằm ép sát trước cột sống từ đốt sống cổ đến đốt sống ngực 4, sau lệch dần sang trái chỗ tận hết, trước bên trái cột sống 3cm Ở người lớn, TQ dài khoảng 25cm, đường kính trung bình 2-3cm [18] Từ xuống dưới, TQ qua vùng cổ trước, trung thất sau, qua lỗ hoành để xuống bụng Như TQ gồm đoạn chính: đoạn cổ, dài - cm, đoạn ngực dài 16- 18cm đoạn bụng dài 2-3 cm Để thuận lợi cho chẩn đoán phẫu thuật chia thành: TQ đoạn 1/3 gồm đoạn cổ phần đoạn ngực đến ngang mức quai động mạch chủ; đoạn 1/3 từ ngang mức quai ĐM chủ đến ngang mức tĩnh mạch phổi dưới; đoạn 1/3 đến tận hết Hình 1.1 Giải phẫu thực quản Thực quản có chỗ hẹp vị trí tương ứng sụn nhẫn, chỗ chia đơi khí quản, hồnh tâm vị, tương ứng với vị trí 15cm, 25cm, 35cm 40 cm cách cung qua nội soi 1.1.2 Cấu trúc mô học thực quản Về cấu trúc mơ học, thành thực quản có lớp: niêm mạc, lớp niêm mạc, lớp lớp vỏ ngồi  Lớp niêm mạc gồm: lớp biểu mơ vảy ko sừng hóa, dày bền chắc, phía lớp đệm lớp niêm  Lớp niêm mạc: mô liên kết lỏng lẻo bền chắc, có tuyến thực quản mạng mạch niêm mạc  Lớp cơ: dày – 1,5 mm, lớp vòng trong, dọc Các thớ trơn thưc quản bền khâu nối [19],[20]  Lớp vỏ: tổ chức liên kết lỏng lẻo, dễ bóc tách, tạo thành lớp áo thực quản, phần thực quản hoành bao phủ lớp phúc mạc mặt trước Như vậy, mặt cấu trúc, thực quản khơng có lớp mạc, lớp trơn dễ bị cứa đứt khâu nối, lớp niêm mạc lớp niêm mạc thành phần bền khâu nối thực quản [21],[22],[23] 1.1.3 Liên quan thực quản 1.1.3.1 Phần thực quản cổ Thực quản với khí quản tuyến giáp tạo trục tạng, trục tạng nằm bao tạng  Liên quan bao tạng Phía trước, TQ nằm sau lệch nhẹ sang trái khí quản, liên quan với khí quản tổ chức liên kết khí quản - thực quản dễ bóc tách Hai bên, TQ liên quan với thùy trái phải tuyến giáp, tuyến cận giáp, quai thứ hai động mạch giáp dưới, hai dây thần kinh quặt ngược Phía sau, TQ nằm sát dính vào thân đốt sống cổ khoang tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách  Liên quan ngồi bao tạng Phía trước, TQ liên quan với vai móng, ức giáp, ức móng ức đòn chũm Phía sau, TQ khoang sau tạng, cân trước cột sống trước cột sống cổ Phía trước bên, bó mạch thần kinh nằm ngồi TQ Động mạch giáp bắt chéo trước bên thực quản [5],[18] Ống ngực bên trái vòng phía trước để đổ vào hợp lưu Pirogoff Nơng thành phần phía trước máng cảnh gồm da, bám da, cân cổ nơng, ức đòn chũm, cân cổ giữa, vai móng đường mổ trước bên để vào thực quản cổ Đường mổ cổ trái thường sử dụng bên phải [24],[25] 1.1.3.2 Phần thực quản ngực Phần ngực dài 16 – 18cm, nằm sâu lồng ngực, chia thành đoạn quai động mạch chủ quai tĩnh mạch đơn, ngang mức đốt sống ngực  Liên quan phía trước: Từ xuống dưới, TQ liên quan với thành phần khí quản, phế quản gốc phải trái (phế quản gốc phải nằm xa phế quản gốc trái), màng tim TQ nằm sau lệch nhẹ sang trái khí quản Trong khe thực quản - khí quản có thần kinh quặt ngược trái từ lên Xuống thấp hơn, TQ bắt chéo phía sau phế quản gốc trái Ở xa trước khí quản thân động mạch cánh tay đầu trái lên hai thân tĩnh mạch cánh tay đầu hợp lại thành tĩnh mạch chủ Khoang hình thoi tạo ngã ba khí phế quản chỗ chia đôi thân động mạch phổi, chứa bạch huyết Xuống thấp hơn, TQ tiếp xúc với màng tim, tim Dưới cùng, TQ liên quan với khoang mỡ Portal màng tim, phần đổ sau hoành tạo  Liên quan phía sau Phía sau, TQ sát cột sống liên quan với mạch máu trước cột sống Các mạch máu chạy dọc trung thất sau bao gồm động mạch chủ xuống chếch xuống, trước vào trong, nằm trước cột sống Quai TM đơn ngang từ sau trước để đổ vào mặt sau tĩnh mạch chủ trên, cắt quai TM đơn để phẫu tích vào TQ cách dễ dàng Đó lợi ích đường mở ngực bên phải nên thường áp dụng Ống ngực lên, nằm tĩnh mạch đơn lớn động mạch chủ xuống, đến cổ tạo quai tận đổ vào hợp lưu Pirogoff Màng phổi trung thất tạo túi màng phổi  Liên quan bên trái Liên quan bên trái chia làm đoạn dựa vào chỗ bắt chéo với quai động mạch chủ Quai động mạch chủ bắt chéo trước TQ chắn đường vào trung thất sau chỗ nối 2/3 1/3 TQ Ở có thần kinh quặt ngược trái tách từ thần kinh X trái, ngược lên có nhánh bên quai động mạch chủ chi phối cho TQ, khí phế quản nên phẫu tích TQ vùng khó khăn nguy hiểm [9] Hình 1.2: Liên quan bên trái thực quản [26] Ghi chó: §M dới đòn trái Thực quản Khí quản ĐM cảnh gốc trái ống ngực TM liên sờn trái Thân ĐM cánh tay đầu TK X trái TK quặt ngợc trái 10 ĐM phổi trái 11 TM bán đơn trái 12 ĐM TQ nhỏ 13 Các TM phổi trái 14 TK hoành trái 15 ĐM TQ lớn 16 Dây chằng tam giác Phía quai động mạch chủ, TQ tiếp giáp với màng phổi trung thất nằm hố Poitier tạo động mạch đòn, quai động mạch chủ cột sống mà Rezano mô tả tam giác để cắt thực quản Dưới quai động mạch chủ, thần kinh X trái bắt chéo sau phế quản gốc trái động mạch phổi trái  Liên quan bên phải Bên phải, TQ có mối liên quan đơn giản nguy hiểm TQ liên quan với quai tĩnh mạch đơn ngang D4 Quai tĩnh mạch đơn ngang qua từ sau trước để đổ vào mặt sau tĩnh mạch chủ Đoạn quai tĩnh mạch đơn, TQ nằm hố màng phổi trung thất, liên quan với màng phổi trung thất Thần kinh X phải xuống, chếch từ trước sau để tới bờ phải TQ Đi kèm theo thần kinh X có chuỗi hạch khoang Barety bên phải khí quản Đoạn quai tĩnh mạch đơn, thực quản liên quan trực tiếp với màng phổi Hình 1.3: Liên quản bên phải thực quản [26] Ghi chó: Thực quản Khí quản TK hoành phải Quai TM đơn TM liên sờn ĐM liên sờn ĐM phổi phải Chuỗi giao cảm ngực TM phổi phải 10 TM phổi dới phải 11 TK X ph¶i 12 èng ngùc 13 TK giao cảm lớn 14 Dây chằng tam giác phải 1.1.3.3 Phần thực quản qua lỗ hoành TQ từ ngực xuống chui qua lỗ TQ hoành hai thân dây thần kinh X trước sau TQ liên quan lỏng lẻo với lỗ hoành sợi cơ, tổ chức liên kết chun giãn, màng Laimer Qua đường mở bụng bóc tách TQ lên cao qua lỗ hoành [19] 1.1.3.4 Phần thực quản bụng TQ bụng dài – 5cm Phúc mạc thành phủ mặt trước thực quản, mặt sau khơng có phúc mạc phủ, thực quản treo vào hoành hai nếp phúc mạc Mặt trước thực quản có thân TK X trước trước TQ nhánh mạch TQ ĐM tâm phình vị trước lên Qua phúc mạc, TQ liên quan gián tiếp với thùy gan trái Ở mặt sau ĐM thực quản có thân TK X sau xuống, nhánh mạch TQ ĐM hoành trái nhánh thực quản – tâm phình vị sau tách từ ĐM lách lên Mặt sau, TQ tựa trực tiếp vào cột trụ trái hoành dây chằng hoành dày 1.1.4 Mạch máu thần kinh chi phối 1.1.4.1 Động mạch 10 Hình 1.4: Các động mạch hạch bạch huyết thực quản [26] Ghi chó: A: §M thực quản: ĐM giáp dới ĐM bắt chéo Hạch TQ-ĐM chủ ĐM thực quản nhỏ ĐM thực quản lớn Hạch tâm vị ĐM tâm-phình vị-thực quản Hạch thân tạng Hạch ngã ba KPQ 10 ĐM phế quản trái 11 Hạch cạnh khí quản trái 12 Hạch cạnh thực quản B: ĐM bắt chéo xuất phát từ ĐM phế quản phải C: ĐM bắt chéo xuất phát từ quai ĐM chủ D: ĐM bắt chéo xuất phát từ ĐM phế quản tr¸i Phần cổ phần ngực quai ĐMC, TQ cấp máu ĐM giáp Phần TQ ngực quai ĐMC cấp máu hai hệ: ĐM phế quản phải ĐM phế quản trái cấp máu cho mặt sau bên TQ ĐM bắt chéo xuất phát trực tiếp từ quai ĐMC Các ĐM thực quản xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ ngực Phần TQ bụng cấp máu ĐM hoành trái, nhánh TQ tâm phình vị trước sau ĐM vị trái, nhánh tâm phình vị ĐM lách Như vậy, TQ có bốn đoạn cấp máu tốt ĐM cấp máu trực tiếp bốn vùng thiểu mạch nằm hai ĐM Bốn đoạn TQ cấp máu tốt thực quản cổ, đoạn thực quản quai ĐM chủ, đoạn thực quản quai ĐM chủ TQ bụng Bốn đoạn thực quản cấp máu đoạn nối hầu họng, đoạn – cm quai động mạch chủ, đoạn 2-3 cm ngã ba khí phế quản, đoạn 2-3 cm hoành [9], [26] 1.1.4.2 Tĩnh mạch Hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ mao mạch, tạo thành thực quản hai đám rối tĩnh mạch, đám rối niêm mạc phong phú đám rối tĩnh mạch cạnh thực quản Các TM dẫn lưu máu theo vùng vào tĩnh mạch giáp dưới, tĩnh mạch đơn Hai TM đổ vào TM chủ Một số tĩnh mạch đổ vào TM hoành Các TM đầu thực quản đổ TM vành vị, TM lách để TM cửa 1.1.4.3 Hệ bạch huyết  Có hai mạng lưới bạch huyết, niêm mạc lớp 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 of intrathoracic esophageal anastomotic leaks by means of endoscopic stent implantation Interact Cardiovasc Thorac Surg 12,147 - 51 Biere S., van Berge Henegouwen M., Maas K., et al (2012) Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicentre, open-label, randomised controlled trial Lancet 379, 1887 - 1892 Gao Y., Wang Y., Chen L., et al (2011) Comparison of open three - field and minimally - invasive esophagectomy for esophageal cancer Interact Cardiovasc Thorac Surg 12, 366 - 369 Đỗ Xuân Hợp (1965), Giải phẫu ngực, Nhà xuất Y học thể dục thể thao, Hà Nội Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Vân (1999) Phẫu thuật cắt thực quản: kinh nghiệm kết 71 trường hợp Tạp chí thong tin y dược, số chuyên đề ung thư 11, 57 - 59 Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm, Đỗ Đức Vân (2000) Kỹ thuật kết khâu nối thực quản máy nối học EEA Tạp chí Ngoại khoa 6, 28 - 32 Lê Quang Nghĩa (2001) Kết 22 năm điều trị phẫu thuật ung thư thực quản Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh 2, 87 - 91 Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Vân (1999) So sánh kết tạo hình thực quản đại tràng dày Tạp chí Ngoại khoa 5, 24 - 28 Phạm Hữu Thiện Chí (2000), Cắt thực quản khơng mở ngực với kiểu tạo hình thực quản ống dày : nhân trường hợp K tâm vị 1/3 thực quản, Kỷ yếu cơng trình Hội nghị khoa học chào mừng thiên niên kỷ thứ 3, Hội ngoại khoa Việt Nam Lê Quang Nghĩa (2001) Kết áp dụng kỹ thuật Orringer bệnh lý thực quản Tạp chí Ngoại khoa 2,18 - 22 Akiyama H (1973) Esophageal anastomosis Arch Surg 107, 512 - Mourot J (1989) Anatomie chirurgicale de l oesophage EMC Paris 40170, - 10 Mandard A M., Marnay J., Gignoux M., et al (1984) Cancer of the esophagus and associated lessions: Detail pathology study of 100 esophagectomy specimens Hum, Pathol 15, 660 - 669 Pote F (1988) Tumeurs de l’oesophage, Histopathologie du tube digestif Masson.15 - 24 Kanehara (1984), Disease, J.S.f.E, Guide lines for the clinical and pathological studies on carcinoma of the esophagus, Tokyo Hermanek P (1997) TNM Atlas Illustrated Guide to the TNM / p TNM classification of maliganant tumors UICC, Spinger Verlag Edition 71 - 79 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 American Joint Committee on cancer (2010) Esophagus and Esophagogastric Junction, In S.B Edge, D.R.Byrd, C.C Compton, A Trotti (Eds) AJJC Cancer staging Manual 7, 103 - 116 American Joint Committee on Cancer (2012) Esophagus and esophagogastric Junction, In C.C Compton, D.R.Byrd, J.Garcia – Agular, S.H Kurtzman, M.K Washington (Eds) AJCC Cancer staging Manual 8, 129 - 142 Earlam R., Cunha - Melo J (1980) Esophageal squamous call carcinoma: A critical review of surgery Br J Surg 67, 381 - 390 Beahrs O H., Myers M H (1983) Manual for staging of cancer, Digestive system In American joint committee on cancer, Phyladelphia, lippincott 61 -72 Li Z., Rice T.W (2012) Diagnosis and staging of cancer of the esophagus and esophagogastric junction Surg Clin North An 92, 1105 - 1126 Japanese Society for Esophageal diseases (1976) Guide line for the clinical and pathological studies on carcinoma of the esophagus Jap J Surg 6, 69 - 78 Koehler R E., Moss A A., Margulis A R Early radiographic manifestations of carcinoma of the esophagus Radiology 119, - Kochhar R (1988) Endoscopic fine needle aspiration biopsy of gastroesophageal malignancies Gastrointest Endose 34, 321 - Skiner D B (1983) En bloc resection for neoplasm of the esophagus and cardia J Thoraco Cardiovasc Surg 85, 57 - 71 Volan A (1996) Pathologie du cancer épidermoide In: Cancers de l’oesophae et du cardia Ellipses 54 - 74 Ziegler K (1991) Evaluation of endosonography in TN staging of oesophageal cancer Gut 32, 16 - 20 Lee R B., Miller J I (1997) Esophagectomy for cancer Surg Clin North Am 77 1169 - 96 Fukuda M., Hirata K., Natori H (2000) Endoscopic ultrasonography of the esophagus Word J Surg 24, 217 - 226 Choi J Y (2000) Improved detection of indivial nodal involvement in squamous cell carcinoma of the esophagus by FDG PET J Nucl Med 41, 808 - 15 Flanagan F L (1997) Staging of esophaeal cancer with 18F – fluorodeoxyglucose positron emission tomography AJR Am J Roentgenol 168, 417 - 24 Nakajima M., Kato H (2013) Treatment options for esophageal squamous cell carcinoma Expert Opin Pharmacother 14, 1345 - 1354 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 Wee J O., Sugarbaker D J (2013) Surgical Procedures to Resect and Replace the Esophagus In M J Zinner, S W Ashley (Eds.), Maingot’s Abdominal Operations 12, 389 - 412 Lê Quang Nghĩa (2001), Lịch sử phẫu thuật ung thư thực quản Trong Ung thư thực quả, Nhà xuất Y học, Hà Nội McKeown K C (1976) Total three-stage oesophagectomy for cancer of the oesophagus Br J Surg 63, 259 - 262 Cuschieri A., Shimi S., Banting S (1992) Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach J R Coll Surg Edinb 37, - 11 Collard J M., Lengele B., Otte J B., et al (1993) En bloc and standard esophagectomies by thoracoscopy Ann Thorac Surg 56, 675 - 679 DePaula A L., Hashiba K., Ferreira E A., et al (1995) Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty Surg Laparosc Endosc 5, - Akaishi T., Kaneda I., Higuchi N., et al (1996) Thoracoscopic en bloc total esophagectomy with radical mediastinal lymphadenectomy J Thorac Cardiovasc Surg 112, 1533 - 1540, discussion 1540 - 1531 Watanabe Masayuki, Baba Yoshifumi, Yoshida Naoya, et al (2012) Surgical Treatment for Esophageal Cancer J Nucl Med Radiat Ther 3(Special Issue) Levy R M., Trivedi D., Luketich J D (2012) Minimally invasive esophagectomy Surg Clin North Am 92, 1265 - 1285 Raymond D (2012) Complications of esophagectomy Surg Clin North Am 92, 1299 - 1313 Shichinohe T., Hirano S., Kondo S (2008) Video - assisted esophagectomy for esophageal cancer Surg Today 38, 206 - 213 Hoàng Trọng Nhật Phương, Lê Lộc, Phạm Như Hiệp cộng (2013), Đánh giá kết phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực điều trị ung thư thực quản, Hội nghị ngoại khoa toàn quốc, Cần Thơ Kinjo Y., Kurita N., Nakamura F., et al (2012) Effectiveness of combined thoracoscopic - laparoscopic esophagectomy: comparison of postoperative complications and midterm oncological outcomes in patients with esophageal cancer Surg Endosc 26, 381 - 390 Takeuchi H., Kawakubo H., Kitagawa Y (2013) Current status of minimally invasive esophagectomy for patients with esophageal cancer Gen Thorac Cardiovasc Surg 61, 513 - 521 Mamidanna R., Bottle A., Aylin P., et al (2012) Short - term outcomes following open versus minimally invasive esophagectomy for cancer in England: a population-based national study Ann Surg 255, 197 - 203 Nagpal K., Ahmed K., Vats A., et al (2010) Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer? A meta-analysis Surg Endosc 24, 1621 - 1629 63 64 65 Triệu Triều Dương, Trần Hữu Vinh (2014) Đánh giá kết điều trị ung thư thực quản 1/3 - phẫu thuật nội soi Tạp chí Y học thực hành 902, 62 - 65 Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quang Nhân, Võ Duy Long cộng (2013), Cắt thực quản nội soi, Hội nghị ngoại khoa toàn quốc, Cần Thơ Wee J O., Luketich J D (2015) Minimally Invasive Esophagectomy In D J Sugarbaker, R Bueno, Y L Colson, M T Jaklitsch, M J Krasna, 66 S J Mentzer (Eds.) Adult Chest Surgery 2, 129 - 137 Nguyễn Xuân Hòa, Phạm Đức Huấn (2016), Đánh giá kết phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng, vét hạch rộng hai vùng với tư sấp nghiêng 30 độ, Hội nghị khoa học ngoại khoa phẫu thuật nội soi toàn 67 quốc, Hà Nội Ishikawa N (2013) Robot assisted thoracoscopic hybrid esophagectomy in 68 the semi - prone position under pneumothorax Artif Organs 37, 576 - 80 Gamliel Z., Krasna M J (2015) Transhiatal Esophagectomy In D J Sugarbaker, R Bueno, Y L Colson, M T Jaklitsch, M J Krasna, S J 69 Mentzer (Eds.) Adult Chest Surgery 2, 138 - 146 Mentzer S J (2000) Esophageal Anastomosis Oper Tech Thorac 70 Cardiovasc Surg 5(4), 231 - 241 Nakadi I I., Houben J J., Gay F., et al (1993) Does esophagectomy cure 71 a reset Wordl J Surg 17, 760 - 765 Pellegrino R., Viegi G., Brusasco V., et al (2005) Interpretative 72 strategies for lung function tests Eur Respir J 26(5), 948 - 968 Biere S S., van Berge Henegouwen M I., Maas K W., et al (2012), Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicentre, open-label, randomised controlled 73 74 trial Lancet 379(9829), 1887 - 1892 Miyasaka D., Okushiba S., Sasaki T., et al (2013) Clinical evaluation of the feasibility of minimally invasive surgery in esophageal cancer Asian J Endosc Surg 6(1), 26 - 32 Staats B A., Ellefson R D., Budahn L L., et al (1980) The lipoprotein 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 profile of chylous and nonchylous pleural effusions Mayo Clin Proc 55(11), 700 - 704 Luketich J D., Schauer P R., Christie N A., et al (2000) Minimally invasive esophagectomy Ann Thorac Surg 70(3), 906 - 911, discussion 911 - 902 Luketich J D., Alvelo-Rivera M., Buenaventura P O., et al (2003) Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients Ann Surg 238(4), 486 - 494, discussion 494 - 485 Collins G., Johnson E., Kroshus T., et al (2006) Experience with minimally invasive esophagectomy Surg Endosc 20(2), 298 - 301 Luketich J D., Pennathur A., Awais O., et al (2012) Outcomes after minimally invasive esophagectomy: review of over 1000 patients Ann Surg 256(1), 95 - 103 Palanivelu C., Prakash A., Senthilkumar R., et al (2006) Minimally invasive esophagectomy: thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position - experience of 130 patients J Am Coll Surg 203(1), - 16 Miyasaka D., Okushiba S., Sasaki T., et al (2013) Clinical evaluation of the feasibility of minimally invasive surgery in esophageal cancer Asian J Endosc Surg 6(1), 26 - 32 Chen B., Zhang B., Zhu C., et al (2013) Modified McKeown minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer: a 5- year retrospective study of 142 patients in a single institution PLoS One 8(12), e82428 Trần Phùng Dũng Tiến (2016), Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt thực quản điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới, Trường đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh Ferlay J., Soerjomataram I., Dikshit R., et al (2015) Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012 Int J Cancer 136(5), E359 - 386 Kodama M., Kakegawa (1998) Treatment of superficial cancer of the esophagus: a summary of responses to a questionnaire on superficial cancer of the esophagus in japan Surgery 123, 432 - Richeleme H., Baulieux J (1986), Le traitement des cancers de l’oesophage, Monographie de L’Association Francaise de chiurgie, Masson, Paris Collard J M., Lengele B., Otte J., Et al (1993) En bloc and standard esophagectomies by thoracoscopy Ann Thorac Surg 56(3), 675 - 679 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI -*** - LU QUANG DNG Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung th thực quản Bệnh viện Đại học Y Hµ Néi Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 62720750 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM ĐỨC HUẤN HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu thực quản .3 1.1.1 Hình dạng, vị trí, kích thước thực quản 1.1.2 Cấu trúc mô học thực quản .4 1.1.3 Liên quan thực quản 1.1.4 Mạch máu thần kinh chi phối 1.2 Giải phẫu bệnh 11 1.2.1 Phân bố vị trí khối u 11 1.2.2 Hình ảnh đại thể: chia làm loại 11 1.2.3 Hình ảnh vi thể 12 1.3 Phân loại giai đoạn ung thư thực quản .13 1.3.1 Phân loại giai đoạn theo TNM 13 1.3.2 Phân loại giai đoạn theo JSED 16 1.3.3 Phân loại giai đoạn theo WNM 17 1.4 Chẩn đoán ung thư thực quản .17 1.4.1 Yếu tố nguy 17 1.4.2 Chẩn đoán lâm sàng 17 1.4.3 Chẩn đoán cận lâm sàng 18 1.4.4 Đánh giá toàn trạng bệnh nhân trước phẫu thuật 22 1.5 Điều trị ung thư thực quản 22 1.6 Điều trị phẫu thuật UTTQ 24 1.6.1 Lịch sử phẫu thuật cắt thực quản 24 1.6.2 Các phương pháp phẫu thuật cắt thực quản 25 1.6.3 Biến chứng phẫu thuật cắt thực quản .27 1.7 Điều trị hóa chất 27 1.7.1 Đơn hóa trị liệu 27 1.7.2 Đa hóa trị liệu 27 1.7.3 Điều trị phối hợp 28 1.8 Kết ban đầu phẫu thuật nội soi cắt thực quản nước 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả 31 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 31 2.2.3 Mô tả phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi ngực – bụng 32 2.2.4 Các biến nghiên cứu 38 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 41 2.2.6 Vấn đề y đức 41 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 42 3.1.1 Tuổi 42 3.1.2 Giới 43 3.1.3 Các yếu tố nguy 43 3.1.4 Bệnh kèm theo .44 3.1.5 Chức hô hấp trước mổ 44 3.1.6 Hóa xạ trị trước mổ .45 3.2 Đặc điểm khối u 46 3.2.1 Vị trí u 46 3.2.2 Hình ảnh u 46 3.2.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh .47 3.3 Kết lâm sàng 48 3.3.1 Triệu chứng lâm sàng 48 3.3.2 Mức độ nuốt nghẹn 49 3.3.3 Thể trạng bệnh nhân 49 3.4 Cận lâm sàng 49 3.4.1 Xét nghiệm máu 49 3.4.2 Kết chụp CLVT .50 3.5 Đặc điểm phẫu thuật 51 3.5.1 Thời gian phẫu thuật 51 3.5.2 Lượng máu 51 3.5.3 Số hạch nạo 51 3.5.4 Kỹ thuật khâu nối 51 3.5.5 Chuyển mổ mở 51 3.5.6 Tư bệnh nhân ngực 51 3.5.7 Mở hỗng tràng nuôi ăn 51 3.6 Tai biến mổ .52 3.7 Kết sớm sau mổ 52 3.7.1 Thời gian nằm phòng hồi sức sau mổ 52 3.7.2 Thời gian hậu phẫu 52 3.7.3 Biến chứng sớm sau mổ 53 3.7.4 Một số thông tin hậu phẫu 54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 56 4.1.1 Tuổi 56 4.1.2 Giới 56 4.1.3 Bệnh kèm theo .58 4.2 Đặc điểm khối u 58 4.2.1.Vị trí u 58 4.2.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh .59 4.3 Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán .60 4.4 Đánh giá khả phẫu thuật 61 4.5 Đặc điểm phẫu thuật 62 4.5.1 Thời gian phẫu thuật lượng máu 62 4.5.2 Số hạch nạo 62 4.5.3 Chuyển mổ mở 63 4.5.4 Tư bệnh nhân 63 4.5.5 Mở hỗng tràng nuôi ăn 65 4.5.6 Thực miệng nối 65 4.6 Tai biến mổ .66 4.6.1 Chảy máu .66 4.6.2 Rách khí phế quản .67 4.7 Kết sau mổ 67 4.7.1 Thời gian nằm hồi sức sau mổ 67 4.7.2 Thời gian hậu phẫu 68 4.7.3 Biến chứng sau mổ 69 4.7.4 Tử vong sau mổ 72 4.7.5 Thời gian sống sau mổ 73 KẾT LUẬN 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Độ mô học ung thư thực quản theo AJCC 7th 2010 15 Bảng 1.2 Giai đoạn ung thư thực quản theo AJCC 7th 16 Bảng 3.1: Tỉ lệ bệnh kèm theo biến chứng 44 Bảng 3.2 Các số hô hấp 44 Bảng 3.3: Phân bố vị trí u 46 Bảng 3.4 Hình ảnh u .46 Bảng 3.5: Đặc điểm giải phẫu bệnh u .47 Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng 48 Bảng 3.7 Mức độ nuốt nghẹn .49 Bảng 3.8 Xét nghiệm máu trước mổ 49 Bảng 3.9 So sánh di hạch CLVT với giải phẫu bệnh .50 Bảng 3.10 Số ngày nằm ICU sau mổ 52 Bảng 3.11 Tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ 53 Bảng 3.12 So sánh tỉ lệ biến chứng hơ hấp nhóm bệnh nhân 53 Bảng 3.13 Một số thông tin hậu phẫu 54 Bảng 4.1: Tuổi trung bình .56 Bảng 4.2 Tỉ lệ nam/nữ 57 Bảng 4.3 Vị trí u 59 Bảng 4.4 Di hạch 59 Bảng 4.5: Giải phẫu bệnh khối u 60 Bảng 4.6: Thời gian mổ 62 Bảng 4.7 Tỉ lệ mở hỗng tràng nuôi ăn 65 Bảng 4.8 Lượng máu .66 Bảng 4.9 So sánh thời gian hậu phẫu phẫu thuật nội soi mổ mở 68 Bảng 4.10: Tỉ lệ sống chung sau mổ cắt thực quản nội soi 74 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Biểu đồ minh họa phân bố tuổi bệnh nhân 42 Biểu đồ 3.2 Các yếu tố nguy 43 Biểu đồ 3.3 Tình trạng hơ hấp trước mổ 45 Biểu đồ 3.4 Giai đoạn bệnh theo TNM 47 Biểu đồ 3.5 Xâm lấn ĐMC CLVT 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu thực quản Hình 1.2: Liên quan bên trái thực quản Hình 1.3: Liên quản bên phải thực quản Hình 1.4: Các động mạch hạch bạch huyết thực quản Hình 1.5 Giai đoạn TNM ung thư thực quản theo AJCC 7th 2010 .15 Hình 1.6: Sơ đồ điều trị ung thư thực quản từ Hướng dẫn chẩn đốn điều trị ung thư biểu mơ thực quản .23 Hình 2.1 Tư sấp nghiêng 30 độ 32 Hình 2.2 Phẫu tích thực quản qua nội soi ngực 33 Hình 2.3: Tư phẫu thuật nội soi bụng 35 Hình 2.4 Vị trí lỗ troca bụng 36 Hình 2.5 Rạch da bờ ức đòn chũm trái, bộc lộ thực quản 36 Hình 2.6 Cắt ngang thực quản cổ, đưa ống dẫn lưu màng phổi xuống bụng để kéo ống dày lên cổ .37 Hình 2.7 Mở nhỏ mũi ức .37 Hình 2.8 Tạo hình ống dày 37 Hình 2.9 Nối thực quản cổ-ống dày tận bên khâu tay 38 Hình 2.10 Tái tạo thực quản dày .38 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các kết quả, số liệu thu luận văn trung thực chưa công bố luận văn khác Tác giả Lưu Quang Dũng LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Phạm Đức Huấn, Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội, Giám đốc bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức, người Thầy hướng cho đến với phẫu thuật ung thư thực quản tận tâm hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn thầy cô Bộ môn Ngoại, trường Đại học Y Hà Nội nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn suốt thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin chân chân thành cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tơi nhiều q trình thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đại học Y Hà Nội động viên, tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn Xin cảm ơn anh chị em tập thể nội trú Ngoại, bậc đàn anh trước, đồng nghiệp, bạn bè giúp đỡ tơi, cho tơi lời khun bổ ích để thực thành công luận văn Tôi xin kính tặng người thân u gia đình thành hơm Những người hết lòng tơi đường nghiệp Hà Nội, Ngày tháng 10 năm 2017 Lưu Quang Dũng ... cận lâm sàng bệnh nhân ung thư thực quản phẫu thuật nội soi ngực- bụng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 3 CHƯƠNG... quản bệnh viện đại học Y Hà Nội Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tơi tiến hành đề tài: Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản Bệnh viện Đại học Y Hà Nội với mục tiêu: Mô... cắt thực quản bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Chợ R y, bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện 108… năm trở lại triển khai bệnh viện Đại học Y Hà Nội, mang lại kết