Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết gan mật tụy

Bài viết trình bày đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u thần kinh nội tiết gan mật tụy, kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết gan mật tụy.

Bệnh viện Trung ương Huế KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ U THẦN KINH NỘI TIẾT GAN MẬT TỤY Đồn Tiến Mỹ1, Phạm Hữu Thiện Chí1, Phan Minh Trí2, Lê Cơng Khánh1, Lê Cơng Trí 1, Nguyễn Ngun Khơi1, Võ Trường Quốc2 TĨM TẮT Mở đầu: U thần kinh nội tiết chiếm khoảng 0,5% tổng số U tân sinh toàn thể U thần kinh nội tiết gan mật tụy chiếm 1-5% tổng số u thần kinh nội tiết.Phẫu thuật u thần kinh nội tiết giúp làm giảm triệu chứng u chức Chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục đích tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ tai biến, biến chứng kết sau phẫu thuật u thần kinh nội tiết gan mật tụy Mục tiêu nghiên cứu: (1) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u thần kinh nội tiết gan mật tụy, (2) Kết sớm phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết gan mật tụy Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả loạt ca.Tất bệnh nhân có giải phẫu bệnh sau phẫu thuật u thần kinh nội tiết khoa Gan Mật Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01 tháng 01 năm 2015 đến 31 tháng 12 năm 2018 Kết quả: Có 25 trường hợp u thần kinh nội tiết gan mật tụy phẫu thuật thời gian nghiên cứu Tỉ lệ nam/nữ 1,2/1, độ tuổi trung bình 41,5 tuổi Trong đó, u thần kinh nội tiết tụy chiếm đa số với 14 trường hợp (56%), u thần kinh nội tiết túi mật trường hợp (8%), đường mật gan trường hợp (8%), bóng Vater trường hợp (4%), u gan chiếm tỉ lệ thấp với trường hợp (24%) Triệu chứng thường gặp đau hạ sườn phải 60%, vàng da 40%, hạ đường huyết 8% Phẫu thuật cắt khối tá tụy có 11 trường hợp, phẫu thuật bóc u tụy chỗ trường hợp, cắt tụy đoạn xa trường hợp, cắt túi mật kèm cắt gan HPT IV,V cho trường hợp Tỉ lệ biến chứng chung 16%, với hai biến chứng thường gặp nhiễm trùng vết mổ rò tụy Thời gian nằm viện trung bình 7,87 ngày Kết luận: U thần kinh nội tiết gan mật tụy gặp.Phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết cho kết an toàn tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp Các triệu chứng nội tiết trở bình thường sau phẫu thuật cắt u Từ khoá: U thần kinh nội tiết, phẫu thuật gan mật tụy ABSTRACT SHORT TERM RESULT OF SURGERY FOR HEPATOBILIARY PANCREATIC NEUROENDOCRINE TUMOR Doan Tien My1, Pham Huu Thien Chi1, Phan Minh Tri2, Le Cong Khanh1 , Le Cong Tri1, Nguyen Nguyen Khoi1, Vo Truong Quoc2 Introduction: Neuroendocrine tumor is about 0.5% nenoplasm tumor Hepatobilary and pancreatic neuroendocrine tumor is about 1-5% in the whole neuroendocrine tumor Surgery helps reduce the symptome for functional tumor We conducted this study to determine the short-term result after surgery for neuroendocrine tumor of hepatobiliary and pancreatic ones Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Chợ Rẫy, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Ngày nhận (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019; - Ngày đăng (Accepted): 17/6/2019 - Người phản hồi (Corresponding author): Phan Minh Trí - Email:phanminhtri2000@ump.edu.vn; SĐT: 091 415 77 33 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 13 Kết sớm phẫu thuật Bệnh điều viện trị Trung u thần ương kinh Huế Objectives: (1) Clinical, subclinical of treatment for hepatobiliary and pancreatic neuroendocrine tumor (2) Investigation the early results of surgery for hepatobiliary and pancreatic neuroendocrine tumor Method: Retrospective, cross-sectional description All patients were operated for hepatobiliary and pancreatic neuroendocrine tumor at Cho Ray hospital from 01 January 2015 to 31 December 2018 Result: There were 25 cases of surgery for hepatobiliary and pancreatic neuroendocrine tumor The male / female ratio was 1.2 / 1, the mean age of patients was 41.5 years Right subcostal pain was the most common symptom (60%), jaudice (40%), Whipple syndrome 8%.Pancreatoduodenectomy for 11 cases, distal pancreatectomy in cases, nucleation in cases, cholescystectomy and hepatectomy in cases The overall complication rate was 16%, with two common complications - wound infection and pancreatic leakage The mean hospital stay was 7.87 days Conclusion: Hepatobilary and pancreatic neuroendocrine tumor is rare Surgery for hepatobilary and pancreatic neuroendocrine tumor brings back safety and low morbidities Surgery helps reduce the symptome for functional tumor Keywords: Neuroendocrine tumor, hepatobilary and pancreatic surgery I ĐẶT VẤN ĐỀ U thần kinh nội tiết (neuroendocrine tumors NETs) chiếm khoảng 0,5% khối u tân sinh chẩn đốn[1] Vị trí u thường gặp ống tiêu hoá (62 – 67%) phổi (22 – 27%), 12 – 22% bệnh nhân có di xa Ung thư thần kinh nội tiết định nghĩa u có biệt hóa tỉ lệ tăng sinh cao (Ki-67 >20% và/hoặc >20 phân bào quang trường x10) [1] Các khối u thần kinh nội tiết đường tiêu hố - tuỵ (GEP - NETs) gọi u carcinoid u tế bào đảo, có nguồn gốc từ tế bào thần kinh nội tiết nằm rải rác dọc theo ống tiêu hố, có biểu lâm sàng không rõ ràng.U thần kinh nội tiết gan mật tụy chiếm khoảng 1-5% tổng số U thần kinh nội tiết Phẫu thuật phương pháp điều trị điều trị triệt để khối u khu trú chỗ U có kích thước nhỏ cm thường lựa chọn phương pháp bóc u chỗ, u kích thước lớn 2cm phải phẫu thuật cắt rộng rãi u kèm cắt quan xâm lấn Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Kết sớm phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết gan mật tụy” nhằm mục đích tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ tai biến, biến chứng kết sau phẫu thuật u thần kinh nội tiết gan mật tụy 14 Mục tiêu nghiên cứu (1) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u thần kinh nội tiết gan mật tụy (2) Kết sớm phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết gan mật tụy II ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân có giải phẫu bệnh sau phẫu thuật u thần kinh nội tiết khoa Gan Mật Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01 tháng 01 năm 2015 đến 31 tháng 12 năm 2018 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, báo cáo loạt ca III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian năm từ 01 tháng 01 năm 2015 đến 31 tháng 12 năm 2018, khoa Gan Mật Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy, thu thập 25 trường hợp u thần kinh nội tiết thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu Bệnh nhân có tuổi trung vị 54, tuổi trung bình 41,5 ± 15,8 tuổi; trường hợp lớn tuổi 79 tuổi, trẻ 23, độ tuổi thường gặp 40 – 60 tuổi Tỉ lệ nam/nữ 1.2/1.0 Nghiên cứu ghi nhận TH (24%) có bệnh lý kèm theo, hai bệnh thường gặp tăng Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế huyết áp có 4TH (18,2%), tam chứng Whipple với TH (8%) Hầu hết BN nghiên cứu có thời gian từ nhập viện đến phẫu thuật ngày Có BN mổ phẫu thuật sau ngày 10 bệnh nội khoa kèm theo cần phải điều trị ổn định trước mổ.Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc mổ trung bình 5,4 ngày ± 0,5 ngày, sớm ngày muộn 10 ngày Trong số BN nghiên cứu, có TH (24%) có tiền phẫu thuật vùng bụng trước đó, 100% phẫu thuật vùng bụng Bảng 1: Triệu chứng thực thể thường gặp Triệu chứng N =25 (8%) 15 (60%) 8(32%) 10(40%) 4(16%) Tam chứng Whipple Đau hạ sườn phải Sờ thấy túi mật căng to Vàng da Không ghi nhận bất thường Bảng 2: Phân bố vị trí u thần kinh nội tiết Vị trí u Túi mật Bóng Vater Tụy Đường mật Gan n % ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT Phương pháp phẫu thuật: Cắt khối tá tụy: 11 trường hợp, có trường hợp u thần kinh nội tiết đầu tụy, trường hợp u bóng Vater, trường hợp u đoạn cuối ống mật chủ Bóc u thần kinh nội tiết tụy (nucleation): trường hợp insulinoma tụy Cắt tụy đoạn xa: trường hợp cho u thần kinh nội tiết vùng thân đuôi tụy Cắt túi mật, cắt gan HPT IV,V: trường hợp cho u carcinoma thần kinh nội tiết túi mật Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung vị 210 phút, trung bình 219 ± phút, lâu 300 phút, nhanh 90 phút Lượng máu trung bình mổ 130 ml, trường hợp máu nhiều 300ml Trong nghiên cứu chúng tơi có 23 TH đặt dẫn lưu sau mổ (92%) KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ Giải phẫu bệnh sau mổ Bảng 3: Giải phẫu bệnh sau mổ 10 4 24 Giải phẫu bệnh n Insulinoma 22 Carcinoma TKNT Hỗn hợp u TKNT carcinoma tuyến % Biếnchứng Các biến chứng sau mổ trình bày Bảng 4: Bảng 4: Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ n (%) Xử trí Kết Nhiễm trùng vết mổ (4%) Nội khoa Thành cơng Rò tụy (8%) Nội khoa Thành công Viêm phổi (4%) Nội khoa Thành công Thời gian hậu phẫu Thời gian hậu phẫu trung bình nghiên cứu 7,87 ± 1,9 ngày, ngắn ngày dài 19 ngày Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 IV BÀN LUẬN Tuổi trung vị nghiên cứu chúng tơi 54, tuổi trung bình 41,5, trường hợp lớn tuổi 79 tuổi, trẻ 23, độ tuổi thường 15 Kết sớm phẫu thuật Bệnh điều viện trị Trung u thần ương kinh Huế gặp 40 – 60 tuổi Tỉ lệ nam/nữ 1.2/1.0 Qua cho thấy đa số u thần kinh nội tiết gan mật tụy gặp độ tuổi trung niên, kết nghiên cứu tương đồng với số nghiên cứu tác giả khác [2] Các marker chromogranin A, polypeptide tuỵ, neuron-specific enolase huyết thành phần hormone glycoprotein sử dụng để tầm soát cho bệnh nhân khơng có biểu lâm sàng tiết hormone Trong marker quan trọng chromogranin A, diện 80-90% bệnh nhân GEP-NETs, đo chromogranin A dùng để phân giai đoạn, tiên lượng theo dõi nồng độ huyết tương ứng với khối u Trong nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân insulinoma có làm xét nghiệm chromogranin A, polypeptide tuỵ Chẩn đốn vị trí xâm lấn khối u định kế hoạch điều trị, phương tiện hình ảnh thường dùng siêu âm bụng, CT, MRI, chụp mạch máu chọn lọc, chụp xạ hình receptor somatostatin với CT phát photon đơn (octreoscan), xạ hình xương, siêu âm qua nội soi phương pháp khảo sát mổ khác.Tất bệnh nhân chụp CT scan trước mổ trường hợp chụp MRI u đoạn cuối ống mật chủ U thần kinh nội tiết tụy hiếm.Có thể u chức khơng chức năng, bao gồm insulinoma, gastrinomas, carcinoids glucagonomas Tỉ lệ di gan chiếm 80% tổng số u thần kinh nội tiết tụy Tỉ lệ sống sau năm 30% không phẫu thuật so với 60-80% cắt bỏ u Theo tác giả Kai Pun Wang năm 2018 [2], u chức năng, có triệu chứng, kích thước >=2cm nên phẫu thuật cắt u Tác giả Kazanjian nằm 2006 [3], nghiên cứu 70 bệnh nhân u thần kinh nội tiết tụy, 20/70 bệnh nhân u chức năng, bao gồm insulinoma (16 trường hợp), glucagonoma (2 trường hợp), gastrinoma (2 trường hợp) Có 50 trường hợp u khơng chức năng, 27 trường hợp carcinoma 27 bệnh nhân phẫu thuật cắt khối tá tụy, 32 bệnh nhân cắt tụy đoạn xa 11 bệnh nhân bóc u chỗ (enucleation) 16 Bệnh nhân bóc u chỗ có tuổi trung bình 39 tuổi (so với 51 tuổi nhóm khơng bóc u chỗ, p=0,009) kích thước u nhỏ khoảng 2cm (so với 5cm nhóm khơng bóc u, p=0,001) Biến chứng có 13 bệnh nhân (chiếm 48,1%) sau cắt khối tá tụy, sau cắt tụy xa (4 trường hợp, chiếm 12,5%), khơng ghi nhận biến chứng sau bóc u chỗ Không ghi nhận trường hợp tử vong Thời gian theo dõi trung bình 50 tháng Tỉ lệ sống sau năm đạt 77% u carcinoma, tất bệnh nhân u chức sống Tình trạng di hạch, gan, phổi khơng ảnh hưởng tới thời gian sống sau mổ.U insolinoma nhỏ tuỵ có tiên lượng tốt (90% lành tính) phẫu thuật kht u đủ.Trong nghiên cứu chúng tơi có 14 trường hợp u thần kinh nội tiết nằm tụy Trong có trường hợp bóc u tụy chỗ insulinoma, trường hợp cắt tụy xa, trường hợp cắt khối tá tụy Carcinoma thần kinh nội tiết (neuroendocrine carcinoma – NEC) túi mật Tác giả Liu W năm 2019 [5], nghiên cứu trường hợp NEC túi mật: đa số bệnh nhân nhập viện với triệu chứng đau hạ sườn phải Có hai trường hợp phẫu thuật triệt để cắt túi mật kèm cắt gan hạ phân thùy IV, V Một trường hợp hóa trị sau phẫu thuật triệt để không tái phát sau 25 tháng theo dõi Trường hợp lại khơng hóa trị tái phát u sau 12 tháng theo dõi Tác giả khuyến cáo carcinoma thần kinh nội tiết túi mật giai đoạn T1N0M0, cần cắt túi mật đủ U giai đoạn lại nên điều trị kết hợp đa mô thức Tác giả You YH tổng kết 31 trường hợp NEC túi mật 20 năm (1994-2014) ghi nhận: 18 trường hợp phẫu thuật u di gan, trường hợp điều trị phẫu thuật cắt giảm u, trường hợp phẫu thuật triệt để Xét nghiệm CA19-9 trung bình trước mổ 74,8±156,1 U/mL Có 7/9 bệnh nhân có giải phẫu bệnh sau mổ ung thư tế bào biệt hóa Thời gian sống trung bình 10 tháng (7.0-12.0 tháng) Tỉ lệ tái phát u 88,9%.Nghiên cứu chúng tơi có trường hợp u thần kinh nội tiết túi mật chẩn đốn Cả trường hợp có chẩn đốn u Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế nghi u ác tính trước mổ, phẫu thuật cắ túi mật kèm cắt gan HPT IV, V mổ U thần kinh nội tiết ống mật chủ: theo tác giả Liang Zang (2018) [4], tỉ lệ carcinoma thần kinh nội tiết ống mật chủ chiếm 0,32% tổng số ung thư đường mật gan Tác giả nghiên cứu 22 trường hợp độ tuổi trung bình 68 tuổi (32-82 tuổi) Tỉ lệ Nam: Nữ 15/7 Nhiễm Clonorchis sinensis trường hợp Đường kính u trung bình 3,1 cm (0,3-6cm) Triệu chứng chủ yếu vàng da (18/22 trường hợp), đau bụng (6/22), buồn nôn (5/22), sốt (2/22) Điều trị phẫu thuật NEC đường mật gan chủ yếu dựa vào vị trí u Nếu u đoạn đầu ống mật chủ, phẫu thuật cắt đường mật kèm cắt thùy gan, nối mật-ruột kiểu Roux-en-Y lựa chọn.U đoạn cuối ống mật chủ phẫu thuật cắt khối tá tụy chủ yếu.Nghiên cứu chúng tơi có trường hợp u TKNT đường mật ngồi gan chẩn đốn.Cả vị trí u đoạn cuối ống mật chủ, phẫu thuật cắt khối tá tụy U thần kinh nội tiết bóng Vater chiếm khoảng 0,3% tổng số u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa, theo tác giả Milanetto AC [6] Điều trị chủ yếu khoét u Vater cắt khối tá tụy Qua nghiên cứu 18 trường hợp u thần kinh nội tiết bóng Vater, tác giả ghi nhận tỉ lệ Nam/Nữ 1:1, tuổi trung bình 62 tuổi Triệu chứng vàng da (chiếm 22% ) Có trường hợp (39%) phẫu thuật kht u Vater (kích thước trung bình u 1,5cm) 11 trường hợp (61%) phẫu thuật cắt khối tá tụy (kích thước trung bình u 2,4cm) Thời gian phẫu thuật khoét u Vater trung bình 221 phút, lượng máu trung bình 75ml Thời gian phẫu thuật cắt khối tá tụy trung bình 506 phút lượng máu trung bình 425 ml Thời gian nằm viện trung bình 10 ngày Tỉ lệ biến chứng 33%, có trường hợp rò tụy trường hợp chảy máu ổ bụng Giải phẫu bệnh sau mổ u thần kinh nội tiết G2-G3 Có trường hợp ác tính (17%) NEC-G3 Các trường hợp hóa trị sau mổ, với tỉ lệ tái phát u 31% sau 42 tháng phẫu thuật cắt khối tá tụy R0 Tỉ lệ sống sau năm 66%.Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp u bóng Vater có kết giải phẫu bệnh sau mổ u TKNT, bệnh nhân phẫu thuật cắt khối tá tụy mổ Do cỡ mẫu chúng tơi ít, nên chưa có điều kiện để đánh giá kết lâu dài sau phẫu thuật phương pháp hóa, xạ trị bổ trợ sau mổ khác V KẾT LUẬN U thần kinh nội tiết gan mật tụy gặp, bệnh nhân đến khám chủ yếu có triệu chứng hạ đường huyết đau hạ sườn phải Phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết cho kết an toàn tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp Các triệu chứng nội tiết bình thường sau phẫu thuật cắt u TÀI LIỆU THAM KHẢO Chung DC, Modlin IM, Oberg K, et al (2008), “Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours”, Lancet Oncol, 9:61–72 Kai Pun Wong (2018), “Role of surgery in pancreatic neuroendocrine tumor”, Gland Surg, 7(1): 36–41 Kazanjian KK (2006), “Resection of pancreatic neuroendocrine tumors: results of 70 cases” Arch Surg., 141(8):765-9; discussion 769-70 Liang Zhang (2018),“Neuroendocrine carcinoma in the extrahepatic biliary tract: A case report and literature review”, Medicine (Baltimore), Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 97(29): e11487 Liu W (2019), “Neuroendocrine  carcinoma of  gallbladder: a case series and literature review”, Gland Surg,24(1):8 Milanetto AC (2018), “Ampullary  neuroendocrine  neoplasms: surgical experience of a rare and challenging entity”, Langenbecks Arch Surg., 403(5):581-589 You YH (2019), “Can surgical treatment be justified for  neuroendocrine  carcinoma of the  gallbladder?”Medicine (Baltimore), 98(11) 17 Kiểm soát cuống Bệnh viện Glisson Trung từ ương ngả sau Huế KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON TỪ NGẢ SAU (TAKASAKI) TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Hồ Văn Linh1 TÓM TẮT Mục tiêu: Ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống gan theo Takasaki để cắt gan Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 31 bệnh nhân phẫu thuật cắt gan phương pháp Takasaki Bệnh viện Trung ương Huế từ 01/2017 đến 05/2019 Kết quả: Tuổi trung bình 55 ±11,7 (39 – 73), tỷ lệ nam/nữ 7,3 Thời gian phẫu thuật trung bình 115 ± 37 phút, lượng máu phẫu thuật 271 ± 119 (150 – 400ml) Tai biến cắt đứt ống gan chung 1(3,6%) BN Biến chứng sau phẫu thuật 7(22,4%) BN Khơng có tử vong sau phẫu thuật Kết luận: Kiểm soát cuống Glisson theo phương pháp Takasaki để cắt gan an tồn hiệu Từ khóa: Cuống Glisson, cắt gan, gan ABSTRACT GLISSONEAL PEDICLE CONTROL FROM POSTERIOR APPROACH (TAKASAKI) IN HEPATECTOMY AT HUE CENTRAL HOSPITAL Ho Van Linh1 Objective: Applying hepatectomyusing Takasaki procedure to control Glissonea pedicle Methods: A retrospective study based on 31 patients underwent hepatectomy using Takasaki procedure to control Glissonean pedicle Result: The mean age was 55 ± 11.7 (range 39 – 73 years), rate male/female was 7.3 The mean operative time was 115 ± 37 minutes, the mean blood loss was 271 ± 119 ml Surgical complications were 7(22.4%) patients There were no postoperative mortality Conclusions: Hepatectomy using Takasaki procedure to control Glissonea pedicle should be considered as asafe and effective technic Key words: Glissonean pedicle, hepatectomy, liver I ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan RFA, TOCE, phẫu thuật phố kết hợp đa mô thức Tuy nhiên, theo y văn phẫu thuật cắt gan phương pháp điều trị triệt để có tiên lượng sống thêm sau phẫu thuật tốt Hai phương pháp phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu thường sử dụng Lortat– Jacob Tôn Thất Tùng Bệnh viện TW Huế 18 - Ngày nhận (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019; - Ngày đăng (Accepted): 17/6/2019 - Người phản hồi (Corresponding author): Hồ Văn Linh - Email: drlinh2000@yahoo.com; ĐT: 0913465464 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế Mất máu phẫu thuật cắt gan trở ngại lớn cho phẫu thuật viên việc tiên lượng kết sau phẫu thuật cho người bệnh Nhiều phương pháp kiểm soát mạch máu giới thiệu phẫu thuật cắt gan như: Pringle (1908), Henry Bismuth (1982), Makuchi (1987) Tuy nhiên, kỹ thuật gây thiếu máu toàn gan Takasaki (1986) đề xuất kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson cặp chung ba thành phần mà khơng cần phẫu tích Kỹ thuật giúp giảm thiếu máu, hạn chế tối đa thiếu máu nhu mơ gan lại, xác định rõ ranh giới diện cắt cắt gan theo giải phẫu Ứng dụng kỹ thuật Takasaki để cắt gan nhanh chóng áp dụng rộng rãi Nhật Bản giới Chúng tôi, thực đề tài nhằm mục tiêu: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Takasaki để cắt gan Bệnh viện Trung ương Huế II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 31 bệnh nhân cắt gan theo phương pháp Takasaki từ 05/2017 - 05/2019 Bệnh viện Trung ương Huế 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt gang không đối chứng 2.3 Kỹ thuật tiến hành Phẫu tích cuống Glisson phải trái Cắt túi mật để bộc lộ cửa gan, sau mở lớp phúc mạc vị trí cuống Glisson phải trái, dễ dàng bộc lộ luồn dây qua hai cuống Glisson Lưu ý, thắt nhánh nhỏ trực tiếp từ cuống Glisson vào gan giúp hạn chế chảy máu Phẫu tích cuống Glisson trước sau Cắt bỏ mô liên kết dọc theo cuống Glisson phân thùy trước, tách cuống khỏi nhu mô vào sâu gan để bộc lộ mặt trước Phẫu tích vào khe cuống Glisson phân thùy trước sau để bộc lộ mặt sau, luồn dây qua cuống trước, dễ dàng tách riêng biệt hai cuống Glisson phân thùy trước sau Như ln phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson riêng biệt cửa gan Buộc cuống Glisson xác định ranh giới phân thùy gan mặt phẳng cắt gan Buộc cuống Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Glisson hạ phân thùy trường hợp cắt riêng hạ phân thùy Cắt nhu mô gan kelly, buộccác mạch máu nhỏ đường mật gan silk 3/0 kẹp clip Diện cắt gan khâu ép Vicryl 1/0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu gồm 31 trường hợp cắt gan có kiểm sốt cuống Glisson từ ngả sau, thu số kết sau đây: Nam chiếm tỉ lệ cao so với nữ, tuổi trung bình 55 ± 11,7 bệnh nhân lớn 73 tuổi nhỏ 39 tuổi Bảng Chức gan trước phẫu thuật theo Child - Pugh Child - Pugh n % Child – Pugh A 24 77,4 Child – Pugh B 22,6 Child – Pugh C 0 Đánh giá chức gan trước phẫu thuật theo Child - Pugh Trong đó, Child - Pugh A 24/31 (77,4%) BN 19 Kiểm soát cuống Bệnh viện Glisson Trung từ ương ngả sau Huế Bảng Chỉ định cắt gan Loại cắt gan n % Cắt gan phải 11 35,5 Cắt gan trái 22,6 Cắt gan thùy trái 16,1 Cắt gan phân thùy sau 12,9 Cắt gan HFT V, VI 9,7 Cắt gan HFT V, VI, VII 3,2 Chỉ định cắt gan lớn tương đối phổ biến 19/31(61,3%) Bảng Kết mổ Thông số phẫu thuật Kết Thời gian phẫu thuật (phút) 115 ± 37 Lượng máu phẫu thuật (ml) 271 ± 119 Lượng máu truyền sau phẫu thuật (ml) 150 ± 56 Tai biến phẫu thuật (n, %) 01(3,6%) Thời gian phẫu thuật trung bình 115 ± 37 (97 155 phút), lượng máu phẫu thuật trung bình 271 ± 119 (150 - 400 ml), lượng máu truyền 250 ± 56 (200 - 400 ml) Một bệnh nhân cắt đoạn ống gan chung phẫu tích kiểm sốt cuống gan phải cắt gan phải, sau phẫu thuật ngày thứ bilirubin tăng tiếp tục tăng lên ngày, đến ngày thứ có biểu vàng mắt, vàng da Quyết định phẫu thuật lại ngày thứ 11 phát tắt mật đoạn ống gan chung Giải cách nối mật ruột kiểu Roux – en – Y bệnh ổn định viện Bảng Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng n % Suy gan 9,7 Tắt mật 1* 3,6 Tràn dịch màng phổi 3,6 Abscess tồn dư 12,9 Chảy máu 0 Dò mật 0 (*) Bệnh nhân tắt mật cắt ống gan chung phát phẫu thuật lại Gồm 7/31 (22,4%) BN có biến chứng sau phẫu thuật Trong đó, suy gan 3/31(9,7%) thường xẩy từ ngày thứ trở đi, hồi phục dần ổn định sau tuần, abscess tồn dư 4/31 (12,9%) tràn dịch màng phổi 1/31 (3,6%) Khơng có tử vong sau phẫu thuật 20 IV BÀN LUẬN - Ung thư tế bào gan bệnh phổ biến nước châu Á, có Việt Nam, chiếm từ 75% - 80% ung thư gan toàn giới, đứng hàng thứ nguyên nhân gây tử vong ung thư châu Á [1] Phẫu thuật cắt gan phương pháp điều trị triệt để nhất, nhiên lại phẫu thuật lớn, có nhiều tai biến biến chứng như: chảy máu, suy gan, tràn dịch màng phổi, dò mật áp xe tồn dư có nguy tử vong lên đến 5% [2], [3] - Nghiên cứu gồm 31 bệnh nhân cắt gan thành công theo phương pháp kiểm soát cuống Glisson Takasaki Tỷ lệ biến chứng chung 7/31(22,4%), khơng có tử vong sau phẫu thuật Một bệnh nhân có tai biến cắt nhầm ống gan chung phẫu tích cuống Glisson phải cắt gan phải phát sau mổ lại vào ngày thứ 11 với biểu bilirubin tăng nhanh, vàng da, vàng mắt đậm suy gan; CTscanner bụng phát đường mật gan giãn, ống gan chung không khảo sát Mổ lại nối mật ruột kiểu Roux - en - Y, bệnh ổn định viện ngày thứ 27 sau phẫu thuật lần đầu Biến chứng suy gan sau phẫu thuật thường gặp bệnh nhân cắt gan lớn (cắt gan phải cắt gan trái) có chức gan trước mổ tương ứng Child B Tuy vậy, suy gan thoáng qua từ ngày thứ đến thứ trở Kinh nghiệm thường sử dụng plasma, albumin lợi tiểu cho trường hợp suy gan sau phẫu thuật, cho thấy đáp ứng cải thiện triệu chứng hồi phục hoàn toàn vào ngày 15 - 20 - Ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson Takasaki để cắt gan theo giải phẫu giúp xác định ranh giới xác phân thùy, hạn chế thiếu máu phần gan lại tránh phát tán tế bào ung thư sang phân thùy gan kế cận lúc phẫu thuật [6] - Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy xâm lấn mạch máu di gan theo đường tĩnh mạch cửa yếu tố tiên lượng độc lập tái phát ung thư thời gian sống bệnh nhân Cắt Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế gan theo giải phẫu cho kết sống lâu dài tốt hạn chế tái phát so với cắt gan không theo giải phẫu.Hiệu điều trị triệt để cắt gan theo giải phẫu lấy bỏ hoàn toàn phân thùy hạ phân thùy gan tĩnh mạch cửa tận gốc phân thùy hay hạ phân thùy Vì vậy, giúp loại bỏ hoàn toàn di nhỏ phân thùy gan u xâm lấn mạch máu giúp hạn chế tái phát [4] V KẾT LUẬN Tiếp cận cuống Glisson theo Takasaki kỹ thuật thực tương đối dễ dàng, cho phép xác định xác diện cắt phân thùy, hạn chế tối đa thiếu máu nhu mơ gan lại, giảm máu triệt để phương diện ung thư Cần hoàn thiện kỹ thuật, nghiên cứu đánh giá hiệu để áp dụng rộng rãi TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Công Duy Long, Nguyễn Đức Thuận, Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Tiến Đạt, Đặng Quốc Việt (2013), Áp dụng kỹ thuật phẫu tích cuống glisson ngả sau cắt gan theo giải phẫu điều trị ung thư tế bào gan, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 1(17), tr 48 – 53 Masatoshi Kudo (2010), Liver Cancer Working Group Report, Jpn J Clin Oncol, 40(1), pp 19 - 27 Masakazu Yamamoto, Satoshi Katagiri, Shun-ichi Ariizumi,Yoshihito Kotera, Yutaka Takahashi (2012), Glissonean pedicle transection method for liver surgery (with video), J Hepatobiliary Pancreat Sci, 19, pp 3–8 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S (1985), Ultrasonically guided subsegmentectomy, Surg Gynecol Obstet, 161, pp 346–350 Ton That Tung, Nguyen Duong Quang (1963), A new technique for operating on the liver, Lancet Jan, 26(281), pp 192 – 193 Yamamoto M, Takasaki K, Ohtsubo T, Katsuragawa H, Fukuda C, Katagiri S (2001), Effectiveness of systematized hepatectomy with Glisson’s pedicle transection at the hepatic hilus for small nodular hepatocellular carcinoma: retrospective analysis, Surgery, 130, pp 443 - 448 21 ... c u Kết sớm ph u thuật đi u trị u thần kinh nội tiết gan mật tụy nhằm mục đích tìm hi u đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ tai biến, biến chứng kết sau ph u thuật u thần kinh nội tiết gan. .. kinh nội tiết gan mật tụy 14 Mục ti u nghiên c u (1) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u thần kinh nội tiết gan mật tụy (2) Kết sớm ph u thuật đi u trị u thần kinh nội tiết gan mật tụy II ĐỐI TƯỢNG... (2/22) Đi u trị ph u thuật NEC đường mật gan chủ y u dựa vào vị trí u N u u đoạn đ u ống mật chủ, ph u thuật cắt đường mật kèm cắt thùy gan, nối mật- ruột ki u Roux-en-Y lựa chọn .U đoạn cuối ống mật