Nghiên cứu với mục tiêu đánh giá tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật LIFT so với phẫu thuật cắt mở đường rò trong điều trị rò hậu môn xuyên cơ thắt.Nghiên cứu thực hiện bao gồm các trường hợp rò hậu môn xuyên cơ thắt, có một đường rò, được tiến hành tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 5/2007 đến 3/2011.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT LIFT TRONG ĐIỀU TRỊ RỊ HẬU MƠN XUN CƠ THẮT Trần Thị Tranh*, Lê Châu Hồng Quốc Chương**, Nguyễn Trung Tín** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi kết sớm phẫu thuật LIFT so với phẫu thuật cắt mở đường rò điều trị rò hậu mơn xun thắt Phương pháp: Can thiệp lâm làng, không ngẫu nhiên, bao gồm trường hợp rò hậu mơn xun thắt, có đường rò, tiến hành bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 5/2007 đến 3/2011 Kết quả: Chúng thực 30 ca phẫu thuật LIFT, 30 ca phẫu thuật cắt mở đường rò Thời gian thực phẫu thuật trung bình nhóm phẫu thuật cắt mở 21,67 ±8,64 phút, nhóm phẫu LIFT 28,33 ± 8,67 phút Thời gian nằm viện tương đương nhóm Thời gian lành vết thương trung bình nhóm phẫu thuật cắt mở 6,37 ± 2,23 tuần, nhóm phẫu thuật LIFT 4,53 ± 1,61tuần Phẫu thuật LIFT Có trường hợp bị biến chứng chảy máu Khơng có khác biệt đau sau mổ nhóm Tái phát thời gian theo dõi tháng sau mổ chưa ghi nhận nghiên cứu Kết luận: Phẫu thuật LIFT điều trị rò hậu mơn xun thắt có đường rò thực an tồn có kết sớm chấp nhận so với phẫu thuật cắt mở đường rò Từ khóa: Rò hậu mơn, cắt mơ xơ đường rò, LIFT, khơng tự chủ ABSTRACT EARLY RESULTS OF THE LIGATION OF INTERSPHINCTERIC FISTULA TRACT FOR TRANSPHINCTERIC FISTULA Tran Thi Tranh, Le Chau Hoang Quoc Chuong, Nguyen Trung Tin * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 121 - 125 Purpose: To evaluate the feasibility and results of the ligation of intersphinteric fistula tract comparing with fistulectomy for the treatment of trans-sphincter anal fistula Methods: The interventional research was conducted at the University Hospital of Medicine and Pharmacy in Ho Chi Minh City from May 5/2007 to 3/2011 This was a no-randomized trial included the simple transphincteric fistula Results: We performed 30 cases of LIFT and 30 cases of fistulectomy Duration of surgery of fistulectomy group was 21.67 ± 8.64 minutes, and the LIFTgroup was 28.33 ± 8.67 minutes Time of hospital stay between the two groups was equivalent Average time of wound healing of fistulectomy group was 6.37 ± 2.23 weeks, the LIFT group was 4.53 ± 1.61 weeks There was one case of minor post-op bleeding in LIFT group No difference in postoperative pain between two groups was recognized Recurrence during follow-up months after surgery was not recorded in this study Conclusion: The LIFT surgery could be performed safely and had acceptable early results Key words: Anal fistula, fistulectomy, LIFT, Incontinence Bệnh viện Đa khoa khu vực Gò Cơng Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Trần Thị Tranh ĐT: 0914703941 E-mail: bstranthitranh@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Rò hậu mơn bệnh viêm nhiễm thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đa số bệnh phát sinh từ nhiễm trùng khe tuyến, xếp vào loại nhiễm khuẩn không đặc hiệu Phương pháp điều trị phẫu thuật Mục tiêu phẫu thuật cần đạt khỏi bệnh bảo tồn chức thắt để tránh biến chứng tiêu khơng kiểm sốt sau mổ(5) Sau mổ rò hậu mơn khơng lành ngun nhân chính: Thứ phân vào lỗ đường rò gây nhiễm khuẩn, thứ hai phần đường rò thắt thắt bị đè ép gây nên ổ nhiễm khuẩn kín tái diễn dai dẳng(3) Từ tác giả đề nghị cột cắt đường rò gian thắt (phẫu thuật LIFT) nhằm mục đích ngăn chặn đường vào phân qua lỗ rò trong, đồng thời loại bỏ ổ nhiễm khuẩn nằm gian thắt Phẫu thuật không cắt thắt nên bảo tồn chức thắt(9) Chúng thực nghiên cứu phẫu thuật LIFT để điều trị rò hậu mơn xuyên thắt nhằm mục tiêu đánh giá tính khả thi, an toàn, kết sớm phẫu thuật LIFT so với phẫu thuật cắt mở đường rò thời gian lành vết thương, tỉ lệ biến chứng sau mổ phương diện tự chủ thắt hậu mô PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, có đường rò hậu mơn xun thắt Được tiến hành Bệnh viện Đại Học Y Dược từ 25/5/2007 đến 24/3/2011 Thời gian theo dõi tháng sau mổ Tiêu chuẩn chọn bệnh Chọn bệnh không ngẫu nhiên cho nhóm nghiên cứu: phẫu thuật LIFT hay phẫu thuật cắt mở đường rò (mỗi nhóm 30 bệnh nhân) Loại trừ bệnh nhân bị rò hậu môn nguyên nhân đặc hiệu 122 Tiêu chuẩn đánh giá Lành vết thương(7) Độ I: Lành hoàn toàn, vết thương có biểu bì phủ bề mặt Độ II: Lành vết thương có mơ hạt Độ III: Vết thương có mơ hạt rỉ dịch mủ Độ VI: Không lành sau 10 tuần Đánh giá tiêu không kiểm soát bảng điểm CCIS (Cleveland Clinic Incontinence Score) Bảng điểm đánh giá tiêu khơng kiểm sốt Cleveland Clinic Hơi Phân lỏng Phân chặt Mang tã Thỉnh thoảng > / tuần Mỗi ngày CCIS Kiểm sốt hồn hảo CCIS 1-7 Kiểm sốt tốt CCIS 8-14 Mất tự chủ phần CCIS 15-20 Mất tự chủ nặng CCIS 21 Hoàn toàn tự chủ Các bước phẫu thuật tiến hành sau Xác định lỗ rò cách đặt van Ferguson kích thước nhỏ bơm oxy già vào lỗ rò ngồi Sau đường đường rò nhận định thăm dò cách nhẹ nhàng que thăm Sau xác định đường đường rò que thăm, mở đường mổ gian thắt hình cung Bóc tách thật tỉ mỉ để bộc lộ đường rò Đường rò móc lên kềm bóc tách nhỏ, khâu cột đường rò Vicryl 3.0 cắt sát lỗ rò Phần bên ngồi đường rò lỗ rò ngồi nạo kèm theo việc lấy bỏ phần đường rò Cuối bơm oxy già vào lỗ rò ngồi lần để chắn đường rò cắt đứt hoàn toàn Vết mổ khâu lại Vicryl 3.0 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 KẾT QUẢ Từ tháng 05/2007 đến tháng 03/2011, có 30 bệnh nhân phẫu thuật LIFT 30 bệnh nhân phẫu thuật cắt mở đường rò để điều trị rò hậu mơn xun thắt Đặc điểm bệnh nhân Tỉ số nam/nữ Tuổi trung bình PT LIFT (n=30) PTcắt mở (n=30) 0,77 (5/25) 1,38 (3/27) 38,1± 14,1 (17 – 42,5 ± 12,5(16 – 71) 81) Đặc điểm bệnh lý Số lượng lỗ rò ngồi lỗ lỗ lỗ Khoảng cách từ lỗ rò ngồi – rìa hậu môn 1,5 - 2,5cm - 5cm Thời gian khởi bệnh < tháng – 12 tháng > 12 tháng Giải phẫu bệnh sau mổ Mô viêm mạn không đặc hiệu Mô viêm cấp/ mạn Mô viêm bán cấp Mô viêm cấp PT LIFT PT Cắt mở 28 (93 %) (6,7 %) (0%) 27 (90 %) (3,3 %) (6,7 %) (20 %) 24 (80 %) (20 %) 24 (80 %) 17 (57 %) (20 %) (23 %) 14 (46 %) 10 (34 %) (20 %) 24 (80 %) 22 (73,2%) (10%) (6,7 %) (3,3 %) (13,4 %) (6,7 %) (6,7 %) Kết phẫu thuật Thời gian mổ Trung bình 21,67 ± 8,64 phút (10- 45 phút) cho nhóm phẫu thuật cắt mở đường rò 28,83 ± 8,67 phút (15 – 50 phút) cho nhóm phẫu thuật LIFT Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Thời gian nằm viện Trung bình điều trị sau mổ nhóm phẫu thuật 2,90 ± 0,96 ngày, nhóm phẫu thuật cắt mở từ - ngày, nhóm phẫu thuật LIFT từ - ngày Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Đau sau mổ Với thang điểm đánh giá đau thời gian nằm hậu phẫu theo thang điểm VAS (Visual Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Analog Scale) từ – 10 Nhóm phẫu thuật cắt mở đau (46,7%), đau vừa (67,7%) đau nhiều (50,0%) Nhóm phẫu thuật LIFT đau (53,3%), đau vừa (33,3%) đau nhiều (50,0%) (p>0,05) Khi có phẫu thuật cắt trĩ kèm theo đau nhiều đau khơng liên quan đến giới tính Thời gian lành vết thương Trung bình nhóm phẫu thuật cắt mở 6,37 ± 2,23 tuần (2 – 12 tuần), nhóm phẫu thuật LIFT 4,53 ± 1,61 tuần (2 – tuần) (t test, p = 0,001) Chảy máu sau mổ Trong nhóm phẫu thuật có trường hợp (3,3%) chảy máu mức độ nhẹ băng ép cầm máu Nhóm phẫu thuật cắt mở khơng có trường hợp có biến chứng chảy máu sau mổ Tiêu khơng kiểm sốt Điểm số CCIS Phương pháp Trước mổ Cắt mở LIFT Sau mổ 14 Cắt mở ngày LIFT Sau mổ tháng Cắt mở LIFT Trung bình 0,87±0,28 (0-3) 0,53±0,12 (0-3) 2,40±0,12 (0-7) 2,87±0,40 (0-7) 0,13±0,33 (0-4) 0,10±0,56 (0-1) P 0,285 0,427 0,818 Tái phát Tái phát rò sau phẫu thuật nhóm nghiên cứu thời gian theo dõi tháng sau mổ chưa ghi nhận nghiên cứu BÀN LUẬN Thời gian lành vết thương Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến lành vết thương dinh dưỡng, tồn trình trạng nhiễm trùng, tuổi già, thiếu oxy mơ, kích thước đường mổ… Tuy nhiên yêu cầu thời gian để lành vết thương phải tương đối nhanh mức độ thương tổn vết thương phải giới hạn chấp nhận Đối với bệnh rò hậu mơn có nhiều phương pháp phẫu thuật kết sau mổ tùy thuộc vào kỹ thuật mổ tính chất đường rò Kỹ thuật cắt mở đường rò làm tổn thương nhiều đến hệ thống thắt hậu mơn vết 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thương sau mổ lớn làm cho thời gian lành vết mổ kéo dài mổ không xử trí gì, nhóm cắt mở khơng có trường hợp chảy máu Kỹ thuật thắt dây thun an tồn hơn, làm tổn hại thắt hậu mơn vấn đề tồn đọng thời gian lành vết thương kéo dài chăm sóc vết thương hậu phẫu gặp nhiều trở ngại(3) Rối loạn tự chủ hậu môn Kiểm sốt phân trì phần co thắt tự chủ sợi vân thắt ngồi nâng hậu mơn, phần trương lực không tự chủ sợi trơn thắt Kỹ thuật hạ niêm mạc trực tràng để che lấp lỗ kết hợp cắt đường nạo đường rò kết khơng có tái phát, nhiên với phương pháp có cắt đường rò hậu mơn nên sau mổ có vết thương lớn thời gian lành vết thương kéo dài(6) Chúng ghi nhận thời gian lành vết thương trung bình nhóm nghiên cứu 4,53 ± 1,61 tuần, ngắn có ý nghĩa thống kê so với thời gian lành vết thương nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt mở đường rò 6,37 ± 2,23 tuần (P= 0,001) Arun Rojanasakul(7) thời gian lành vết thương trung bình tuần, tương đương số liệu Đau sau mổ Đánh giá mức độ đau bệnh nhân khó cảm giác đau khó đo lường phương tiện khách quan xác(1,2) Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, đau từ nhiều đến vừa, nhóm phẫu thuật cắt mở có trường hợp chiếm 30%, nhóm phẫu thuật LIFT có trường hợp chiếm 20%, khác biệt đau sau mổ nhóm khơng có nghĩa thống kê (P = 0,572), đau khơng liên quan đến giới tính đau nhiều có phẫu thuật cắt trĩ kèm theo Nhìn chung, đau nhiều xảy bệnh nhân có thương tổn lớn, có cắt thắt có phẫu thuật kèm theo trĩ, nứt hậu môn, da thừa Chảy máu sau mổ Chảy máu sau mổ thường lỗi kỹ thuật cầm máu khơng kỹ, bỏ sót mạch máu, mảng bong tróc từ chỗ cắt đốt có phẫu thuật kèm theo cắt trĩ Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi có trường hợp bị chảy máu sau mổ mức độ nhẹ băng ép vết 124 Theo Toyonaga Garcia(3,8), cho mở đường rò điều trị rò xuyên thắt cắt phần thắt không ảnh hưởng thắt ngồi Do đó, áp lực tối đa lúc nghỉ chức kênh hậu môn giảm đáng kể sau rạch đường rò áp lực co thắt tự chủ khơng bị ảnh hưởng Vì giảm tiêu khơng kiểm sốt sau mở đường rò xun thắt dường có liên quan đến suy giảm chức thắt biến dạng chiều dài kênh hậu mơn Các tác giả cho rằng, tuổi tác, giới tính, phẫu thuật trước đó, thời gian mắc bệnh, vị trí mức độ lỗ rò ảnh hưởng không đáng kể đến tự chủ hậu môn sau mở đường rò Ngược lại, Philip H Gordon(4) cho lớn tuổi, thắt yếu, dễ tự chủ hậu môn phần nhỏ bị cắt Kết phẫu thuật nhóm nghiên cứu, không ghi nhận trường hợp bị tiêu khơng kiểm sốt sau mổ Có trường hợp rỉ dịch hậu môn kéo dài thời gian ngắn, sau vết mổ lành, tình trạng tự khỏi KẾT LUẬN Phẫu thuật LIFT hoàn toàn khả thi, dễ thực hiện, áp dụng cho điều trị rò hậu mơn xun thắt TÀI LIỆU THAM KHẢO Ameres MJ, Yeh B (2001) Pain After surgery Emedicine http://www.emedicine.com/aaem/topic503.htm Bijur PE, Latimer CT, Gallagher EJ(2003) Validation of a verbally administered numerical rating of acute pain for use in emergency department Acad Emerg Med, 10: 390-92 Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong DW et al (1998) Cutting seton versus Two stage Seton fistulotomy in the surgical management of high anal fistula Br J Surg, 85: 243-245 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Gordon PH (2007) Anorectal Abscesses and Fistula-in-Ano, Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus Informa Healthcare, 10: 191-230 Nguyễn Đình Hối (2002) Hậu môn trực tràng học, Nxb Y học TP HCM, 129-147 Phan Anh Tuấn (2006) Điều trị rò hậu mơn phức tạp kỹ thuật hạ niêm mạc trực tràng Y học TP.HCM, 10(1): 43-46 Rojanasakul A (2007) Total AnalSphincter Saving Technique for Fistula-in-Ano The Ligation of Intersphincter Fistula Tract J Med Assoc Thai, 90(3): 581-85 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Toyonaga T, Matsushima M, Sogawa NJ, et al (2007) Factors affecting continence after fistulotomy for intersphincteric fistulain-ano Int J Colorectal Dis, 22: 1071–1075 Zbar AP, Ramesh J, Beer-Gabel MSalazar R, Pescatori M (2006) Conventional cutting vs internal anal sphincter-preserving seton for high trans-sphincteric fistula: a prospective randomized manometric and clinical trial Tech Coloproctol, 7: 89–94 125 ... thắt Phẫu thuật không cắt thắt nên bảo tồn chức thắt( 9) Chúng thực nghiên cứu phẫu thuật LIFT để điều trị rò hậu mơn xun thắt nhằm mục tiêu đánh giá tính khả thi, an tồn, kết sớm phẫu thuật LIFT. .. 03/2011, có 30 bệnh nhân phẫu thuật LIFT 30 bệnh nhân phẫu thuật cắt mở đường rò để điều trị rò hậu môn xuyên thắt Đặc điểm bệnh nhân Tỉ số nam/nữ Tuổi trung bình PT LIFT (n=30) PTcắt mở (n=30)... Đối với bệnh rò hậu mơn có nhiều phương pháp phẫu thuật kết sau mổ tùy thuộc vào kỹ thuật mổ tính chất đường rò Kỹ thuật cắt mở đường rò làm tổn thương nhiều đến hệ thống thắt hậu môn vết 123