Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cột đường rò gian cơ thắt (lift) trong điều trị rò hậu môn xuyên cơ thắt

Nội dung của bài viết trình bày về sự khởi phát bệnh rò hậu môn từ sự tắc nghẽn và viêm nhiễm của các tuyến hậu môn, xác định tính khả thi và độ an toàn của phẫu thuật LIFT, đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật LIFT.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CỘT ĐƯỜNG RÒ GIAN CƠ THẮT (LIFT) TRONG ĐIỀU TRỊ RỊ HẬU MƠN XUYÊN CƠ THẮT Vũ Tiến Quốc Thái*, Nguyễn Trung Vinh** TĨM TẮT Mở đầu: Khởi phát bệnh rò hậu mơn đa phần từ tắc nghẽn viêm nhiễm tuyến hậu môn Điều trị chủ yếu phẫu thuật với mục tiêu hết bệnh bảo tồn chức thắt Phẫu thuật cột đường rò gian thắt (LIFT: Ligation Intersphincteric Fistula Tract) nhằm: đóng thật kín lỗ rò trong, loại bỏ mơ tuyến viêm nhiễm không gây tổn hại thắt hậu mơn Mục tiêu: (1) Xác định tính khả thi độ an toàn phẫu thuật LIFT (2) Đánh giá kết sớm phẫu thuật LIFT Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu loạt ca, mô tả phương pháp điều trị phẫu thuật (Case-series) Đối tượng: rò hậu môn xuyên thắt, tiến hành phẫu thuật LIFT từ 1/2013 – 6/2014 Bệnh viện Cấp cứu Trưng vương Kết : Thực phẫu thuật LIFT 31 trường hợp Tỷ lệ nam/nữ: 3,4/1 Tuổi trung bình: 38 ± 11 tuổi Rò nửa trước hậu mơn 74% Khoảng cách trung bình từ lỗ rò ngồi đến rìa hậu mơn 3,16 ± 0,94 cm Xử lý phần đường rò ngồi: Cắt lấy lõi 80,6%, nạo mơ viêm 19,4% Thời gian thực phẫu thuật: 38,35 ± 10,88 phút 5/31 đau nhiều (16,1%) ngày sau mổ (theo VAS) Tính tự chủ tiêu khơng thay đổi (theo CCIS) Khơng có ca bị chảy máu, bí tiểu, nhiễm trùng, tử vong sau mổ Theo dõi đến 12 tuần 28 trường hợp: Tỷ lệ lành: 71,5% ( 30-50% thắt ngồi rò xun thắt cao ≤ 30% rò xuyên thắt thấp(31) Bước Là bước tìm, loại bỏ phần tuyến viêm nhiễm vùng gian thắt nội dung phẫu thuật LIFT Thao tác kỹ thuật khơng phức tạp Q trình tách vào vùng gian thắt chảy máu che lấp phẫu trường Do việc sử dụng dao điện bóc tách từ từ giúp dễ thực Vấn đề đặt phải vào vùng gian thắt, tránh gây tổn thương thắt Điều giúp giữ phần niêm ống hậu mơn hay lỗ rò ngun vẹn Vì đường rò điểm que thăm dò, nên tách riêng đường rò kẹp vng góc khó khăn đường rò nằm q sâu so với vết mổ Do rò thắt rò xuyên thắt mà lỗ rò cao, định sử dụng phẫu thuật LIFT cần cân nhắc nghiên cứu thêm Tiến hành luồn qua đường rò cột, khơng có trở ngại cần cột chặt áp sát phía thắt Đoạn đường rò cắt từ vùng này, giới hạn gần sát với nơ vừa cột, xem ngun bệnh rò hậu mơn Bước Đúng theo kỹ thuật A Rojanasakul phần đường rò lại phía lỗ rò ngồi nạo mô viêm Tuy nhiên theo K Ooi, ông thực LIFT cắt bỏ tồn phần đường rò phía ngồi với kết lành tốt 68% khơng có biến chứng gì(24) Siripong Sirikurnpiboon thực nghiên cứu so sánh nhóm phẫu thuật LIFT có khơng có cắt phần đường rò phía ngồi Kết cho thấy hồn tồn khơng có khác biệt nhóm Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học nhiều yếu tố: kết quả, thời gian phẫu thuật, biến chứng(30) sau mổ đau vừa 16,1% Sự thay đổi tỷ lệ đau ngày ngày rõ với p < 0,05 Với suy nghĩ lấy hết mô viêm xơ chai đường rò khả lành nhanh nên chúng tơi tiến hành cắt bóc phần đường rò phía ngồi cho đa số trường hợp Sử dụng kỹ thuật bóc tách lấy lõi (core out) theo kinh điển, tránh tổn thương mô lành mong muốn lấy đường rò nhánh phụ Tuy nhiên vài trường hợp lại nạo cắt bớt mô viêm tổn thương xơ viêm lan tỏa rộng đường rò vào q sâu khó bóc lấy trọn đường rò Tình trạng tiêu kiểm sốt sau phẫu thuật Thời gian thực phẫu thuật Thời gian thực phẫu thuật tùy vào yếu tố mức độ thương tổn kỹ phẫu thuật viên Bảng 7: So sánh thời gian phẫu thuật với tác giả khác (phút) Tác giả (20) Nguyễn Trung Tín ( ) Trung bình Dài Ngắn 29,09 ± 10,09 60 20 Arun Rojanasakul 26 40 80 30 (25) Oswens S.H Lo 39 73 15 (33) 42 39 100 17 35 70 18 75 90 20 25 60 25 Tsunoda A ( ) K Ooi 24 (12) Lehmann JP ( ) 37.67 ± 17.40 Sirikurnpiboon 30 (*) (**) 44.00 ± 14.29 Chúng 38,35 ± 10,88 (*) Nạo đường rò ngồi (**) Cắt lấy lõi đường rò ngồi Ghi nhận riêng thời gian thực bước (Bảng 3): trung bình 6,5 ± 0,37 phút Khoảng thời gian phần phản ánh tính dễ thực kỹ thuật Tình trạng đau sau phẫu thuật Chúng tơi dựa vào thang điểm VAS để đánh giá mức độ đau sau mổ Nhóm bệnh nhân chúng tơi có than phiền đau Vào ngày sau mổ tỷ lệ 38,7% đau vừa 16,1% đau nhiều Thực cảm giác đau nhiều ghi nhận vào thời điểm đêm phẫu thuật, tác dụng thuốc tê hết Khảo sát tình trạng đau ngày Bảng 8: Tỷ lệ tự chủ sau mổ rò hậu mơn theo Andreas Ommer(22) Phương pháp phẫu thuật Rạch mở đường rò Cắt dây thắt Chuyển vạt Cắt đường rò Keo Fibrin Bấc sinh học Tỷ lệ tự chủ 0-45% 0-92% 0-71% 4-32% 0% 0% Nhìn chung tỷ lệ tự chủ thay đổi tùy theo tác giả Tuy nhiên tỷ lệ tùy thuộc vào phương pháp phẫu thuật vào loại tổn thương rò nhiều Các phương pháp xâm hại thực thời gian gần không gây tự chủ dùng keo fibrin, đặt bấc sinh học(5,7) Phẫu thuật LIFT phương pháp xâm hại hay gọi phương pháp bảo tồn thắt Vết mổ nằm ống hậu môn, không cắt thắt, không xâm hại vùng lược Do hầu hết nghiên cứu thực phẫu thuật ghi nhận tính tự chủ sau mổ tốt: tỷ lệ 0% (Bảng 6) Tình trạng bí tiểu sau phẫu thuật Trong nhóm nghiên cứu không ghi nhận trường hợp bị bí tiểu Có thể tình trạng đau sau mổ không đáng kể: phần phẫu thuật nhẹ nhàng, phần dùng giảm đau hiệu Hơn việc hạn chế truyền dịch tất phẫu thuật bệnh lành tính vùng hậu mơn trực tràng với tê tủy mà chúng tơi áp dụng, góp phần việc giảm thiểu rối loạn tiểu tiện sau mổ Thời gian lành vết mổ Đối với bệnh rò hậu mơn thời gian lành tùy thuộc nhiều vào đặc điểm loại rò phương pháp phẫu thuật Với kỹ thuật cắt mở đường rò gây tổn thương nhiều đến mơ, vết mổ lớn lâu lành Hoặc cột thắt, vết mổ phải chăm sóc lâu Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Bảng 9: Thời gian lành vết mổ sau phẫu thuật rò hậu mơn Tác giả (13) Lentner A (15) Memon A A (11) Kamal Z B (21) Oliveira (8) Hamalainen Số BN Thời gian lành (tuần) 108 54,8 PP phẫu thuật PP seton 79 44 11,2 5,5 PP seton Cắt đường rò 210 Mở đường rò 44 21,5 PP seton Thời gian lành trung bình 5,9 tuần giới hạn từ đến 10 tuần tương đồng với nhiều tác giả khác thực phẫu thuật LIFT: trung bình dao động từ đến tuần ngắn tuần, dài 12 tuần(14,20,24,25,26,29,30,32,33) Kết lành vết mổ Đa số bệnh lý rò hậu mơn ngun nhân viêm nhiễm tuyến hậu mơn Do việc loại bỏ nguyên nhân để điều trị bệnh phải giải tuyến viêm nhiễm Phẫu thuật LIFT dựa theo sở trên: loại bỏ trực tiếp tổ chức viêm khởi nguồn tình trạng rò hậu mơn Thêm vào với chi tiết cột kín đường rò sát phía lỗ rò cắt đứt thơng thương dịch phân vào đường rò Hai yêu cầu phẫu thuật LIFT đặt giải qua vết mổ vào vùng gian thắt Có thể điểm mấu chốt để giải thích kết thực phẫu thuật LIFT khả quan Kết sớm nhiều tác giả thực phẫu thuật LIFT, tỷ lệ lành dao động từ 50% đến 100%(9,17,34,35) Kết nằm số liệu chung, tỷ lệ lành 92,9% Hai trường hợp thất bại (7,1%): -1 trường hợp: nam, đường rò lan sâu lên khoang ngồi trực tràng, xử lý kèm theo nạo mơ viêm đường rò Theo dõi sau tháng vết mổ LIFT lành phần mở da nạo mô viêm phía ngồi chưa lành tiếp tục rỉ dịch -1 trường hợp: nữ, xử lý kèm theo cắt lấy lõi đường rò Theo dõi đến sau tháng, vết mổ phía ngồi tiết dịch Đỗ Đình Cơng nghiên cứu 42 trường hợp thất bại sau mổ rò hậu mơn với kết quả: 50% 64 lỗ rò 43% sót đường rò hay nhánh phụ Theo tác giả thương tổn sót lại, nguyên nhân đưa đến thất bại(Error! Reference source not found.) Phẫu thuật LIFT đơn giản, khơng lấy hết mơ xơ đường rò vùng gian thắt kỹ thuật khơng thành cơng Arun Rojasanakul ghi nhận trường hợp rò xuyên thắt thấp, vết mổ không lành tác giả cho rằng: khơng xác nhận định đường rò gian thắt nên thương tổn chưa xử lý Bệnh nhân phẫu thuật lại với kỹ thuật LIFT lành đường rò(26) KẾT LUẬN Phẫu thuật LIFT phẫu thuật an toàn, kỹ thuật đơn giản, đau (83,9% đau vừa ngày đầu tiên), khơng có tai biến hay biến chứng sau mổ Vẫn có khả thực lại phẫu thuật sử dụng phương pháp khác thất bại Kết sớm đạt tốt, với tỷ lệ lành bệnh 92,9% Đặc điểm ưu phẫu thuật bảo tồn thắt nên tính tự chủ tiêu hồn tồn khơng thay đổi trước sau phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Abcarian A.M., et al (2012)."Ligation of intersphincteric fistula tract: early results of a pilot study" Dis Colon Rectum 55(7): pp 778-82 Aboulian A., Kaji A.H., and Kumar R.R (2011)."Early result of ligation of the intersphincteric fistula tract for fistula-in-ano" Dis Colon Rectum 54(3): pp 289-92 Bleier J.I., Moloo H., and Goldberg S.M (2010)."Ligation of the intersphincteric fistula tract: an effective new technique for complex fistulas" Dis Colon Rectum 53(1): pp 43-6 Breivik H., et al (2008)."Assessment of pain" British Journal of Anaesthesia 101(1): pp 17-24 Bruce W., R and Marc S A (2012) "Anal fistula plug", in Colon and Rectal Surgery, Anorectal Operations Lippincott Williams & Wilkins pp 71-78 Cawich S and al (2008)."Management of Obstetric Anal Sphincter Injuries at the University Hospital of the West Indies" West Indian Med J 57(5): pp 482-485 Đỗ Đình Cơng (2007)."Ngun nhân thất bại điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu mơn" Y học TP Hồ Chí Minh 11(1): pp 177-179 Hamalainen K.P and Sainio A.P (1997)."Cutting seton for anal fistulas: high risk of minor control defects" Dis Colon Rectum 40(12): pp 1443-1447 Hong K.D., et al (2014)."Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: systematic review and meta-analysis" Tech Coloproctol Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 10 Husein M., Joshua B I S, and Stanley G M (2012) "Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT)", in Colon and Rectal Surgery, Anorectal Operations Lippincott Williams & Wilkins pp 79-84 11 Kamal Z.B (2012)."Fistulotomy Versus Fistulectomy As a Primary Treatment of Low Fistula in Ano" Iraqi postgraduate Medical Journal 11(4): pp 510-515 12 Lehmann J.P and Graf W (2013)."Efficacy of LIFT for recurrent anal fistula" Colorectal Dis 15(5): pp 592-5 13 Lentner A and Wienert V (1996)."Long-term, indwelling setons for low transsphincteric and intersphincteric anal fistulas Experience with 108 cases" Dis Colon Rectum 39(10): pp 1097-101 14 Makhlouf G and Korany M (2013)."LIFT technique for fistula in ano" Egyptian Journal of Surgery 32(1): pp 32-36 15 Memon A.A., et al (2011)."Treatment of complex fistula in ano with cable-tie seton: a prospective case series" ISRN Surg 2011: pp 636952 16 Mishra A., et al (2013)."The role of fibrin glue in the treatment of high and low fistulas in ano" J Clin Diagn Res 7(5): pp 876-9 17 Murugesan J., et al (2014)."Systematic review of efficacy of LIFT procedure in crpytoglandular fistula-in-ano" Journal of Coloproctology 34(2): pp 109-119 18 Nelson R (2012) "Anorectal fistula", in Contemporary Coloproctology, Springer-Verlag London pp 47-66 19 Nguyễn Đình Hối (2002) "Rò hậu mơn", in Hậu mơn trực tràng học, NXB Y học TP HCM pp 129-147 20 Nguyễn Trung Tín (2011)."Kết phẫu thuật LIFT điều trị rò hậu mơn" Y học TP Hồ Chí Minh 15(1): pp 147-151 21 Oliveira P.G.d., et al (2012)."Anal fistula: results of surgical treatment in a consecutive series of patients" Journal of Coloproctology (Rio de Janeiro) 32: pp 60-64 22 Ommer A., et al (2011)."Cryptoglandular anal fistulas" Dtsch Arztebl Int 108(42): pp 707-13 23 Onkelen V.R.S., M.P Gosselink, and W.R Schouten (2013)."Ligation of the intersphincteric fistula tract in low transsphincteric fistulae: a new technique to avoid fistulotomy" Colorectal Dis 15(5): pp 587-91 24 Ooi K., et al (2012)."Managing fistula-in-ano with ligation of the intersphincteric fistula tract procedure: the Western Hospital experience" Colorectal Dis 14(5): pp 599-603 25 Oswens L.S.H., et al (2012)."Ligation of intersphincteric fistula tract procedure for the management of cryptoglandular anal fistulas" Surgical Practice 16(3): pp 120-121 Nghiên cứu Y học 26 Rojanasakul A (2009)."LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano" Tech Coloproctol 13(3): pp 237-40 27 Rojanasakul A., et al (2007)."Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract" J Med Assoc Thai 90(3): pp 581-6 28 Sainio P (1984)."Fistula-in-ano in a defined population Incidence and epidemiological aspects" Ann Chir Gynaecol 73(4): pp 219-24 29 Shanwani A., Nor A.M., and Amri N (2010)."Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT): a sphincter-saving technique for fistula-in-ano" Dis Colon Rectum 53(1): pp 39-42 30 Sirikurnpiboon S., Awapittaya B., and Jivapaisarnpong P (2013)."Ligation of intersphincteric fistula tract and its modification: Results from treatment of complex fistula" World J Gastrointest Surg 5(4): pp 123-8 31 Solomon M and Wright C (2012) "Flaps (Excision and Closure, Mucosal, Skin)", in Colon and Rectal Surgery, Anorectal Operations Lippincott Williams & Wilkins pp 39-50 32 Tan K.K., et al (2011)."The anatomy of failures following the ligation of intersphincteric tract technique for anal fistula: a review of 93 patients over years" Dis Colon Rectum 54(11): pp 1368-72 33 Tsunoda A., et al (2013)."Anal function after ligation of the intersphincteric fistula tract" Dis Colon Rectum 56(7): pp 898-902 34 Vergara-Fernandez O and Espino-Urbina L A (2013)."Ligation of intersphincteric fistula tract: what is the evidence in a review?" World J Gastroenterol 19(40): pp 6805-13 35 Yassin N.A., et al (2013)."Ligation of the intersphincteric fistula tract in the management of anal fistula A systematic review" Colorectal Dis 15(5): pp 527-35 36 Yebara S.M., Salum M.R., and Cutait R (2007) "Fistula-in-ano and abscesses", in Diseases of the colon, Informa Healthcare USA, Inc pp 707-722 Ngày nhận báo: 03/8/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 12/8/2015 Ngày báo đăng: 05/10/2015 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Trưng Vương năm 2015 65 ... mô tả phẫu thuật bảo tồn toàn thắt hậu mơn phẫu thuật điều trị trường hợp rò cao Mục tiêu phẫu thuật cắt lấy hết tuyến hậu môn nhiễm trùng vùng gian thắt qua vết mổ rãnh gian thắt Phẫu thuật. .. thi độ an tồn phẫu thuật LIFT ▪ Đánh giá kết sớm phẫu thuật LIFT PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu loạt ca (Case-series), mô tả phương pháp điều trị Mô tả kỹ thuật cột đường rò gian thắt (LIFT) - Tư sản... kỹ thuật: Bước 1: Đánh giá, xác định thương tổn (lỗ rò ngồi, đường rò lỗ rò trong) Bước 2: Thực kỹ thuật tách đường rò vùng gian thắt, cột cắt Bước 3: Giải phần đường rò lại lỗ rò ngồi Bước Đây