Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi nối mật - da bằng túi mật trong điều trị sỏi đường mật

Phẫu thuật nối mật-da bằng túi mật (NMDTM) nhằm tạo ngõ vào lâu dài để lấy sỏi đường mật tái phát và tránh phẫu thuật lại được thực hiện chủ yếu qua mổ mở . Mục tiêu: Nghiên cứu tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật nội soi (PTNS) NMDTM.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI NỐI MẬT - DA BẰNG TÚI MẬT TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT Trần Vũ Hiếu*, Nguyễn Tuấn Ngọc**, Lê Vũ Hoàng**, Đặng Thanh Long** TÓM TẮT Mở đầu: Phẫu thuật nối mật-da túi mật (NMDTM) nhằm tạo ngõ vào lâu dài để lấy sỏi đường mật tái phát tránh phẫu thuật lại thực chủ yếu qua mổ mở Mục tiêu: Nghiên cứu tính khả thi kết sớm phẫu thuật nội soi (PTNS) NMDTM Phương pháp: Mô tả loạt trường hợp Kết quả: Từ 01-2013 đến 9-2015, Bệnh viện Trưng Vương, thực 35 trường hợp (TH) PTNS NMDTM với tỷ lệ thành công 100%, tai biến nhẹ TH (8,5%), biến chứng nhiễm trùng vết mổ TH (11,5%), khơng có tử vong nghiên cứu 82,8% (29/30 TH) nội soi đường mật qua túi mật lấy sỏi sau mổ thuận lợi Kết luận: PTNS NMDTM thực đơn giản, nhẹ nhàng, an toàn tạo ngõ vào đường mật lâu dài vả thuận lợi để lấy sỏi tái phát Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, Sỏi đường mật, Ngõ vào đường mật ABSTRACT EARLY RESULTS OF LAPAROSCOPIC CHOLEDOCHOSTOMY THROUGH THE GALLBLADDER FOR BILE DUCT STONES Tran Vu Hieu, Nguyen Tuan Ngoc, Le Vu Hoang, Dang Thanh Long * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 309 - 314 Background: In avoiding repeated operations, contruction of a longterm biliary access by choledochostomy through the gallbladder (CTG) to remove recurrent bile duct stones is performed principally with laparotomy Purpose: Evaluate the feasibility and early results of laparoscopic CTG Methods: Descriptive case-series study Results: From January 2013 to September 2015, at Trung Vuong hospital, we performed successfully 35 cases (100%) of laparoscopic CTG with mild accidents in cases (8.5%) and complications of wound infection (11.5%) There was no mortality Post-operative cholangioscopic lithotomy via gallbladder were realized conveniently in 82.8% (29/30 cases) Conclusions: Laparoscopic CTG may be performed quite simply, easily and safely in creating a longterm available biliary access to extract recurrent stones Key words: Laparoscopy, bile duct stones, biliary access nối phễu túi mật (TM) với OMC (tạm gọi nối ĐẶT VẤN ĐỀ mật-da túi mật: NMDTM) để xử lý sỏi tái Sỏi đường mật bệnh phổ biến đặc phát, tránh phẫu thuật lại(8) Tuy nhiên, đến trưng khu vực Đông Á, Đông Nam chưa có nhiều báo cáo PTNS thực Á(4) Năm 2003, Tian FZ thực kỹ thuật kỹ thuật Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên tạo ngõ vào đường mật lâu dài cách cứu đánh giá hiệu PTNS NMDTM * BV Trưng Vương **Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS BS Trần Vũ Hiếu ĐT: 01688068282 Email: hieuvutran.md@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 309 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 điều trị sỏi đường mật, với mục tiêu: Phân tích yếu tố kỹ thuật PTNS NMDTM Đánh giá kết sớm PTNS NMDTM qua: tỷ lệ thành công, tai biến, biến chứng; tỷ lệ sỏi tình trạng đường hầm OMC-TM-Da ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp Đối tượng nghiên cứu Những BN sỏi đường mật nhập viện khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Trưng Vương thời gian từ tháng 01/2013 đến 09/2015 thỏa tiêu chẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn mẫu Sỏi đường mật nguy tái phát: sỏi tái phát, hẹp đường mật gan, sỏi không lấy hết qua nội soi đường mật Túi mật bình thường khâu nối khơng căng Tiêu chuẩn loại trừ Đã phẫu thuật nối mật-ruột Ung thư đường mật Phương pháp Trang thiết bị, dụng cụ Hệ thống PTNS dụng cụ mổ nội soi thông thường Trocar (5mm) điểm mũi kiếm xương ức rốn bên trái 2- cm Trocar (5mm) hạ sườn phải ứng với đường nách trước Trocar (10mm) sau xác định vị trí OMC, thường hạ sườn P vị trí đưa ống soi mềm đường mật vào Kỹ thuật Gỡ dính (nếu có) bộc lộ túi mật - OMC , giường túi mật, động mạch ống túi mật Đặt gạc bên OMC: gan trái Morrison Trước mở OMC thường chủ động khâu neo hai OMC giúp thao tác mở OMC thuận lợi an toàn Mở dọc OMC – 2,5 cm gần vị trí phễu túi mật Lấy sỏi OMC sỏi đường mật gan dụng cụ Randall kết hợp với nội soi đường mật mổ với ống nối da-mật bơm rửa sỏi Phễu túi mật mở dọc ngang khoảng cm, chọn vị trí gần OMC, ý bảo tồn động mạch túi mật không căng nối Khâu nối phễu túi mật với OMC Vicryl 3.0 liên tục hai mặt trước sau Trước khâu mặt trước, đặt ống dẫn lưu Kehr vào OMC xuyên qua túi mật Ống soi mềm đường mật đường kính ngồi 4,9 mm, kênh thao tác mm Máy tán sỏi điện thủy lực, dây tán sỏi 3.0 4.5 Fr Cac dụng cụ lấy sỏi khác: rọ, kềm Randall, ống bơm rửa đường mật Phẫu thuật Vị trí trocar: thơng thường trocar đặt thêm đến trocar để hỗ trợ gỡ dính Trocar (10mm) rốn để đặt kính soi 310 Hình 1- Kỹ thuật nối mật da túi mật Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Mở đáy túi mật nơi dự định đính da cho ống Kehr ngồi, may lại đáy túi mật xung quanh ống Kehr tan để tránh rò mật Thời gian mổ lại trung bình 45,5 tháng, sớm tháng: TH sót sỏi gan có đường hầm Kehr khơng can thiệp (2,8%) Đáy túi mật cố định vào phúc mạc thành bụng qua vết rạch da 5mm với 34 mũi khâu Đường kính OMC Trung bình 14,8 ± 4,2mm (10-30mm) Chúng tơi kết hợp cắt gan theo giải phẫu theo tổn thương đường mật có định Định nghĩa số biến số Thời gian nằm viện sau mổ: thời gian từ ngày mổ đến ngày kết thúc hậu phẫu Ngày kết thúc hậu phẫu ngày xuất viện chưa NSĐM sau mổ, hay đến trước ngày thực lần NSĐM sau mổ BN chưa xuất viện sau mổ Sạch sỏi: nội soi đường mật mổ qua đường hầm OMC – túi mật – da sau mổ khơng sỏi, sau siêu âm X quang đường mật kiểm tra cho kết khơng sỏi Sỏi sót: mổ, PTV ghi nhận hết sỏi hay chủ động để lại sỏi (do nhiều) kiểm tra lại sau mổ (siêu âm X quang đường mật) thấy sỏi Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da: kết sớm (2-3 tuần sau mổ) Tốt: nội soi qua đường hầm dễ, lấy hết sỏi Khá: nội soi qua đường hầm khó, lấy sỏi Trung bình: có hẹp miệng nối, nong chỗ hẹp có kết lấy sỏi Xấu: có hẹp miệng nối, khơng nong chỗ hẹp KẾT QUẢ Từ 01/2013 đến 10/2015 Bệnh viện Trưng Vương, thực 35 trường hợp (TH) PTNS NMDTM Tuổi trung bình: 50,9 ±19,2 Tỉ lệ nữ/nam= 1,7 60% TH có tiền phẫu thuật đường mật 1-3 lần Vị trí sỏi: Phần lớn TH có sỏi OMC sỏi gan (26/35 TH) Bảng 1- Vị trí sỏi Vị trí sỏi OMC + gan T OMC + gan P OMC + gan bên OMC đơn Gan bên Gan T Số BN Tỷ lệ % 25,7 22,9 14,3 11,4 20 5,7 Hẹp đường mật: Đa số TH hẹp đường mật gan T (64,2%) Bảng 2- Vị trí hẹp Vị trí hẹp Gan T Gan P Gan bên Số BN Tỷ lệ % 64,2 21,4 14,2 Kết phẫu thuật Thời gian mổ trung bình : 175,9 ± 55,6 phút (125 – 265 phút) Bảng 3- Liên quan thời gian khâu TM-OMC kích thước OMC Đường kính OMC ≤ 10 mm > 10 mm Số BN 33 Thời gian (phút) 72,4 ± 10,2 55,6 ± 11,2 Thời gian khâu OMC-TM: 56,94 ± 8,1 phút, khơng có liên quan với đường kính OMC (p= 0,807) Tai biến TH (8,5%): TH chảy máu mạc treo đại tràng gỡ dính xử trí PTNS, TH rách mạc tá tràng Khơng có TH chuyển mổ hở Kết sớm sau mổ Bệnh nhân ăn lại sau mổ ngày chiếm 57,1% (20 TH) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 311 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Thời gian nằm viện sau mổ: 10,5 ± 3,8 ngày (6-26 ngày) có nguy tái phát, cần quan tâm đến kỹ thuật dự phòng tạo ngõ vào lấy sỏi Biến chứng: TH nhiễm trùng vết mổ (11,5%), có TH (2,9%) rò mật tự lành Sỏi đường mật nguy tái phát cao Sỏi nhiều đầy nghẹt ống mật, nhiều sỏi vụn bùn mật không lấy hết được, hẹp đường mật gan sỏi tái phát thường xem yếu tố nguy sỏi tái phát Có nhiều tác giả áp dụng kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật lần mổ Khơng có TH tử vong thời gian nằm viện Kết điều trị sỏi: 11 TH (31,4%) sỏi mổ, 24 TH sỏi Bảng 4- Ngun nhân sỏi Ngun nhân Hẹp Gập góc Quá nhiều sỏi Khác Tổng Số BN 7 24 Tỷ lệ % 29,2 29,2 12,4 29,2 100 Các lí khác (29,2%) gồm: khơng thấy sỏi đường mật nhỏ, khơng có ống soi mềm phẫu thuật viên chủ động để lại sỏi (do thể trạng BN, thời gian mổ kéo dài ) Kết sớm đường hầm OMC-TM-Da Số lần nội soi đường mật lấy sỏi Có 24 BN NSLS sau mổ Số lần NSLS trung bình 2,8 ± 0,8 lần, thấp lần, cao 10 lần Kết lấy sỏi 30 TH sỏi (85,7%), TH sỏi hẹp đường mật Kết nội soi qua đường hầm 29 TH (82,8%) nội soi lấy sỏi thuận lợi, TH nội soi vào đường mật khó khăn miệng nối gập góc, BN khơng đồng ý nội soi đường mật kiểm tra BÀN LUẬN Chỉ định phẫu thuật NMDTM Theo nhiều nghiên cứu , tỉ lệ sỏi đường mật tái phát cao sau nhiều năm dù thực nhiều kỹ thuật kết hợp lần mổ trước lấy sỏi sót sau mổ qua đường hầm Kehr (13,9 – 50%)(2, 4, 5, 6) Vì vậy, với BN sỏi đường mật 312 Nghiên cứu chúng tơi có 26/35 (74,3%) BN sỏi OMC Trong đó, sỏi đường mật gan kết hợp với sỏi OMC chiếm 62,8% Chúng tơi có 1TH sỏi OMC đơn thuần, lấy sỏi qua ERCP thất bại sỏi to (28mm) có kèm túi thừa lớn tá tràng DII Đây tình khơng có lựa chọn khác ngồi PT chúng tơi định PTNS lấy sỏi OMC đồng thời tạo ngõ vào với NMDTM để lấy sỏi tái phát sau Như vậy, ngõ vào đường mật lâu dài có lẽ nên đặt không sỏi gan mà với sỏi OMC dự đoán sỏi có khả tái phát khơng thể lấy sỏi phương pháp không phẫu thuật như: ERCP, PTBD Kỹ thuật PTNS điều trị tốt bệnh sỏi gan an tồn hiệu quả, so sánh với phẫu thuật mổ mở kinh điển đem lại lợi ích kỹ thuật điều trị xâm lấn Nghiên cứu PTNS sỏi đường mật bệnh viện Việt – Đức từ tháng 2/2000 đến tháng 6/2006 131 BN, tỉ lệ thành công 115/131 BN (87,78%), tỉ lệ chuyển mổ mở 16/131 (13,21%) Đối với PT NMDTM, trước định thực hiện, điều quan trọng phải đánh giá yếu tố sau đây: Sỏi đường mật có nguy tái phát Khơng có hẹp OMC vòng Oddi Tình trạng TM thuận lợi cho khâu nối với OMC Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Bước thao tác phẫu tích di động phễu TM để chuẩn bị cho miệng nối Cần ý bảo tồn động mạch TM suốt q trình phẫu tích, xẻ TM khâu nối Nên mở OMC vị trí tương ứng với phễu TM với độ dài khoảng 2-2,5cm để thao tác nội soi lấy sỏi sau thuận lợi Kết sớm Thời gian PT dài: 175,9 ± 55,6 phút bao gồm nhiều thao tác tốn thời gian như: gỡ dính, nội soi lấy sỏi với ống nối da-mật, khâu nối TM-OMC Riêng thời gian khâu nối TM-OMC chiếm 56,94 ± 8,1 phút, khơng có liên quan với đường kính OMC Chúng tơi thực PTNS tạo đường hầm OMC – túi mật – da thành công 35 BN (100%) với TH tai biến nhẹ (8,5%), TH chuyển mổ mở Tỉ lệ tai biến Nguyễn Hoàng Bắc 8% (75 BN mổ lại), 4% thủng tá tràng phẫu tích, phát mổ, khâu phục hồi nội soi (4) Tỉ lệ biến chứng 11,5% (4 TH), TH rò dịch mật chỗ đính đáy túi mật lên thành bụng tự hết sau 14 ngày, biến chứng không liên quan đến kỹ thuật mổ Chúng tơi khơng có TH mổ lại khơng có tử vong thời gian nằm viện Hiệu điều trị sỏi Tỉ lệ sỏi sót sau PT 68,6% Tỉ lệ sỏi sau nội soi lấy qua đường hầm OMC – túi mật – da 85,7 % Nghiên cứu Nguyễn Hồng Bắc với 33,1% có sỏi gan, tỉ lệ sỏi sót 28,6%, nhóm sỏi gan bên có tỉ lệ sỏi sót cao 31,2%(4) Chúng tơi nhận thấy áp dụng PTNS NMDTM cho bệnh lý sỏi gan, TH có vết mổ cũ Đường hầm OMC-TM-da Đường hầm OMC-TM-da túi mật nên không cần thời gian nhiều để đường hầm vững chắc, nên chờ để miệng nối OMC – Nghiên cứu Y học túi mật ổn định, thời gian chúng tơi khoảng tuần khơng có TH có biến chứng liên quan đến đường hầm Chúng nội soi qua đường hầm TM cho 30 TH để kiểm tra lấy sỏi sót với tổng cộng 84 lần, trung bình 2,8 ± 0,8 lần (1-10 lần), thời gian trung bình 55,7 ± 10,8 (32-110 phút) Trong 30 TH này, có TH ống soi qua miệng nối tương đối khó khăn, 29 TH lại nội soi thuận lợi Tất TH ống soi qua miệng nối, việc nội soi vào nhánh đường mật gan dễ dàng tương tự qua đường hầm Kehr 29 TH ống soi qua vòng Oddi xuống tá tràng, TH lại nhìn thấy vòng Oddi bình thường khơng đưa ống soi xuống OMC gập góc Tỷ lệ sỏi 85,7%, tương đương với ngõ vào khác Bảng 5- Tỷ lệ sỏi Tác giả (3) Kong J (4) L.Q.A Tuấn Chúng Ngõ vào Đường hầm Kehr Đường hầm Kehr PTNS NMDTM Sạch sỏi (%) 95,5 85,5 85,7 KẾT LUẬN Nối mật-da túi mật thực qua PTNS với kỹ thuật đơn giản, thành cơng cao, tai biến biến chứng tạo ngõ vào đường mật can thiệp lấy sỏi lâu dài thuận lợi TÀI LIỆU THAM KHẢO Ahrendt SA, Pitt HA (2012) Sabiston Textbook of Surgery Saunders Philadelphia, 19th edition, pp 1597-1641 (24) Feng X, Zheng S, Xia F, Ma K, Wang S, Bie P, Dong J, (2012), “Classification and management of hepatolithiasis: A highvolume, single-center's experience”, Intractable & Rare Diseases Research,1(4), pp 151-156.(58) Kong J, Wu S-D, Xian G-Z, Yang S, (2010), “Complications Analysis with Postoperative Choledochoscopy for Residual Bile Duct Stones”, World J Surg, 34, pp 574–580 (98) Lê Quan Anh Tuấn, (2009), “Lấy sỏi mật qua đường hầm ống Kehr ống soi mềm”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 13 (phụ số 3), tr 170-173 (52) Lee SK, Seo DW, Myung SJ et al (2001), “Percutaneous transhepaticcholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of long-term results and risk factors for recurrence”, GastrointestEndosc, vol 53(3), pp 318-323 (72) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 313 Nghiên cứu Y học 314 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Li SQ, Liang LJ, Peng BG, Li DM, (2006), “Hepaticojejunostomy for hepatolithiasis: A critical appraisal”, World J Gastroenterol, 12(26), pp 4170-417 (107) Nguyễn Hoàng Bắc, (2007), Chỉ định PTNS điều trị sỏi đường mật chính, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr 55-83 (6) Tang LJ, Tian FZ, Cai ZH (2003), “Cholecystocholedochostomy plus construction of subcutaneous cholecystic tunnel in treatment of choledocholith”, HBPD Int, 2, pp 114-116 (113) Xu Z, Ling XF, Wang LX, Hou CS, Wang G, Zhou XS, (2011), “Treatment of hepatolithiasis by multiple operative methods with hepatico-subcutaneous stoma “ Journal of Peking University (health sciences), 43(3), pp 463-466 (151) Ngày nhận báo: 14/03/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 29/03/2016 Ngày báo đăng: 15/04/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 ... mẫu Sỏi đường mật nguy tái phát: sỏi tái phát, hẹp đường mật gan, sỏi không lấy hết qua nội soi đường mật Túi mật bình thường khâu nối không căng Tiêu chuẩn loại trừ Đã phẫu thuật nối mật- ruột... dọc OMC – 2,5 cm gần vị trí phễu túi mật Lấy sỏi OMC sỏi đường mật gan dụng cụ Randall kết hợp với nội soi đường mật mổ với ống nối da -mật bơm rửa sỏi Phễu túi mật mở dọc ngang khoảng cm, chọn... lần Kết lấy sỏi 30 TH sỏi (85,7%), TH sỏi hẹp đường mật Kết nội soi qua đường hầm 29 TH (82,8%) nội soi lấy sỏi thuận lợi, TH nội soi vào đường mật khó khăn miệng nối gập góc, BN không đồng ý nội