kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt phần xa dạ dày phục hồi lưu thông hoàn toàn trong cơ thể

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - HỒ LÊ MINH QUỐC KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT PHẦN XA DẠ DÀY- PHỤC HỒI LƯU THƠNG HỒN TỒN TRONG CƠ THỂ Ngành: Ngoại khoa Mã số: 8720104 Luận văn Thạc sĩ Y học NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Nguyễn Văn Hải Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 Lời cam đoan Tôi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả luận văn Hồ Lê Minh Quốc Mục lục Danh mục từ viết tắt i Danh mục bảng ii Danh mục hình iii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cập nhật hướng dẫn điều trị UTDD Nhật Bản 2014 1.1.1 Phẫu thuật triệt căn: 1.1.2 Phẫu thuật không triệt 1.1.3 Phạm vi cắt dày 1.2 Tổng quan tình hình PTNS cắt phần xa dày điều trị UTDD 14 1.2.1 Tái lập lưu thông sau PTNS cắt phần xa dày 15 1.2.2 Các biến chứng hậu phẫu 17 1.3 Tình hình phẫu thuật nội soi điều trị UTDD Việt Nam 18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 21 2.2.3 Định nghĩa biến số 22 2.2.4 Kỹ thuật PTNS cắt phần xa dày – nạo hạch tiêu chuẩn – phục hồi lưu thơng hồn toàn thể điều trị UTDD 1/3 giữa- 27 2.2.5 Điều trị theo dõi sau phẫu thuật 34 2.3 Phương pháp thu thập xử lý số liệu 35 2.3.1 Thu thập số liệu 35 2.3.2 Xử lý số liệu 35 2.4 Vấn đề y đức nghiên cứu 36 Chương KẾT QUẢ 37 3.1 Đặc điểm chung 37 3.1.1 Tuổi 37 3.1.2 Giới tính 37 3.1.3 Chỉ số khối thể (BMI) 38 3.2 Đặc điểm lâm sàng 38 3.2.1 Triệu chứng lâm ang 38 3.2.2 Tiền bệnh nội khoa 38 3.2.3 Tiền phẫu thuật ổ bụng 39 3.3 Các xét nghiệm sinh hoá trước phẫu thuật 39 3.4 Các đặc điểm phẫu thuật 40 3.4.1 Vị trí u 40 3.4.2 Kích thước u, diện cắt gần, diện cắt xa 40 3.4.3 Số hạch lympho nạo vét 40 3.4.4 Cắt kèm quan khác 41 3.4.5 Chiều dài đường mở bụng lấy bệnh phẩm 41 3.4.6 Kiểu phục hồi lưu thơng tiêu hố 41 3.4.7 Biến chứng phẫu thuật 42 3.4.8 Thời gian phẫu thuật- Lượng máu phẫu thuật 42 3.5 Các đặc điểm sau phẫu thuật 43 3.5.1 Các biến chứng sau phẫu thuật 43 3.5.2 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 45 3.5.3 Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật 45 Chương BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 47 4.1.1 Đặc điểm chung 47 4.1.2 Đặc điểm liên quan đến bệnh 47 4.2 Về thành công phẫu thuật 48 4.2.1 Tỉ lệ chuyển phương pháp phẫu thuật 48 4.2.2 Thời gian phẫu thuật 48 4.2.3 Chiều dài đường mở bụng 49 4.2.4 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 50 4.2.5 Các phương pháp phục hồi lưu thơng tiêu hố 50 4.3 Tính an tồn phẫu thuật 51 4.3.1 Biến chứng phẫu thuật 51 4.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật 52 4.3.3 Kết sớm ung thư học 53 4.4 Các hạn chế đề tài 55 KẾT LUẬN 56 KIẾN NGHỊ 57 Tài liệu tham khảo 58 Phụ lục 1: Mẫu thu thập số liệu nghiên cứu 62 Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu …………………………63 Danh mục từ viết tắt PHLT phục hồi lưu thông UTDD ung thư dày PTNS phẫu thuật nội soi B-I Billroth I B-II Billroth II R-Y Roux-en-Y CD Clavien- Dindo Danh mục bảng Bảng 1.1 Các mức độ nạo hạch phẫu thuật cắt dày…………………8 Bảng 2.1 Phân loại ASA………………………………………………………… 23 Bảng 2.2 Phân loại mức độ biến chứng hậu phẫu theo Clavien- Dindo……26 Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu……… 37 Bảng 3.2 Giới tính dân số nghiên cứu…………………………………… 37 Bảng 3.3 Triệu chứng bệnh nhân nghiên cứu……………38 Bảng 3.4 Tiền bệnh nội khoa……………………………………………… 39 Bảng 3.5 Tiền phẫu thuật ổ bụng……………………………………………39 Bảng 3.6 Các số sinh hoá liên quan đến bệnh…………………………… 40 Bảng 3.7 Vị trí u…………………………………………………………………….40 Bảng 3.8 Kích thước u, diện cắt gần diện cắt xa……………………………40 Bảng 3.9 Cắt kèm quan khác phẫu thuật…………………………… 41 Bảng 3.10 Các phương pháp phục hồi lưu thơng tiêu hố……………………42 Bảng 3.11 Thời gian phẫu thuật lượng máu phẫu thuật …… 42 Bảng 3.12 Liên quan kiểu nối với thời gian phẫu thuật lượng máu mất………………………………………………………………………………43 Bảng 3.13 Các biến chứng sau phẫu thuật…………………………………… 43 Bảng 3.14 Sự liên quan số yếu tố đến tỉ lệ biến chứng chung sau phẫu thuật……………………………………………………………………………44 Bảng 3.15 Thời gian nằm viện kiểu nối vị tràng…………………… 45 Bảng 3.16 Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật…………………………………… 46 Bảng 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu………………………… 47 Bảng 4.2 Thời gian phẫu thuật trung bình phẫu thuật nội soi hỗ trợ phẫu thuật nội soi hoàn toàn………………………………………………………49 Bảng 4.3 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật………………………………… 50 Bảng 4.4 Lượng máu phẫu thuật nghiên cứu………… 52 Bảng 4.5 Tỉ lệ biến chứng chung sau phẫu thuật………………………………52 Bảng 4.6 Số hạch nạo vét nghiên cứu……………………… 54 Bảng 4.7 Khoảng cách từ u đến diện cắt gần nghiên cứu……… 54 Danh mục hình Hình 1.1 Phân chia nhóm hạch dày…………………………………….11 Hình 1.2 Mức độ nạo hạch phẫu thuật cắt phần xa dày………… 12 Hình 1.3 Mức độ nạo hạch phẫu thuật cắt toàn dày……………12 Hình 1.4 Mức độ nạo hạch phẫu thuật cắt phần gần dày………….13 Hình 1.5 Các lỗ mạc treo gây vị nối R-Y…………………….16 Hình 2.1 Vị trí trocar PTNS cắt dày…………………………… 28 Hình 2.2 Nối dày- tá tràng (B-I) hồn tồn ổ bụng…………………32 Hình 2.3 Nối vị tràng kiểu B-II hồn tồn ổ bụng………………………33 Hình 2.4 Nối vị tràng kiểu R-Y hoàn toàn thể……………………… 34 ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với tiến bảo quản thực phẩm ều trị tiệt trừ vi khuẩn H pylori, tỉ lệ mắc ung thư dày (UTDD) giới giảm đáng kể Tuy nhiên tỉ lệ cao nhiều khu vực vấn đề sức khoẻ quan trọng Theo GLOBOCAN 2018 UTDD toàn giới có tỉ lệ mắc đứng hàng thứ năm nguyên nhân tử vong ung thư đứng hàng thứ ba [11] Tại Việt Nam UTDD có tỉ lệ mắc đứng hàng thứ ba nam thứ tư nữ, nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba tất loại ung thư [11] Phẫu thuật cắt dày kèm nạo hạch phương pháp điều trị triệt UTDD Các báo cáo nước giới chứng minh phẫu thuật mở bụng cắt dày kèm nạo hạch tiêu chuẩn giúp cải thiện tỉ lệ sống cịn khơng bệnh đáng kể cho bệnh nhân UTDD Tuy nhiên để tiến hành phẫu thuật cắt dày nạo hạch, trước người bệnh phải chịu đường phẫu thuật mở rốn, dẫn đến đau sau phẫu thuật khó kiểm sốt kèm biến chứng đau, cộng với biến chứng liên quan đến vết phẫu thuật nhiễm trùng vết mổ, bung thành bụng, … Kể từ tác giả Kitano thực ca phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt phần xa dày ung thư dày sớm giới năm 1991 báo cáo năm 1994 [32], nhiều báo cáo quốc tế chứng minh tính an tồn mặt phẫu thuật ung thư học phẫu thuật nội soi cắt dày nạo hạch điều trị UTDD giai đoạn sớm giai đoạn trễ [16, 17, 29, 31] Trong nước, nghiên cứu Võ Duy Long năm 2017 cho thấy phẫu thuật nội soi hỗ trợ cho kết tương đương mặt ung thư học biến chứng sau phẫu thuật so với phẫu thuật mở bụng ung thư giai đoạn T4a [9] Tỉ lệ biến chứng chung biến chứng liên quan đến phẫu thuật PTNS cắt phần xa dày tương đương với phẫu thuật mở bụng ung thư giai đoạn sớm [17] ung thư giai đoạn tiến triển [31] Sau phẫu thuật cắt phần xa dày, tái lập lưu thơng tiêu hố thực theo phương pháp: nối dày- tá tràng hay Billroth I (B-I), nối dày- hỗng tràng: Billroth II (B-II) Roux-en-Y (R-Y) Trong thời gian đầu, phẫu thuật viên thực phẫu thuật nội soi hỗ trợ, việc tái lập lưu thơng tiêu hố thực thông qua đường mở bụng nhỏ rốn sau hoàn tất phẫu thuật nội soi nạo hạch, miệng nối thực thể stapler thẳng stapler vòng [10, 37, 41] Hiện trung tâm Nhật Bản, Hàn Quốc thực miệng nối hoàn toàn qua phẫu thuật nội soi ổ bụng với kết tương đương so với phẫu thuật mở bụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ [18, 22, 24, 28, 30, 38, 40] Các phân tích gộp Hàn Quốc Trung Quốc cho thấy phẫu thuật nội soi hoàn toàn ổ bụng giúp giảm lượng máu phẫu thuật, nạo hạch nhiều hơn, giảm chiều dài đường mở bụng, giảm lượng thuốc giảm đau sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian có trung tiện, thời gian cho ăn lỏng thời gian nằm viện so với phẫu thuật nội soi hỗ trợ [44, 45] Ngoài ra, phẫu thuật nội soi hoàn toàn thể cịn chứng minh có lợi phẫu thuật mở bụng hay phẫu thuật nội soi hỗ trợ bệnh nhân béo phì [27] Khi thực phẫu thuật nội soi hoàn toàn ổ bụng, tác giả Nhật Bản ưu tiên thực miệng nối B-I Một số tác giả Việt Nam thực miệng nối B-I phẫu thuật mở bụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt phần xa dày ung thư sớm, nhiên, chưa có báo cáo thực nối B-I hoàn toàn qua phẫu thuật nội soi [3] Tại bệnh viện Đại học Y dược, phẫu thuật nội soi cắt dày tiến hành từ năm 2003 ều trị bệnh lành tính dày, sau đ ó (24,2%) có bệnh mạn tính kèm theo, có bệnh nhân có nhiều bệnh mạn tính Trong nghiên cứu Võ Duy Long có 31,2% bệnh nhân có bệnh mạn tính kèm theo Trong nghiên cứu Nhật Bản Hàn Quốc, tỉ lệ bệnh nhân có bệnh mạn tính kèm theo chiếm 50% [38] Tất bệnh nhân có bệnh kèm nghiên cứu kiểm sốt tình trạng bệnh với chuyên gia nội khoa trước phẫu thuật Tỉ lệ biến chứng chung sau phẫu thuật không khác biệt nhóm có bệnh kèm khơng có bệnh kèm (p=0,27) 4.2 Về thành công phẫu thuật 4.2.1 Tỉ lệ chuyển phương pháp phẫu thuật Trong nghiên cứu này, tất trường hợp thực thành công phẫu thuật cắt phần xa dày phục hồi lưu thơng hồn tồn thể Có (6,3%) trường hợp chảy máu > 100ml phẫu thuật, tất kiểm sốt thành cơng qua phẫu thuật nội soi mà không cần phải mở bụng để giải biến chứng Trên 95 bệnh nhân, có hai trường hợp khối u xâm lấn vào đại tràng ngang tách được, phải cắt đoạn đại tràng ngang để bảo đảm diện cắt R0 Hai trường hợp miệng nối đại tràng – đại tràng thực thể qua đư ờng mở bụng đ ể lấy bệnh phẩm Trong nghiên cứu Ngô Quang Duy có trường hợp số 33 bệnh nhân cắt phần xa dày phải chuyển phẫu thuật mở u xâm lấn [5] Tỉ lệ chuyển sang phẫu thuật mở nghiên cứu Kinoshita 1,3% [31], Song Ikeda báo cáo tỉ lệ chuyển sang phẫu thuật mở phẫu thuật nội soi hỗ trợ 0% [18] Kết cho thấy phẫu thuật nội soi hoàn toàn ổ bụng phẫu thuật khả thi 4.2.2 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình phẫu thuật nội soi hoàn toàn 194,95 phút, tương đương với nhóm phẫu thuật nội soi hỗ trợ trước 191 phút [9] Các tác giả Nhật Bản Hàn Quốc báo cáo thời gian phẫu thuật PTNS hoàn toàn kéo dài PTNS hỗ trợ, dù khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê [18,38] Cũng theo kết nghiên cứu này, kiểu nối B-I qua phẫu thuật nội soi ổ bụng giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật đáng kể so với BII R-Y (180,2 phút so với 222,69 206,72 phút, p=0,002) Kết tương tự nghiên cứu Nhật Bản, Hàn Quốc Trung Quốc [23, 31, 45] Điều lý giải kiểu nối B-I có miệng nối, kiểu nối R-Y có đến hai miệng nối, kiểu nối B-II phải thêm thời gian khâu vùi mỏm tá tràng Bảng so sánh thời gian phẫu thuật trung bình nghiên cứu Bảng 4.9 Thời gian phẫu thuật trung bình phẫu thuật nội soi hỗ trợ phẫu thuật nội soi hồn tồn Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) PTNS hỗ trợ PTNS hoàn toàn Ikeda cs (18) 279 298 Song cs (38) 233,8 254,3 Võ Duy Long cs (2016) (9) 191 - Ngô Quang Duy cs (2018) (5) - 271,8 Nghiên cứu - 194,95 4.2.3 Chiều dài đường mở bụng Chiều dài đường mở bụng nhỏ để lấy bệnh phẩm nghiên cứu 3,8cm Chiều dài vết mổ tỉ lệ thuận với phản ứng viêm sau phẫu thuật, dẫn đến đau sau phẫu thuật nhiều [19] Theo tác giả Kim Jung Ho cs [26], yếu tố nguy biến chứng nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật cắt dày bao gồm phẫu thuật mở bụng thời gian phẫu thuật kéo dài Tác giả Song không đư a chiều dài đường mở bụng nhỏ, nhiên cho thấy lượng thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật nội soi hoàn toàn thấp đáng kể so với phẫu thuật mở bụng, thấp khơng có ý nghĩa thống kê so với phẫu thuật nội soi hỗ trợ [38] 4.2.4 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình nghiên cứu 9,6 ngày Bệnh nhân đư ợc nối B-II có thời gian nằm viện ngắn so với nhóm nối B-I R-Y, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,76) Thời gian kéo dài so với nghiên cứu tác giả Ngô Quang Duy, nhiên ngắn nghiên cứu Ikeda, Kinoshita Song [5, 18, 31, 38] Cũng theo nghiên cứu này, thời gian nằm viện nhóm phẫu thuật nội soi hồn tồn ngắn nhóm phẫu thuật nội soi hỗ trợ, trừ nghiên cứu Song [16] có thời gian nằm viện nhóm PTNS hỗ trợ ngắn (Bảng 4.3) Bảng 4.10 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (%) PTNS hỗ trợ PTNS hoàn toàn Ikeda cs (18) 15,3 13,3 Song cs (38) 7,9 9,7 Kinoshita cs (31) - 12 Võ Duy Long cs (2016) (9) 7,7 - Ngô Quang Duy cs (2018) (5) - 7,77 Nghiên cứu - 9,6 4.2.5 Các phương pháp phục hồi lưu thơng tiêu hố B-I, B-II R-Y thực thành công qua PTNS hoàn toàn ổ bụng nghiên cứu Tỉ lệ biến chứng (p=0,76) lượng máu phẫu thuật (p=0,58) tương đương nhóm Thời gian phẫu thuật nhóm nối B-I nhanh đáng kể so với kiểu nối B-II R-Y (p=0,002) Tuy nghiên cứu chưa đánh giá thời gian thực miệng nối kiểu nối, thời gian phẫu thuật ngắn lý giải kiểu nối B-I có miệng nối dày- tá tràng, khơng cần phải khâu đóng lỗ mạc treo ruột Birendra cs báo cáo tỉ lệ biến chứng sau nối B-II cao có ý nghĩa so với kiểu nối B-I [36] Nghiên cứu Okuno cs cho thấy kiểu nối R-Y có lợi kiểu nối B-I lâu dài tỉ lệ trào ngược dày thực quản, trào ngược dịch mật ứ đọng thức ăn quan sát nội soi cao nhóm bệnh nhân nối B-I [46] Nghiên cứu Kim Chang Hyun Cai cho kiểu nối B-I có thời gian thực ngắn so với BII R-Y, tỉ lệ viêm dày trào ngược trào ngược dày thực quản cao so với hai kiểu nối lại [13, 25] Tuy nhiên, đánh giá chất lượng sống sau phẫu thuật cắt dày, thời điểm tháng sau phẫu thuật nhóm bệnh nhân nối B-I có số tốt so với nhóm R-Y [47] 4.3 Tính an tồn phẫu thuật 4.3.1 Biến chứng phẫu thuật Tỉ lệ biến chứng phẫu thuật nghiên cứu 6,32%, tất trường hợp biến chứng chảy máu (mất máu >100ml) Tất trường hợp xử lí thành cơng qua phẫu thuật nội soi, khơng có trường hợp phải chuyển phẫu thuật mở Ngày phát triển dụng cụ phẫu thuật nội soi, kinh nghiệm phẫu thuật viên giúp cho việc kiểm soát biến chứng Lượng máu phẫu thuật nghiên cứu tương tự nghiên cứu trước (Bảng 4.4) Bảng 4.11 Lượng máu phẫu thuật nghiên cứu Lượng máu phẫu thuật PTNS hỗ trợ PTNS hoàn toàn Ikeda cs (18) 137 72 Song cs (38) 116,3 79,1 Võ Duy Long cs (2016) (9) 32,9 - Ngô Quang Duy cs (2018) (5) - 100 Nghiên cứu - 60,5 4.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng sau phẫu thuật xảy 21 bệnh nhân (22,1%), có trường hợp biến chứng nặng phải phẫu thuật lại (4,2%): trường hợp chảy máu ổ bụng trường hợp xì/ rò miệng nối (3,2%) Tỉ lệ biến chứng tương đương với tỉ lệ biến chứng nhóm phẫu thuật nội soi hỗ trợ trước (2,7%) [9] Tỉ lệ tương đương nghiên cứu giới [17, 30, 31] Bảng 4.12 Tỉ lệ biến chứng chung sau phẫu thuật Biến chứng chung sau phẫu thuật (%) PTNS hỗ trợ PTNS hoàn toàn Ikeda cs (18) 12,5 5,4 Song cs (38) - 8,5 Kinoshita cs (31) - 21,3 Võ Duy Long cs (2016) (9) 32,9 - Ngô Quang Duy cs (2018) (5) Nghiên cứu - 16,1 - 22,1 Khi xem xét yếu tố ảnh hưởng đ ến tỉ lệ biến chứng, bệnh nhân thực kiểu nối B-I, có bệnh mạn tính kèm theo, tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật tình trạng thiếu máu lúc nhập viện có tỉ lệ biến chứng cao bệnh nhân khác, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kumagai báo cáo tỉ lệ biến chứng thực miệng nối B-I qua phẫu thuật nội soi thấp so với kiểu nối R-Y [34] Tất bệnh nhân nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng, thiếu máu bệnh lý nội khoa kèm theo trước phẫu thuật Những bệnh nhân có nguy dinh dưỡng nâng đỡ dinh dưỡng 5-7 ngày trước phẫu thuật, bệnh nhân thiếu máu trung bình- nặng đư ợc truyền hồng cầu lắng và/ chế phẩm máu cần thiết trước phẫu thuật, bệnh nhân có bệnh kèm theo đư ợc khám chuyên khoa thực biện pháp dự phòng trước phẫu thuật (ngừa huyết khối, tập vật lí trị liệu hơ hấp, ổn đ ịnh đư ờng huyết, …) trước phẫu thuật Đây có lẽ lí tỉ lệ biến chứng không khác biệt nhóm Kết tương tự nghiên cứu trước Ngơ Quang Duy cs [5] 4.3.3 Kết sớm ung thư học Số hạch nạo vét nghiên cứu 24,3 hạch, khoảng cách từ u đến diện cắt gần 5,7cm Trong tất trường hợp dự kiến phẫu thuật triệt để đạt diện cắt R0 Kết tương tự với phẫu thuật nội soi hỗ trợ nghiên cứu trước tác giả Võ Duy Long với số lượng hạch nạo vét 25,1 hạch diện cắt gần 6,1cm [9] Số lượng hạch nạo vét nghiên cứu nghiên cứu tác giả Nhật Bản Hàn Quốc (Bảng 4.6), khoảng cách đ ến diện cắt gần tương đương nghiên cứu trước (Bảng 4.7) Các phân tích gộp cho thấy khơng có khác biệt số lượng hạch nạo vét được, khoảng cách từ u đến diện cắt gần diện cắt R0 nhóm phẫu thuật nội soi hoàn toàn phẫu thuật nội soi hỗ trợ [45] Bảng 4.13 Số hạch nạo vét nghiên cứu Số lượng hạch nạo vét [n) PTNS hỗ trợ PTNS hoàn toàn Ikeda cs (18) 26,5 28,6 Song cs (38) 34,3 37,5 Kinoshita cs (31) - 43 Võ Duy Long cs (2016) (9) 25,1 - Ngô Quang Duy cs (2018) (5) - - Nghiên cứu - 24,3 Bảng 4.14 Khoảng cách từ u đến diện cắt gần nghiên cứu Khoảng cách u đến diện cắt gần (cm) PTNS hỗ trợ PTNS hoàn toàn Ikeda cs (18) 4,5 Song cs (38) 3,8 4,8 Võ Duy Long cs (2016) (9) 6,1 - Ngô Quang Duy cs (2018) (5) - - Nghiên cứu - 5,7 4.4 Các hạn chế đề tài - Đề tài đánh giá kết ngắn hạn phẫu thuật, cần theo dõi thêm bệnh nhân mặt dài hạn để đánh giá biến chứng an toàn mặt ung thư học - Đề tài chưa đánh giá chi phí cho phẫu thuật nội soi hoàn toàn ổ bụng so với phẫu thuật nội soi hỗ trợ - Chưa đánh giá thời gian thực miệng nối phẫu thuật nội soi hoàn toàn ổ bụng biến số chưa đư ợc ghi nhận trường trình phẫu thuật - Tuy có thơng tin chiều dài vết mổ, đề tài chưa khảo sát hiệu giảm đau sau phẫu thuật phẫu thuật nội soi hoàn toàn so với phẫu thuật nội soi hỗ trợ KẾT LUẬN - Phục hồi lưu thơng tiêu hố hồn toàn ổ bụng kỹ thuật khả thi điều kiện Việt Nam, với tỉ lệ phẫu thuật thành công mặt kỹ thuật cao đạt yêu cầu mặt ung thư học (số hạch nạo vét được, tỉ lệ diện cắt R0) - Đây phẫu thuật an toàn với tỉ lệ biến chứng nặng chấp nhận (4,2%) khơng có tử vong vòng 30 ngày sau phẫu thuật KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, đưa kiến nghị sau: - Có thể áp dụng phẫu thuật nội soi cắt dày – phục hồi lưu thơng tiêu hố hồn tồn thể trung tâm phẫu thuật nội soi Việt Nam Tài liệu tham khảo Tài liệu Tiếng Việt Triệu Triều Dương (2008), "Nghiên cứu kỹ thuật cắt dày, vét hạch D2 phẫu thuật nội soi bệnh viện 108", Y học Thành phố Hồ Chí Minh 12 Nguyễn Minh Hải (2003), "Đánh giá ban đầu phẫu thuật cắt dày nạo hạch qua nội soi hỗ trợ", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr 109-113 Hồng Việt Dũng (2016), "Phục hồi lưu thông phương pháp billroth i kiểu Péan sau cắt dày bán phần điều trị ung thư dày người cao tuổi bệnh viện hữu nghị", Y học Việt Nam 443, tr 5-7 Lê Mạnh Hà (2013), "Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi cắt dày hỗ trợ điều trị ung thư dày", Y học thực hành 869 Ngô Quang Duy (2018), "Kết cắt dày nội soi với phục hồi lưu thơng hồn tồn ổ bụng", Y học Thành phố Hồ Chí Minh 6, tr 121-126 Trịnh Hồng Sơn (2000), "Nghiên cứu nạo vét hạch điều trị phẫu thuật ung thư dày", Đại học Y Hà Nội Đỗ Văn Tráng (2009), "Kết bước đầu nạo vét hạch phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày vùng hang vị", Y học thực hành Đỗ Văn Tráng (2011), "Nghiên cứu xây dựng quy trình kỹ thuật nạo vét hạch D2 phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày vùng hang vị", Ngoại khoa 2, tr 644-645 Võ Duy Long (2017), "Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày theo giai đoạn I, II, III", Luận án tiến sĩ Y học Đại học Y dược Tp.HCM Tài liệu tiếng Anh 10 Adachi Y (1999), "Quality of life after laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy", Annals of surgery 229(1), pp 49-54 11 Bray F (2018), "Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries", CA Cancer J Clin 68(6), pp 394-424 12 Browne H (1981), "Theodor Billroth surgical pioneer", Ir Med J 74(1), pp 13 Cai Z (2018), "Optimal reconstruction methods after distal gastrectomy for gastric cancer", Medicine 97(20) 14 Daabiss M (2011), "American Society of Anaesthesiologists physical status classification", Indian journal of anaesthesia 55(2), pp 111115 15 Dindo D (2004), "Classification of Surgical Complications", Annals of Surgery 240(2), pp 205-213 16 Fukunaga T (2013), "Oncologic outcomes of laparoscopy-assisted distal gastrectomy for gastric cancer", Ann Surg Oncol 20(8), pp 2676-82 17 Honda M (2016), "Long-term Outcomes of Laparoscopic Versus Open Surgery for Clinical Stage I Gastric Cancer: The LOC-1 Study", Ann Surg 264(2), pp 214-22 18 Ikeda O (2009), "Advantages of totally laparoscopic distal gastrectomy over laparoscopically assisted distal gastrectomy for gastric cancer", Surgical Endoscopy 23(10), pp 2374 19 Ioannidis A (2018), "The Length of Surgical Skin Incision in Postoperative Inflammatory Reaction", Jsls 22(4) 20 "Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition" (2011), Gastric Cancer 14(2), pp 101-12 21 Japanese Gastric Cancer Association (2017), "Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver 4)", Gastric cancer : official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association 20(1), pp 1-19 22 Jeong O (2015), "Safety and feasibility during the initial learning process of intracorporeal Billroth I (delta-shaped) anastomosis for laparoscopic distal gastrectomy", Surg Endosc 29(6), pp 1522-9 23 Jin H E (2019), "Meta-analysis and systematic review on laparoscopic-assisted distal gastrectomy (LADG) and totally laparoscopic distal gastrectomy (TLDG) for gastric cancer: Preliminary study for a multicenter prospective KLASS07 trial", Eur J Surg Oncol 24 Kanaya S (2002), "Delta-shaped anastomosis in totally laparoscopic Billroth I gastrectomy: new technique of intraabdominal gastroduodenostomy", J Am Coll Surg 195(2), pp 284-7 25 Kim C H (2015), "A Comparison of Outcomes of Three Reconstruction Methods after Laparoscopic Distal Gastrectomy", Journal of Gastric Cancer 15(1), pp 46-52 26 Kim J H (2019), "The incidence and risk factors for surgical site infection in older adults after gastric cancer surgery: A STROBE-compliant retrospective study", Medicine (Baltimore) 98(32), pp e16739 27 Kim M G (2011), "A totally laparoscopic distal gastrectomy with gastroduodenostomy (TLDG) for improvement of the early surgical outcomes in high BMI patients", Surgical Endoscopy 25(4), pp 1076-1082 28 Kim Y N (2017), "A simple method for tension-free Billroth I anastomosis after gastrectomy for gastric cancer", Translational gastroenterology and hepatology 2, pp 51 29 Kim Y W (2013), "Long-term outcomes of laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer: result of a randomized controlled trial (COACT 0301)", Surg Endosc 27(11), pp 4267-76 30 Kinoshita T (2011), "Comparison of laparoscopy-assisted and total laparoscopic Billroth-I gastrectomy for gastric cancer: a report of short-term outcomes", Surg Endosc 25(5), pp 1395-401 31 Kinoshita T (2019), "Long-term Outcomes of Laparoscopic Versus Open Surgery for Clinical Stage II/III Gastric Cancer: A Multicenter Cohort Study in Japan (LOC-A Study)", Ann Surg 269(5), pp 887-894 32 Kitano S (1994), "Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy", Surg Laparosc Endosc 4(2), pp 146-8 33 Kojima K (2014), "Petersen’s hernia after laparoscopic distal gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction for gastric cancer", Gastric Cancer 17(1), pp 146-151 34 Kumagai K (2011), "Different features of complications with Billroth-I and Roux-en-Y reconstruction after laparoscopy-assisted distal gastrectomy", J Gastrointest Surg 15(12), pp 2145-52 35 Nakamura K (2018), "Intracorporeal Isosceles Right Triangleshaped Anastomosis in Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy", Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 28(3), pp 193-201 36 Sah B K (2009), "Gastric cancer surgery : Billroth I or Billroth II for distal gastrectomy ?", BMC Cancer 8, pp 1-8 37 Shiraishi N (1999), "Indication for and outcome of laparoscopyassisted Billroth I gastrectomy", Br J Surg 86(4), pp 541-4 38 Song K Y (2008), "Is Totally Laparoscopic Gastrectomy Less Invasive Than Laparoscopy-assisted Gastrectomy?: Prospective, Multicenter Study", Journal of Gastrointestinal Surgery 12(6), pp 1015-1021 39 Stiegmann V G (1988), "An alternative to Roux-en-Y for treatment of bile reflux gastritis", Surgery, gynecology & obstetrics 166(1), pp 69-70 40 Tanimura S (2008), "Intracorporeal Billroth reconstruction by triangulating stapling technique after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer", Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 18(1), pp 54-8 41 Uyama I (1994), "Laparoscopic and minilaparotomy Billroth I gastrectomy for gastric ulcer using an abdominal wall-lifting method", J Laparoendosc Surg 4(6), pp 441-5 42 Uyama I (2005), "Laparoscopy-assisted uncut Roux-en-Y operation after distal gastrectomy for gastric cancer", Gastric Cancer 8(4), pp 253-7 43 Vauthey J N (1992), "Cesar Roux Swiss pioneer in surgery", Surgery 112(5), pp 946-50 44 Yanagimoto Y (2019), "Comparison of the intracorporeal triangular and delta-shaped anastomotic techniques in totally laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer: an analysis with propensity score matching", Surg Endosc 45 Zhao S (2019), "Comparison of totally laparoscopic total gastrectomy and laparoscopic-assisted total gastrectomy: A systematic review and meta-analysis", Int J Surg 68, pp 1-10 46 Okuno K (2018), "Long-term functional outcomes of Roux-en-Y versus Billroth I reconstructions after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer: a propensity-score matching analysis", Surg Endosc 32(11), pp 4465-4471 47 Takiguchi S (2012), "A comparison of postoperative quality of life and dysfunction after Billroth I and Roux-en-Y reconstruction following distal gastrectomy for gastric cancer: results from a multi-institutional RCT", Gastric Cancer 15(2), pp 198-205 Phụ lục 1: Mẫu thu thập số liệu nghiên cứu Hành chính: − Năm sinh:… − Giới tớnh: Namă Nă c im bnh nhõn Triu chng lõm sng: au bngă Nụnă Nụn mỏuă i cu phõn enă n chm tiờuă St cõnă Khụng triu chngă Khỏc: Du hiu lõm sng: Thiu mỏuă S thy u bngă Khỏc: Bnh ni khoa: THAă Tă COPDă Henă Khỏc: Tin cn phu thut vựng bng: Trờn rnă Di rnă Khụngă BMI: ASA: Xột nghiệm máu: Albumin máu:… CEA:… Hemoglobin máu:… Đặc điểm u o V trớ: 1/3 giaă 1/3 diă o Kích thước u (cm):……… o Mức độ xâm lấn (T): T1ă T2ă T3ă T4aă T4bă o Mc di cn hch vựng (N): N1ă N2ă N3ă o Di cn (M): M0ă M1ă C quan di cn: c im phu thut Mc no hch: D1ă D1+ă D2ă D2+ă Phc hi lu thụng: B-Iă B-IIă R-Yă Khoảng cách đến diện cắt gần (cm):……… − Khoảng cách đến diện cắt xa (cm):……… − Thời gian phẫu thuật (phút):……… − Lượng máu phẫu thuật:……… − Biến chng phu thut: Chy mỏu >100mlă Thng tngă Khỏc: − Đường mở bụng lấy bệnh phẩm (cm):……… Sau phẫu thuật − Thời gian nằm viện (ngày):……… − Biến chng: Chy mỏu ă Xỡ mm tỏ trng ă Xỡ ming ni ă Tc rut ă Lit d dyă Thoỏt v ni ă Nhim trựng vt m ă Bin chng tim mch ă Bin chng hụ hpă Khỏc: Gii phẫu bệnh sau phẫu thuật o Mức độ xâm lấn (T): T1ă T2ă T3ă T4aă T4bă o Mc di cn hch vựng (N): N1ă N2ă N3ă o Din ct: R0ă R1ă R2ă o Giai on: Iaă Ibă IIaă IIbă IIIaă IIIbă IIIcă IVă ... B-I phẫu thuật mở bụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt phần xa dày ung thư sớm, nhiên, chưa có báo cáo thực nối B-I hoàn toàn qua phẫu thuật nội soi [3] Tại bệnh viện Đại học Y dược, phẫu thuật nội. .. phẫu thuật biến chứng sau phẫu thuật nào? Để trả lời câu hỏi này, thực đề tài ? ?Kết sớm phẫu thuật nội soi cắt phần xa dày- phục hồi lưu thông tiêu hố hồn tồn thể điều trị ung thư dày? ?? nhằm góp phần. .. đường cắt lúc phẫu thuật 1.1.3.2 Lựa chọn phương pháp cắt dày Phẫu thuật cắt dày tiêu chuẩn cho UTDD có nghi ngờ di hạch u giai đoạn T2-T4a đề nghị cho phẫu thuật cắt phần xa cắt toàn dày Phẫu thuật