Đang tải... (xem toàn văn)
TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng tiết mồ tình trạng tiết mồ hôi mức vùng khác thể, đặc biệt vùng sọ mặt, nách, lòng bàn tay bàn chân Chứng khơng gây nguy hiểm chết người ảnh hưởng sâu sắc đến chất lượng sống người bệnh việc giao tiếp xã hội, hoạt động công việc Chứng tăng tiết mồ hôi thường bắt đầu khởi phát độ tuổi vị thành niên niên, tình trạng xấu dần đến giai đoạn dậy giảm xuống giai đoạn sau Nó ảnh hưởng đến hai giới chủng tộc Nguyên nhân chứng bệnh đến chưa biết rõ Sinh lý bệnh học chứng tăng tiết mồ kích thích dị thường hệ thống thần kinh giao cảm chi phối tuyến mồ hôi thông qua chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống, vị trí từ T1T5.[side eff] Chứng tăng tiết mồ hôi chia thành hai loại tồn thân khu trú Tăng tiết mồ tồn thân liên quan đến toàn thể thường thứ phát sau bệnh nhiễm trùng, rối loạn nội tiết, thần kinh Tăng tiết mồ hôi khu trú thường nguyên phát, hay nói cách khác xảy người hồn tồn khỏe mạnh Nó ảnh hưởng đến nhiều vùng thể, hầu hết vị trí thường gặp lịng bàn tay chiếm 25% bệnh nhân, lòng bàn chân (29%), nách (51%), mặt(20%).[focal] Theo nghiên cứu Israel tỉ lệ mắc chứng bệnh toàn giới 0,6-1% Tuy nhiên nghiên cứu gần cho thấy tỉ lệ mắc bệnh cao Hoa Kỳ 2,8%, nước Châu Á lên tới 3%, đặc biệt Trung Quốc 4,6% Còn Việt Nam, theo Trần Ngọc Lương, tỷ lệ mắc chứng tăng tiết mồ chiếm khoảng 1% dân số, chứng tăng tiết mồ hôi tay hay gặp Có nhiều phương pháp để điều trị chứng tăng tiết mồ hơi, nhìn chung phương pháp cho kết thất thường nặng nề có nhiều biến chứng Trong có phương pháp đáng ý dùng muối nhôm, sử dụng thuốc kháng acetylcholine, kiệu pháp ion, tiêm độc chất botulium, [side effe], hủy thân kinh giao cảm huyết nóng, cắt hạch thần kinh giao cảm ngực mở ngực nhỏ hai bên … Với phát triển phẫu thuật nội soi, phẫu thuật cắt hạch giao cảm ngực qua nội soi ngực để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi thực hầu hết nước giới bệnh viện phẫu thuật lồng ngực tim mạch nước ta Phẫu thuật có nhiều ưu điểm so với mổ hở kinh điển: Xâm nhập tối thiểu, giảm biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện… Nhưng gặp số tai biến phẫu thuật tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, xẹp phổi…Và số khả gặp sau phẫu thuật tăng tiết mồ hôi bù vị trí khác, khơ tay… Xuất phát từ lí chúng tối thực đề tài “Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực điều trị tăng tiết mồ hôi bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế” Nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh cảnh tăng tiết mồ hôi tay Đánh giá kết sớm điều trị chứng tăng tiết mồ hôi phẫu thuật cắt hạch giao cảm ngực Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Sơ lược lịch sử phẫu thuật nội soi lồng ngực phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực 1.1.1 Trên giới 1.1.1.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật nội soi lồng ngực Nội soi lồng ngực tiến hành năm kỉ XX bác sĩ Châu Âu H.C.Jacobeus, người sử dụng ống kính soi bàng quang để quan sát lồng ngực [4][12] Năm 1921, Jacobeus tiếp tục báo cáo kinh nghiệm nội soi lồng ngực nội soi chẩn đoán u phổi màng phổi Thủ thuật nội soi lồng ngực sau thực rộng rãi Châu Âu vào thập niên 20 kỉ trước Đến thập niên 1970, Miller, Hatcher, Newhouse mô tả kinh nghiệm ban đầu việc sử dụng bó quang dẫn ống soi phẫu thuật mềm [4] Cho đến năm 1982, máy quay hình video giới thiệu, bắt đầu thời kì nội soi có hình ảnh qua hình Việc sử dụng kĩ thuật VATS (phẫu thuật nội soi có hỗ trợ video) phát triển 10 năm qua, nội soi lồng ngực dùng chẩn đốn hay điều trị hầu hết bệnh lồng ngực 1.1.1.2 Sơ lược lịch sử phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực Năm 1920, Kotzareff thực phẫu thuật nội soi ngực đầu tiên, phẫu thuật cắt bỏ thần kinh giao cảm biết đến phương pháp điều trị lâu dài hiệu cho chứng tăng tiết mồ hôi Tỉ lệ chết sau phẫu thuật thời gian bình phục lâu dài phẫu thuật hở giải cách áp dụng kĩ thuật nội soi cắt bỏ thần kinh giao cảm, mô tả vào năm 1943, hàng trăm trường hợp nội soi cắt bỏ thần kinh giao cảm thực Châu Âu suốt năm 40 Năm 1987, phương pháp nội soi ngực phát triển kĩ thuật đốt điện hạch giao cảm ngực Trong năm gần đây, phát triển hệ thống nội soi có máy quay hình áp dụng nội soi cắt bỏ thần kinh giao cảm, thủ thuật xâm nhập tối thiểu với biến chứng [15] 1.1.2 Ở Việt Nam Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi lồng ngực áp dụng vào năm 1996 trường hợp cắt thần kinh giao cảm ngực điều trị bệnh tăng tiết mồ tay, viêm tắc động mạch chi mạn tính chi bệnh viện Chợ Rẫy, Bình Dân Đến có nhiều bệnh viện khác nước triển khai phẫu thuật nội soi nhằm điều trị nhiều loại bệnh khác lĩnh vực lồng ngực tim mạch Ví dụ như: Bệnh viện Bình Dân thực năm 1996, Bệnh viên Trung Ương Huế (2000), Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội, áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực để cắt hạch giao cảm ngực điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay bệnh lồng ngực khác [4][7] 1.2 Cơ sơ sinh lí tăng tiết mồ ngun phát Mỗi người có khoảng bốn triệu tuyến mồ phân bố tồn thể, ước chừng có ba triệu tuyến ngoại tiết triệu tuyến ly tiết [16] • Tuyến mồ hôi ngoại tiết diện khắp bề mặt thể, thường tập trung nhiều lòng bàn tay, bàn chân, mặt nách, lưng ngực Chúng điều phối tăng tiết nội tiết tố q trình • hoạt động tình dục kích xúc Tuyến mồ ly tiết tuyến có khả tạo mùi Mồ tiết từ tuyến dạng nhày, chứa mỡ cholesterol Vi khuẩn phá hủy chất sinh mùi Khác với tuyến ngoại tiết (có từ lúc sinh) tuyến ly tiết bắt đầu hoạt động từ lúc dậy Do đó, người có mùi riêng biệt trưởng thành [3] Cả hai loại tuyến tiết tuyến ly tiết chịu chi phối sợi sau hạch dây thần kinh giao cảm Chất dẫn truyền thần kinh điều khiển tuyến tiết có thành phần chủ yếu acetylcholine điều khiển tuyến li tiết có thành phần chủ yếu catecholamines Đoạn hạch giao cảm từ ngực đến ngực điều khiển vùng da chi Trung tâm điều hòa nhiệt độ nằm vùng hạ đồi điều khiển tuyến mồ dịng máu chảy tới vùng da Trung tâm điều hòa nhiệt độ đáp ứng không từ thay đổi thân nhiệt thể mà cịn thơng qua thay đổi hormon, hoạt động sinh lí cảm xúc Cả hai, hoạt động cảm xúc sinh lí tác động đến trung tâm điều nhiệt thông qua hệ thống rìa Các tuyến mồ tay bàn chân hoạt động chủ yếu thơng qua kích thích cảm xúc Ở bệnh nhân mắc chứng tăng tiết mồ ngun phát có số lượng mồ tiết cao mức bình thường, bị tăng tiết mồ kích thích bình thường cảm xúc stress thực thể Có chứng cho thấy rằng, bệnh nhân mắc chứng tăng tiết mồ ngun phát có ngưỡng đáp ứng thấp với q trình tiết mồ kích thích cảm xúc, có ngưỡng đáp ứng bình thường kích thích nhiệt độ dùng thuốc giảm tiết mồ hôi Một chế gây ngưỡng thấp đáp ứng q mức q trình tiết mồ kích thích cảm xúc nhũng bệnh nhân mắc chứng tăng tiết mồ hôi nguyên phát tăng hoạt động thần kinh giao cảm Một nghiên cứu cho thấy tăng hoạt động thần kinh giao cảm thông qua hạch ngực gây chứng tăng tiết mơ tay [8][18] Vì vậy, phá hủy hạch giao cảm ngực giảm chứng tăng tiết mồ hôi tay 1.3 Giải phẫu thần kinh giao cảm liên quan đến phẫu thuật nội soi 1.3.1 Hệ thần kinh giao cảm 23 chuỗi hạch giao cảm nối tiếp đoạn trung gian, nằm hai bên cột sống Có 11 đơi hạch giao cảm ngực chia làm nhiều nhánh vào mạch máu, tạng (động mạch chủ, thực quản) dây tạng (tạng lớn, tạng bé tạng dưới) [2][6][14] Hạch cổ cấu trúc thấp thần kinh giao cảm cổ, thường nối với hạch giao cảm ngực 1, hình thành hạch (khi tổn thương gây hội chứng Claude Bernard Horner) Phân đoạn chi phối hệ thần kinh giao cảm chi thật chưa rõ ràng [2][8] 1.3.2 Các mốc giải phẫu qua nội soi bên lồng ngực Cần xác định xác vị trí xương sườn dây giao cảm: chuỗi hạch thần kinh giao cảm đoạn dây trắng chạy dọc hai bên cột sống, nằm đầu xương sườn, bên màng phổi (được bao phủ màng phổi thành) [2][6] [14] Mỗi hạch giao cảm đoạn phình cách khoảng 1.3.3 Sơ lược đặc điểm giải phẫu sợi Kunt Trong vài trường hợp có hay số sợi giao cảm phụ gọi sợi Kuntz Vào năm 1927, sợi Kuntz mô tả dẫn truyền nối dây thần kinh gian sườn tới rễ bụng dây thần kinh ngực 1, từ cho nhánh lớn để tới đám rối thần kinh cánh tay Vào năm sau, lượng thay đổi sợi thần kinh giao cảm nối tới tận gian sườn gọi sợi Kuntz Các sợi Kuntz cho nguyên nhân gây tái phát chứng tăng tiết mồ hôi tay sau phẫu thuật cắt hạch giao cảm ngực qua nội soi Vì cần phải cắt lúc với hạch giao cảm thực phẫu thuật [10] 1.3.4 Sinh lí bệnh học rối loạn thần kinh giao cảm Cơ sở thiết đoạn thần kinh giao cảm bệnh tăng tiết mồ hôi cắt đứt đường dẫn truyền (xung động) đến tuyến mồ hôi khu vực, cắt đứt xung động sợi trước hạch thuộc hệ giao cảm Như vậy, tác dụng bù trừ phần lại (sợi sau hạch thuộc hệ giao cảm) Bất tạng bị trương lực giao cảm đối giao cảm “bù trừ”, nhằm tái lập quân bình Thời gian cần thiết để bình thường hóa hoạt động tùy thuộc cá thể, có người lâu [2][8] Khi có tác động vào hệ giao cảm, cắt hạch chẳng hạn (cắt sợi trước hạch), tuyến thượng thận tăng hoạt lên, gây tăng tiết bù trừ Hiện tượng bù trừ Adrenalin Noradrenalin Hiện tượng thời tăng tiết, triệu chứng giảm dần cách tự nhiên trở bình thường sau thời gian Điều giải thích có tượng tăng tiết vùng lưng vùng bụng sau ngày hậu phẫu cắt hạch Và đặc biệt cắt N2, N3, N4 tỉ lệ bù trừ nhiều hơn, dầm dề háng, bụng, hạ chi [2] Có điều phải lưu ý tuần lễ đầu (hoặc lâu hơn), sau cắt hạch giao cảm, quan tương ứng trở nên nhạy cảm với Norepinerphrin acetylcholine chích vào 1.4 Chẩn đốn chứng tăng tiết mồ hôi Bước để đánh giá tình trạng tăng tiết mồ phải phân biệt tăng tiết mồ tồn thân khu trú Tăng tiết mồ tồn thân thường thứ phát sau bệnh lý như: nhiễm trùng, bệnh lí ác tính, rối loạn hormon [13] Tăng tiết mồ hôi khu trú hay tiên phát xảy người khỏe mạnh Đỉnh điểm chứng bệnh thường xảy năm 20-30 tuổi biểu lộ tăng tiết mồ hôi mức giới hạn nách, bàn chân, lòng bàn tay, mặt vị trí đặc biệt khác Tăng tiết mồ hôi vị giác (Hội chứng Frey) dạng tăng tiết mồ khu trú Bệnh nhân có tiền sử gia đình chiếm 3050% [20] Hơn nữa, bệnh nhân mắc chứng tăng tiết mồ hôi khu trú không tiết mồ suốt q trình ngủ Vì vậy, khai thác bệnh sử cần ý vị trí tăng tiết mồ hôi, tuổi khởi phát, thời gian mắc bệnh, tiền sử gia đình, khơng có ngun nhân gây tăng tiết cho phép chẩn đốn phân biệt tăng tiết mồ tồn thân hay khu trú Chẩn đốn tăng tiết mồ khu trú không cần xét nghiệm Test với bột iod phát vùng tăng tiết mồ hôi cách nhỏ dung dịch iod (1-5%) lên bề mặt da khô, sau vài giây tinh bột biến đổi sang màu hồng vùng Mặc dù vậy, thử nghiệm với iod không cần thiết cho chẩn đốn, 10 giúp xác định mức độ vùng tăng tiết góp phần đánh giá cho kết điều trị [9] 1.5 Tổng quan phương pháp điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay 1.5.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn 1.5.1.1 Vật lý liệu pháp Tập thể dục thư giãn, miên phương pháp thư giãn khác làm giảm tâm lý căng thẳng góp phần làm giảm chứng tăng tiết Đôi phải kết hợp với thuốc an thần chống stress [3] 1.5.1.2 Điều trị chỗ Sử dụng muối nhôm: qua chế gây bỏng (làm tắt ống tiết, teo tế bào tiết mồ hôi chỗ), ưu tiên dùng tăng tiết mồ hôi nách bàn tay Tuy nhiên, không nên áp dụng phương pháp điều trị gây tổn thương da bỏng, có cảm giác kim châm, kích thích da [16] Liệu pháp ion hóa: Nguyên tắc làm thay đổi phần cấu trúc ống tuyến khả tiết tuyến, cách tạo ion với dòng điện chạy qua vùng thể Ngâm tay chân vào chậu nước kiềm tính cho dòng điện chạy qua Chống định bệnh nhân có thai đặt máy tạo nhịp Phương pháp có nhược điểm kích thích da thái q khiến da khơ tróc Khơng sử dụng điều trị tăng tiết mồ hôi nách [16] 1.5.2 Điều trị thủ thuật 1.5.2.1 Tiêm độc chất Botulinum xuyên da, chỗ tiếp giáp “thần kinh-cơ” 34 triệu chứng tăng tiết mồ hôi ảnh hưởng đến cơng việc gây khó khăn giao tiếp đặc biệt thể rõ ràng lứa tuổi 4.2.2 Vùng tăng tiết mồ hôi Trong nghiên cứu này, có 83,3% bệnh nhân mắc chứng tăng tiết mồ hôi hai tay hai chân, số bệnh nhân cịn lại tăng tiết mồ tứ chi kèm với nách (6,7%), kèm với thân (6,7%) Có trường hợp tăng tiết mồ người chiếm 3,3% Kết nghiên cứu Nguyễn Văn Nam cộng đưa tỉ lệ 6,3% mắc chứng tăng tiết mồ hôi tay đơn thuần, 72,9% tăng tiết mồ hôi tay kết hợp với tăng tiết mồ hôi chân, 2,1% tăng tiết mồ hôi tay kết hợp với tăng tiết mồ hôi nách tăng tiết mồ tồn thân chiếm 18,8% Trong nghiên cứu Yuan- Rong Tu cộng sự, chứng tăng tiết mồ hôi tay đơn chiếm 30,1%, tăng tiết mồ hôi tay kết hợp với tăng tiết mồ hôi chân 42,1%, tăng tiết mồ hôi tay kết hợp với tăng tiết mồ hôi chân nách 7,65%, tăng tiết mồ hôi tay kết hợp với tăng tiết nách 15,65% tăng tiết mồ vị trí khác chiếm 4,42% Theo tác giả, chứng tăng tiết mồ hôi, vùng tăng tiết mồ hôi chủ yếu tay, chân nách mật độ tuyến mồ vùng cao vùng khác Ngồi trung tâm kiểm sốt tiết mồ vùng đồi vùng khác biệt hoàn toàn so với trung tâm kiểm sốt mồ vùng đồi vùng thể cịn lại, khả đáp ứng với kích thích cảm xúc lo lắng, xấu hổ, sợ hãi…nhưng lại không đáp ứng kích thích nhiệt Trong đó, điều quan trọng kích thích cảm xúc lại đóng vai trị tăng tiết mồ ngun phát 35 Những kết nghiên cứu cho thấy chứng tăng tiết mồ ngun phát thường xảy đơn mà thường kết hợp với tăng tiết mồ hôi vùng khác, cụ thể vùng bàn chân nách hay gặp 4.2.3 Mức độ tăng tiết mồ hôi chất lượng sống bệnh nhân mắc chứng tăng tiết mồ hôi Số đông bệnh nhân đến phẫu thuật mắc chứng tăng tiết mồ hôi Phần lớn bệnh nhân than phiền chứng tăng tiết mồ hôi thường xuyên ảnh hưởng xấu đến chất lượng sống họ Trong đó, gây khó khăn cho hoạt động ngày (độ 3) chiếm 33,3%, gây khó chịu (độ 2) chiếm 13,3%, độ chiếm 13,3% Sự khác biệt tỉ lệ mức độ ẩm ướt chất lượng sống bệnh nhân mắc chứng tăng tiết mồ hôi nghiên cứu chúng tơi có ý nghĩa thống kê Theo kết nghiên cứu Trần Ngọc Lương cộng sự, đa số bệnh nhân tăng tiết mức độ chiếm 77,9%, chất lượng sống mức độ chiếm đa số 96,9% Yuan- Rong Tu cộng đưa kết tương tự tăng tiết mức độ chiếm 93,87% Như vậy, lý khiến bệnh nhân đến bệnh viện để phẫu thuật theo kết nghiên cứu tác giả khác mức độ tăng tiết mồ hôi nhiều nhiều Bàn chất lượng sống bệnh nhân ta thấy: trước phẫu thuật, tất bệnh nhân bị ảnh hưởng xấu mặt tâm lí, khó khăn giao tiếp…tùy theo mức độ khác Mặc dù vậy, ta thấy có khác biệt tỷ lệ mức độ ẩm ướt chất lượng sống bệnh nhân trước mổ nghiên cứu tác giả khác Nguyên nhân khác biệt 36 việc xác định mức độ ảnh hưởng chứng tăng tiết mồ hôi hoạt động sống tùy thuộc vào đánh giá chủ quan bệnh nhân mà không phụ thuộc vào mức độ mồ nhiều hay 4.3 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 4.3.2 Tư phẫu thuật Trong phẫu thuật nội soi ngực điều trị tăng tiết mồ hôi tay sử dụng tư thế: nằm nghiêng, nằm sấp, nằm ngữa đầu cao [1], [2], [4], [6] Mark J Krasna, M.D Xiaolong Jiao MD trường Đại học trung tâm Y khoa Maryland, Baltimore giới thiệu phương pháp cắt thần kinh giao cảm ngực với tư nằm ngửa đầu cao Tư có lợi điểm sau: tư lý tưởng cho việc tiếp cận vào vùng đỉnh phổi, với tư này, toàn phổi bị rớt xuống nên phẫu thuật viên dễ dàng thực động tác cắt, đốt phá hủy hạch thần kinh giao cảm ngực & Trong tư này, bệnh nhân thay đổi tư thế, không ảnh hưởng đến gây mê, phối hợp phẫu thuật viên gây mê hồi sức tốt Không phải thay khăn vải nên thời gian phẫu thuật rút ngắn nhiều 20-22 phút Chính mà chúng tơi chọn lựa tư để tiến hành phẫu thuật cho tất 30 bệnh nhân 4.3.2 Kĩ thuật phá hủy hạch giao cảm Trong nghiên cứu tôi, bệnh nhân tiến hành phẫu thuật theo kỹ thuật cắt chuỗi hạch giao cảm J.A.Rennie, C.-C Lin, A.E.P Cameron cho phẫu thuật viên có kĩ thuật mổ ưa thích khác tin chúng phù hợp với khả 37 thực hành họ nhất.M.Hashmonai, A.Assalia, D.Kopelman tổng hợp từ 33 báo cáo Medline thực từ năm 1974- 1999 kĩ thuật đốt hay cắt chuỗi hạch giao cảm điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay rút số nhận xét sau: kĩ thuật đốt chuỗi hạch giao cảm thực dễ dàng hơn, thời gian mổ ngắn hơn, trường hợp thất bại việc mổ lại thực thành công Ngược lại kĩ thuật cắt chuỗi hạch giao cảm cho kết cao cho phép xác định chuỗi hạch giao cảm mổ nhờ phương pháp sinh thiết lạnh, đòi hỏi kĩ thuật cao hơn, dễ biến chứng ví dụ hội chứng Horner cao thực kỹ thuật cắt chuỗi hạch giao cảm co kéo mức chuỗi hạch giao cảm q trình cắt 4.3.3 Vị trí cắt chuỗi hạch giao cảm Các trường hợp nghiên cứu tơi cắt ví trí hạch T3 Theo Yoon SH CS, Bonjer CS phẫu thuật nội soi cắt bỏ hạch giao cảm ngực vị trí T3 có kết tương tự với cắt chuỗi hạch từ T1 đến T4 Tình trạng tăng tiết mồ hôi bù trừ mức độ nặng liên quan đến số lượng hạch cắt bỏ [919] Sự cắt bỏ hạch thần kinh giới hạn, tăng tiết bù trừ giảm xuống mức thấp nhất.[original 12] Theo Sung-Moon Jeong cộng sự, họ ưu tiên cắt bỏ hạch giao cảm vị trí T3 để điều trị chứng tăng tiết mồ ghi nhận tỉ lệ thành công gần 100% tăng tiết mồ hôi bù trừ mức độ trung bình nhỏ 10% Theo Murphy MO CS cắt hạch thần kinh giao cảm ngực chọn lọc vị trí T3 làm giảm tỉ lệ tăng tiết mồ bù xuống cịn 17% thấp so với trường hợp cắt T2-T3 (46%).[original] 38 Theo Rafael Reisfeld, phá hủy hạch T3-T4, mang lại kết hài lòng tốt so với phá hủy hạch T2-T3 giảm chứng tăng tiết bù nặng Còn theo Doo Yun Lee cộng phá hủy hạch T3 đơn giảm tỉ lệ tăng tiết bù trừ sau phẫu thuật so với phá hủy hạch T2 đơn tỉ lệ tái phát tăng tiết mồ hôi bàn tay lại cao Để tăng tỉ lệ thành công phẫu thuật, tránh tái phát bàn tay, tác giả đề nghị nên phá hủy hạch T3-T4 lúc Từ cho thấy vấn đề phá hủy hạch giao cảm từ vị trí T2 đến T4 điều trị tăng tiết mồ tay cịn bàn cãi Do đó, việc phá hủy vị trí hạch tùy thuộc vào quan điểm kinh nghiệm điều trị kĩ thuật viên 4.3.4 Quan sát lồng ngực lúc mổ Khi quan sát lồng ngực lúc mổ, chúng tơi nhận thấy có ba trường hợp dính phổi bên phải vào thành ngực, chiếm 10% trường hợp chúng tơi gỡ dính phá hủy hạch giao cảm Nhưng kết nghiên cứu Trần Ngọc Lương cộng có 6,11% bệnh nhân quan sát thấy phổi bị dính bên phải, 2,29% phổi bị dính bên trái có hai trường hợp không đốt hạch giao cảm bên trái phổi dính, chiếm 1,53% Kết nghiên cứu Nguyễn Ngọc Bích cộng sự, lại cho thấy có tới 9% số trường hợp dính phổi vào thành ngực, có hai trường hợp khơng tiến hành phẫu thuật phổi q dính Như vậy, tình trạng dính phổi vào thành ngực gây cản trở nhiều trình thao tác phá hủy hạch giao cảm 4.3.5 Các tai biến lúc phẫu thuật 39 Phẫu thuật nội soi thủ thuật xân nhập tối thiểu, xảy tai biến biến chứng Tuy vậy, điều khơng phải hồn tồn tuyệt đối cụ thể nghiên cứu có 6,7% trường hợp bị chảy máu tĩnh mạch gian sườn Theo Trần Ngọc Tiến CS gặp 1,73% trường hợp chảy máu tĩnh mạch gian sườn Tuy có chênh lệch không nhiều tỉ lệ gặp phải điều quan trọng tình trạng chảy máu khơng ảnh hưởng nhiều đến trình kết phẫu thuật Cụ thể trường hợp cầm máu thành công cắt bỏ hạch giao cảm 4.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT 4.4.1 Biến chứng sớm sau phẫu thuật Các biến chứng sau mổ mà nghiên cứu tơi gặp phải đau ngực, tràn khí da, tràn khí màng phổi, xẹp phổi, khơ tay Trong biến chứng hay gặp đau ngực tràn khí da 90% 26,7% Trong kết nghiên cứu chúng tơi có trường hợp bị xẹp phổi tràn khí màng phổi chiếm 3,3% trường hợp bị khô tay (3,3%) Nhìn chung biến chứng nhẹ, cần theo dõi mà không cần điều trị Chỉ trường hợp bị xẹp phổi tràn khí màng phổi phải tiến hành dẫn lưu ngực sau mổ Khơng có trường hợp xảy biến chứng nặng cần phải mở ngực để giải thương tổn So sánh với kết nghiên cứu tác giả khác, nhận thấy họ có kết nhận xét tương tự 40 Biến chứng sớm Đau sau phẫu ngực thuật Tràn khí Tràn khí TRàn máu Xẹp da màng màng phổi phổi phổi TRần Ngọc Lương CS Edmonson CS F.Herbst CS F.Herbst CS 14,4 King F.Kwong CS Hồ Nam CS 6,13 Chung Lê Khánh Trang Từ kết bảng cho thấy phẫu 1,53 2,5 4,2 0,25 1,14 3,3 1,6 0,25 0,38 3,3 thuật cắt hạch giao cảm qua nội soi ngực phẫu thuật an tồn, xâm nhập tối thiểu, thuận lợi gây biến chứng nặng nề cho bệnh nhân Khơng có bệnh nhân xảy biến chứng cần phải phẫu thuật lại 4.4.2 Đặt dẫn lưu ngực mổ Theo Nguyễn Văn Nam cộng sự, phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm qua nội soi ngực phẫu thuật tương đối đơn giản không cần nhiều thao tác, ảnh hưởng đến phổi, chảy máu, sau mổ không cần đặt dẫn lưu màng phổi Nhưng lúc phẫu thuật làm áp lực âm khoang màng phổi nên sau phẫu thuật cần phải đuổi khí để tạo áp lực âm khoang màng phổi Cũng theo tác giả, việc khơng đặt dẫn lưu màng phổi có ưu điểm như: Giảm chi phí, vết mổ thẩm mĩ hơn, bệnh nhân vận động sớm tránh biến chứng nằm lâu, thời gian hậu phẫu ngắn Tuy nhiên, có bất lợi không theo dõi chảy máu trường hợp phổi có nguy dính 41 màng phổi, chảy máu màng phổi…dễ biên chứng tràn khí màng phổi, tràn khí da đuổi khí khơng tốt Hầu hết tác giả khác không cần đặt dẫn lưu màng phổi sau mổ, trừ trường hợp có biến chứng sau mổ tràn máu, tràn khí màng phổi… Trong nghiên cứu tơi vậy, tuyệt đại đa số trường hợp tiến hành đuổi khí lúc phẫu thuật, khơng cần đặt dẫn lưu màng phổi sau mổ Chỉ có trường hợp tràn khí màng phổi phải tiên hành đặt dẫn lưu ngực bên trái sau mổ chiếm tỉ lệ 3,3% Vậy, phẫu thuật cắt hạch giao cảm qua nội soi ngực hầu hết không cần thiết đặt dẫn lưu màng phổi sau mổ, trừ trường hợp xảy biến chứng tràn khí, tràn máu màng phổi…hoặc trường hợp cần theo dõi biến chứng sau mổ 4.4.3 Đánh giá kết sau mổ Theo biểu đồ 3.4, ta thấy phẫu thuật có kết tốt chiếm tỉ lệ cao 96,7%, trung bình chiếm 3,3%, khơng có trường hợp cho kết xấu Các biến chứng cần phải xử lý tràn khí màng phổi mức độ nhẹ Như nêu hầu hết trường hợp có biến chứng không cần phải điều trị mà cần theo dõi Chỉ có trường hợp tràn khí màng phổi cần phải đặt dẫn lưu ngực sau mổ Tuy nhiên tất trường hợp sau tiến triển tốt Kết nghiên cứu tác giả khác cho thấy hầu hết tác giả khác cho thấy hầu hết phẫu thuật cho kết tốt, phần lớn bệnh nhân khơng có tai biến đặc biệt mổ Đa số tác giả cho rằng, phẫu thuật cắt hạch giao cảm qua nội soi ngực phẫu 42 thuật an toàn thuận lợi, hậu phẫu đơn giản, khơng có biến chứng nặng nề phẫu thuật mở ngực mà kết lại tốt Cụ thể: Kết sau mổ Nguyễn Ngọc Bích CS Nguyễn Văn Nam CS Huỳnh Quanh Khánh Cs D.Kopelman MD CS C.Drott G.Claes Daniel L.Miller MD CS Chung Lê Khánh Trang Tốt 99,2 Trung bình 0,4 Xấu 0,4 89,6 8,3 2,1 99,6 0,4 88,7 11,3 96,8 96 1,2 96,7 3,3 4.4.4 Tổng số ngày nằm viện Tổng số ngày nằm viện trung bình sau mổ bệnh nhân 3,07 0,98 ngày, nhanh ngày chậm ngày Tác giả D Kopelman MD CS CHih-Lung Lin CS YP Tai CS Nguyến Văn Nam CS Chung Lê Khánh Trang Tổng số ngày nằm viện sau mổ 1,4 1,03 2,2 5,1 2,8 3,07 0,98 Như so sánh kết nghiên cứu tác giả khác, số ngày nằm viện sau mổ trung bình từ 1-7 ngày, ngắn nhiều so với mở ngực thông 43 thường, trung bình từ 10-12 ngày Kết cho thấy phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực rút ngắn đáng kể số ngày nằm viện sau mổ so với phẫu thuật mở ngực cắt hạch giao cảm 4.5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT 4.5.1 Đánh giá mức độ tăng tiết mồ hôi sau phẫu thuật Trong nghiên cứu tôi, thời điểm thăm khám ngày bệnh nhân nằm viện 100% bệnh nhân có kết tay ấm lên khơ tay hồn tồn Cịn chi đa số mức độ tăng tiết mồ có cải thiện rõ Tuy nhiên có trường hợp chiếm 13,3% hai bàn chân tăng tiết mồ hôi chưa phẫu thuật Connolly M CS tăng tiết mồ chân có cải thiện từ 58-85%, gần giống với kết nghiên cứu chúng tôi.[focal] Theo VanRhede van der Kloot EJH CS hầu hết bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật F.Herbst CS ghi nhận 87% trường hợp bệnh nhân tay ấm lên khơ hồn tồn sau phẫu thuật Sở dĩ có 13,3% trường hợp cịn tăng tiết mồ bàn chân theo Rieger CS khuyến cáo phải cắt thân thần kinh giao cảm từ bờ cột sống thắt lưng thứ ba đến bờ thân đốt sống thắt lưng thứ tư cắt hoàn toàn xung động đến tủy sống đoạn L4-S3, theo cách làm giảm tiết mồ hồn tồn lịng bàn chân 4.5.2 Đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân sau phẫu thuật Mặc dù tăng tiết bù mồ hôi sau phẫu thuật phổ biến, ảnh hưởng xấu đến chất lượng sống bệnh nhân mức độ hài lòng bệnh 44 nhân với kết phẫu thuật cao.[217] Trong nghiên cứu, ghi nhận tăng tiết mồ bù trừ 63% có đến 79,7% bệnh nhân hài lòng với kết phẫu thuật Trong nghiên cứu Carlos Alberto Almeida de Araujo CS ghi nhận tỉ lệ tăng tiết bù mồ hôi 85% 87,5% bệnh nhân hai lòng với kết phẫu thuật Nghiên cứu cho kết tương tự: 76,7% bệnh nhân hài lòng với kết phẫu thuật, 60% bệnh nhân có triệu chứng tăng tiết bù mồ Trong mối liên quan mức độ hài lòng triệu chứng tăng tiết bù mồ khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 4.5.3 Đánh giá chứng tăng tiết mồ hôi bù trừ sau phẫu thuật Đánh giá chứng tăng tiết mồ hôi bù trừ sau phẫu thuật thời điểm ngày bệnh nhân nằm viện sau phẫu thuật nhận thấy có 60% trường hợp tăng tiết bù mồ Trong đó, khác biệt hai giới khơng có ý nghĩa thống kê Vị trí thường gặp lưng, chi dưới, bụng 46,7%, 43,3%, 40% Về mức độ nặng (trong nghiên cứu tơi gặp mức trung bình) lưng chiếm 43,3%, chi 40%, bụng chiếm 36,7% Theo Takeo Fujita đùi 88%, lưng 83% ngực-bụng 71%, theo Zvi Steiner lưng 84%, bàn chân 58%, bụng 37%, ngực 19%, mặt 15%, nách 6%, từ vị trí trở lên 69% Các nghiên cứu gần cho thấy vị trí thường gặp ngực, lưng, bụng, chi dưới, đùi háng Thật theo y văn ghi nhận tăng tiết mồ hôi bù thường gặp bụng, lưng, hai bàn chân mơng Cũng có nghiên cứu ghi nhận có liên quan mức độ vị trí tăng tiết bù, vai trị tuổi, giới BMI Nhìn chung tăng tiết mồ hôi bù ngực thường mức độ nhẹ lứa 45 tuổi thanh-thiếu niên mức độ nặng bệnh nhân trung niên Thêm vào ngực lưng, mức độ tăng tiết thường nhẹ trung bình nữ giới Kết nghiên cứu cho thấy tương quan mức độ tăng tiết mồ hôi bù trừ vị trí lưng, chi dưới, bụng có ý nghĩa thống kê (p