Hạn chế sai số
Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu
Mô tả một số yếu tố nguy cơ dẫn đến mổ đẻ tại huyện Lương sơn , Hòa bình năm 2004, qua đó đề xuất một số khuyến nghị về giải pháp phù hợp liên quan đến chỉ định mổ đẻ nhằm góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em tại huyện .
Mục tiêu chung
Mục tiêu cụ thể
1. Đối tượng nghiên cứu
2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
3. Phương pháp nghiên cứu:
4. Chọn mẫu:
5. Cỡ mẫu
6. Công cụ thu thập số liệu
7. Xử lí số liệu:
Số liệu định lượng được nhập và phân tích bằng phần mềm Epi-Info 6.4;
8. Hạn chế của nghiên cứu
9. Hạn chế sai số
11. Vấn đề đạo đức
4.1.Thông tin chung
Trong nghiên cứu này chúng tôi thu nhận 150 bà mẹ tại 14 xã trong huyện: 50 bà mẹ sinh theo phương pháp mổ;100 bà mẹ sinh không mổ. Tỉ lệ phân bố đều theo thiết kế nghiên cứu. Tình hình đẻ của huyện không thay đổi tuy chỉ có tình hình mổ lấy thai tăng.Từ năm 2002 đến nay tỉ lệ mổ đẻ được ghi nhận là : 2,3% năm 2002; 7% năm 2003 và 9,3% năm 2004. Tại trung tâm tỉ lệ mổ đẻ tăng rõ rệt: 5,4% năm 2002 và 14,1% năm 2004, tuy nhiên số bà mẹ tới sinh tại đây không đại diện cho toàn huyện, nhưng đây là một vấn đề Lãnh đạo địa phương cần quan tâm do liên quan đến việc chuẩn bị nguồn lực để đảm bảo công tác chăm sóc bà mẹ được kịp thời và đầy đủ, an toàn. Trong năm 2004, tỉ lệ mổ đẻ 6 tháng cuối năm là 10,8% có xu hướng tăng cao hơn 6 tháng đầu năm 7,6%.Tỉ lệ mổ đẻ tại đây tăng cũng phù hợp với sự phát triển chung trên Thế giới và nước ta.Theo nghiên cứu tại Mỹ năm 1983 :22%, 1990: 22,7%, 2001: 28,6% [33] Z.Blumenthal-Jonlhopkin-MD.Hos
Tại BVPSHN năm 1990: 16,5%.2002 :24%,năm 2004 :39,8%[12]Tại BVPSTW 1990 :22,2%,1997:35,6%,2004 :39,2%.[13]
Tại 14 xã,tỉ lệ mổ cao nhất được ghi nhận trên 15 % là các xã được đánh giá là dân trí cao: Tân vinh,Thị trấn, Hợp hoà.Điều này cũng phù hợp vì dân trí cao, họ có điều kiện để chăm sóc tốt hơn, phát hiện sớm các nguy cơ,nhưng nếu có điều kiện nghiên cứu tiếp tôi sẽ tìm hiểu sâu hơn vấn đề này xem có liên quan giữa việc tiếp cận các thông tin quanh cách sinh với yêu cầu của bà mẹ không. Ba xã đựơc đánh giá là mức sống cao :Hoà sơn, Tiến xuân, Đông xuân thì tỉ lệ đẻ mổ lại không cao dưới 7%.
Nhóm tuổi của bà mẹ chủ yếu tập trung vào độ tuổi <=30 : 62 % nhóm mổ đẻ, và 87 % nhóm không mổ đẻ, và độ tuổi của nhóm nghiên cứu giao động từ 17-42 tuổi. Bà mẹ đẻ lần đầu chiếm 62%,trong đó phải mổ đẻ là 23,3%,và con so mổ đẻ chiếm 70% trong số bà mẹ phải mổ đẻ, tỉ lệ này cao so với một số nơi như BVPSTW 49,4% năm 2000 [3]BV Quảng Ngãi 50,4 %[]
Nghề nghiệp của các bà mẹ tại huyện tôi nhận thấy có 20%nhóm mổ đẻ, 21 % nhóm không mổ là CBCNVC, còn lại chủ yếu là nghề nông nghiệp và lao động tự do.Trong nhóm mổ đẻ, trình độ học vấn từ cấp 3 trở lên là 50%, trong đó nhóm không mổ là 70 %,như vậy trong nhóm mổ đẻ tỉ lệ này thấp hợn.Tại cả 2 nhóm có khoảng 60 % là người dân tộc và 40%là người Kinh.
Điều kiện kinh tế qua việc đánh giá mức thu nhập bình quân đầu người theo năm,ta thấy tỉ lệ hộ nghèo ở nhóm mổ đẻ :16 % cao hơn nhóm không mổ (5%) Tuổi trung bình của các bà mẹ ở 2 nhóm rất khác nhau,nhóm mổ đẻ cao hơn nhóm không mổ đẻ: 28,3 và 24,4 tuổi, như vậy các bà mẹ tuổi càng cao có nguy cơ mổ đẻ cao hơn.Theo nghiên cứu của Touch Bunlong năm 2001, tuổi trung bình cuả nhóm mổ lấy thai là 29 [3]
Khi phân tích các nguyên nhân mổ đẻ tại huyện, tôi phân tích theo các nhóm nguyên nhân từ phía người mẹ, và từ phía thai nhi. Kết quả cho thấy nhóm nguyên nhân do thai rất cao chiếm tới 74%.Yếu tố do thai nhi phải can thiệp mổ ngoài các lýy do bất khả kháng, thì yêú tố này phụ thuộc, bị tác động và liên quan tới rất nhiều các yếu tố khác như : mẹ lo lắng, mẹ kém chịu đựng, ối vỡ sớm, thai quá ngày sinh,...Chỉ có 3 trường hợp chảy máu được ghi nhận và tỉ lệ là như nhau ở cả 2 nhóm. Thời gian chuyển dạ trung bình ở 2 nhóm được ghi nhận là 22 giờ ở nhóm mổ đẻ, và 6 giờ ở nhóm không mổ. Như vậy những bà mẹ mổ đẻ có thời gian chuyển dạ dài hơn bà mẹ đẻ thường,điều này cũng phù hợp với thực tế trong nghiên cứu này vì cuộc chuyển dạ không thuận lợi nên thời gian kéo dài và dễ dẫn tới suy thai.
4.2. Bàn luận về một số yếu tố liên quan
Liên quan giữa mổ đẻ và tuổi sinh đẻ của bà mẹ :Các bà mẹ có tuổi càng cao thì nguy cơ mổ đẻ càng tăng, theo báo cáo của Touch.Bunlong tỉ lệ mẹ lớn tuổi phải mổ chiếm 23,4% trong tổng số mổ theo nghiên cứu của Touch [2]Trong NC này, các bà mẹ có tuổi cao trên 30 tuổi có nguy cơ mổ đẻ cao gấp 4,1 lần so với các bà mẹ tuổi từ 30 trở xuống, sự khác biệt có ? nghĩa thống kê với P<0,05.Mà ngày nay xu hướng lấy chồng, sinh con muộn, cũng như khoảng cách sinh thưa đang tăng theo sự phát triển chung, thì tỉ lệ mổ lấy thai trên nhóm đối tượng này sẽ tăng.
Về trình độ học vấn, các bà mẹ có có trình độ học vấn chỉ tới cấp 2 có nguy cơ mổ đẻ cao gấp 2,33 lần so với các bà mẹcó trình độ học vấn từ cấp 3 trở lên, sự khác biệt có ? nghĩa thống kê với P<0,05 trong nghiên cứu này làm chúng ta phải quan tâm hơn đến khả năng ngoài các chỉ định chuyên môn tuyệt đối, các đối tượng này có bị ảnh hưởng bởi việc tiếp cận các thông tin chưa chính xác về chăm sóc trước sinh, hoặc thích mổ đẻ,hoặc thiếu hợp tác trong cuộc sinh dẫn đến mất sức, suy thai. ...Đây là 1 vấn đề nếu có điều kiện tôi sẽ nghiên cứu thêm.
Giữa mổ đẻ và nghề nghiệp,điều kiện kinh tế trong NC này tôi chưa thấy có mối liên quan với mổ đẻ. Và với sự đặc trưng riêng của Lương sơn có tới 60 % dân số là người dân tộc, nhưng tôi cũng chưa thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ mổ đẻ.
Các bà mẹ sinh con lần đầu theo nghiên cứu này có nguy cơ phải mổ đẻ cao gấp 1,61 lần các bà mẹ đã có tiền sử đẻ trước đó, tuy vậy sự khác biệt không có y ? nghĩa thống kê với P>0,05.Theo tôi để tìm hiểu thêm mối liên quan này,có thể phải tiếp tục nghiên cứu trong một mẫu lớn hơn.Theo một số nghiên cứu khác như NC của T.B.Tin 1992-tỉ lệ con so chiếm 55,6 % []
Liên quan giữa mổ đẻ và chiều cao, cân nặng của bà mẹ ở đây tôi thấy các bà mẹ có chiều cao <= 150 cm có nguy cơ mổ đẻ cao gấp 3,24 lần so với các bà mẹ có chiều cao >150cm, (P<0,05)Trước đây các bà mẹ có chiều <145cm có chỉ định mổ tuyệt đối, nhưng ngày nay do cân nặng trẻ sinh ra có xu hướng tăng, cùng với việc quan tâm tới hạn chế các cuộc chuyển dạ kéo dài không cần thiết dễ dẫn tới suy thai nên chiều cao của bà mẹ từ 150cm trở xuống đã được đánh giá có nguy cơ.Trong NC này điều này đã được thể hiện. Về cân nặng của bà mẹ,ở đây bà mẹ nếu tăng cân trên 10 kg có nguy cơ mổ đẻ cao gấp 2,9 lần so với các bà mẹ tăng từ 10 kg trở xuống, sự khác biệt có ? nghĩa thống kê với P<0,05,điều này có khả năng liên quan tới cân nặng của thai nhi,liên quan tới chăm sóc trước sinh tốt và điều kiện dinh dưỡng của bà mẹ. Trong nghiên cứu này tỉ lệ thai to cũng chiếm tới 30% trong số mổ đẻ.
Liên quan giữa mổ đẻ và khoảng cách sinh của đứa con gần nhất. Các bà mẹ có khoảng cách sinh trên 5 năm có nguy cơ mổ đẻ cao gấp 2,17 lần so với các bà mẹ có khoảng cách sinh < 5 năm, sự khác biệt có ? nghĩa thống kê với P<0,05 như vậy đây cũng là 1 yếu tố quan trong làm ảnh hưởng tới tỉ lệ mổ đẻ.
Liên quan giữa mổ đẻ và tiền sử sản khoa, các bà mẹ có tiền sử sản khoa khó khăn có nguy cơ mổ đẻ cao gấp 3,75 lần so với các bà mẹ khoẻ mạnh, sự khác biệt có ? nghĩa thống kê với P<0,05.Hiện nay đây cũng là một yếu tố cần quan tâm và ảnh hưởng tới tỉ lệ mổ. Mô hình gia đình ít con, tiền sử sẩy nạo nhiều lần, điều trị vô sinh. ...làm cho các bà mẹ muốn sự an toàn cho con cao nhất, nên thường muốn mổ đẻ, và người thầy thuốc cũng chịu sức ép từ vấn đề này trong nghề nghiệp
Liên quan giữa mổ đẻ và tình trạng ối : các bà mẹ có tình trạng ối vỡ sớm có nguy cơ mổ đẻ cao gấp 19,63lần so với các bà mẹ khi chuyển dạ chưa vỡ ối, sự khác biệt có ? nghĩa thống kê với P<0,05.Và giữa mổ đẻ và tình trạng tim thai thì các bà mẹ có tình trạng thai suy có nguy cơ mổ đẻ cao gấp 23,4 lần so với các bà mẹ có tình trạng tim thai bình thường, sự khác biệt có ? nghĩa thống kê với P<0,05.ối vỡ sớm,thai suy là những chỉ định nhiều trong trời gian gần đây, và trong NC này cũng vậy. Đây là một nguyên nhân mới xuất hiện cao. Can thiệp vào yếu tố này là vấn đề cần được quan tâm để giảm tỉ lệ mổ đẻ.
Liên quan giữa mổ đẻ và chuyển dạ kéo dài:Các bà mẹ có thời gian chuyển dạ kéo dài có nguy cơ mổ đẻ cao gấp 2,42 lần so với các bà mẹ có thời gian chuyển dạ bình thường, sự khác biệt có ? nghĩa thống kê với P<0,05
Liên quan giữa mổ đẻ và ngôi thai, khung chậu
Các bà mẹ có bất thường về ngôi thai và khung chậu có nguy cơ mổ đẻ cao gấp 27,5 lần so với các bà mẹ bình thường, sự khác biệt có ? nghĩa thống kê với P<0,05.Đây là một yếu tố nên đề cập, trước đây các trường hợp ngôi ngược có chỉ định đẻ đường âm đạo, nhưng hiện nay tại hầu hết các cơ sở phẫu thuật ngôi ngược đã được yêu cầu mổ từ phía các bà mẹ và các thầy thuốc cũng không khuyến khích đẻ thường do sợ nguy cơ sang chấn cho thai
Bàn luận mối liên quan giữa mổ đẻ và các quan niệm của bà mẹ: Không thích đẻ thường, sợ đau, thích chọn ngày giờ, nghĩ là con thông minh hơn, không thích chờ đẻ lâu.
Liên quan giữa mổ đẻ và lo lắng về sự an toàn: Các bà mẹ có tình trạng lo lắng về sự an toàn của con khi sinh có nguy cơ mổ đẻ cao gấp 9,2 lần so với các bà mẹ khác, sự khác biệt có ? nghĩa thống kê với P<0,05.Nhóm này thường thuộc các bà mẹ lớn tuổi, con hiếm, tiền sử khó khăn,mổ dẻ cũ, ngôi ngược, mẹ có bệnh l? ý nên ảnh hưởng tới thầy thuốc nhiều do sức ép.
Liên quan giữa mổ đẻ và chọn phương pháp đẻ,sự hài lòng và chọn cách sinh cho lần sau trong nghiêncứu này tôi không thấy có mối liên quan, các yếu tố này không tìm thấy mối liên quan với tỉ lệ mổ đẻ tăng. Nhưng với mẫu nhỏ, và mới chỉ được thực hiện trên 1 huyện nên chưa thể có những kết luận đại diện cho 1 xu hướng. tôi hy vọng sẽ tìm được câu trả lời gần với thực tế hơn trong nghiên cứu sau.
Trong nghiên cứu này tôi muốn đề cập tới một vấn đề nữa đó là Tư vấn trước sinh. Các bà mẹ không được tư vấn trước sinh có nguy cơ mổ đẻ cao so với các bà mẹ được tư vấn trước sinh. Như vậy các bà mẹ được chuẩn bị tốt cho quá trình mang thai và hiểu rõ về quá trình diễn biến cuộc đẻ sẽ ít nguy cơ phải mổ đẻ mà vẫn có kết. quả an toàn và hài lòng. Theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Ánh –Tạp chí Phụ sản tháng 10-2004 thì tỉ lệ mổ đẻ trong nhóm được chăm sóc tư vấn trước sinh là 14%, nhóm không có tư vấn là 32,3%. Như vậy đây là một nội dung các nhà quản lý nên quan tâm.[1]
Bàn luận về một số yếu tố liên quan đến bà mẹ qua phỏng vấn các bác sĩ Trung tâm: tại đây,thấy hầu hết các BS đều cho rằng MĐ là một phương pháp sinh an toàn, kỹ thuật này được thực hiện dễ dàng,và bắt buộc phải thực hiện khi có chỉ định tuyệt đối.Và hầu hết đều thừa nhận chi phí cho mổ đẻ cao hơn đẻ thường và nằm viện dài ngày hơn. Nhưng cũng đa số ý kiến cho rằng MĐ không phải là một phương pháp sinh đơn giản.
Tóm lại :Tình hình mổ lấy thai tại huyện Lương sơn tăng rõ rệt, các yếu tố liên quan tới tỉ lệ này chủ yếu là thuộc các nhóm nguyên nhân đã nêu, tuy vậy các nguyên nhân trong nghiên cứu tìm ra vẫn thuộc nhóm nguyên nhân chỉ định tương đối cao. Các nguyên nhân này có chịu ảnh hưởng của một số yếu tố xã hôi đã nêu trên. Qua nghiên cứu này cũng như tham khảo 1 số tài liệu, tôi nhận thấy tỉ lệ mổ đẻ tăng là xu thê chung, nhưng việc khống chế để giảm thiểu những trường hợp không cần thiết vẫn hết sức quan trong, vì mổ đẻ cũng có nhiều nguy cơ cũng như chi phí kinh tế nhiều hơn.
CHƯƠNG 5 : KẾT LUẬN
1. Tỉ lệ mổ đẻ tại huyện Lương sơn tỉnh Hoà bình năm 2004 thực sự có tăng so với những năm trước đây :Năm 2002 :5,4%, năm2003 :11,5%và năm 2004: 14,1%.Sự phân bố tỉ lệ mổ đẻ tại các xã không liên quan tới điều kiện kinh tế nhưng có cao hơn tại các xã có trình độ phát triển dân trí cao và địa điẻm gần thị trấn.
2. Tỉ lệ mổ đẻ tăng có mối liên quan tới một số yếu tố từ phía bà mẹ, thầy thuốc và một số yếu tố kinh tế xã hội.
Các yếu tố liên quan tới việc tăng tỉ lệ mổ đẻ về phía bà mẹ là :Tuổi bà mẹ, trình độ học vấn, chiều cao, sự tăng cân khi mang thai,khoảng cách sinh thưa,tiền sử sản khoa khó khăn, ối vỡ sớm,thai suy, chuyển dạ kéo dài, ngôi thai bất thường
Các yếu tố liên quan tới việc tăng tỉ lệ mổ đẻ về phía thầy thuốc như kiến thức chuyên môn :Thực hiện các chỉ định mổ tuyệt đối đúng,chẩn đoán sớm các trường hợp suy thai (42%) ối vỡ sớm, thai to.
Quan niệm mổ đẻ nhanh, kỹ thuật an toàn, thời gian theo dõi chuyển dạ ngắn.
Các yếu tố xã hội, liên quan tới việc tăng tỉ lệ mổ đẻ :Lo lắng về sự an toàn,khoảng cách sinh thưa,mẹ tăng cân nhiều và nhu cầu tiếp cận với các dịch vụ tư vấn trước sinh.
3. Không có mối liên quan giữa tỉ lệ mổ đẻ cao tại đây với một số yếu tố như:Nghề nghiệp, điều kiện kinh tế, dân tộc, lần sinh con,sự chọn lựa phương pháp đẻ hiện tại và cho lần sau, viêc chọn giờ sinh, mổ đẻ vì biết trước giới tính.
Tỉ lệ mổ đẻ tại huyện trong thời gian tới có thể không giảm và còn tiếp tục tăng thêm, điều này sẽ nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ cho bà mẹ tại huyện nếu duy trì tốt các mô hình chỉ định như hiện nay