Đánh giá kết quả điều trị gãy monteggia mới ở trẻ em bằng nắn kín chỏm quay và xuyên đinh xương trụ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢƠC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ********* NGUYỄN ĐỨC TRÍ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY MONTEGGIA MỚI Ở TRẺ EM BẰNG NẮN KÍN CHỎM QUAY VÀ XUYÊN ĐINH XƢƠNG TRỤ Chuyên ngành: Ngoại khoa (Chấn thương chỉnh hình) Mã số: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS PHAN ĐỨC MINH MẪN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả NGUYỄN ĐỨC TRÍ MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục bảng, biểu đồ, hình Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu học sinh học liên quan tới gãy Monteggia 1.1.1 Khớp khuỷu 1.1.2 Hai xương cẳng tay xương quay xương trụ 1.1.3 Dây chằng 1.1.4 Cơ 1.1.5 Thần kinh 1.1.6 Góc mang 1.1.7 Chức vận động khuỷu cẳng tay 1.2 Lịch sử gãy Monteggia 1.3 Định nghĩa phân loại gãy Monteggia 10 1.3.1 Định nghĩa 10 1.3.2 Phân loại 10 1.3.3 Các tổn thương tương đương Monteggia 11 1.3.4 Phân loại Letts 13 1.4 Cơ chế chấn thương 14 1.4.1 Cơ chế chấn thương tổn thương loại I 14 1.4.2 Cơ chế tổn thương loại II 18 1.4.3 Cơ chế tổn thương loại III 20 1.4.4 Cơ chế tổn thương loại IV 21 1.4.5 Các chấn thương liên quan tới gãy trật Monteggia 21 1.5 Triệu chứng lâm sàng X quang 22 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 22 1.5.2 Dấu hiệu X quang 22 1.6 Chẩn đoán 23 1.7 Điều trị 24 1.7.1 Nguyên tắc chung điều trị gãy trật Monteggia 24 1.7.2 Điều trị gãy Monteggia loại I 25 1.7.3 Điều trị gãy Monteggia loại II 31 1.7.4 Điều trị gãy Monteggia loại III 32 1.7.5 Điều trị gãy Monteggia loại IV 35 1.7.6 Điều trị gãy cũ Monteggia 36 1.8 Các biến chứng 37 1.8.1 Trật chỏm quay mãn tính 37 1.8.2 Tổn thương thần kinh 37 1.8.3 Dính xương quay xương trụ 37 1.8.4 Viêm cốt hóa 37 1.8.5 Cốt hóa quanh khớp 37 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 38 2.2.3 Các biến số nghiên cứu 39 2.3 Cách thực 40 2.3.1 Thu thập số liệu 40 2.3.2 Phương pháp phẫu thuật 41 2.3.3 Đánh giá kết 43 2.3.4 Xử lý phân tích liệu 43 2.4 Vấn đề y đức nghiên cứu 44 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 45 3.1 Các đặc điểm gãy Monteggia trẻ em 45 3.1.1 Tuổi 45 3.1.2 Giới 46 3.1.3 Nơi cư trú 46 3.1.4 Nguyên nhân chấn thương 47 3.1.5 Phân loại theo Bado 48 3.1.6 Tay tổn thương 48 3.1.7 Đặc điểm kiểu gãy xương trụ 49 3.1.8 Biến chứng 50 3.1.9 Xử trí ban đầu 50 3.2 Thời điểm từ lúc chấn thương đến phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện sau mổ 51 3.2.1 Thời gian từ lúc chấn thương tới phẫu thuật 51 3.2.2 Thời gian phẫu thuật 51 3.2.3 Tỉ lệ xuyên kín thành công xương trụ 52 3.2.4 Di lệch sang bên xương trụ sau mổ 52 3.2.5 Thời gian nằm viện sau mổ 53 3.3 Kết điều trị 54 3.3.1 Tỉ lệ phân bố theo vận động gập khuỷu 54 3.3.2 Tỉ lệ phân bố theo vận động duỗi khuỷu 54 3.3.3 Tỉ lệ phân bố theo vận động sấp cẳng tay 55 3.3.4 Tỉ lệ phân bố theo vận động ngửa cẳng tay 56 3.3.5 Sự thay đổi góc mang so với tay lành 56 3.3.6 Bảng phân bố theo kết điều trị 57 3.3.7 Các biến chứng điều trị 59 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 60 4.1 Về số liệu 60 4.1.1 Tuổi 60 4.1.2 Giới 60 4.1.3 Nơi cư trú 60 4.1.4 Nguyên nhân chấn thương 61 4.1.5 Phân loại theo Bado 61 4.1.6 Tay tổn thương, biến chứng 64 4.1.7 Kiểu gãy xương trụ 65 4.1.8 Xử trí tuyến trước 66 4.1.9 Thời gian trước mổ, thời gian mổ, thời gian nằm viện 68 4.2 Kết điều trị 70 4.2.1 Lành xương 70 4.2.2 Vận động gập khuỷu 71 4.2.3 Vận động duỗi khuỷu 71 4.2.4 Vận động ngửa cẳng tay 73 4.2.5 Vận động sấp cẳng tay 74 4.3 Các biến chứng điều trị 78 4.3.1 Nhiễm trùng 78 4.3.2 Trật lại chỏm quay 80 KẾT LUẬN 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1 Bảng đánh giá kết điều trị 43 Bảng 3.1 Tỉ lệ phân bố theo biến chứng 50 Bảng 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân phân bố theo xử trí ban đầu 50 Bảng 3.3 Thời gian từ lúc chấn thương tới phẫu thuật 51 Bảng 3.4 Thời gian phẫu thuật 51 Bảng 3.5 Tỉ lệ xun kín thành cơng xương trụ 52 Bảng 3.6 Tỉ lệ di lệch sang bên xương trụ sau mổ 52 Bảng 3.7 Tỉ lệ phân bố theo vận động gập khuỷu 54 Bảng 3.8 Tỉ lệ phân bố theo vận động duỗi khuỷu 54 Bảng 3.9 Tỉ lệ phân bố theo vận động sấp cẳng tay 55 Bảng 3.10 Tỉ lệ phân bố theo vận động ngửa cẳng tay 56 Bảng 3.11 Sự thay đổi góc mang so với tay lành 56 Bảng 3.12 Bảng phân bố theo kết điều trị theo động tác 57 Bảng 3.13 Bảng đánh giá kết điều trị cuối 58 Bảng 3.14 Các biến chứng điều trị 59 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo tuổi 45 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo giới 46 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo nơi sinh sống 46 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ phân bố theo nguyên nhân xảy chấn thương 47 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo phân loại Bado 48 Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ phân bố theo bên tổn thương 48 Biểu đồ 3.7 Đặc điểm kiểu gãy xương trụ 49 Biểu đồ 3.8 Thời gian nằm viện sau mổ 53 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân theo kết điều trị 58 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Khớp khuỷu Hình 1.2 Chỏm quay có hình ê líp dây chằng vịng giữ vững Hình 1.3 Giải phẫu học dây chằng khớp quay trụ Hình 1.4 Dây chằng cẳng tay tư ngửa, dây chằng vòng, dây chằng chéo, dây chằng vuông màng gian cốt căng, làm vững khớp quay trụ Hình 1.5 Phân loại gãy Monteggia Bado 11 Hình 1.6 Một số trường hợp tương đương với tổn thương Monteggia 12 Hình 1.7 Tổn thương tương đương loại III IV 13 Hình 1.8 Phân loại gãy Moteggia trẻ em Letts 14 Hình 1.9 Cơ chế chấn thương tổn thương loại I: Giả thuyết ―đánh trực tiếp‖ 15 Hình 1.10 Cơ chế chấn thương tổn thương loại I: Giả thuyết sấp cẳng tay mức 16 Hình 1.11 Cơ chế chấn thương tổn thương loại I Giả thuyết duỗi khuỷu mức 17 Hình 1.12 Cơ chế chấn thương tổn thương loại II: 19 Hình 1.13 Cơ chế chấn thương cho tổn thương loại III Vẹo mức ngang khuỷu gây gãy cành tươi hành xương trụ chỏm quay bị trật trước hay trước 20 Hình 1.14 Đường thẳng qua trục dọc xương cánh tay chia đôi lồi cầu xương cánh tay với độ gập khuỷu 23 Hình 1.15 Nắn chỉnh biến dạng xương trụ 25 Hình 1.16 Gập khuỷu giúp nắn chỏm quay 26 Hình 1.17 Xun đinh kín xương trụ hướng dẫn tăng sáng Chỏm quay tự nắn chỉnh chiều dài xương trụ khôi phục 28 Hình 1.18 Kết hợp xương trụ nẹp vis 29 Hình 1.19 Đường Kocher bộc lộ chỏm quay ổ khớp 30 Hình 1.20 Đường Boyd bộc lộ khớp cánh tay quay, 1/4 xương quay kéo dài tới ổ gãy xương trụ 31 Hình 1.21 Nắn tổn thương loại II 32 Hình 1.22 Điều trị gãy loại III 34 Hình 1.23 Điều trị bảo tồn gãy Monteggia loại IV 35 Hình 1.24 Điều trị phẫu thuật tổn thương loại IV 36 Hình 2.1 Tư bệnh nhân 41 Hình 2.2 Dụng cụ phẫu thuật 42 Hình 2.3 Điểm vào đinh 43 Hình 4.1 X quang: gãy lồi cầu xương cánh tay, gãy cành tươi xương trụ + trật chỏm quay trước 62 Hình 4.2 X quang gãy 1/3 xương trụ, gãy trật chỏm quay trước 63 Hình 4.3 Gãy hành xương 1/3 xương trụ, gãy trật chỏm quay ngồi 63 Hình 4.4 Đường cong xương trụ vẽ từ đầu xa xương trụ đến mỏm khuỷu xác định độ cong xương trụ 68 Hình 4.5 Bất động bột sau mổ 70 Hình 4.6 Chân đinh để dài mỏm khuỷu gây giới hạn duỗi khuỷu 72 Hình 4.7 Bệnh nhân nam tuổi, chẩn đoán gãy hở Monteggia Bado I, (A) giới hạn ngửa cẳng tay 300, (B) sấp cẳng tay 450, (C) viêm xương rò mủ cẳng tay (tại thời điểm tháng thứ 7) 73 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM BỆNH ÁN MINH HỌA I Hành chính: Họ tên: Trần Nguyễn Minh Q Năm sinh: 2012 Giới: Nam Địa chỉ: 23/3 B Ấp 5- Bà Điểm – Hóc Mơn – TPHCM II Nhập viện ngày: 13h30 18/05/2015 Ra viện ngày: 25/02/2015 Số bệnh án: 15/13969 Số viện: 1391NH/15 Lý nhập viện: Đau cẳng tay (P) III Bệnh sử: - Nguyên nhân, chế chấn thương: Bệnh nhân chạy té chống tay, đau cẳng tay (P) nên vào viện - Thời gian chấn thương trước lúc nhập viện: ngày - Sơ cứu tuyến trước: bó bột IV Tiền sử: khỏe V Khám lâm sàng: Toàn thân: - Tổng trạng: Tỉnh táo - Mạch: 90 lần/ phút - Nhiệt độ: 370C - Huyết áp: 110/70 mmHg Cơ quan: - Tim mạch: Bình thường - Hơ hấp: Bình thường - Tiêu hóa: Bình thường - Tiết niệu: Bình thường - Thần kinh: Bình thường Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Bệnh ngoại khoa: - Dấu hiệu gãy xương trụ: có - Dấu hiệu trật chỏm quay: có - Biến chứng: không - Tổn thương khác kèm theo: khơng X quang: gãy hồn tồn 1/3 xương trụ (P), trật chỏm quay trước Chẩn đoán: Gãy kín Monteggia tay (P) Bado I Điều trị: - Ngày phẫu thuật: 11h20 22/05/2015 - Thời gian phẫu thuật: 40 phút - Thời gian nằm viện sau mổ: ngày Theo dõi - Biến chứng sau mổ: khơng - Thời gian bó bột: tuần - Thời gian lấy dụng cụ:16 tháng - Theo dõi 16 tháng - X quang: xương trụ lành tốt, dấu hiệu trật lại chỏm quay - Biên độ gập khuỷu: 1450 - Biên độ duỗi khuỷu:00 - Biên độ sấp cẳng tay: 850 - Biên độ ngửa cẳng tay: 900 - Thay đổi góc mang so với tay lành : 00 - Đánh giá kết điều trị: tốt Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM B A C A X quang trước mổ B X quang sau mổ C X quang thời điểm lấy dụng cụ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM D E D Duỗi khuỷu : 00 E Gập khuỷu: 1450 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM F G H F Thay đổi góc mang so với tay lành : 00 G Ngửa : 900 H Sấp 800 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM BỆNH ÁN MINH HỌA I Hành chính: Họ tên: Nguyễn Khắc Bảo T Năm sinh: 2005 Giới: Nam Địa chỉ: 165/26 đường 3-2- P11- Quận 10- TPHCM Nhập viện ngày: 16h20 23/02/2014 Ra viện ngày: 25/02/2014 Số bệnh án: 14/04810 Số viện: 477NH/14 II Lý nhập viện: Đau cẳng tay (T) III Bệnh sử: - Nguyên nhân, chế chấn thương: Bệnh nhân chạy té chống tay, đau cẳng tay (T) nên vào viện - Thời gian chấn thương trước lúc nhập viện: ngày - Sơ cứu tuyến trước: bó bột IV Tiền sử: khỏe V Khám lâm sàng: Toàn thân: - Tổng trạng: Tỉnh táo - Mạch: 90 lần/ phút - Nhiệt độ: 370C - Huyết áp:110/70 mmHg Cơ quan: - Tim mạch: Bình thường - Hơ hấp: Bình thường - Tiêu hóa: Bình thường - Tiết niệu: Bình thường - Thần kinh: Bình thường Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Bệnh ngoại khoa: - Dấu hiệu gãy xương trụ: có - Dấu hiệu trật chỏm quay: có - Biến chứng: khơng - Tổn thương khác kèm theo: khơng X quang: gãy hồn tồn 1/3 xương trụ (T), trật chỏm quay trước Chẩn đốn: Gãy kín Monteggia tay (T) Bado I Điều trị: - Ngày phẫu thuật: 21h25 23/02/2014 - Thời gian phẫu thuật: 30 phút - Thời gian nằm viện sau mổ: ngày Theo dõi - Biến chứng sau mổ: khơng - Thời gian bó bột: tuần - Thời gian lấy dụng cụ: tháng - Theo dõi 24 tháng - X quang: xương trụ lành tốt, khơng có dấu hiệu trật lại chỏm quay - Biên độ gập khuỷu: 1450 - Biên độ duỗi khuỷu:00 - Biên độ sấp cẳng tay: 900 - Biên độ ngửa cẳng tay: 900 - Thay đổi góc mang so với tay lành 50 - Đánh giá kết điều trị: tốt Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM B A C A X quang trước mổ B X quang sau mổ C X quang thời điểm lấy dụng cụ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM D E D Duỗi khuỷu : 00 E Gập khuỷu: 1450 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM F G H F Thay đổi góc mang so với tay lành : 50 G Ngửa : 900 H Sấp 900 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM BỆNH ÁN MINH HỌA I Hành chính: Họ tên: Võ Ngọc Kiều T Năm sinh: 2011 Giới: Nữ Địa chỉ: Khu 3- TT Cần Đước- Cần Đước- Long An Nhập viện ngày: 19h15 10/04/2016 Ra viện ngày: 12/04/2016 Số bệnh án: Số viện: 993NH/16 16/10565 II Lý nhập viện: Đau cẳng tay (P) III Bệnh sử: - Nguyên nhân, chế chấn thương: Bệnh nhân chạy té chống tay, đau cẳng tay (P) nên vào viện - Thời gian chấn thương trước lúc nhập viện: - Sơ cứu tuyến trước: nẹp gỗ IV Tiền sử:khỏe V Khám lâm sàng: Toàn thân: - Tổng trạng: Tỉnh táo - Mạch: 90 lần/ phút - Nhiệt độ: 370C - Huyết áp:110/70 mmHg Cơ quan: - Tim mạch:Bình thường - Hơ hấp: Bình thường - Tiêu hóa: Bình thường - Tiết niệu: Bình thường - Thần kinh: Bình thường Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Bệnh ngoại khoa: - Dấu hiệu gãy xương trụ: có - Dấu hiệu trật chỏm quay: có - Biến chứng: khơng - Tổn thương khác kèm theo: khơng X quang: gãy hồn tồn 1/3 xương trụ (P), trật chỏm quay Chẩn đốn: Gãy kín Monteggia tay (P) Bado III Điều trị: - Ngày phẫu thuật: 03h30 11/04/2016 - Thời gian phẫu thuật: 35 phút - Thời gian nằm viện sau mổ: ngày Theo dõi - Biến chứng sau mổ: khơng - Thời gian bó bột: tuần - Thời gian lấy dụng cụ: tháng - Theo dõi 12 tháng - X quang: xương trụ lành tốt, khơng có dấu hiệu trật lại chỏm quay - Biên độ gập khuỷu: 1450 - Biên độ duỗi khuỷu:00 - Biên độ sấp cẳng tay: 850 - Biên độ ngửa cẳng tay: 900 - Thay đổi góc mang so với tay lành 100 - Đánh giá kết điều trị: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM B A C A X quang trước mổ B X quang sau mổ C X quang thời điểm sau lấy dụng cụ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM D E D Duỗi khuỷu : 00 E Gập khuỷu: 1450 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM G F H F Thay đổi góc mang so với tay lành : 100 G Ngửa : 900 H Sấp 850 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... quát: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy Monteggia trẻ em nắn kín chỏm quay xuyên đinh xương trụ Mục tiêu chuyên biệt: - Đánh giá nguyên nhân đặc điểm tổn thương Monteggia trẻ em - Đánh giá phục... loại gãy Monteggia trẻ em xuyên đinh xương trụ nắn kín chỏm quay tăng sáng Điều hạn chế nguy việc gây mê lâu trẻ nhỏ để phẫu thuật mà đảm bảo vững cần thiết xương trụ chỏm quay, từ ? ?em lại kết điều. .. 1.7.5.2 Điều trị phẫu thuật Gần tác giả khuyên nên mổ kết hợp xương trụ xương quay Xương quay cần kết hợp xương vững việc nắn chỏm quay dễ dàng thực Ở trẻ nhỏ kết hợp xương quay đinh nội tủy, trẻ