“Nghiên cứu tình hình kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang năm 2020”. Với các mục tiêu: Xác định các chỉ số kê đơn trong điều trị ngoại trú; Xác định chỉ số sử dụng thuốc bổ sung trong điều trị ngoại trú; Tình hình tương tác thuốc trong điều trị ngoại trú.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG NĂM 2020 Lữ Thị Kim Ngọc, Nguyễn Thị Kiều Oanh, Trần Đờ Nin, Nguyễn Thị Thùy Dương ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viện sở y tế trực tiếp khám chữa bệnh chăm lo sức khỏe toàn viện cho người bệnh Hiện nay, nhiều bệnh viện nổ lực đảm bảo cung ứng đủ thuốc sử dụng thuốc cách hợp lý, an toàn, hiệu trở thành vấn đề quan trọng không Việt Nam mà cịn mang tính tồn cầu Theo tổ chức Y tế giới (WHO) tồn giới có tới 50% bệnh nhân sử dụng thuốc không hợp lý, gây áp lực không nhỏ lên Y tế giới nói chung Y tế Việt Nam nói riêng không ảnh hưởng trực tiếp đến kinh tế, sức lao động, thời gian sức khỏe người bệnh, mà ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu điều trị, tạo áp lực lên kinh tế Do khảo sát tình hình kê đơn thuốc bệnh viện việc cần thiết để phản ánh thực trạng góp phần nâng cao chất lượng cơng tác khám chữa bệnh nói chung nâng cao cơng tác quản lý, sử dụng thuốc nói riêng bệnh viện, đồng thời góp phần nâng cao lịng tin nhân dân hệ thống y tế Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang bệnh viện tuyến Tỉnh An Giang đời hoạt động kỷ Bệnh viện ngày phát triển với nhiều dịch vụ kỹ thuật cao đời, số lượt bệnh nhân đến khám chữa bệnh nội trú ngoại trú ngày đông tạo tiến vang uy tín ngành y tế Là Bệnh viện triển khai Bệnh án điện tử ĐBSCL, địa điều trị đột quỵ khu vực cho bệnh nhân đạt hiệu cao… Từ phát triển đó, cần phải cố gắng nữa, bước hoàn thiện nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, mang đến hài lòng tuyệt đối cho bệnh nhân Từ thực tiễn nêu mà tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang năm 2020” Với mục tiêu: Xác định số kê đơn điều trị ngoại trú Xác định số sử dụng thuốc bổ sung điều trị ngoại trú Tình hình tương tác thuốc điều trị ngoại trú I ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU A Đối tượng nghiên cứu: - Đơn thuốc điều trị ngoại trú có Bảo hiểm y tế phòng khám ngoại trú Bệnh viện ĐKKV tỉnh An Giang từ tháng 05 đến tháng 07 năm 2020 - Cỡ mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo cơng thức: n = Z21-α/2 x P x (1 – P) / d2 n: Cỡ mẫu cần cho nghiên cứu Z: Trị số từ phân phối chuẩn (Z = 1,96 với độ tin cậy 95%) Z(1-α/2) = 1,96 (Hệ số tin cậy với mức ý nghĩa α = 0,05) Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 246 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 P: trị số mong muốn tỉ lệ (P = 0,2) d: khoảng sai lệch mong muốn tỉ lệ từ mẫu so với tỉ lệ thực (d=0,05) n = 1,962 x 0,2 x (1 – 0,2) / 0,052 = 246 Cỡ mẫu tính theo cơng thức 246 mẫu Tuy nhiên để nghiên cứu đạt giá trị cao, mang tính khách quan, chúng tơi lấy gấp đơi cỡ mẫu làm trịn thành 500 - Tiêu chuẩn chọn mẫu: Đơn thuốc ngoại trú có BHYT phòng khám - Tiêu chuẩn loại trừ: Đơn thuốc phòng khám YHCT, phòng khám khoa Nhi, đơn thuốc bệnh nhân nhỏ 14 tuổi, đơn thuốc khơng có Bảo hiểm y tế B Phương pháp nghiên cứu: - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang - Phương pháp thu thập số liệu: Các số kê đơn toa thuốc BHYT tất phòng khám ngoại trú từ tháng 05/2020 đến tháng 07/2020 - Xử lý phân tích số liệu: Thống kê phân tích số liệu phần mềm Excel 2016 - Các số biến số nghiên cứu: + Các số kê đơn: Số thuốc trung bình đơn Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc kê có kháng sinh Tỷ lệ phần trăm thuốc kê đơn có danh mục thuốc thiết yếu Bộ Y Tế ban hành + Chỉ số sử dụng thuốc bổ sung: Chi phí cho thuốc trung bình đơn; + Tương tác thuốc: ∙ Mức độ tương tác thuốc ∙ Các cặp tương tác thuốc nghiêm trọng II KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: 2.1 Các số kê đơn 2.1.1 Số lượng thuốc trung bình đơn thuốc Bảng 2.1: Số lượng thuốc trung bình đơn thuốc STT Phịng khám Tổng số đơn Số thuốc đơn thấp Số thuốc đơn cao Tỷ lệ (%) Số thuốc trung bình/đơn Nội Tim Mạch 187 10 37.4 6.4 Tim mạch - nội tiết 147 11 29.4 6.1 Nội Hô Hấp 19 3.8 6.2 Nội Tiêu Hóa 10 2.0 4.4 Tai mũi họng 16 3.2 4.7 Nội Tổng quát 26 10 5.2 4.7 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 247 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Mắt + Nội tiết 19 10 3.8 5.1 Ngoại 21 4.2 3.9 Ngoại chấn thương 12 2.4 4.3 10 Da liễu 1.2 5.7 11 Viêm gan 1.8 12 Răng hàm mặt 21 4.2 2.6 13 Phụ khoa - Sản 1.4 3.4 Tổng cộng 500 100 5.66 Trung bình: Nhận xét: Qua khảo sát nhận thấy số lượng thuốc trung bình cho đơn hầu hết phòng khám ngoại trú bệnh viện cao so với quy định TCYTTG (2-3 thuốc) cao nghiên cứu bệnh viện năm 2017 Số thuốc trung bình/đơn phịng khám Nội Tim mạch cao (6,4 thuốc/đơn) Trong số thuốc đơn thấp thuốc cao 10 thuốc 2.1.2 Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc kê có kháng sinh Bảng 2.2: Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc kê có kháng sinh Phân loại đơn Số lượng đơn Tỷ lệ (%) Có kháng sinh 122 24.4 Khơng có kháng sinh 378 75.6 Tổng cộng: 500 100 Nhận xét: Số đơn thuốc có kê kháng sinh 122/500 toa, chiếm tỷ lệ 24,4%, thấp nghiên cứu bệnh viên năm 2017 (49,77%) Trong kháng sinh kê nhiều nhóm Cephalosporin với tỷ lệ 11% (55/500) tổng số toa kê 2.1.3 Tỷ lệ phần trăm thuốc kê đơn có danh mục thuốc thiết yếu Bộ Y Tế ban hành Bảng 2.3 Tỷ lệ thuốc kê có danh mục thuốc thiết yếu Thuốc kê Tổng số thuốc kê Tỷ lệ (%) Theo DMTTY 1053 37.6 Không theo DMTTY 1751 62.4 Tổng cộng 2804 100 Nhận xét: Trong 2804 lượt thuốc kê, số lượt thuốc nằm danh mục thuốc thiết yếu 1053 thuốc, chiếm tỷ lệ 37.6% 2.2 Chỉ số sử dụng thuốc bổ sung Bảng 2.4 Chi phí trung bình cho đơn thuốc Tiền Phòng khám Tiền thuốc Tiền thuốc TB/đơn thuốc/đơn TB/đơn (VND) (VND) Thấp Răng hàm mặt Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 33.127 300.143,8 Trang 248 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Cao Viêm gan 725.210 Nhận xét: Trong 500 đơn thuốc khảo sát, số tiền thuốc trung bình đơn 300.143,8 đồng, đơn thuốc có số tiền thuốc cao 1.310.384 đồng (khoa Tim mạch – Nội tiết) thấp 1.050 đồng (Phụ khoa – sản) Số tiền thuốc trung bình phịng khám viêm gan cao 725.210 đồng thấp phòng khám Răng hàm mặt 33.127 đồng 2.3 Tình hình tương tác thuốc điều trị ngoại trú 2.3.1 Mức độ tương tác thuốc Bảng 2.5 Tỷ lệ phần trăm đơn có tương tác thuốc Phân loại Số lượng đơn Tỷ lệ (%) Có tương tác thuốc 345 69 Khơng có tương tác thuốc 155 31 Tổng cộng 500 100 Nhận xét: Trong 500 toa thuốc, theo Drugs.com Medscape.com có 345 toa thuốc có tương tác thuốc chiếm tỷ lệ 69% Đây tỷ lệ cao cần xem xét Bảng 2.6 Tỷ lệ phần trăm mức độ tương tác thuốc Mức độ Số lượng cặp tương tác Tỷ lệ (%) Nặng 57 3.8 Vừa 1222 81.0 Nhẹ 203 15.2 Tổng cộng 1509 100 Nhận xét: Trong 500 toa thuốc khảo sát xuất 1509 cặp tương tác, tương tác mức độ (nặng: tương tác chống định nghiêm trọng) 57 tương tác với 16 cặp, mức độ (vừa: tương tác cần giám sát chặt chẽ thay thuốc) 1222 lượt tương tác thuốc, mức độ (nhẹ: gia tăng tác dụng phụ, chưa có chứng) có 203 lượt 2.3.2 Các cặp tương tác thuốc nghiêm trọng Bảng 2.7 Các cặp tương tác thuốc mức độ nặng dựa lý thuyết STT Cặp tương tác thuốc Số Hậu lần Colchicine Atorvastatin Clarithromycin Atorvastatin 14 Tăng độc tính Atorvastatin gây tiêu vân Clarithromycin 12 Tăng nồng độ Methylprednisolon huyết tương gây tăng độc tính corticoid Methylprednisolone Clarithromycin Simvastatin Tăng độc tính thuốc tác dụng phụ hiệp đồng gây tiêu vân… Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Tăng độc tính simvastatin gây tiêu Trang 249 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 vân Clarithromycin Alfuzosin Làm tăng nồng độ Alfuzosin huyết tương gây hạ huyết áp nghiêm trọng choáng váng Codeine Gabapentin Gabapentin Tramadol Làm tăng tác dụng phụ gây suy chế hô hấp, an thần sâu, ngất tử vong Amlodipine Simvastatin Làm tăng tác dụng phụ statin Omeprazole Clopidogrel Làm giảm tác dụng chống kết tập tiểu cầu clopidogrel 10 Ofloxacin Methylprednisolone Tăng nguy gây viêm gân đức gân liên quan đến gân Achilles 11 Ketorolac Meloxicam Tăng tác dụng phụ gây chảy máu dường tiêu hóa, loét thủng dày… 12 Allopurinol Perindopril Nguy gây sốc phản vệ, giảm bạch cầu, bạch cầu hạt nhiễm trùng nghiêm trọng 13 Spironolactone Telmisartan Tăng kali máu nghiêm trọng 14 Spironolactone Valsartan Tăng kali máu nghiêm trọng 15 Enalapril Spironolactone Tăng kali máu nghiêm trọng 16 Vitamin D3 Magnesi (lactat) Làm tăng magnesi huyết dùng chung vitamin d Nhận xét: Trong 16 cặp tương tác mức độ nặng cần thay thuốc, Clarirhromycin thuốc có tương tác với nhiều loại thuốc với tần suất lặp lại nhiều lần nên cần ý III BÀN LUẬN 3.1 Các số kê đơn 3.1.1 Số lượng thuốc trung bình đơn - Số lượng thuốc trung bình đơn thuốc 5,66 thuốc, kết cao gần gấp lần mức tiêu chuẩn quy định WHO (≤ 2-3 thuốc), cao mức khảo sát bệnh viện năm 2017 3,67 thuốc Kết nghiên cứu cho thấy trung bình số thuốc đơn bệnh viện cao đa số nghiên cứu trước bệnh viện sơ khám chữa bệnh khác nước nước phát triển Tại Bệnh viện đa khoa Thành Phố Cần Thơ (2017) 4,4 thuốc/đơn, Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ (2017) 3,68 thuốc/đơn - Các sở khám chữa bệnh có số lượng trung bình thuốc/đơn cao tiêu chuẩn phần lớn bệnh nhân đến khám bệnh ngoại trú lớn tuổi Tại Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang, số bệnh nhân đến khám ngoại trú từ 50 tuổi trở lên chiếm 81,2 %, nên mắc nhiều bệnh tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường… Chính cần sử dụng nhiều loại thuốc phối hợp Bên cạnh đó, bệnh viện tuyến tỉnh, nhiều dịch vụ kỹ thuật cao nên tiếp nhận nhiều ca bệnh nặng ca Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 250 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 bệnh điều trị từ tuyến chuyển lên nên sử dụng nhiều loại thuốc phức tạp Một phần tâm lý bệnh nhân thích sử dụng nhiều thuốc mau hết bệnh hơn, điều làm ảnh hưởng lên việc kê đơn bác sĩ - Việc kê nhiều thuốc đơn khơng vấn đề chi phí điều trị mà ảnh hưởng đến hiệu an toàn người bệnh tỷ lệ ADR tương tác thuốc tăng theo số lượng thuốc sử dụng Chính vậy, số lượng thuốc đơn thuốc cần ý thận trọng để hạn chế thấp tương tác thuốc 3.1.2 Tỷ lệ % đơn thuốc kê có kháng sinh Khảo sát 500 đơn thuốc ngoại trú có 122 đơn thuốc có chứa kháng sinh, chiếm tỷ lệ 24,4%, kết đáng mừng Vì tỷ lệ thấp nghiên cứu bệnh viện năm 2017 (49,77%) thấp mức quy định Tổ chức y tế giới (< 30%) Bước đầu cho thấy hạn chế phần tình trạng lạm dụng kháng sinh kê đơn ngoại trú Kết đạt nhờ thực tốt định 772/QĐBYT Bộ Y tế “Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viên” nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm đề kháng kháng sinh giảm chi phí y tế Bên cạnh tình hình sử dụng kháng sinh đơn thuốc ngoại trú thấp phần lớn bệnh nhân đến khám mắc bệnh huyết áp tim mạch nhiều so với số lượng bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn Vì vậy, dù tỷ lệ sử dụng kháng sinh có thấp mức tiêu chuẩn WHO quy định việc sử dụng kháng sinh kê đơn cần giám sát chặt chẽ 3.1.3 Tỷ lệ % thuốc kê có danh mục TTY Thuốc thiết yếu thuốc cần thiết cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe đa số nhân dân, đảm bảo sách thuốc quốc gia gắn liền nghiên cứu, sản xuất, phân phối với nhu cầu thực tế chăm sóc sức khỏe nhân dân, ln sẵn có với lúc chất lượng đảm bảo, đủ số lượng cần thiết, dạng bào chế phù hợp, an toàn, giá hợp lý Trong 2084 lượt thuốc kê có 1053 thuốc có tên danh mục thuốc thiết yếu, chiếm tỷ lệ 37,6%, thấp nghiên cứu Bệnh viện đa khoa huyện An Phú 40,9%, thấp Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2018 (39,67%) thấp tiêu chuẩn Tổ chức y tế Thế giới (100%) Tỷ lệ thấp la thuốc có danh mục thuốc thiết yếu khơng phù hợp với chẩn đốn bệnh, kỹ thuật chuyên môn tuyến sử dụng Tuy nhiên cần giám sát chặt chẽ tỷ lệ 3.2 Các số sử dụng thuốc bổ sung: Chi phí trung bình cho đơn thuốc Từ kết nghiên cứu số tiền thuốc trung bình đơn 300.143,8 cao so với nghiên cứu năm 2017 sở khám bệnh BVĐKTƯCT (212.000VNĐ), BVĐHYDCT (76.000VNĐ), BVĐKTPCT (142.444VNĐ), cao nghiên cứu năm 2015 10 CSYT 44.142VNĐ Qua nghiên cứu cho ta thấy tiền thuốc tăng dần theo năm điều chứng tỏ sách chăm sóc sức khỏe cho nhân dân nhà nước ta ngày phát triển, người dân tiếp cận với dịch vụ kỹ thuât y học đại với nhiều loại thuốc có chất lượng cao Ngồi trung bình tiền thuốc/đơn bệnh viện cao bệnh viện tuyến tỉnh nên tiếp nhận nhiều ca bệnh nặng, nhiều bệnh mãn tính kèm theo cần phối hợp nhiều thuốc đơn, sử dụng loại thuốc nhóm I,II, đơn thuốc thuốc kê cho bệnh nhân lên đến 30 ngày nên tác động đến chi phí trung bình đơn thuốc Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 251 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 3.3 Tương tác thuốc điều trị ngoại trú Số đơn có tương tác thuốc chiếm 69% tổng số đơn nghiên cứu, có 16 cặp tương tác thuốc nghiêm trọng (chiếm 3,8%) có ý nghĩa lâm sàng cần thay thuốc như: Ketorolac Meloxicam kháng viêm NSAID, phối hợp làm tăng tác dụng phụ tiêu hóa, tim mạch khơng tăng tác dụng giảm đau kháng viêm; Clarithromycin Alfuzosin dùng chung làm tăng nồng độ Alfuzosin huyết tương gây hạ huyết áp nghiêm trọng chống váng; … Mặc dù tương tác thuốc gây hậu khác nhau, từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng tương tác thuốc vấn đề phịng tránh cách sử dụng thận trọng giám sát bệnh nhân chặt chẽ trình điều trị Hơn hết, bác sĩ người hiểu rõ tình trạng bệnh nhân người định, cân nhắc chọn lựa loại thuốc để đem đến hiệu điều trị tốt cho bệnh nhân IV KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu 500 đơn thuốc, rút kết luận sau: Các số kê đơn chủ yếu - Số thuốc trung bình đơn 5,66 - Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê kháng sinh 24,4% - Tỷ lệ % thuốc kê có danh mục TTY 37,6% Các số kê đơn bổ sung: Số tiền thuốc trung bình đơn 300.148,8 VNĐ Tương tác thuốc toa thuốc ngoại trú - Tỷ lệ % đơn thuốc có tương tác 69%: Mức độ 1: 3,8%; Mức độ 2: 81% V KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu đạt tình hình thực tế nay, xin đưa số kiến nghị sau: + Lãnh đạo bệnh viện cần có giải pháp thiết thực vai trị quan trọng HĐT&ĐT, mời chuyên gia tập huấn để nâng cao kiến thức, kỹ HĐT&ĐT cho thành viên hội đồng, đặc biêt Giám đốc Trưởng khoa Dược (hai nhân tố triển khai hoạt động HĐT&ĐT) Đẩy mạnh hoạt động tiểu ban HĐT&ĐT + Bác sĩ kê đơn thuốc cho bệnh nhân tuân thủ theo phát đồ điều trị bệnh viện, đặc biệt ưu tiên thuốc thuộc danh mục thuốc thiết yếu Xác định ưu tiên điều trị cho bệnh nhân tốt nhất, phù hợp nhằm đảm bảo bệnh nhân dùng thuốc tình trạng bệnh kiểm sốt tốt, tránh lạm dụng thuốc kháng sinh, vitamin…, tương tác thuốc phản ứng bất lợi thuốc tăng dần theo số lượng thuốc sử dụng, hạn chế đến mức thấp tác dụng phụ thuốc tốn kinh tế + Bác sĩ cần ý cảnh báo tương tác thuốc phần mềm kê toa thuốc Đặc biệt tương tác nghiêm trọng chống định bắt buộc thay thuốc (vd: Ketorolac Meloxicam) Các tương tác mức độ trung bình cần cân nhắc sử dụng lợi ích tiềm lớn nguy khơng có thuốc thay + Trên đơn thuốc cần ghi rõ ý sử dụng loại thuốc, thời gian thời điểm dùng thuốc, điều kiêng cử để đạt hiệu điều trị cao + Tăng cường công tác Dược lâm sàng Thông tin thuốc bệnh viên như: khai thác tiền sử dùng thuốc bệnh nhân, đẩy mạnh hoạt động phân tích đơn thuốc trước cấp phát, tích cực cập nhật thông tin thuốc để tránh tương tác bất lợi Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 252 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 xảy ra, tư vấn sử dụng thuốc thông tin thuốc nhà cho bệnh nhân qua địa gmail số điện thoại Tổ thông tin thuốc bệnh nhân có nhu cầu Do nghiên cứu tiến hành thời gian ngắn, đồng thời số lượng mẫu ít, nên đơi kết nghiên cứu chưa mang tính khách quan Bên cạnh nghiên cứu thực đối tượng khám ngoại trú có BHYT, chưa quan sát tình hình kê đơn bệnh nhân ngoại trú khơng có BHYT Kiến nghị thời gian tới tăng số lượng cỡ mẫu đối tượng nghiên cứu để có kết tổng quan tình hình kê đơn thuốc bệnh viện TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế, Dược thư quốc gia Việt Nam, năm 2018 Bộ Y tế, Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08/08/2013 Bộ Y tế Quy định tổ chức hoạt động Hội đồng Thuốc điều trị bệnh viện Bộ Y tế, Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10/06/2011 Bộ Y tế Quy định tổ chức hoạt động khoa Dược bệnh viện Bộ Y tế, Thông tư 52/2017/TT-BYT, ngày 29 tháng 12 năm 2017 quy định việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú Bộ Y tế, Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng 03 năm 2016 việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện” Lê Thị Thu (2015), Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang Nguyễn Thị Kim Thanh (2017), Đánh giá số kê đơn bệnh nhân ngoại trú khoa khám bệnh viện đa khoa công lập trực thuộc quận Ninh Kiều thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2017 Nguyễn Thị Kim Thoa, Khảo sát tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang năm 2017 https://drugs.com/drug_interactions.html 10 https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 253 ... đó, bệnh viện tuyến tỉnh, nhiều dịch vụ kỹ thuật cao nên tiếp nhận nhiều ca bệnh nặng ca Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 250 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 bệnh điều trị từ... thuốc nhóm I,II, đơn thuốc thuốc kê cho bệnh nhân lên đến 30 ngày nên tác động đến chi phí trung bình đơn thuốc Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 251 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm. .. kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang năm 2017 https://drugs.com/drug_interactions.html 10 https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker Bệnh Viện Đa