COPD được đặc trưng bởi tắc nghẽn đường dẫn khí dai dẳng do bất thường ở đường dẫn khí và/hoặc phế nang. Bằng cách đánh giá bất thường cấu trúc của phổi, bệnh nhân COPD có thể chia thành kiểu hình khí phế thũng và không khí phế thũng. Khí phế thũng là sự giãn vĩnh viễn phế nang và/hoặc ống phế nang sau tiểu phế quản tận đi kèm với sự phá hủy vách phế nang.
Hướng dẫn thực hành KIỂU HÌNH KHÍ PHẾ THŨNG Ở BỆNH NHÂN COPD: TỪ CHẨN ĐOÁN ĐẾN ĐIỀU TRỊ TS.BS NGUYỄN VĂN THỌ Bộ môn Lao Bệnh phổi, Đại Học Y Dược TP.HCM Tóm tắt COPD đặc trưng tắc nghẽn đường dẫn khí dai dẳng bất thường đường dẫn khí và/hoặc phế nang Bằng cách đánh giá bất thường cấu trúc phổi, bệnh nhân COPD chia thành kiểu hình khí phế thũng khơng khí phế thũng Khí phế thũng giãn vĩnh viễn phế nang và/hoặc ống phế nang sau tiểu phế quản tận kèm với phá hủy vách phế nang CT ngực có độ nhạy đặc hiệu cao X-quang ngực xét nghiệm thăm dò chức hơ hấp để phát khí phế thũng Trong số bệnh nhân COPD, kiểu hình khí phế thũng chiếm khoảng 50-70% Bệnh nhân COPD có kiểu hình khí phế thũng thường có số khối thể thấp hơn, khó thở nhiều hơn, tốc độ sụt giảm FEV1 nhanh hơn, loãng xương ung thư phổi nhiều tử vong nguyên nhân cao so với bệnh nhân khơng có kiểu hình khí phế thũng Điều trị kiểu hình khí phế thũng chủ yếu thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài bên cạnh ngưng hút thuốc lá, tăng cường dinh dưỡng, phục hồi chức hơ hấp Một số xem xét điều trị giảm thể tích phổi Bài tổng quan gợi ý cách chẩn đoán điều trị bệnh nhân COPD có kiểu hình khí phế thũng Summary COPD is characterized by persistent aiflow limitation because of airway and/or alveolar abnormalities Patients with COPD may be divided into emphysema and non-emphysema phenotypes by evaluating pulmonary structural changes Emphysema is the abnormally permanent enlargement of alveoli and/ or alveolar ducts distal to terminal bronchioles accompanied with alveolar wall destruction Chest computed tomography is more sensitive and more specific than chest X-ray or pulmonary function tests for emphysema detection Among patients with COPD, emphysema phenotype accounts for 50-70% COPD patients with emphysema phenotype have lower body mass index, more severe dyspnea, more rapid FEV1 decline, more common osteoporosis or lung cancer, and higher all-cause mortality than those with non-emphysema phenotype COPD patients with emphysema phenotype are managed by using mainly long-acting bronchodilators accompanied by smoking cessation, appropriate nutitional consultation, pulmonary rehabilitation; few patients may be considered for lung volume reduction therapies In this review, we suggest how to diagnose and manage COPD patients with emphysema phenotype ĐẶT VẤN ĐỀ COPD đặc trưng tắc nghẽn đường dẫn khí dai dẳng bất thường đường dẫn khí và/ phế nang (1) COPD đa dạng biểu lâm sàng, hình ảnh học, sụt giảm chức hơ hấp (CNHH), thời gian sống cịn đáp ứng với điều trị Điều có nghĩa bệnh nhân COPD có nhiều loại kiểu hình Việc phân loại kiểu hình 62 nhằm tối ưu hiệu điều trị, giảm thiểu tác dụng phụ tránh điều trị không cần thiết Bệnh nhân COPD có kiểu hình có đặc tính lâm sàng, dự hậu đáp ứng với liệu pháp điều trị cụ thể Kiểu hình phải có kết cục có ý nghĩa lâm sàng thay đổi với điều trị (2) Bằng cách đánh giá bất thường cấu trúc phổi, bệnh nhân COPD chia thành kiểu hình khí phế thũng khơng khí phế thũng Hơ hấp số 16/2018 Hướng dẫn thực hành Khí phế thũng giãn vĩnh viễn phế nang và/hoặc ống phế nang sau tiểu phế quản tận kèm với phá hủy vách phế nang (3) Vì khí phế thũng định nghĩa mơ bệnh học nên phương pháp dùng để phát khí phế thũng lâm sàng cần phải kiểm chứng kết mô bệnh học Khí phế thũng thường khói thuốc yếu tố di truyền gây Khí phế thũng có chế bệnh sinh phức tạp, liên quan đến nhiều chế khác Một chế tình trạng đáp ứng viêm mức xảy nhu mô phổi khiến số lượng đại thực bào bạch cầu đa nhân trung tính tăng lên Các tế bào tăng tiết matrix metalloproteinases (MMPs), elastases, collagenases làm mỏng phá hủy vách phế nang (4) Trong số bệnh nhân COPD, kiểu hình khí phế thũng chiếm khoảng 50-70% Sự khác biệt tỉ lệ tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đốn khí phế thũng (5,6) Bệnh nhân COPD có kiểu hình khí phế thũng thường có số khối thể thấp hơn, khó thở nhiều hơn, tốc độ sụt giảm FEV1 nhanh hơn, loãng xương ung thư phổi nhiều tử vong nguyên nhân cao so với bệnh nhân khơng có kiểu hình khí phế thũng (7,8) CT ngực có độ nhạy đặc hiệu cao X-quang ngực xét nghiệm thăm dị chức hơ hấp để phát khí phế thũng Bài tổng quan gợi ý cách chẩn đoán điều trị bệnh nhân COPD có kiểu hình khí phế thũng CHẨN ĐỐN KIỂU HÌNH KHÍ PHẾ THŨNG Ở BỆNH NHÂN COPD Do khí phế thũng chẩn đốn mơ bệnh học nên xét nghiệm không xâm lấn phản ánh gián tiếp tình trạng khí phế thũng Bệnh nhân COPD nghi ngờ có kiểu hình khí phế thũng có đặc điểm trình bày sau Chẩn đốn dựa vào lâm sàng: Bệnh nhân COPD có khí phế thũng đáng kể, họ thường có số khối thể thấp, hay ho khan, khó thở khơng tương thích với mức độ tắc nghẽn hơ hấp ký Hơ hấp số 16/2018 sau: Khám lâm sàng phát dấu hiệu - Lồng ngực hình thùng: Tăng đường kính trước sau - Dấu Hoover: Chuyển động nghịch thường vào phần lồng ngực hít vào - Mất đồng ngực-bụng: phần trước thành bụng chuyển động vào nghịch thường hít vào vào - Sử dụng thang (cơ hô hấp phụ) hít - Thở chúm mơi Tuy nhiên, dấu hiệu lâm sàng có độ nhạy đặc hiệu thấp việc chẩn đốn khí phế thũng, giá trị chẩn đoán tùy thuộc vào kinh nghiệm bác sĩ khám bệnh Chẩn đoán dựa vào X-quang ngực: X-quang ngực hữu ích việc đánh giá diện khí phế thũng bao gồm căng phồng phổi mức, bóng khí giảm số lượng và/hoặc kích thước mạch máu phổi (9) Càng có nhiều đặc điểm khả bị khí phế thũng cao Tuy nhiên, việc đánh giá mạch máu phổi tương đối khó nên dấu hiệu mạch máu khí phế thũng dễ bị nhận định sai (sự tương thích người đọc khác với hệ số tương quan 0,40-0,62)(10) Nếu có bất thường mạch máu phải có tiêu chuẩn căng phồng phổi mức chẩn đốn khí phế thũng (11) X-quang ngực phát khí phế thũng đủ nặng để thể biến đổi phim Khi so sánh với kết mô bệnh học, giá trị chẩn đốn khí phế thũng X-quang ngực dao động, tùy nghiên cứu cho nhận xét độ nhạy 24-80%, đặc biệt thấp cho KPT mức độ nhẹ-trung bình, độ đặc hiệu 95-100%, độ xác 65-80% (12) X-quang ngực xác định có khí phế thũng hay khơng, chưa có hướng dẫn để đánh giá mức độ khí phế thũng X-quang ngực 63 Hướng dẫn thực hành Lợi điểm X-quang ngực giá rẻ, có sẵn nơi, chụp định kỳ năm lần nên dùng để đánh giá khí phế thũng bệnh nhân COPD Tính xác X-quang ngực việc chẩn đốn khí phế thũng tùy thuộc vào tiêu chuẩn cụ thể khí phế thũng, phương pháp áp dụng tiêu chuẩn ý định người đánh giá phim (11) Điều có nghĩa độ nhạy độ đặc hiệu phụ thuộc vào người đánh giá phim X-quang Để đánh giá khí phế thũng, bệnh nhân COPD nên chụp X-quang ngực thẳng nghiêng trái Căng phồng phổi mức dấu hiệu đáng tin cậy cho KPT (hình 1) Các dấu hiệu căng phồng phổi mức bao gồm (12): - Vịm hồnh thấp: Điểm cao vịm hồnh phải nằm ngang đầu xương sườn - Vịm hồnh phẳng: Chiều cao vịm hoành 30-50 KPT trung bình >50 KPT nặng), tiêu chuẩn có độ nhạy độ đặc hiệu 90% 98% (55) Giá trị chẩn đoán dương 98% giá trị chẩn đoán âm 88% Kết âm giả X-quang ngực xảy bệnh nhân có KPT CT ngực Việc chẩn đoán KPT X-quang ngực dựa vào bảng có độ tương hợp người đọc khác cao với số Kappa = 0,95 (5) Do đó, tiêu chuẩn chẩn đốn KPT nên áp dụng thực hành lâm sàng hàng ngày bệnh nhân COPD Chẩn đoán dựa vào CT ngực: Trong thực hành lâm sàng, CT ngực không định thường quy trình đánh giá theo dõi COPD đắt tiền nguy nhiễm xạ tia X cao Tuy nhiên, CT ngực thường định cho bệnh nhân COPD lý khác tầm soát K phổi, khảo sát thuyên tắc phổi, khảo sát giãn phế quản, nghi ngờ viêm phổi, đánh giá bệnh mạnh vành, Những liệu CT ngực từ mục đích khác sử dụng để đánh giá COPD bác sĩ biết cách khai thác liệu CT ngực khơng giúp xác định có KPT hay khơng mà xác định mức độ KPT Biểu CT khí phế thũng vùng giảm đậm độ có bờ khơng rõ Trên CT, có dạng khí Hơ hấp số 16/2018 Hướng dẫn thực hành phế thũng gồm KPT trung tâm tiểu thùy (TTTT), KPT toàn tiểu thùy KPT cạnh vách (hình 2) (13) KPT TTTT dạng phổ biến Việt Nam, liên quan đến tình trạng hút thuốc KPT tồn tiểu thùy chủ yếu xảy người thiếu α1 anti-tripsin, loại khí phế thũng gặp người Tây Âu, gặp người Châu Á Hình Các loại khí phế thũng COPD A) Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy; B) Khí phế thũng tồn tiểu thùy; C) Khí phế thũng cạnh vách Mức độ khó thở rối loạn chức hơ hấp phụ thuộc vào mức độ khí phế thũng loại khí phế thũng Khi đánh giá mắt thường, mức độ khí phế thũng cho lát cắt ước lượng dựa thang điểm sau: KPT