Tiếp cận bệnh nhân bệnh phổi mô kẽ

Bệnh phổi mô kẽ BPMK (Interstitial Lung Disease - ILD) là tập hợp các nhóm bệnh nhu mô phổi lan tỏa ảnh hưởng đến mô kẽ phổi, được xếp cùng nhóm với nhau do những điểm giống nhau về triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học, sinh lý bệnh học hay tổn thương giải phẫu bệnh. Chẩn đoán xác định cần có sự hội chẩn với các chuyên gia hô hấp, hình ảnh học và giải phẫu bệnh.

Hướng dẫn thực hành TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI MƠ KẼ ThS.BS Huỳnh Anh Tuấn BV Hồn Mỹ Cửu Long ĐẠI CƯƠNG Bệnh phổi mô kẽ BPMK (Interstitial Lung Disease - ILD) tập hợp nhóm bệnh nhu mô phổi lan tỏa ảnh hưởng đên mô kẽ phổi, xếp nhóm với điểm giống triệu chứng lâm sàng, hình ảnh hoc, sinh lý bệnh học hay tổn thương giải phẫu bệnh Chẩn đốn xác định cần có hội chẩn với chun gia hơ hấp, hình ảnh học giải phẫu bệnh Đặc điểm giải phẫu bệnh viêm, xơ hóa hay kết hợp viêm xơ mức độ khác Cùng tác nhân gây bệnh gây tổn thương khác Trái lại, nhiều nguyên nhân khác gây biểu dạng tổn thương giải phẫu bệnh hay biểu hình ảnh chụp cắt lớp (CT) ngực Một số trường hợp khơng tìm ngun nhân xếp vào nhóm BPMK vơ Tần suất mắc bệnh chung thấp tùy thuộc nhóm bệnh lý khác Xơ phổi vô thường gặp nhóm BPMK, theo số liệu Mỹ, ước tính tỉ lệ mắc hàng năm 93,4 ca/100.000 người-năm năm 2001-2011 đến năm 2011 tần suất tích lũy bệnh 494,5 ca/100.000 người Nhưng xét bệnh lý bệnh mô liên kết, ước tính BPMK chiếm 90% bệnh nhân xơ cứng bì dựa vào hình ảnh CT, 65% viêm bì cơ/viêm đa dựa vào hình ảnh học xét nghiệm, 54% bệnh nhân bị viêm đa khớp dạng thấp dựa vào phối hợp phương tiện chẩn đoán NHẮC LẠI CẤU TRÚC TIỂU THÙY CẤP Tiểu thùy cấp xem mộ đơn vị hơ hấp hồn chỉnh nhỏ quan sát ngoại vi phổi (hình 1) Mơ kẽ có phần, gồm vách liên tiểu thùy tiểu thùy, mô kẽ quanh trục: mô kẽ bao quanh trục phế quản-động mạch, mô kẽ nhu mô bao quanh chùm phế nang Mỗi phần mơ kẽ có cấu trúc riêng biệt với thành phần khác Nắm vững cấu trúc tiểu thùy cấp biểu hình ảnh cắt lớp mỏng sở để tiếp cận chẩn đốn BPMK Hình Tiểu thùy cấp 2- kích thước # 1,5 cm (trái); Mơ kẽ phổi: tiểu thùy - liên tiểu thùy, trung tâm tiểu thùy, quanh phế quản mạch máu màng phổi (phải) Hô hấp số 17/2018 77 Hướng dẫn thực hành PHÂN LOẠI Hiệp hội Lồng ngực Mỹ, Hiệp hội Hô hấp châu Âu năm 2002 phân BPMK thành nhóm Đến năm 2013 tiếp tục phân loại nhóm BPKM vơ thành nhóm nhỏ Biết nguyên nhân: Thí dụ bệnh nghề nghiệp, thuốc, bệnh mô liên kết, bệnh tạo keo, viêm mạch máu Bệnh phổi mô kẽ vô căn: Hay Viêm phổi mơ kẽ vơ Các nhóm bệnh phổi vơ thường gặp gồm: - Xơ phổi vô (Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF) - Viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu (Idiopathic Nonspecific Interstitial Pneumonia-INSIP) - Viêm tiểu phế quản hô hấp - bệnh phổi mô kẽ (Respiratory bronchiolitis - interstitial lung disease RB-ILD) - Viêm phổi mô kẽ đại thực bào (Desquamative interstitial pneumonia-DIP) - Viêm phổi mô kẽ cấp tính (Acute interstitial pneumonia-AIP) - Viêm phổi tổ chức vơ (Crytogenic organizing pneumonia-COP) Các bệnh phổi mô kẽ vô gặp: - Viêm phổi mô kẽ vô lympho bào (Idiopathic Lymphoid Interstitial Pneumonia-ILIP) - Xơ phổi- màng phổi vơ (Idiopathic Pleural parenchymal fibroelastosis) loại: Nhóm bệnh phổi mô kẽ khác không phân Bệnh mô hạt: Sarcoidosis, viêm phổi tăng cảm (Hypersensitivity Pneumonitis -HP) Một số bệnh khác: lymphangioleiomyomatosis LAM), Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis (PLCH), Alveolar Proteinosis (bệnh tích protein phế nang) 78 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI MÔ KẼ Khi tiếp cận bệnh nhân có tổn thương phổi lan tỏa, thầy thuốc cần trả lời câu hỏi: - Nguyên nhân gây tổn thương?: Đây vấn đề khó bác sĩ tiếp cận bệnh nhân cần loại bỏ tổn thương nhiễm trùng, lao, HIV, ung thư, hay liên quan đến bệnh mô liên kết, môi trường, thuốc sử dụng, vơ - Nếu khơng tìm nguyên nhân, liệu có phải xơ phổi vô (IPF) không? - Nếu không thấy nguyên nhân khơng phải IPF cần sinh thiết phổi khơng?: Nếu sinh thiết kết sinh thiết phổi có thay đổi điều trị tiên lượng bệnh không? Hỏi bệnh: - Hỏi bệnh quan trọng Cần lưu triệu chứng lúc nào, có nặng dần theo thời gian khơng Bệnh phân thành cấp tính (vài ngày đến vài tuần), bán cấp (4-12 tuần), mạn tính (trên 12 tuần), triệu chứng xuất hay ngày tăng - Cần khảo sát cẩn thận nguyên nhân gây bệnh bao gồm môi trường sống làm việc, nghề nghiệp phơi nhiễm môi trường làm việc, thuốc sử dụng, sở thích (ni chim, thói quen xơng hơi…) - Tiền sử gia đình cần ý bệnh phổi, bệnh lý tự miễn - Các bệnh đồng mắc: bệnh lý viêm đa khớp dạng thấp, viêm bì cơ, xơ cứng bì, lupus hệ thống Các triệu chứng thường gặp: - Khó thở: Khó thở gắng sức hay nghỉ ngơi triệu chứng hay gặp nhất, liên quan đến mức độ bệnh nặng nhẹ tiên lượng bệnh Cần lưu ý loại bỏ nguyên nhân làm hạn chế vận động nguyên nhân hô hấp yếu cơ, đau cơ, đau khớp Hô hấp số 17/2018 Hướng dẫn thực hành - Ho: triệu chứng thường gặp thứ hai sau khó thở làm bệnh nhân khó chịu Ho khan thường gặp xơ phổi vơ Nhìn chung, ho điểm bệnh lý đường thở sarcoidois, viêm phổi tổ chức, viêm phổi tăng cảm… - Đau kiểu màng phổi tràn dịch màng phổi: thường liên quan đến bệnh lý mô liên kết (bệnh lupus ban đỏ hay viêm đa khớp dạng thấp), thuốc hay asbestos gây Có thể nguyên nhân khác nhiễm trùng, thuyên tắc phổi - Ho máu: ln dấu hiệu báo động báo động hội chứng xuất huyết phổi (ví dụ hội chứng Goodpasture hay bệnh lý viêm mạch máu phổi) Ho máu nhiễm trùng, ung thư phổi, thuyên tắc phổi - Trào ngược dày thực quản: hay gặp bệnh nhân BPMK yếu tố gây đợt cấp Do cần xem xét trào ngược dày thực quản với tất bệnh nhân BPMK Khám lâm sàng: - Khám hô hấp: triệu chứng phổi thường nghèo nàn, phát ran nổ đáy (dấu hiệu xơ phổi), dấu hiệu đơi có trước có biểu CT ngực - Khám tìm dấu hiệu ngồi phổi: nhằm tìm biểu bệnh lý mơ liên kết kèm theo Ngón tay dùi trống cho thấy dấu hiệu thiếu oxy mơ mạn tính Các dấu hiệu khô mắt, khô miệng hội chứng Sjogren, tượng Raynaud, biến dạng khớp, dấu hiệu gợi ý đến bệnh viêm bì cơ/đa bàn tay thợ khí (hai bàn tay nứt nẻ, tăng sắc tố, dày sừng) (hình 2) hay sẩn Gottron (sẩn hay mảng nhỏ phần mu da khớp bàn ngón tay có màu đỏ đến tím) (hình 2) Hình Bàn tay thợ khí (trái) sẩn Gottron (phải) Các xét nghiệm định hướng ban đầu: - Xét nghiệm thường quy: công thức máu, tốc độ máu lắng, điện giải đồ, chức thận, chức gan, xét nghiệm cặn lắng nước tiểu nhằm tránh bỏ sót bệnh lý huyết học, gan thận nằm bệnh cảnh bệnh lý hệ thống (ví dụ sarcoid, viêm mạch máu phổi, amyloidosis), bệnh lý ác tính (ví dụ lymphoma), nhiễm trùng - Xét nghiệm đàm HIV: tần suất lao Việt Nam cao, cần phải xét nghiệm đàm tìm vi trùng lao Cần loại trừ HIV để loại bệnh cảnh viêm phổi lan tỏa Pneumocystis jerovecii hay nhiễm trùng hội khác Xét nghiệm hướng đến chẩn đoán nguyên nhân (bảng 1): Bảng Các xét nghiệm có ích chẩn đoán BPMK Xét nghiệm Chỉ định Diễn giải kết ANA bao gồm kháng thể Jo-1 Scl-70 Nghi ngờ bệnh mô liên kết hay bệnh nhân viêm phổi mô kẽ vô chưa loại trừ bệnh mô liên kết Chuẩn độ thấp chiếm đến 20% bệnh nhân xơ phổi vô căn, cao gợi ý đến bệnh mơ liên kết có Yếu tố dạng thấp RF Nghi ngờ viêm đa khớp dạng thấp Nhạy 60-80%, đặc hiệu: 60-85% Anti CCP Creatine kinase activity, Nhạy 60%, đặc hiệu 96% Nghi ngờ viêm bì Tăng nghĩ đến viêm da-cơ Nghi ngờ suy giảm miễn dịch Giảm globulin huyết gợi ý đến hội chứng suy giảm miễn dịch chung hay viêm phổi mô kẽ lympho bào myoglobin, aldolase Immunoglobulins Hô hấp số 17/2018 79 Hướng dẫn thực hành Xét nghiệm c-ANCA, p-ANCA Chỉ định Diễn giải kết Nghi ngờ viêm mạch máu phổi c-ANCA: gợi ý đến u hạt Wegener p-ANCA gợi ý đến Hội chứng ChurgStrauss hay MPA: viêm đa động mạch vi thể Kháng thể kháng màng đáy cầu thận Ho máu tổn thương phế nang cấp lan tỏa, suy thận Dương tính: hội chứng Goodpasture Serum angiotensin-converting enzyme activity, serum soluble interleukin receptor Sarcoid Độ nhậy độ đặc hiệu thấp Các kháng thể IgG đặc hiệu Phơi nhiễm với kháng nguyên gây viêm phổi tăng cảm Chỉ có giá trị với tình lâm sàng thích hợp Ghi chú: ANA: antinuclear antibody-Kháng thể kháng nhân ; ANCA: kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính, c-ANCA: cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibody (antiproteinase 3)- Kháng thể kháng bào tương; p-ANCA: perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody (antimyeloperoxidase)- Kháng thể quanh nhân (Theo Jürgen Behr Approach to the Diagnosis of Interstitial Lung Disease, Clin Chest Med 33 (2012) Danielle Antin-Dozerkis Interstitial Lung Disease in the connective tissue disease, Interstitial Lung Disease Elservier (2018) Chức hô hấp: - Chức phổi để đánh giá rối loạn (chủ yếu hạn chế) hô hấp Những thay đổi có giá trị việc theo dõi diễn tiến bệnh đáp ứng điều trị Trong xơ phổi vô căn, tiên lượng tử vong cao FVC giảm 5-10% tháng theo dõi Sự thay đổi DLCO hay khí máu không thực yếu tố tiên lượng tốt chúng sử dụng để hổ trợ FVC thay đổi - Chức phổi cịn gồm khí máu động mạch hay mao mạch nghỉ ngơi vận động, đo độ đàn hồi phổi - Rối loạn tắc nghẽn gặp bệnh nhân có sẵn bệnh lý hen hay COPD hay bệnh lý lymphangioleiomyomatosis (LAM), Pulmonary Langerhans cell histiocytosis (PLCH), sarcoidosis, viêm phổi tăng cảm có rối loạn tắc nghẽn ứ khí phế nang diễn tiến tự nhiên bệnh hay kèm theo viêm tiểu phế quản XQ ngực: Độ nhạy chẩn đốn BPMK XQ phổi khơng cao, thấy thể tích phổi nhỏ, tổn thương nốt lưới đáy ngoại biên, tổn thương kính mờ Chụp CT ngực: Vai trị CT ngực với độ phân giải cao (High Resolution of Computed 80 Tomography-HRCT) quan trọng để thu hẹp chẩn đoán hướng đến vị trí làm BAL, sinh thiết Theo chun gia hình ảnh học, việc chẩn đốn qua HRCT kết hợp với lâm sàng số bệnh lý thường xác với Viêm phổi kẽ thơng thường (Usual interstitial pneumonia, UIP), sarcoidosis, viêm phổi tăng cảm, bệnh phổi kẽ liên quan đến thuốc lá, PLCH (pulmonary Langerhans cell histiocytosis), LAM (lymphangio-leiomyomatosis) Các tổn thương chia thành loại mà bác sĩ hô hấp cần nhận biết: + Tăng đậm độ: - Dạng mạng lưới (reticular pattern) vách tiểu thùy cấp dày lên: tổn thương xơ phổi UIP, NSIP (nonspecific interstitial pneumonitis), viêm phổi tăng cảm mạn, bệnh phổi mô kẽ thuốc - Dạng lưới (Linear- septa pattern): vách liên tiểu thùy dày lên hay gặp suy tim sung huyết, viêm bạch mạch ung thư - Dạng kính mờ (Ground glass pattern) tổn thương mờ thấy mạch máu bên trong, thường gặp viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu, viêm phổi tổ chức, đợt cấp xơ phổi vô Hô hấp số 17/2018 Hướng dẫn thực hành - Dạng đơng đặc (Consolidation): tổn thương xóa bờ mạch máu: viêm phổi tổ chứ, đợt cấp xơ hóa phổi vơ căn, lymphoma - Dạng nốt (Nodules) chia thành dạng nốt riêng biệt phụ thuộc theo phân bố (trung tâm tiểu thùy, theo đường bạch mạch hay ngẫu nhiên) dạng tổn thương thường gặp + Giảm đậm độ: - Tổ ong (Honey combing) gặp xơ phổi vô căn, viêm phổi mô kẽ thông thường, hay tất nguyên nhân gây xơ phổi thuốc, viêm phổi tăng cảm mạn tính, asbestosis… - Kén khí (Cysts) có thành rõ, hay gặp số bênh lý LAM, PLCH, LIP… Cần phân biệt kén khí với khí phế thủng trung tâm tiểu thùy Các dạng bệnh lý thường gặp HRCT: số bệnh định Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán UIP Viêm phổi mơ kẽ thơng thường (UIP) Có thể UIP Khơng tương thích với UIP (tất dấu hiệu) (bất dấu hiệu nào) - Tổn thương chủ yếu đáydưới màng phôỉ - Tổn thương chủ yếu đáydưới màng phôỉ - Tổn thương chủ yếu phân bố phổi - Tổn thương dạng mạng lưới - Tổn thương dạng mạng lưới - Tổn thương tổ ong có hay khơng giãn phế quản co kéo - Khơng có dấu hiệu cột thứ - Tổn thương kính mờ lan rộng (nhiều so với dạng mạng lưới) - Khơng có dấu hiệu trong cột thứ - Tổn thương chủ yếu dọc bó phế quản-mạch máu - Tốn thương nốt nhỏ lan tỏa (hai bên, chiếm ưu đỉnh) - Nhiều kén (nhiều, hai bên, xa vùng có tổn thương dạng tổ ong) - Tổn thương dạng mosaic /bẫy khí lan tỏa (hai bên, ≥ thùy) - Đông đặc phân thùy/thùy phổi Ngồi tổn thương UIP (hình 3), cần nhận dạng tổn thương (điển hình) số BPMK như: máu phế quản không chạm màng phổi, thường kèm theo tổn thương kính mờ (hình 3, phải) - Viêm phổi tổ chức (Organizing pneumoniaOP): tổn thương đông đặc phân bố mảng, bên phổi chủ yếu vùng thấp, tổn thương ngoại biên hay theo trục phế quản-mạch máu (hình 4, trái) - Chồng lấp NSIP OP: Tổn thương đông đặc chủ yếu đáy, thường quanh hồnh, kèm theo đặc điểm xơ (ví dụ: giãn phế quản co kéo, tổn thương dạng lưới hay thể tích phổi nhỏ) Hình Tổn thương UIP/IPF (trái) Viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu NSIP (phải) - Viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu (NSIP): tổn thương dạng mạng lưới chủ yếu đáy kèm giãn phế quản co kéo, phân bố chung quanh bó mạch Hô hấp số 17/2018 - Viêm phổi lympho bào (Lymphoid Interstitial Pneumonia-LIP): Các kén khí chủ yếu quanh bó mạch phế quản mạch máu, có kèm theo hay khơng tổn thương kính mờ hay tổn thương dạng mạng lưới (hình 4, phải) 81 Hướng dẫn thực hành Hình Viêm phổi tổ chức OP (trái), Viêm phổi lympho bào LIP (phải) Nội soi phế quản: Cần lưu ý đến chống định thực nội soi phế quản có bơm rửa phế quản-phế nang (Bronchal Alveolar Lavage – BAL) sinh thiết xuyên thành phế quản (STXTPQ) - Rửa phế quản-phế nang (BAL): Theo Hướng dẫn ATS, thể tích dịch bơm rửa (nước muối sinh lý) từ 100 ml -300 ml Dịch hút đựng 3-5 ống chứa dịch Vị trí bơm rửa tùy theo tổn thương CT ngực Thể tích dịch hút phải tích 30 % dịch bơm vào Dịch để phân tích tế bào ml, tối ưu 10-20 ml, lại cho xét nghiệm vi khuẩn, lao, nấm - Sinh thiết xuyên thành phế quản (STXTPQ): Giúp ích cho chẩn đoán viêm bạch mạch ung thư, sarcoidosis, viêm phổi tăng bạch cầu toan, bệnh tích protein phế nang khơng giúp ích bệnh lý UIP/IPF, RB-ILD, DIP, NSIP, LIP Tránh sinh thiết xuyên thành vùng có tổn thương tổ ong, lý tưởng vùng tổn thương kính mờ Vì thể cần lựa chọn vị trí sinh thiết HRCT Có thể sinh thiết tổn thương nốt hay tổn thương loét phế quản, nên sinh thiết từ 3-6 mẫu Sinh thiết phổi: Hiện VATS (sinh thiết phổi qua nội soi có hỗ trợ hình video) lựa chọn Do tỉ lệ biến chứng tử vong đáng kể nên sinh thiết phổi đặt trường hợp kết mô học làm thay đổi việc điều trị, tiên lượng quản lý bệnh Nên tránh vùng có tổn thương tổ 82 ong, thực vị trí khác (ví dụ thùy thùy dưới) tổn thương khơng đồng IPF đơi tổn thương NSIP UIP tồn vùng khác Đánh giá tăng áp phổi: Tỉ lệ tăng áp phổi (TAP) bệnh nhân BPMK giai đoạn nặng đợi ghép phổi thay đổi từ 4080% Tỉ lệ TAP lên đến 10% số BPMK nhẹ Nên lưu ý có hay khơng TAP BPMK có liên quan đến khă vận động gắng sức tử vong Dù đến khơng có điều trị đặc trị nào, tránh tình trạng sử dụng mức thuốc ức chế miễn dịch cần có định sớm oxy liệu pháp đợi ghép phổi cho bệnh nhân BPMK có kèm TAP Biểu lâm sàng TAP bệnh nhân BPMK không đặc hiệu Siêu âm Doppler tim dùng để tầm soát TAP, khả chẩn đoán bị bỏ sót hay chẩn đốn q mức Khi nghi ngờ TAP, cần tiến hành thơng tim phải vừa để chẩn đốn TAP vừa để xác định TAP tiền hay hậu mao mạch Thơng tim phải thực lúc với thông tim trái chụp động mạch vành để xác định bệnh nhân xem xét loại trừ bệnh tim trái điều trị David Lynch (2012) đề xuất xét nghiệm cần thiết giúp chẩn đoán xác định trước bệnh cảnh lâm sàng hình ảnh HRCT ngực mà chiến lược thực bối cảnh Việt Nam (bảng) Hô hấp số 17/2018 Hướng dẫn thực hành Bảng Chiến lược chẩn đoán cho bệnh phổi lan tỏa Nhóm I: Khơng cần thủ thuật xâm lấn lâm sàng hình ảnh CT điển hình - Viêm phổi mô kẽ thông thường (UIP) - Lymphangiomyomatosis (LAM) - PLHC - Viêm phổi tăng cảm (HP) - Bệnh phổi nghề nghiệp - Các bệnh mơ liên kết Nhóm II: Bơm rửa phế nang (BAL) - Bệnh tích protein phế nang - Nhiễm trùng Nhóm III: Sinh thiết xuyên thành phế quản - Sarcoidosis - Ung thư bạch mạch Nhóm IV: Sinh thiết phổi - Hình ảnh CT khơng đặc hiệu (ví dụ tổn thương kính mờ, tổn thương mạng lưới bất thường) lâm sàng lâm sàng không giải thích - Hình ảnh CT điển hình cho bệnh lý lâm sàng khơng điển hình - Lâm sàng điển hình CT khơng điển hình (Từ tài liệu: Lynch DA, Diffuse Lung Disease, trang 32 Springer 2012) ĐỊNH HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Nguyên tắc điều trị giữ cho bệnh ổn định, tránh đợt cấp cải thiện chất lượng sống Một số nhóm thuốc chính: - Thuốc kháng viêm: Corticoid - Thuốc ức chế miễn dịch Methotrexate, Cyclophosphamide, Azathioprine, Mycophenolate mofetil - Thuốc chống xơ hóa: Perfinidone, Nintedanib - Thuốc khác: Rituximab Các biện pháp điều trị khác: - Oxy liệu pháp: giữ SpO2 > 90% bệnh nhân nghỉ ngơi vận động - Phục hồi chức hơ hấp - Điều trị phịng ngừa tác dụng thuốc kháng viêm - Bổ sung muối khoáng, ngừa lỗng xương Hơ hấp số 17/2018 - Trị tăng áp phổi Điều trị bệnh đồng mắc: bệnh lý trào ngược, bệnh tim mạch, bệnh khớp Theo dõi đánh giá bệnh nhân: - Đánh giá bệnh nhân qua dấu hiệu lâm sàng, test phút, chức hô hấp (FEV1, FVC, DLCO) - Theo dõi tác dụng phụ thuốc corticoid, ức chế miễn dịch, thuốc chống xơ hóa Tóm lại, tần suất mắc bệnh BPMK thấp chưa ý mức chấn đoán, theo dõi điều trị Việt Nam Hội chẩn đa chuyên khoa gồm chuyên khoa hô hấp, giải phẫu bệnh, chẩn đốn hình ảnh để chẩn đốn xác định BPMK cần thiết Việc điều trị quản lý bệnh nhằm mục đích ngăn chặn tiến triển cải thiện chất lượng sống Những hiểu biết BPMK giúp bác sĩ chun khoa hơ hấp có nhìn tồn diện bệnh lý hơ hấp có hướng xử trí đắn đứng trước bệnh nhân có tổn thương phổi lan tỏa 83 Hướng dẫn thực hành Tài liệu tham khảo Antin-Dozerkis D et al Interstitial Lung Disease in the connective tissue disease, Interstitial Lung Disease Elservier (2018) Jawad H et al- Radiological Approach to Interstitial Lung Disease: A Guide for the Nonradiologist Clin Chest Med 33 (2012) 11–26 ATS documents 2011: An official American Thoracic Society /European Respiratory Society Statement : Update the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias ATS documents 2012: An official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: The clinical Utility of Bronchoalveolar Lavage Cellular analysis in Interstitial Lung Disease Kaissa de Boer, Joye S Lee, Clinical Evaluation of the patient with suspected ILD, quyến “Clinical Handbook of Interstitial Lung Disease” CRPress 2018 trang 65-64 Lynch D, Radiologic Evaluation, Diffuse Lung Disease trang 17-32 Mueller-Mang C et al What every radiologist should know about Idiopathic Interstitial Pneumonias, RadioGraphics 2007; 27:595–615 ATS document 2015: An official Eureopean Respiratory Society/ American Thoracic Society research statement: interstitial pneumonia with autoimmune feature 10 Solomon J - Diagnosis and Management of Interstitial Lung Disease (2017) PPT hội nghị Hơ hấp tồn quốc năm 2017 Behr Jürgen, MD Approach to the Diagnosis of Interstitial Lung Disease, Clin Chest Med 33 (2012) 1–10 11 Solomon J, Damorouelle K, Manifestation and Diagnosis of CTD- associated ILD (báo cáo ATS 2018) 84 Hô hấp số 17/2018 ... Alveolar Proteinosis (bệnh tích protein phế nang) 78 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI MÔ KẼ Khi tiếp cận bệnh nhân có tổn thương phổi lan tỏa, thầy thuốc cần trả lời câu hỏi: - Nguyên nhân gây tổn thương?:... Jo-1 Scl-70 Nghi ngờ bệnh mô liên kết hay bệnh nhân viêm phổi mô kẽ vô chưa loại trừ bệnh mô liên kết Chuẩn độ thấp chiếm đến 20% bệnh nhân xơ phổi vô căn, cao gợi ý đến bệnh mô liên kết có Yếu... 2013 tiếp tục phân loại nhóm BPKM vơ thành nhóm nhỏ Biết nguyên nhân: Thí dụ bệnh nghề nghiệp, thuốc, bệnh mô liên kết, bệnh tạo keo, viêm mạch máu Bệnh phổi mô kẽ vô căn: Hay Viêm phổi mơ kẽ vơ