Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm viêm phúc mạc bào thai

Bài viết mô tả, đánh giá mối liên quan hình ảnh siêu âm chẩn đoán trước sinh của viêm phúc mạc bào thai đối với kết quả sau sinh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, theo dõi 65 thai phụ có kết luận của hội đồng hội chẩn liên viện thai nhi bị viêm phúc mạc thai, so sánh đánh giá kết quả sau sinh của những trường hợp này

NGHIÊN CỨU SẢN KHOA Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh siêu âm viêm phúc mạc bào thai Trần Việt Hòa1, Trần Danh Cường2, Nguyễn Hải Long1 Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện phụ sản trung ương doi:10.46755/vjog.2020.3.1113 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Trần Việt Hoà, email: drtranviethoa@gmail.com Nhận (received): 11/08/2020 - Chấp nhận đăng (accepted): 03/11/2020 Tóm tắt Mục tiêu: Mơ tả, đánh giá mối liên quan hình ảnh siêu âm chẩn đốn trước sinh viêm phúc mạc bào thai kết sau sinh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, theo dõi 65 thai phụ có kết luận hội đồng hội chẩn liên viện thai nhi bị viêm phúc mạc thai, so sánh đánh giá kết sau sinh trường hợp Kết quả: Trong tổng số 65 thai nhi có chẩn đốn trước sinh viêm phúc mạc thai hình ảnh canxi hóa ổ bụng dịch ổ bụng hình ảnh điển hình có độ nhạy 72,9% 83,7% Hình ảnh giả nang phân su có độ đặc hiệu cao 81,8% có giá trị dự đốn dương tính cao 88,8% Tỉ lệ phẫu thuật sau sinh độ 42,9%, độ 33,3%, độ 71,4% độ 100% Kết luận: Hình ảnh siêu âm chẩn đốn trước sinh có giá trị tiên đốn kết thai nghén thai phụ viêm phúc mạc thai Từ khóa: viêm phúc mạc thai, siêu âm, kết thai nghén Assessment of prenatal diagnosis of meconium peritonitis via ultrasound Tran Viet Hoa1, Tran Danh Cuong2, Nguyen Hai Long1 Hanoi Medical University National hospital of obstetrics and gynecology Abstract Objective: This study aimed to describe and evaluate the correlation between Prenatal Diagnostic Ultrasound Images of meconium peritonitis and Infants’ postnatal outcomes Materials and methods: We conducted a descriptive cross-sectional study to follow 65 pregnant women diagnosed with fetal meconium peritonitis by Inter-hospital consultation council, compare and evaluate postnatal outcomes of these cases Results: In all 65 fetuses diagnosed with meconium peritonitis, images of calcification and fluid in the abdominal cavity are typically observed with sensitivities of 72.9% and 83.7% Image of Meconium Pseudocyst has the selectivity (81.8%) and highest positive predictive value (88.8%) The rates of postnatal surgery for grade 0, 1, and severity patients are 42.9%, 33.3%, 71.4% and 100%, respectively Conclusion: Prenatal diagnostic sonographic findings are highly valuable when prognosticating pregnancy outcomes for fetuses diagnosed with meconium peritonitis Key words: meconium peritonitis, ultrasound, pregnancy outcome Đặt vấn đề Viêm phúc mạc bào thai phản ứng viêm hóa học vơ khuẩn phúc mạc dịch ruột thai qua lỗ thủng ống tiêu hóa thai [1] Tỉ lệ mắc khoảng 1: 35000 ca sinh sống Nguyên nhân chủ yếu tắc ruột tổn thương mạch máu ruột non Một vài nguyên nhân 14 khác xoắn ruột, thoát vị nội ruột, dây chằng ruột bẩm sinh, túi thừa Meckel bệnh Hirschsprung, bệnh xơ nang, nhiễm Parvovirus B19 thai thiếu máu, viêm mạch máu gây thủng ruột thai [2] Tại Việt Nam, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong viêm phúc mạc bào thai 17,4% trường Trần Việt Hòa cs Tạp chí Phụ sản 2020; 18(3):14-18 doi :10.46755/vjog.2020.3.1113 hợp dị tật ống tiêu hóa, đứng hàng thứ sau teo thực quản dị tật hậu môn - trực tràng [2] Trước đây, phần lớn viêm phúc mạc thai chẩn đoán sau sinh Ngày nay, giới Việt Nam siêu âm chẩn đoán trước sinh ứng dụng rộng rãi, bệnh lý có biểu hình ảnh siêu âm nhận biết dấu hiệu đặc trưng Chính vậy, ứng dụng siêu âm chẩn đoán trước sinh viêm phúc mạc bào thai có ý nghĩa Chẩn đốn sớm giúp bác sĩ sản – bác sĩ ngoại nhi chủ động, có kế hoạch điều trị đúng, kịp thời cho trẻ sơ sinh nhằm tránh biến chứng giảm nguy tử vong Chính lý trên, nghiên cứu đề tài với mục tiêu mơ tả, đánh giá mối liên quan hình ảnh siêu âm chẩn đoán trước sinh viêm phúc mạc thai kết sau sinh Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu 65 thai phụ siêu âm hội chẩn Trung tâm Chẩn đoán trước sinh - Bệnh viện Phụ sản Trung ương chẩn đoán siêu âm viêm phúc mạc bào thai từ tháng 1/2019 đến tháng 12/2019 Thai phụ theo dõi sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương sau theo dõi xử lý viêm phúc mạc thời kỳ sơ sinh Bệnh viện Việt Đức So sánh hình ảnh siêu âm trước sinh kết sơ sinh Tiêu chuẩn lựa chọn: đơn thai sống, thai nhi chẩn đoán viêm phúc mạc bào thai Trung tâm Chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương, theo dõi thai kỳ chẩn đốn, xử trí sau sinh viêm phúc mạc bào thai Thai phụ kết thúc thai kỳ Bệnh viện Phụ sản Trung ứơng Tiêu chuẩn loại trừ: Thai nhi chẩn đoán viêm phúc mạc thai định đình thai bệnh mẹ, thai nhi có dị tật bẩm sinh khác 2.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, cỡ mẫu thuận tiện Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2019 đến tháng 12/2019 thu nhận 65 thai phụ có chẩn đốn viêm phúc mạc thai Các thai phụ theo dõi sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương thai nhi theo dõi sau sinh bệnh viện Việt Đức 2.3 Các biến số nghiên cứu Thu thập thông tin sử dụng nghiên cứu qua bệnh án nghiên cứu bao gồm: tuổi thai phụ, tuổi thai siêu âm phát viêm phúc mạc bào thai, hình ảnh siêu âm chẩn đoán trước sinh, kết nhiễm sắc đồ thai nhi, chẩn đoán phẫu thuật sau sinh Các tiêu chuẩn chẩn đốn siêu âm viêm phúc mạc bào thai: Hình ảnh tùy thuộc bất thường ruột, phản ứng viêm thời gian từ ruột bị thủng, thường gặp: Canxi hóa ổ bụng, dịch ổ bụng có vách, quai ruột giãn, nang giả phân su Phản ứng viêm thủng ruột khu trú phân su thành hình thành nang giả phân su [3–5] - Các hình ảnh siêu âm dạng canxi hóa rải rác ổ bụng thai: Là điểm sáng nằm rải rác xen lẫn quan ổ bụng, điểm nhỏ nên khơng có bóng lưng cản [6] Cũng vùng tăng âm nằm phúc mạc dạng điểm co cụm thành đám ổ bụng, gan, vùng chậu, vùng bùi Phía sau khối tăng âm bóng cản vùng bụng xương chậu, thấy canxi hóa bề mặt gan [7,8] Canxi hóa quan sát lịng ruột kết hợp với tắc ruột xa, thường gặp hẹp hậu mơn trực tràng - Hình ảnh cổ chướng thai: Không đặc hiệu, viêm phúc mạc phân su dấu hiệu thủng vỡ ruột, phân su ổ bụng, thường kèm theo dịch ổ bụng (có giá trị quý 3), gặp viêm phúc mạc phân su thủng ống tiêu hóa phù thai miễn dịch khơng miễn dịch [6] - Hình ảnh quai ruột giãn: Hình ảnh siêu âm quai ruột non thấy tuần lễ 16 đến 28 tùy theo loại Quai ruột non giãn chỗ tắc (quai ruột chứa đầy dịch kích thước > mm, dài > 15 mm) rõ ràng, bờ mỏng, kích thước Số lượng tùy vị trí, tắc thấp số quai ruột giãn nhiều [9] Các quai ruột giãn nhau, dấu hiệu tổ ong hội chứng chống đối thể có cản trở lưu thơng ruột - Hình ảnh giả nang phân su: Các quai ruột bao quanh gây xơ dính canxi hóa tạo thành âm vang dày đặc có hình vỏ túi, giới hạn vùng thưa âm vang phân su phía Khối đậm âm vang ổ bụng, khơng đồng nhất, đơi có dịch (nang nhỏ) Có hình ảnh siêu âm viêm phúc mạc bào thai gặp số bệnh lý khác như: nhiễm trùng toxoplasma cytomegalovirus (có hình ảnh canxi hóa ổ bụng), phù thai miễn dịch không miễn dịch Các xét nghiệm TORCH xét nghiệm (công thức máu, Rh) để loại trừ nguyên nhân khác Theo phân loại Zangheri hình ảnh siêu âm viêm phúc mạc bào thai [10]: Phân loại có hệ thống hình ảnh siêu âm trước sinh viêm phúc mạc bào thai Zangheri giúp dự đoán trước sinh cần phẫu thuật [10]: Độ 0: Calci hóa ổ bụng đơn Độ I: Calci hóa ổ bụng có kèm theo dấu hiệu: dịch tự ổ bụng, nang giả, giãn quai ruột Độ II: Calci hóa ổ bụng có kèm theo hai dấu hiệu: dịch tự ổ bụng, nang giả, giãn quai ruột Độ III: Calci hóa ổ bụng có kèm theo tất dấu hiệu: dịch tự ổ bụng, nang giả, giãn quai ruột Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để quản lý phân tích số liệu Kết nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu, tháng 1/2019 đến tháng 12/2019, thu nhận 65 thai phụ có chẩn đốn viêm phúc mạc thai Trần Việt Hịa cs Tạp chí Phụ sản 2020; 18(3):14-18 doi :10.46755/vjog.2020.3.1113 15 3.1 Tuổi thai phụ tuổi thai phát viêm phúc mạc thai Bảng Nhóm tuổi thai phụ Số lượng Tỷ lệ % < 24 tuổi Nhóm tuổi mẹ 18 27,7 25 - 29 tuổi 18 27,7 30 - 34 tuôi 22 33,8 > 35 tuổi 10,8 Tổng 65 100 28,4 ± 4,8 19 - 38 Trung bình Thai phụ nhóm tuổi 30 - 34 có tỉ lệ thai nhi bị viêm phúc mạc thai cao 33,8% Thai nhi bị viêm phúc mạc thai đa phần gặp thai phụ nhóm 35 tuổi 89,2% Bảng Thời điểm phát viêm phúc mạc bào thai Tuổi thai (tuần ) Trung bình ± SD Min - Max 26,4 ± 4,5 16 - 35 Tuổi thai phát viêm phúc mạc thai trung bình 26,4 tuần Trong sớm thai 16 tuần muộn thai 35 tuần 3.2 Thái độ xử trí tuổi thai Bảng Thái độ xử trí tuổi thai Nhóm tuổi thai (tuần) Thái độ xử trí Số lượng (n) Theo dõi thai (n, %) Đình thai (n, %) 12 - 22 (8,3%) (13,8%) 23 - 32 50 38 (79,2%) 12 (76,9%) 32 - 40 6 (12,5%) (0%) Tổng 65 48 (73,8%) 17 (26,2%) Có 73,8% trường hợp thai nhi viêm phúc mạc bào thai giữ thai có 26,2% đình thai nghén Nhóm đình thai nghén đa phần tuần thai 23 - 32 tuần 3.3 Giá trị hình ảnh siêu âm chẩn đốn trước sinh viêm phúc mạc thai kết sau sinh Bảng Giá trị hình ảnh siêu âm trước sinh với viêm phúc mạc phân su Siêu âm trước sinh Canxi hóa ổ bụng Dịch ổ bụng Quai ruột giãn Giả nang phân su Tổng Chẩn đốn sau sinh Có VPM Khơng có VPM Có 27 Khơng 10 Có 31 Khơng Có 11 Khơng 26 Có 16 Khơng 21 48 37 11 Giá trị % Se Sp PPV NPV 72,9 27,2 77,1 23 83,7 45,4 83,7 45,4 29,7 18,1 55 92,8 43,2 81,8 88,8 30 Dịch ổ bụng hình ảnh siêu âm có độ nhạy cao 83,7%, có giá trị dự đốn dương tính cao 83,7% Hình ảnh giả nang phân su có độ đặc hiệu cao 81,8% có giá trị dự đốn dương tính cao 88,8% 16 Trần Việt Hịa cs Tạp chí Phụ sản 2020; 18(3):14-18 doi :10.46755/vjog.2020.3.1113 Bảng Phân độ siêu âm chẩn đoán trước sinh Phân độ siêu âm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Độ 13,8 Độ 25 38,5 Độ 29 44,6 Độ 3,1 Tổng 65 100 Viêm phúc mạc bào thai chủ yếu phát siêu âm độ (44,6%) Chỉ có 3,1% trường hợp viêm phúc mạc bào thai phát siêu âm độ 3.4 Hình ảnh siêu âm chẩn đoán trước sinh kết sau sinh Bảng Phân độ siêu âm trước sinh chẩn đoán sau sinh Phân độ siêu âm trước sinh Số lượng (n) Chẩn đoán sau sinh Viêm phúc mạc phẫu thuật sau sinh (n,%) Viêm phúc mạc điều trị nội (n,%) Bình thường (n,%) Độ (42,9%) (0%) (57,1%) Độ 18 (33,3%) (44,4%) (22,2%) Độ 21 15 (71,4%) (14,3%) (14,3) Độ 2 (100%) (0%) (0%) Tổng số 48 (100%) 26 (54,2%) 11 (22,9%) 11 (22,9%) Trong 48 trường hợp giữ thai có 26 trường hợp cần phẫu thuật sau sinh (54,2%) 11 trường hợp điều trị nội khoa (22,9%) có 11 trường hợp khơng cần can thiệp (22,9%) Khi siêu âm chẩn đốn trước sinh độ 0, tỉ lệ phẫu thuật sau sinh 42,9% (3/7 ca) Đối với độ 1, tỷ lệ phẫu thuật sau sinh 33,3% (6/18 ca) Đối với độ tỷ lệ phẫu thuật sau sinh 71,4% (15/21 ca) độ có tỉ lệ phẫu thuật sau sinh 100% (2/2 ca) Bàn luận 4.1 Tuổi thai phụ tuổi thai phát viêm phúc mạc thai Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình thai phụ phát thai nhi bị viêm phúc mạc bào thai 28,4 ± 4,8, thấp 19 tuổi cao 38 tuổi Theo nghiên cứu Nguyễn Bích Ngọc tuổi mẹ trung bình 27,9 ± 7,3, nhóm tuổi 35 chiếm 25% [11] Như viêm phúc mạc bào thai gặp lứa tuổi người mẹ Tuổi thai phát viêm phúc mạc bào thai 26,4 ± 4,5, sớm 16 tuần muộn 35 tuần Theo Nguyễn Bích Ngọc tuổi thai phát trung bình 30,04 ± 3,36 tuần, sớm 20 tuần muộn 37 tuần [11] Phát thai nhi viêm phúc mạc thấy sau ruột thai nhi hình thành phát triển với hình thành phân su từ tuần 16 đến 20 tuần Các hình ảnh siêu âm xuất sau có phản ứng viêm phân su từ lịng ruột qua lỗ thủng vào ổ bụng 4.2 Hình ảnh siêu âm viêm phúc mạc bào thai - Hình ảnh canxi hóa ổ bụng có độ nhạy 72,9% độ đặc hiệu 27,2% Theo Shinkichi Kamata hình ảnh canxi hóa đơn độc chiếm 25% nhiên kết hợp P 0,028 với dấu hiệu khác giả nang phân su to canxi hóa thành đám phát triển lớn tiên lượng xấu đòi hỏi phẫu thuật sau sinh cao [3] - Hình ảnh siêu âm có độ nhạy cao dịch ổ bụng 83,7% hình ảnh giả nang phân su có độ đặc hiệu cao 81,8% có giá trị dự đốn dương tính cao 88,8% Theo Chao-Nin Wang [12], kết siêu âm trước sinh hình ảnh dịch ổ bụng chiếm 100%, canxi hóa ổ bụng chiếm 93%, quai ruột giãn giả nang phân su 29% - Như hình ảnh canxi hóa ổ bụng dịch ổ bụng hình ảnh điển hình chẩn đốn trước sinh viêm phúc mạc thai [12] Đối với phân độ siêu âm trước sinh kết thai kỳ: - Khi có dấu hiệu canxi hóa ổ bụng (độ 0), tỉ lệ trẻ sinh khơng cần can thiệp 57,1% - Khi có từ dấu hiệu trở lên siêu âm, tỉ lệ trẻ cần phẫu thuật sau sinh 33,3% độ 71,4% độ - Khi có tất dấu hiệu siêu âm (độ 3), tỉ lệ trẻ cần phẫu thuật sau sinh 100% Theo Zangheri G tỷ lệ phẫu thuật sau sinh % độ 0, độ 52%, độ 80% độ 100% [10] Như vậy, xuất nhiều dấu hiệu siêu âm tiên lượng trẻ cần phẫu thuật sau sinh cao hình ảnh siêu âm trước sinh có giá trị với chẩn đốn sau sinh Kết luận Viêm phúc mạc bào thai cấp cứu ngoại khoa Trần Việt Hòa cs Tạp chí Phụ sản 2020; 18(3):14-18 doi :10.46755/vjog.2020.3.1113 17 phức tạp trẻ sơ sinh, chẩn đốn trước sinh siêu âm Từ giúp cho bác sĩ ngoại nhi đưa kế hoạch xử trí sau sinh thái độ xử trí tốt cho sơ sinh nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong Viêm phúc mạc thai gặp thai phụ có tuổi trung bình 28,4 ± 4,8 tuổi, thấp 19 tuổi cao 38 tuổi Tuổi thai phát sớm viêm phúc mạc bào thai siêu từ 16 tuần Hình ảnh siêu âm xuất nhiều siêu âm canxi hóa ổ bụng dịch ổ bụng chiếm 35,4% Tỉ lệ phẫu thuật sau sinh độ 52%, độ 71,4% độ 100% Tài liệu tham khảo Kharat A, Prathima R, Singh A, Jacob D Prenatal sonologic features of simple meconium peritonitis Indian J Radiol Imaging 2006;16(3):377 Vũ Thị Vân Yến Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, chẩn đoán trước sau sinh dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa Luận án Tiến sĩ học Đại học Hà Nội 2017; Kamata S, Nose K, Ishikawa S, Usui N, Sawai T, Kitayama Y, et al Meconium peritonitis in utero Pediatr Surg Int July 2000;16(5–6):377–9 Correction to “Leduc D; SOGC Clinical Practice Obstetrics Committee Maternity Leave in Normal Pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline No 263, August 2011 J Obstet Gynaecol Can 2011;33:864–6.” J Obstet Gynaecol Can March 2012;34(3):220 Corsello G, Giuffrè M Congenital malformations J Matern Fetal Neonatal Med March 2012;25(sup1):25–9 Bệnh viện Hùng Vương Siêu âm sản khoa thực hành Thành phố Hồ Chí Minh: Nhà xuất Y học 191-202, 204-209; 2014 Ramesh J C, et al Meconium peritonitis: Prenatal diagnosis and postnatal management a case report Med J Malaysia, 54 1999; Gupta AK, Guglani B Imaging of congenital anomalies of the gastrointestinal tract Indian J Pediatr May 2005;72(5):403–14 Phan Trường Duyệt Siêu âm chẩn đoán số vấn đề lâm sàng Sản phụ khoa liên quan- tập Hà Nội: Nhà xuất Y học.; 2013 10 Zangheri G, Andreani M, Ciriello E, Urban G, Incerti M, Vergani P Fetal intra-abdominal calcifications from meconium peritonitis: sonographic predictors of postnatal surgery Prenat Diagn 2007;27(10):960–3 11 Nguyễn Bích Ngọc Đánh giá kết phẫu thuật điều trị viêm phúc mạc bào thai trẻ sơ sinh bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2010- 2017 2018 12 Wang C-N, Chang S-D, Chao A-S, Wang T-H, Tseng L-H, Chang Y-L Meconium Peritonitis In Utero—the Value of Prenatal Diagnosis in Determining Neonatal Outcome Taiwan J Obstet Gynecol 2008 Dec 1;47(4):391–6 18 Trần Việt Hịa cs Tạp chí Phụ sản 2020; 18(3):14-18 doi :10.46755/vjog.2020.3.1113 ... viêm phúc mạc bào thai phát siêu âm độ 3.4 Hình ảnh siêu âm chẩn đoán trước sinh kết sau sinh Bảng Phân độ siêu âm trước sinh chẩn đoán sau sinh Phân độ siêu âm trước sinh Số lượng (n) Chẩn đoán. .. biến số nghiên cứu Thu thập thông tin sử dụng nghiên cứu qua bệnh án nghiên cứu bao gồm: tuổi thai phụ, tuổi thai siêu âm phát viêm phúc mạc bào thai, hình ảnh siêu âm chẩn đoán trước sinh, kết... viêm phúc mạc thời kỳ sơ sinh Bệnh viện Việt Đức So sánh hình ảnh siêu âm trước sinh kết sơ sinh Tiêu chuẩn lựa chọn: đơn thai sống, thai nhi chẩn đoán viêm phúc mạc bào thai Trung tâm Chẩn đoán