XỬ TRÍ NHỊP NHANH TRÊN THẤT Ở NGƯỜI LỚN

XỬ TRÍ NHỊP NHANH TRÊN THẤT Ở NGƯỜI LỚN Các từ viết tắt: AF: atrial fibrillation (rung nhĩ); AT: atrial tachycardia (nhịp nhanh nhĩ); AFlut: atrial flutter ( cuồng nhĩ); AV: atrioventricular (nhĩ thất); AVNRT: atrioventricular nodal reentrant tachycardia (nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất); AVRT: atrioventricular reentrant tachycardia (nhịp nhanh vào lại nhĩ thất); JT: junctional tachycardia (nhịp nhanh nối); ECG: điện tâm đồ ; LA: left atrial (nhĩ trái); MAT: multifocal atrial tachycardia (nhịp nhanh nhĩ đa ổ); PJRT: permanent form of junctional reciprocatingtachycardia (nhịp nhanh lặp lại nối kéo dài); PSVT: paroxysmal supraventricular tachycardia (nhịp nhanh kịch phát thất); SVT: supraventricular tachycardia (nhịp nhanh thất); WPW: WolffParkinson-White; VT: ventricular tachycardia (nhịp nhanh thất); IST: inappropriate sinus tachycardia (nhanh xoang khơng thích hợp); SHD: structural heart disease (bệnh tim cấu trúc); ACHD: adult congenital heart disease (bệnh tim bẩm sinh người lớn); IV: intravenous (tiêm tĩnh mạch) EP: electrophysiology (điện sinh lý); PM: pacemaker (máy tạo nhịp; PPM: permanent PM (máy tạo nhịp vĩnh viễn); LOE: level of evidence (mức độ chứng), LOE-A: mức độ cao từ nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng (RCT), LOE B-R: mức độ vừa từ RCT, LOE B-NR mức độ vừa từ nghiên cứu RCT, LOE C-LD: mức độ thấp, liệu hạn chế, LOE C-EO: mức độ thấp, ý kiến chuyên gia 1.ĐẠI CƯƠNG Bảng : Định nghĩa thuật ngữ liên quan Thuật ngữ Định nghĩa rối loạn nhịp Nhịp nhanh thất Một thuật ngữ chung dùng để mô tả nhịp tim nhanh bất thường (tần số (SVT) nhĩ / tần số thất vượt 100 bpm), chế có liên quan đến mơ từ bó His trở lên Những SVTs bao gồm nhịp nhanh xoang khơng thích hợp, AT (bao gồm AT đơn ổ đa ổ), AT vòng vào lại lớn (bao gồm AFlut điển hình), JT, AVNRT, hình thức khác nhịp nhanh vịng vào lại qua đường phụ ( không bao gồm AF) Nhịp nhanh kịch Một hội chứng lâm sàng đặc trưng xuất nhịp tim phát thất nhanh với khởi phát chấm dứt đột ngột Các đặc điểm đặc (PSVT) trưng AVNRT AVRT, AT PSVT đại diện cho phần nhỏ SVT Rung nhĩ (AF) Một rối loạn nhịp thất với kích hoạt nhĩ thiếu đồng tâm nhĩ bóp khơng hiệu Đặc điểm ECG bao gồm: 1) hoạt động nhĩ bất thường, 2) khơng có sóng P riêng biệt, 3) khoảng R-R không ( có dẫn truyền nhĩ thất) Nhanh xoang Nhịp phát sinh từ nút xoang, tần số vượt 100 bpm Nhịp nhanh xoang Tăng tần số nút xoang thích hợp để đáp ứng với hoạt động thể lực sinh lý tình khác cường giao cảm Nhịp nhanh xoang Nhịp xoang> 100 bpm lúc nghỉ, với nhịp tim trung bình 24h> 90 bpm khơng thích hợp (IST) khơng phải phản ứng sinh lý thích hợp nguyên nhân tiên phát cường giáp thiếu máu Nhịp nhanh nhĩ Nhịp nhanh nhĩ đơn ổ Một SVT phát sinh từ vị trí tâm nhĩ, tổ chức nhĩ hoạt động với sóng P riêng rẽ thường đẳng điện sóng P Đơi khi, nhìn thấy khơng đều, đặc biệt lúc bắt đầu ("warm-up") kết thúc ("warm down") Nhịp nhanh vào lại nút Một loại điển hình nhịp nhanh nhĩ đơn ổ vịng vào lại xoang nhỏ phát sinh từ nút xoang, đặc trưng khởi phát chấm dứt đột ngột, kết hình thái sóng P khó phân biệt nhịp xoang Nhịp nhanh nhĩ đa ổ Một SVT không đặc trưng ≥3 hình thái sóng P riêng biệt / (MAT) dạng khữ cực nhĩ tần số khác Nhịp luôn không Cuồng nhĩ (AFlut) AFlut phụ thuộc eo tĩnh mạch chủ van lá: thể điển hình AFlut phụ thuộc eo tĩnh mạch chủ van lá: thể điển hình đảo ngược AFlut khơng điển hình khơng phụ thuộc eo tĩnh mạch chủ - van Nhịp nhanh nối (JT) Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) AVNRT thể điển hình AVNRT thể khơng điển hình Đường dẫn truyền phụ Đường dẫn truyền phụ Đường dẫn truyền phụ ẩn Dạng kích thích sớm AT vịng vào lại lớn lan truyền xung quanh vịng van lá, lan lên phía vách liên nhĩ, xuống phía thành nhĩ phải, xuyên qua vùng eo tĩnh mạch chủ – van lá, van gờ eustachi Chuỗi kích hoạt tạo sóng chủ yếu sóng “răng cưa” âm ECG DII, DIII, aVF dương V1 Tần số nhĩ thấp 300 bpm ( độ dài chu kỳ 200ms) có thuốc chống rối loạn nhịp sẹo tâm nhĩ Nó cịn gọi "AFlut thể điển hình" hay "AFlut phụ thuộc eo tĩnh mạch chủ – van lá"hoặc" AFlut ngược chiều kim đồng hồ " AT vòng vào lại lớn dẫn truyền xung quanh theo hướng ngược lại với cuồng nhĩ thể điển hình Các sóng cuồng nhĩ thường dương chuyển đạo chi âm V1 Loại AFlut gọi “AFlut thể điển hình đảo ngược” hay “ AFlut thuận chiều kim đồng hồ” Các AT vòng vào lại lớn mà không liên quan đến eo tĩnh mạch chủ – van Có nhiều vịng vào lại gồm vịng vào lại quanh van mơ sẹo nhĩ phải nhĩ trái Có nhiều thuật ngữ dùng cho rối loạn nhịp theo vị trí vịng vào lại, bao gồm dạng đặc biệt, “ AFlut bên trái” “ nhịp nhanh vòng vào lại lớn bên trái” nhịp nhanh vòng vào lại liên quan đến phẩu thuật tâm nhĩ vòng vào lại xung quanh sẹo phẩu thuật Một SVT khơng vịng vào lại mà xuất phát từ nối AV ( bao gồm bó His) Nhịp nhanh vịng vào lại liên quan đến đường dẫn truyền riêng biệt, thường gọi đường dẫn truyền “ nhanh” (fast) “chậm” (slow) Thông thường, đường dẫn truyền nhanh nằm gần đỉnh tam giác Koch, đường dẫn truyền chậm nằm sau vùng mô nút AV Các đường dẫn truyền biến thể khác mô tả, gây AVNRT dạng “chậm-chậm” (slow-slow) AVNRT với dẫn truyền xuống đường chậm dẫn truyền lên đường nhanh vòng dẫn truyền ( AVNRT “chậm – nhanh”/ slow-fast) AVNRT với dẫn truyền xuống đường nhanh dẫn truyền lên đường chậm vòng dẫn truyền ( AVNRT “nhanh – chậm” đường dẫn truyền chậm xuống đường dẫn truyền chậm thứ dẫn truyền ngược lên ( AVNRT “chậm - chậm”) Là đường dẫn truyền riêng biệt nút AV nối tim tâm nhĩ tâm thất qua rãnh nhĩ thất Các đường dẫn truyền phụ phân loại theo vị trí, loại dẫn truyền ( giảm dần không giảm dần) khả dẫn truyền xuôi, dẫn truyền ngược hai Chú ý, đường dẫn truyền phụ khác ( đường dẫn truyền phụ nhĩ bó, nút bó, nút thất, bó thất ) gặp Đường dẫn truyền xuôi xuống gây ECG dạng kích thích thất sớm Đường dẫn truyền dẩn truyền ngược khơng có biểu ECG nhịp xoang Hình ảnh ECG có diện đường dẫn truyền phụ kết nối nhĩ thất Kích thích thất sớm dẫn truyền qua đường phụ tranh chấp với dẫn truyền xi dịng qua nút AV đến điểm thất Tùy theo đóng góp tương đối từ kích hoạt thất nút AV bình Kích thích sớm khơng triệu chứng ( kích thích sớm đơn độc) Hội chứng WolffParkinson-White (WPW) Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT) thường/ hệ thống His Purkinje so với đường dẫn truyền phụ hiện, mức độ thay đổi tiền kích thích, với biểu đặc trưng PR ngắn với phần nhịe đầu phức QRS (sóng delta) Kích thích sớm khơng liên tục không dễ nhận biết số đường dẫn truyền xuôi, thường liên quan đến đường dẫn truyền nguy thấp, có ngoại lệ Kích thích sớm bất thường biểu ECG khơng ghi nhận có SVT triệu chứng phù hợp với SVT Hội chứng đặc trưng biểu SVT triệu chứng liên quan đến SVT bệnh nhân với biểu kích thích thất sớm ngồi (khi nhịp xoang) Một nhịp nhanh chế vào lại, đường dẫn truyền đòi hỏi phải có đường dẫn truyền phụ, tâm nhĩ, nút nhĩ thất ( đường dẫn truyền phụ thứ hai), tâm thất AVRT dẫn truyền xuôi AVRT mà xung động vào lại dùng đường dẫn truyền phụ dẫn truyền ngược lên từ tâm thất lên tâm nhĩ, dẫn truyền xuôi theo nút nhĩ thất Phức QRS thường hẹp rộng block nhánh từ Hình 1: ECG biểu phân ly nhĩ thất VT bệnh nhân với nhịp nhanh QRS trước dẫn truyền lệch hướng rộng AVRT dẫn truyền AVRT mà xung động vào lại dùng đường dẫn truyền phụ dẫn truyền ngược xuôi xuống từ tâm nhĩ xuống tâm thất, dẫn truyền ngược lên theo nút nhĩ thất Thỉnh thoảng, đường dẫn truyền phụ khác dùng để dẫn truyền ngược lên thay nút nhĩ thất, gọi tắt AVRT kích thích sớm với QRS rộng ( kích thích sớm tối đa) Nhịp nhanh lặp lại Là dạng AVRT liên tục dẫn truyền xuôi liên quan đến nối kéo dài (PJRT) đường dẫn truyền chậm ẩn, thường đường dẫn truyền phụ sau vách AF kích thích sớm Rung nhĩ với kích thích thất sớm gây dẫn truyền qua >= đường dẫn truyền phụ Sóng P đánh dấu mũi tên Hình 2: AVNRT điển hình nhịp xoang bình thường sau chuyển nhịp Hình trên: Mũi tên sóng P, ghi phần cuối phức QRS, thấy rõ chuyển đạo chi sóng R’ dương nhỏ ( sóng r giả ) V1 Vòng vào lại bao gồm dẫn truyền xuống theo đường dẫn truyền chậm, sau dẫn truyền ngược lên theo đường dẫn truyền nhanh nút nhĩ thất AVNRT điển hình loại nhịp nhanh RP ngắn Hình giữa: Khi bệnh nhân nhịp xoang, mũi tên nơi mà R ’ khơng có V1 Hình cuối: phần phóng to chuyển đạo V1 AVNRT (trái) nhịp xoang (phải) Hình 3: AVNRT khơng điển hình Mũi tên sóng P Vịng vào lại gồm dẫn truyền xuôi xuống qua đường dẫn truyền nhanh, sau dẫn truyền ngược lên qua đường dẫn truyền chậm nút nhĩ thất, kết sóng P ngược ( âm chuyển đạo chi) với RP dài ECG không lại trừ PJRT nhịp nhanh vùng vách liên nhĩ, xuất giống với ECG Hình 4: Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất dẫn truyền xi Mũi tên sóng P, ghi đoạn ST sau phức QRS Vòng vào lại gồm dẫn truyền xuôi xuống qua nút nhĩ thất, sau dẫn truyền ngược lên qua đường phụ, kết sóng P ngược với khoảng RP ngắn Hình 5: Nhịp nhanh nhĩ Mũi tên sóng P, ghi phía trước phức QRS Ổ phát nhịp nhịp nhanh nhĩ ghi nhận thăm dò điện sinh lý khu vực gần tĩnh mạch phổi bên trái Hình 6: Nhịp nhanh lặp lại nối kéo dài (PJRT) Nhịp nhanh bắt đầu sau nhịp xoang Mũi tên sóng P, ghi phía trước phức QRS Vịng vào lại gồm dẫn truyền xuôi xuống qua nút nhĩ thất, sau dẫn truyền ngược lên qua đường phụ chậm dần ( giảm dần), thường vị trí sau vách, tạo sóng P ngược với khoảng RP dài ECG khơng loại trừ AVNRT khơng điển hình nhịp nhanh vùng vách liên nhĩ, mà xuất giống với ECG Bảng 2: Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS rộng Cơ chế Nhịp nhanh thất SVT với block nhánh khuyến khuyết dẫn truyền thất SVT với dẫn truyền lệch hướng nhịp nhanh (QRS bình thường nhịp xoang) SVT với QRS rộng liên quan đến rối loạn điện giải trao đổi chất SVT với dẫn truyền qua đường phụ ( tiền kích thích) Nhịp máy ECG bị nhiễu Bảng 3: Tiêu chuẩn ECG phân biệt VT với SVT nhịp nhanh QRS rộng Các biểu chuyển đạo Diễn giải ECG QRS rộng chuyển đạo V1-V6 ( tiêu chuẩn - Khơng có R-S rộng gợi ý VT Brugada) - Khoản R-S ( đầu sóng R đến cuối sóng S) >100 ms chuyển đạo trước ngực gợi ý VT QRS rộng aVR (Vereckei algorithm) - Sự diện sóng R gợi ý VT - Sóng R Q >40 ms gợi ý VT - Sự diện dấu lõm (khía) chuyển đạo chi thời điểm bắt đầu QRS ưu âm gợi ý VT Phân ly nhĩ thất Sự diện phân ly nhĩ thất ( nhịp thất nhanh nhịp nhĩ) nhát bóp hỗn hợp (fusion beat) gợi ý VT Các phức QRS rộng chuyển đạo trước Gợi ý VT ngực toàn âm toàn dương ( tương hợp) QRS nhịp nhanh giống nhịp Gợi ý SVT xoang Thời gian đỉnh sóng R chuyển đạo II Thời gian đỉnh sóng R > 50 ms gợi ý VT Hình : Chẩn đốn phân biệt nhịp nhanh QRS hẹp người lớn Nhịp nhanh QRS hẹp ( Thời gian QRS < 120 ms) Nhịp nhanh có khơng Rung nhĩ, nhanh nhĩ/cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất thay đổi, MAT Có hình ảnh sóng p có khơng AVNRT chế khác với sóng P khơng xác định Tần số nhĩ > thất có khơng Cuồng nhĩ nhanh nhĩ Khoản RP ngắn (RPPR Nhanh nhĩ, PJRT, AVNRT khơng điển hình RP < 90ms có AVNRT khơng AVRT, AVNRT khơng điển hình, nhanh nhĩ NGUN TẮC ĐIỀU TRỊ 2.1 Điều trị cấp: Các khuyến cáo COR LOE I B-R I B-R I B-NR I B-NR IIa B-R IIa C-LD Các khuyến cáo Nghiệm pháp Vagal khuyến cáo cho điều trị cấp bệnh nhân có SVT Adenosine khuyến cáo cho điều trị cấp bệnh nhân SVT Sốc điện đồng khuyến cáo cho điều trị cấp bệnh nhân SVT có huyết động khơng ổn định mà nghiệm pháp vagal adenosine không hiệu thực Sốc điện đồng khuyến cáo cho điều trị cấp bệnh nhân SVT có huyết động ổn định điều trị thuốc không hiệu hay chống định Tiêm tĩnh mạch Diltiazem verapamil có hiệu để điều trị cấp bệnh nhân SVT với huyết động ổn định Tiêm tĩnh mạch thuốc chẹn beta hợp lý để điều trị cấp bệnh nhân SVT với huyết động ổn định Hình Điều trị cấp SVT không rõ chế SVT Nghiệm pháp vagal /hoặc tiêm mạch Adenosine (class I) Nếu không hiệu thực Huyết động ổn định Có Tiêm mạch chẹn beta, Diltiazem, Verapamil (Class IIa) Nếu không hiệu thực Sốc điện đồng (Class I) Không Sốc điện đồng (Class I) 2.2 Điều trị trì: khuyến cáo COR LOE I B-R I B-NR I C-LD IIa B-R IIb B-R IIb B-R IIb C-LD IIb C-LD Các khuyến cáo Uống thuốc chẹn beta, diltiazem verapamil hữu ích cho điều trị trì bệnh nhân SVT có triệu chứng mà khơng có kích thích thất sớm nhịp xoang Khảo sát EP với lựa chọn cắt đốt hữu ích cho việc chẩn đoán khả điều trị SVT Bệnh nhân SVT cần giáo dục cách thực nghiệm pháp vagal cho điều trị trì SVT NP Vagal nên thực tư nằm ngửa BN thực thở gắng sức ngậm miệng bịt mũi kín vịng 10 đến 30 giây, tương đương với 30 mm Hg xuống 40 mm Hg NP vagal khác dựa phản xạ lặn cổ điển áp khăn ướp nước đá lạnh vào mặt Flecainide Propafenone hợp lý để điều trị trì bệnh nhân khơng có bệnh tim cấu trúc bệnh tim thiếu máu cục mà SVT có triệu chứng khơng lựa chọn, không muốn thực cắt đốt Sotalol hợp lý cho điều trị trì bệnh nhân SVT có triệu chứng mà khơng có định khơng muốn thực cắt đốt Dofetilide hợp lý cho điều trị trì bệnh nhân SVT có triệu chứng mà khơng có định khơng muốn thực cắt đốt cho bệnh nhân mà thuốc chẹn beta, diltiazem, flecainide, Propafenone, verapamil không hiệu hay chống định Uống Amiodaron hợp lý cho điều trị trì bệnh nhân SVT có triệu chứng mà khơng có định không muốn thực cắt đốt cho bệnh nhân mà thuốc chẹn beta, diltiazem, dofetilide, flecainide, Propafenone, sotalol, verapamil không hiệu hay chống định Uống Digoxin hợp lý cho điều trị trì bệnh nhân SVT có triệu chứng ngoại trừ kích thích sớm mà khơng có định không muốn thực cắt đốt IIa B-R IIb C-LD IIb C-LD chống định Tiêm tĩnh mạch chẹn beta, diltiazem verapamil hợp lý cho điều trị cấp bệnh nhân AVNRT có huyết động ổn định Uống chẹn beta, diltiazem verapamil hợp lý để điều trị cấp bệnh nhân AVNRT có huyết động ổn định Tiêm tĩnh mạch amiodarone xem xét điều trị cấp bệnh nhân AVNRT có huyết động ổn định phương pháp điều trị khác không hiệu chống định Hình 12 Điều trị cấp AVNRT AVNRT Uống chẹn beta, diltiazem, verapamil hợp lý cho điều trị cấp bệnh nhân AVNRT có huyết động ổn định (Class IIb) Nghiệm pháp Vagal và/hoặc tiêm mạch adenosine (Class I) Nếu không hiệu Huyết động ổn định Có Tiêm mạch chẹn Beta, Diltiazem, verapamil (Class IIa) Không Nếu không hiệu không thực Sốc điện đồng (Class I) Nếu không hiệu không thực Tiêm mạch amiodarone (Class IIb) 5.2 Điều trị trì: khuyến cáo COR LOE I B-R I B-NR I B-R IIa B-R Các khuyến cáo Uống verapamil diltiazem khuyến cáo cho điều trị trì bệnh nhân AVNRT mà không phù hợp không muốn cắt đốt Catheter cắt đốt đường dẫn truyền chậm khuyến cáo bệnh nhân AVNRT Uống chẹn beta khuyến cáo cho điều trị trì bệnh nhân AVNRT mà không phù hợp không muốn cắt đốt Flecainide Propafenone hợp lý cho điều trị trì bệnh nhân AVNRT khơng có bệnh tim cấu trúc bệnh tim thiếu máu cục không phù hợp không muốn cắt đốt mà chẹn beta, diltiazem IIa B-NR IIb B-R IIb B-R IIb C-LD verapamil không hiệu chống định Theo dõi lâm sàng mà không cần điều trị thuốc cắt đốt hợp lý cho điều trị trì bệnh nhân AVNRT có triệu chứng Uống sotalol dofetilide khuyến cáo cho điều trị trì bệnh nhân AVNRT mà khơng phù hợp không muốn cắt đốt Uống digoxin amiodarone khuyến cáo cho điều trị trì bệnh nhân AVNRT mà không phù hợp không muốn cắt đốt Tự uống ("viên thuốc có sẳn túi") với liều cấp thuốc chẹn beta, diltiazem, verapamil hợp lý để điều trị trì bệnh nhân AVNRT khơng có thường xun triệu chứng Hình 13 Điều trị AVNRT AVNRT Đánh giá lại triệu chứng trình theo dõi Có triệu chứng Khơng triệu chứng Có Chọn lựa cắt đốt, bệnh nhân thích cắt đốt Có Cắt đốt đường dẫn truyền chậm (Class I) Không Nếu không hiệu quả, xem xét cắt đốt Theo dõi lâm sàng mà không cần điều trị (Class IIa) Chẹn beta, diltiazem, Verapamil (Class I) Tự xử trí chẹn beta, diltiazem, verapamil bệnh nhân xảy ra, giai đoạn dung nạp tốt AVNRT (Class IIb) Nếu không hiệu Flecainide propafenone ( trường hợp khơng có bệnh tim cấu trúc) (Class IIa) Nếu không hiệu xem xét cắt đốt Amiodarone, digoxin, dofetilide, sotalol (Class IIb) ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ HIỆN VÀ ẨN 6.1 Điều trị bệnh nhân đường dẫn truyền phụ ẩn có triệu chứng 6.1.1 Điều trị cấp: Các khuyến cáo COR LOE I B-R I B-R I B-NR I B-NR I B-NR I C-LD IIa B-R C-LD IIb B-R III C-LD Các khuyến cáo Nghiệm pháp Vagal khuyến cáo cho điều trị cấp bệnh nhân AVRT dẫn truyền xuôi Adenosine có lợi cho điều trị cấp bệnh nhân AVRT dẫn truyền xuôi Sốc điện đồng nên thực để điều trị cấp bệnh nhân AVRT huyết động không ổn định nghiệm pháp vagal adenosine không hiệu không thực Sốc điện đồng đề nghị cho điều trị cấp bệnh nhân AVRT huyết động ổn định điều trị thuốc không hiệu chống định Sốc điện đồng nên thực để điều trị cấp bệnh nhân huyết động khơng ổn định với AF có kích thích sớm Tiêm TM ibutilide procainamide có lợi cho điều trị cấp bệnh nhân RN có kích thích sớm có huyết động ổn định Tiêm TM diltiazem, verapamil (LOE B-R), chẹn beta (LOE C-LD) có hiệu để điều trị cấp bệnh nhân AVRT xi chiều khơng có kích thích sớm ECG lúc nghỉ nhịp xoang Tiêm TM chẹn beta, diltiazem verapamil xem xét để điều trị cấp bệnh nhân với AVRT dẫn truyền xuôi có kích thích sớm ECG lúc nghỉ khơng đáp ứng với điều trị khác Tiêm TM digoxin, amiodarone, tiêm tĩnh mạch uống chẹn beta, diltiazem verapamil có khả gây hại cho điều trị cấp bệnh nhân AF có kích thích sớm Hình 14 Điều trị cấp AVRT dẫn truyền xi AVRT dẫn truyền xuôi Nghiệm pháp Vagal và/hoặc adenosine TM Nếu không hiệu không thực Huyết động ổn định Có Khơng Kích thích sớm ECG lúc nghĩ Có Sốc điện đồng (Class I) Khơng Tiêm TM chẹn beta, diltiazem, varepamil (Class IIb) Tiêm TM chẹn beta, diltiazem, varepamil (Class IIa) Nếu không hiệu không thực Sốc điện đồng (Class I) 6.1.2 Điều trị trì: Các khuyến cáo COR LOE I B-NR I C-LD IIa B-R IIb B-R IIb C-LD Các khuyến cáo Cắt đốt qua catheter đường dẫn truyền phụ khuyến cáo bệnh nhân AVRT / AF có kích thích sớm Uống chẹn beta, diltiazem verapamil định để điều trị trì bệnh nhân AVNRT khơng có kích thích sơm ECG lúc nghỉ Uống flecainide Propafenone hợp lý để điều trị trì cho bệnh nhân AVRT khơng có bệnh tim cấu trúc bệnh tim thiếu máu cục / AF có kích thích sớm khơng phù hợp không muốn thực cắt đốt Uống dofetilide sotalol hợp lý để điều trị trì cho bệnh nhân AVRT và/hoặc AF có kích thích sớm không phù hợp không muốn thực cắt đốt Uống amiodarone xem xét để điều trị trì cho bệnh IIb C-LD IIb C-LD III C-LD nhân AVRT / AF có kích thích sớm mà khơng phù hợp khơng muốn thực cắt đốt cho bệnh nhân mà chẹn beta, diltiazem, flecainide, Propafenone, verapamil không hiệu chống định 3.Uống chẹn beta, diltiazem verapamil hợp lý cho điều trị trì AVRT dẫn truyền xi bệnh nhân có kích thích sớm ECG lúc nghỉ mà không phù hợp khơng muốn thực cắt đốt 4.Uống digoxin hợp lý cho điều trị trì AVRT dẫn truyền xi cho bệnh nhân khơng có kích thích sớm ECG lúc nghỉ mà không phù hợp không muốn thực cắt đốt Uống digoxin có khả gây hại để điều trị trì cho bệnh nhân với AVRT AF có kích thích sớm ECG lúc nghỉ Hình 15 Điều trị AVRT dẫn truyền xi AVRT dẫn truyền xi Kích thích sớm ECG lúc nghỉ Có Phù hợp cắt đốt, đồng ý thực cắt đốt Không Flecainide propafenone (trong trường hợp khơng có bệnh tim cấu trúc) ( Class IIa) Không Phù hợp cắt đốt, bệnh nhân chọn cắt đốt Có Amiodarone , chẹn beta, Diltiazem, dofetilide, sotalol, verapamil (Class IIb) Nếu không hiệu quả, xem xét cắt đốt Có Cắt đốt qua catheter Khơng Chẹn beta, diltiazem, verapamil (Class I) Flecainide propafenone (trong trường hợp bệnh tim cấu trúc) (Class IIa) Nếu khơng hiệu quả, xem xét cắt đốt Amiodarone , digoxin, dofetilide, sotalol (Class IIb) 6.2 Xử trí kích thích sớm khơng triệu chứng 6.2.1 Các khuyến cáo COR LOE I B-NR C-LD IIa B-NR IIa B-NR IIa B-NR IIa B-NR Các khuyến cáo Ở bệnh nhân kích thích sớm khơng có triệu chứng, đột ngột dẫn truyền qua đường dẫn truyền làm gắng sức nhịp xoang (Mức độ chứng: B-NR) lúc kích thích sớm đo ECG Holter ECG (Mức độ chứng: C-LD) hữu ích để xác định bệnh nhân có nguy thấp bị dẫn truyền nhanh qua đường phụ Thăm dò EP hợp lý bệnh nhân có kích thích sớm khơng triệu chứng để phân tầng nguy cho rối loạn nhịp Cắt đốt qua catheter đường phụ hợp lý bệnh nhân kích thích sớm khơng có triệu chứng thăm dị EP xác định có rối loạn nhịp nguy cao, bao gồm AF có kích thích sớm dẫn truyền nhanh Cắt đốt qua catheter đường phụ hợp lý cho bệnh nhân kích thích sớm khơng triệu chứng diện kích thích sớm gây cản trở số cơng việc nghề nghiệp đặc biệt ( ví dụ: phi cơng) Theo dõi, không cần đánh giá điều trị thêm hợp lý cho bệnh nhân kích thích sớm khơng có triệu chứng 6.3 Phân tầng nguy bệnh nhân đường dẫn truyền phụ có triệu chứng: Các khuyến cáo COR LOE I B-NR C-LD I B-NR Các khuyến cáo Ở bệnh nhân kích thích sớm có triệu chứng, đột ngột dẫn truyền qua đường dẫn truyền làm gắng sức nhịp xoang (Mức độ chứng: B-NR) lúc kích thích sớm đo ECG Holter ECG (Mức độ chứng: C-LD) hữu ích để xác định bệnh nhân có nguy thấp bị dẫn truyền nhanh qua đường phụ Thăm dị EP hữu ích bệnh nhân kích thích sớm có triệu chứng để phân tầng nguy cho rối loạn nhịp đe dọa tính mạng Hình 16: Đột ngột khơng cịn tiền kích thích làm gắng sức Trong thời gian chạy gắng sức, bệnh nhân đột ngột khơng cịn kích thích sớm nhịp tim 117 bpm Bắt đầu đột ngột với nhịp mũi tên, khoảng PR bình thường, QRS thay đổi từ kích thích sớm sang QRS hẹp CUỒNG NHĨ (ATRIAL FLUTTER/AFLUT) Hình 17: Phân loại AFlut/ AT AT/AFlut vịng vào lại lớn - Hình thái sóng P/ sóng F ln - Nhịp > 250 bpm - Cơ chế: vòng vào lại lớn Phụ thuộc eo TM chủ dưới-van - Vòng vào lại nhĩ phải phụ thuộc vào đường dẫn truyền qua eo TM chủ dưới-van - Có thể điều trị cắt đốt đường dẫn truyền qua eo TM chủ dưới-van AT đơn ổ - Các sóng P rời rạc đường đẳng điện - Nhịp thường 100 – 250 bpm - Cơ chế: vòng vào lại nhỏ tựu động tính Khơng phụ thuộc eo TM chủ dưới-van (AFlut khơng điển hình) - Vịng vào lại nhĩ phải không phụ thuộc vào đường dẫn truyền qua eo TM chủ dưới-van - Vòng vào lại thường tạo sẹo tâm nhĩ sau phẩu thuật tim, cắt đốt, vô - Vị trí xác định phương pháp cắt đốt nguy - Có thể có nhiều vịng vào lại AFlut điển hình AFlut ngược chiều kim đồng hồ ECG sóng cuồng nhĩ: -Âm II, III, aVF -Dương V1 AFlut chiều kim đồng hồ ( AFlut điển hình đảo ngược) ECG sóng cuồng nhĩ: -Dương II,III,aVF -Âm V1 V1 thường khử cực ngược với chuyển đạo chi Nhĩ phải Ví dụ: vịng vào lại xung quanh chổ phẩu thuật thành tự nhĩ phải sau phẩu thuật tim bẩm sinh ECG: chiều khử cực sóng P khơng phù hợp với AFlut điển hình (P V1 Và điện cực chi tồn dương gợi ý AFlut khơng điển hình Nhĩ trái - AFlut quanh van - AFlut phụ thuộc vòm nhĩ trái - Những loại khác 7.1 Điều trị cấp AFlut: Các khuyến cáo COR LOE I A I B-R I B-NR I B-NR I C-LD I B-NR IIa B-R Các khuyến cáo 1.Dofetilide uống tiêm tĩnh mạch Ibutilide có lợi để chuyển nhịp với AFlut Chẹn beta, diltiazem verapamil tĩnh mạch uống hữu ích để kiểm sốt nhanh chóng tần số bệnh nhân AFlut với huyết động ổn định Sốc điện chọn lọc định cho bệnh nhân AF AFlut dung nạp tốt theo đuổi chiến lược kiểm soát nhịp 4.Sốc điện chuyển nhịp khuyến cáo để điều trị cấp cứu bệnh nhân AFlut với huyết động không ổn định không đáp ứng với điều trị thuốc Kích thích nhĩ tần số nhanh sử dụng để chuyển nhịp bệnh nhân AFlut có dây dẫn tạo nhịp máy tạo nhịp vĩnh viễn máy khử rung tim tự động (ICD) PM tạm thời sau phẫu thuật 6.Điều trị chống huyết khối khuyến cáo bệnh nhân AFlut tương ứng với điều trị kháng đông khuyến cáo cho bệnh nhân AF 1.Amiodarone TM hữu ích cho việc kiểm sốt tần số thất (khơng có kích thích sớm) bệnh nhân AFlut suy tim tâm thu, thuốc chẹn beta chống định không hiệu Hình 18: Điều trị cấp AFlut Huyết động ổn định có khơng Chiến lược điều trị Chiến lược điều trị Kiểm soát nhịp Sốc điện chuyển nhịp đồng bộ, uống dofetilide, tiêm mạch ibutilide và/hoặc kích thích nhĩ tần số nhanh (class I) Kiểm soát tần số Tiêm mạch chẹn beta, diltiazem, verapamil (class I) Tiêm mạch Amiodaron (class IIa) Kiểm soát nhịp Sốc điện chuyển nhịp (class I) Kiểm soát tần số Tiêm mạch Amiodaron (class IIa) 7.2 Điều trị trì: khuyến cáo COR LOE I B-R I C-LD Các khuyến cáo Cắt đốt qua catheter eo TM chủ/van (CTI) hữu ích bệnh nhân với AFlut có triệu chứng tần số khó kiểm sốt thuốc Chẹn Beta, diltiazem verapamil hữu ích để kiểm soát tần số thất I C-LD I B-NR IIa B-R IIa B-NR IIa C-LD IIa C-LD IIb B-R IIb C-LD bệnh nhân có huyết động khơng bị ảnh hưởng AFlut Cắt đốt qua catheter hữu ích bệnh nhân AFlut không phụ thuộc CTI có triệu chứng tái phát sau thất bại với thuốc chống loạn nhịp tim 4.Điều trị liên tục với liệu pháp kháng đông khuyến cáo bệnh nhân cuồng nhĩ tương tự điều trị kháng đông khuyến cáo cho bệnh nhân AF 1.Các loại thuốc sau hữu ích để trì nhịp xoang bệnh nhân AFlut có triệu chứng, AFlut tái phát, với lựa chọn thuốc tùy thuộc vào bệnh tim bệnh kèm: a Amiodaron b Dofetilide c sotalol Cắt đốt qua catheter hợp lý bệnh nhân AFlut xảy sau điều trị AF với flecainide, Propafenone, amiodarone Cắt đốt qua catheter CTI hợp lý bệnh nhân có AFlut lâm sàng AF phụ thuộc CTI Cắt đốt qua catheter hợp lý phương pháp điều trị ban đầu cho bệnh nhân AFlut khơng phụ thuộc CTI có triệu chứng tái phát, trước bắt đầu điều trị thuốc chống loạn nhịp, sau cân nhắc kỹ lưỡng rủi ro lợi ích lựa chọn điều trị 1.Flecainide Propafenone xem xét để trì nhịp xoang bệnh nhân AFlut tái phát có triệu chứng khơng có bệnh tim cấu trúc bệnh tim thiếu máu cục Cắt đốt qua catheter hợp lý cho bệnh nhân AF tái phát khơng có triệu chứng Hình 19: Điều trị trì AFlut Cuồng nhĩ Chiến lược điều trị Kiểm soát nhịp Kiểm soát tần số Lựa chọn điều trị Chẹn Beta, Diltiazem, Verapamil (Class I) Cắt đốt (Class I) Amiodarone, dofetilide sotalol (Class IIa) Flecainide propafenone (trong trường hợp khơng có bệnh tim cấu trúc) (Class IIb) NHỊP NHANH BỘ NỐI (JT) Hình 20: Điện tâm đồ bề mặt chuyển đạo V1,II,V5 bệnh nhân nhịp nhanh nối ECG cho thấy nhịp xoang ECG cho thấy khởi phát nhịp nhanh với biểu phân ly sóng QRS P (mũi tên nhỏ sóng P) 8.1 Điều trị cấp: Các khuyến cáo COR IIa LOE C-LD IIa C-LD Các khuyến cáo 1.Chẹn beta TM hợp lý để điều trị cấp cho bệnh nhân có JT triệu chứng 2.Diltiazem, procainamide, verapamil tĩnh mạch hợp lý để điều trị cấp cho bệnh nhân có JT 8.2 Điều trị trì: Các khuyến cáo COR IIa LOE C-LD IIa C-LD IIb C-LD IIb C-LD Các khuyến cáo 1.Chẹn beta uống hợp lý để điều trị trì cho bệnh nhân có JT 2.Diltiazem verapamil uống hợp lý để điều trị trì cho bệnh nhân có JT 1.Flecainide Propafenone hợp lý để điều trị trì cho bệnh nhân JT khơng có bệnh tim cấu trúc bệnh tim thiếu máu cục Cắt đốt qua catheter hợp lý cho bệnh nhân có JT điều trị nội khoa khơng hiệu chống định Hình 21: Điều trị trì JT Nhịp nhanh nối Lựa chọn thuốc điều trị Chẹn Beta, Diltiazem, Verapamil (Class IIa) Flecainide propafenone (trong trường hợp khơng có bệnh tim cấu trúc) (Class IIb) Nếu không hiệu chống định Cắt đốt (Class I) CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 9.1 Bệnh nhân tim bẩm sinh người trưởng thành (ACHD) 9.1.1 Điều trị cấp: Các khuyến cáo COR LOE I C-LD I B-NR I C-LD I B-NR IIa B-NR IIa B-NR IIa B-NR IIb B-NR Các khuyến cáo 1.Điều trị chống huyết khối khuyến cáo bệnh nhân ACHD người có AT Aflut tương tự điều trị kháng đông khuyến cáo cho bệnh nhân AF 2.Sốc điện chuyển nhịp đồng khuyến cáo cho điều trị cấp bệnh nhân ACHD SVT có huyết động khơng ổn định 3.Diltiazem esmolol TM (thận trọng sử dụng cho hai thuốc này, theo dõi hạ huyết áp) khuyến cáo cho điều trị cấp bệnh nhân ACHD SVT có huyết động ổn định 4.Adenosine TM khuyến nghị để điều trị cấp cho bệnh nhân ACHD SVT 1.Ibutilide procainamide tĩnh mạch hiệu để điều trị cấp cho bệnh nhân ACHD AFlut có huyết động ổn định Kích thích nhĩ hiệu để điều trị cấp cứu bệnh nhân ACHD với SVT có huyết động ổn định điều trị kháng đông tương tự khuyến cáo sử dụng kháng đông cho bệnh nhân AF 3.Sốc điện chuyển nhịp đồng chọn lọc hiệu cho bệnh nhân ACHD SVT để cắt AT AFlut điều trị cấp thuốc không hiệu chống định 1.Dofetilide hay sotalol uống hợp lý để điều trị cấp cho bệnh nhân ACHD AT / AFlut có huyết động ổn định Hình 22: Điều trị cấp SVT bệnh nhân ACHD SVT bệnh nhân ACHD, khơng tìm thấy chế Huyết động ổn định có khơng Tiêm mạch adenosine (class I) Tiêm mạch adenosine /hoặc sốc điện chuyển nhịp đồng (class I) Nếu không hiệu Nếu không hiệu Chiến lược điều trị Kiểm soát nhịp Kiểm soát nhịp Sốc điện chuyển nhịp đồng bô, (class IIa) Tiêm mạch ibutilide, procainamide tạo nhịp nhĩ (class IIa) Tiêm mạch diltiazem esmolol (class I) Dofetilide sotalol (class IIb) 9.1.2 Điều trị trì: Các khuyến cáo COR LOE I C-LD I C-LD IIa B-NR IIa B-NR IIa B-NR IIa B-NR IIb B-NR IIb B-NR IIb B-NR Các khuyến cáo 1.Điều trị chống huyết khối kéo dài khuyến cáo bệnh nhân ACHD có AT AFlut tương tự điều trị kháng đông khuyến cáo cho bệnh nhân AF 2.Đánh giá bất thường huyết động liên quan để sửa chữa khiếm khuyết giải phẩu tiềm tàng khuyến cáo bệnh nhân ACHD phần điều trị SVT 1.Cắt bỏ đường phụ qua catheter trước phẫu thuật hợp lý bệnh nhân SVT trải qua phẫu thuật sửa chữa bất thường Ebstein 2.Chẹn beta sotalol uống hữu ích để phịng ngừa AT AFlut tái phát bệnh nhân ACHD Cắt đốt qua catheter hợp lý để điều trị SVT tái phát có triệu chứng bệnh nhân ACHD 4.Phẫu thuật cắt bỏ AT AFlut có hiệu bệnh nhân ACHD trải qua phẫu thuật sửa chữa chương trình 1.Kích thích nhĩ hợp lý để giảm tái phát AT AFlut bệnh nhân ACHD có rối loạn chức nút xoang 2.Dofetilide uống hợp lý để ngăn ngừa tái phát AT AFlut bệnh nhân ACHD 3.Amiodaron hợp lý để phòng ngừa tái phát AT AFlut bệnh III B-NR nhân ACHD mà thuốc khác cắt đốt không hiệu chống định 1.Flecainide không nên dùng để điều trị SVT bệnh nhân ACHD có rối loạn chức tâm thất đáng kể Hình 23: Điều trị trì SVT bệnh nhân ACHD Đánh giá bất thường huyết động can thiệp theo định cho tổn thương cấu trúc (class I) Chiến lược điều trị Chẹn beta, sotalol và/hoặc cắt đốt (class IIa) Cắt bỏ đường phụ AT trước phẫu thuật sửa chữa bất thường Ebstein (class IIa) Phẫu thuật cắt đốt với phẫu thuật sửa chữa chương trình (class IIa) Amiodaron, dofetilide hoặc/và kích thích nhĩ (class IIB) 9.3 Phụ nữ mang thai 9.3.1 Các khuyến cáo điều trị SVT phụ nữ mang thai COR LOE I C-LD I C-LD I C-LD IIa C-LD IIb C-LD IIb C-LD IIb C-LD Các khuyến cáo 1.Nghiệm pháp Vagal khuyến cáo cho điều trị cấp bệnh nhân có thai với SVT 2.Adenosine khuyến cáo cho điều trị cấp bệnh nhân có thai với SVT 3.Sốc điện chuyển nhịp đồng khuyến cáo cho điều trị cấp bệnh nhân có thai với SVT huyết động khơng ổn định điều trị thuốc khơng có hiệu chống định 1.Metoprolol propranolol tĩnh mạch hợp lý để điều trị cấp cho bệnh nhân có thai với SVT adenosine không hiệu chống định 1.Verapamil tĩnh mạch thích hợp để điều trị cấp bệnh nhân có thai với SVT adenosine beta blockers không hiệu chống định 2.Procainamide tĩnh mạch thích hợp để điều trị cấp cứu bệnh nhân có thai với SVT 3.Amiodarone tiêm tĩnh mạch xem xét điều trị cấp bệnh nhân có thai với SVT có khả đe dọa tính mạng phương pháp điều trị khác không hiệu chống định 9.3.2 Điều trị trì: Các khuyến cáo COR LOE IIa C-LD IIb C-LD IIb C-LD Các khuyến cáo 1.Các loại thuốc sau đây, kết hợp, có hiệu để xử trí SVT diễn bệnh nhân có thai với có triệu chứng nặng: a digoxin b Flecainide c Metoprolol d Propafenone e Propranolol f Sotalol g Verapamil Cắt đốt qua catheter hợp lý cho bệnh nhân SVT mang thai có nhiều triệu chứng, SVT tái phát, SVT kháng trị với thuốc với nỗ lực hướng tới giảm thiểu phơi nhiễm với xạ 2.Amiodarone uống xem xét để điều trị trì bệnh nhân có thai với SVT có triệu chứng nặng, SVT tái phát phương pháp điều trị khác không hiệu chống định 9.4 SVT người cao tuổi Điều trị cấp trì: khuyến cáo COR LOE I B-NR Khuyến cáo 1.Tiếp cận chẩn đoán điều trị SVT nên cá nhân hóa bệnh nhân 75 tuổi bao gồm kết hợp độ tuổi, bệnh kèm theo, thể lực, nhận thức, sở thích bệnh nhân mức độ nghiêm trọng triệu chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO: Richard L Page, José A Joglar, Brian Olshansky, et al 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society J Am Coll Cardiol; 2016; 67: e29-e93