HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH TRÊN THẤT

BỆNH VIỆN ĐA KHOA VẠN HẠNH KHOA KHÁM BỆNH II HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH TRÊN THẤT Mã số : HD.KKB2.CC.02 Lần ban hành : 01 Ngày ban hành : 30/12/2020 Người soạn thảo Người kiểm tra Người phê duyệt BS CKI Ths BS BS CKII Ngô Trần Quang Minh Lê Thị Bich Phượng Bùi Xuân Cường TK Nội TK Khám bệnh II P Giám Đốc Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhịp nhanh thất HD.KKB2.CC.02 BỆNH VIỆN ĐA KHOA VẠN HẠNH KHOA KHÁM BỆNH II HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH TRÊN THẤT Ban hành: lần 01 Mã số: HD.KKB2.CC.02 Số trang: 13 Người có liên quan phải nghiên cứu thực nội dung quy định Nội dung quy định có hiệu lực thi hành đạo Giám đốc bệnh viện Mỗi đơn vị phát 01 (có đóng dấu kiểm sốt) Các đơn vị có nhu cầu bổ sung thêm tài liệu, đề nghị liên hệ với Trưởng phòng Kế Hoạch Tổng Hợp để có đóng dấu kiểm sốt Nhân viên y tế cung cấp file mềm mạng nội để chia sẻ thông tin cần NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận đánh dấu X ô bên cạnh) NƠI NHẬN TT TT NƠI NHẬN  Ban Giám đốc  Phòng khám  Các Phòng chức năng: KHTH, TCKT  Phòng khám  Khoa Dược  Các khoa lâm sàng  Tổ QLCL  THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI (tình trạng sửa đổi so với trước đó) TT Ngày sửa đổi Vị trí sửa đổi (trang) Ngày ban hành 30/12/2020 Nội dung sửa đổi Ghi Trang 2/12 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhịp nhanh thất HD.KKB2.CC.02 Mã ICD 10: I47.1 Nhịp nhanh thất I ĐẠI CƯƠNG Nhịp nhanh thất (NNTT) thuật ngữ rộng bao hàm nhiều loại rối loạn nhịp nhanh có chế nguồn gốc khác Ngày với tiến thăm dò điện sinh lý học người ta hiểu chế gây nhịp nhanh từ đưa cách phân loại nhịp nhanh thất phương pháp điều trị hữu hiệu Nhịp nhanh thất thường gặp gồm:  Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT)  Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (NNVLNT) đường dẫn truyền bất thường  Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất chiều xuôi (orthodromic)  Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất chiều ngược (antidromic)  Nhịp nhanh nhĩ Trong phần chúng tơi đề cập chủ yếu đến việc chẩn đốn điều trị nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất nhịp nhanh vào lại nhĩ thất II CHẨN ĐOÁN 2.1 Triệu chứng gợi ý 2.1.1 Lâm sàng Trong tiền sử bệnh nhân thường có hồi hộp đánh trống ngực kéo dài từ vài phút tới nhiều giờ, xuất đột ngột kết thúc đột ngột, đến khám sở y tế lại khơng có nhịp nhanh Cũng bệnh nhân có nhịp nhanh kéo dài tới sở y tế khám ghi điện tâm đồ xử trí cắt nhịp nhanh 2.1.2 Các dấu hiệu ĐTĐ nhịp nhanh thất (1) Cơn tim nhanh thường khởi phát kết thúc đột ngột, từ vài giây vài phút đến nhiều giờ, nhiều ngày (2) Cơn thường khởi phát ngoại tâm thu nhĩ ngoại tâm thu thất (3) Tần số tim thường từ 140 - 250 nhịp/phút, (4) Sóng P:  Hình dạng: thường khác với P sở  P âm D2 D3 aVF (Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất)  Vị trí: Sóng P khơng nhìn thấy chồng lên phức QRS bị che khuất phức QRS Sóng P số trường hợp nhơ phần cuối phức QRS tạo hình ảnh “giả sóng r’” V1 “giả sóng s’” D2 D3 aVF, làm trơng giống hình ảnh blốc nhánh phải khơng hồn tồn (trong NNVLNNT) Sóng P tách khỏi QRS sau QRS, rơi vào đoạn ST với khoảng RP < PR (NNVLNT đường phụ nhĩ – thất vòng vào lại chiều xuôi) (5) Phức QRS: Trong nhịp nhanh thường hẹp < 0,12giây, có hình dạng giống QRS sở lúc nhịp xoang Tuy nhiên trường hợp sau QRS giãn rộng:  Có blốc nhánh từ trước Ngày ban hành 30/12/2020 Trang 3/12 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhịp nhanh thất HD.KKB2.CC.02  Nhịp nhanh thất có dẫn truyền lệch hướng  Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất chiều ngược 2.2 Chẩn đốn hình thái nhịp nhanh thất Nhịp nhanh thất gồm nhiều loại nhịp nhanh có nguồn gốc chế khác nhau, chẩn đốn hình thái nhịp nhanh thất dựa sơ đồ sau (Hình 1) Trên thực tế việc chẩn đốn hình thái nhịp nhanh thất dựa vào điện tâm đồ nhiều lúc gặp khó khăn, nên dựa vào đáp ứng nhịp nhanh với Adenosine tiêm tĩnh mạch để chẩn đốn hình thái nhịp nhanh thất theo sơ đồ sau (Hình 2) Ngày ban hành 30/12/2020 Trang 4/12 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhịp nhanh thất HD.KKB2.CC.02 Trên thực tế việc chẩn đốn hình thái nhịp nhanh thất dựa vào điện tâm đồ nhiều lúc gặp khó khăn, nên dựa vào đáp ứng nhịp nhanh với Adenosine tiêm tĩnh mạch để chẩn đốn hình thái nhịp nhanh thất theo sơ đồ sau (Hình 2) 2.3 Chẩn đốn phân biệt nhịp nhanh thất có dẫn truyền lệch hướng với nhịp nhanh thất Việc chẩn đốn phân biệt hai loại nhịp nhanh khó khăn Có nhiều tiêu chuẩn khác đề nghị tiêu chuẩn Brugada thích hợp để chẩn đoán phân biệt loại nhịp nhanh có độ nhạy độ đặc hiệu cao (99% 96,5% tương ứng) bệnh nhân khơng có blốc nhánh từ trước Dưới sơ đồ bước để tiếp cận chẩn đoán  Bước 1: xem chuyển đạo trước tim có hay khơng có phức thất dạng RS Nếu khơng có phức thất dạng RS chẩn đốn nhịp nhanh thất, cịn phức thất dạng RS có chuyển đạo chuyển sang bước  Bước 2: đo khoảng cách từ đầu phức QRS tới điểm sâu sóng S (khoảng RS), khoảng cách 100ms chuyển đạo trước tim chẩn đốn nhịp nhanh thất Nếu khơng có khoảng RS lớn 100ms sang bước  Bước 3: tìm dấu hiệu phân ly nhĩ thất, số QRS nhiều số sóng P chẩn đốn nhịp nhanh thất Nếu khơng có phân ly nhĩ thất chuyển sang bước  Bước 4: xem xét tiêu chuẩn hình dạng QRS chuyển đạo V1 V6 Nếu có tiêu chuẩn hình dạng QRS nhịp nhanh thất chẩn đốn nhịp nhanh thất, cịn khơng có chẩn đốn nhịp nhanh thất bị dẫn truyền lệch hướng III ĐIỀU TRỊ 3.1 Điều trị cấp cứu cắt nhịp nhanh thất 3.1.1.Trường hợp nhịp nhanh thất có huyết động khơng ổn định: bệnh nhân có tụt huyết áp, huyết áp tâm thu < 90 mmHg; rối loạn tri giác, co giật; chân tay lạnh; đau thắt ngực, phù phổi cấp: tiến hành sốc điện cấp cứu cắt nhịp nhanh Ngày ban hành 30/12/2020 Trang 5/12 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhịp nhanh thất HD.KKB2.CC.02 3.1.2.Trường hợp nhịp nhanh thất có huyết động ổn định: việc điều trị cấp cứu thực theo bước hình 3, gồm: Ngày ban hành 30/12/2020 Trang 6/12 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhịp nhanh thất HD.KKB2.CC.02  Các thủ thuật cường phế vị:  Xoa xoang cảnh:  Không thực bệnh nhân có ngất xoang cảnh Có tiền sử tai biến mạch máu não thoáng qua, bệnh lý động mạch cảnh  Bệnh nhân nằm ngửa, xoa nhẹ nhàng bên từ 10-20s, sau chuyển sang bên  Không nên tiến hành xoa đồng thời hai bên  Cần theo dõi điện tâm đồ nghe tần số tim liên tục khơng có monitoring tim nhanh ngừng lại cần dừng xoa xoang cảnh không nhịp tim chậm mức dẫn đến ngất  Tác dụng xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu tăng lên bệnh nhân dùng digitalis trước  Động tác valsalva: nuốt miếng thức ăn to, uống miếng nước lạnh lớn, cúi gập người thấp đầu kẹp hai đầu gối, úp mặt vào chậu nước lạnh Ngày ban hành 30/12/2020 Trang 7/12 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhịp nhanh thất HD.KKB2.CC.02  Ấn nhãn cầu: thủ thuật hạn chế dùng gây chấn thương cho mắt  Các thuốc cắt  Adenosin: thuốc có tác dụng gây cường phế vị mạnh, làm chậm dẫn truyền, gây blốc nút nhĩ thất “phá vỡ vòng vào lại” cắt nhanh thất  Thuốc có thời gian bán huỷ ngắn < 10s thải trừ hoàn toàn khỏi huyết tương 30s nên phải tiêm tĩnh mạch thật nhanh (1 – 2s)  Thuốc gây ngừng tim ngắn vài giây nhịp chậm sau cắt  Tác dụng phụ: gây cảm giác bồn chồn khó chịu  Liều lượng:  Tiêm tĩnh mạch ống – 6mg  Nếu không kết sau – phút tiêm liều thứ thứ 12mg  Nên chuẩn bị atropin để đề phòng nhịp chậm (0,5 – 1mg tiêm TM)  Chống định:  Những trường hợp có hội chứng suy yếu nút xoang  Những trường hợp dùng thuốc ức chế nút xoang nút nhĩ thất  Chống định tuyệt đối bệnh nhân hen phế quản  Nếu sau tiêm bệnh nhân tri giác cần đấm mạnh vào vùng trước xương ức bệnh nhân tỉnh lại  Verapamil (Isoptin - ống mg): tiêm tĩnh mạch chậm – phút, liều lượng: 2,5 mg/lần, sau cần thiết tiêm thêm liều 2,5 mg/lần sau 15 – 30 phút, tình trạng huyết động ổn định  Verapamil làm giảm sức co bóp tim mạnh nên dùng cho trường hợp chức tim tốt huyết động ổn định  Chống định:  Suy tim  Huyết áp thấp  Tiền sử có hội chứng nhịp nhanh chậm  Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất chiều ngược (hội chứng WPW điển hình)  Diltiazem: liều 0,25mg/kg, tĩnh mạch chậm Thuốc ức chế co bóp tim Verapamil Những trường hợp cho liều mà không cắt cho liều 0,35mg/kg sau 15 – 30 phút cần thiết sau truyền – 15mg/giờ  Chống định: Tương tự Verapamil  Chẹn beta giao cảm:  Esmolol: Là chẹn beta giao cảm có tác dụng ngắn, liều lượng TM: 250 – 500mg/kg – phút  Sau truyền trì 50 – 200 mg/kg/phút Ngày ban hành 30/12/2020 Trang 8/12 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhịp nhanh thất HD.KKB2.CC.02  Thuốc có thời gian bán huỷ ngắn: phút  Metoprolol: Liều lượng mg/2 phút; cho liều thứ sau 15 phút  Propranolol: liều lượng: 0,15 mg/kg, thời gian phút  Tác dụng bất lợi thuốc chẹn beta giao cảm:  Hạ huyết áp  Blốc nhĩ thất  Giảm sức bóp tim gây suy tim  Chống định thuốc chẹn beta giao cảm:  Hen phế quản cácbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính  Suy tim, huyết áp thấp  Amiodarone (biệt dược: Cordarone, Sedacorone ống 150 mg)  Tiêm tĩnh mạch chậm: trường hợp cần cắt nhanh, dùng  chức tim tốt, huyết động ổn định Pha ống (150 mg) + 20 ml huyết đẳng trương tiêm tĩnh mạch chậm 10 phút  Truyền tĩnh mạch: ống liều mg/kg người lớn thường dùng ống (300 mg) pha 100-150 ml huyết đẳng trương truyền TM nhanh khoảng 60 phút Không nên pha nồng độ thấp truyền chậm hiệu cắt thấp  Tuy làm giảm sức co bóp tim dùng tiêm tĩnh mạch chậm truyền nhanh nên có số trường hợp hạ huyết áp nên cần theo dõi huyết động sử dụng Cordarone đường tĩnh mạch  Dronedarone: tương tự amiodarone không gây độc với gan, thận, Liều dùng 400 mg/12  Digitalis: thuốc có hiệu an tồn cần vài để có tác dụng  Liều lượng: Digoxin 0,5 mg; Isolanide, Cedilanide 0,4 mg tiêm tĩnh mạch, sau 46 cho lại cần sau 0,25 - 0,125 mg 2-4 giờ/lần Tổng liều 1-1,25 mg/ngày  Với trẻ nhỏ nên dùng digitalis trước tiên thủ thuật cường phế vị thất bại  Nên dùng digitalis trường hợp tim nhanh có kèm suy tim  Amiodarone, Ibutinide, Procainamide (TM), Flecainide (TM) thuốc lựa chọn nhịp nhanh thất tiền kích thích  Các biện pháp cắt nhịp nhanh thất khác  Tạo nhịp: Thường định biện pháp không hiệu Máy tạo nhịp phát loạt xung động với mục đích xung động xâm nhập vào vòng vào lại phá vỡ vòng vào lại làm cắt tim nhanh Tạo nhịp cắt tim nhanh thất có thể:  Tạo nhịp vượt tần số  Tạo nhịp tần số Ngày ban hành 30/12/2020 Trang 9/12 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhịp nhanh thất HD.KKB2.CC.02  Tạo nhịp qua thực quản buồng tim  Sốc điện chuyển nhịp: định khi:  Các tim nhanh thất có huyết động khơng ổn định cần phải cắt  Các thuốc adenosin, verapamil có chống định khơng có hiệu  Các biện pháp thuốc khác không hiệu  Liều điện: bắt đầu 50 – 100 J, cần tăng liều điện Sốc đồng  Không sốc điện có nhiễm độc digitalis nhịp nhanh nhĩ bị blốc nghi ngộ độc digitalis 3.2 Điều trị lâu dài dự phòng nhịp nhanh thất Việc lựa chọn thuốc để trị dự phòng điều trị triệt để nhịp nhanh kịch phát thất tùy thuộc vào biểu hiên lâm sàng loại nhịp nhanh thất 3.2.1 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất Khuyến cáo điều trị lâu dài nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất tái phát 3.2.1.1 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất dung nạp kém, huyết động không ổn định  Triệt bỏ đường dẫn truyền chậm qua catheter (Chỉ định loại I)  Verapamil, diltiazem, chẹn beta giao cảm, sotalol, amiodarone (Chỉ định loại IIb)  Verapamil: uống; liều lượng: 80 – 240 mg/ngày  Diltiazem: uống; liều lượng: 120 – 360 mg/ngày  Metoprolol: uống; liều lượng: 50 – 200 mg/ngày  Bisoprolol: uống; liều lượng: 2,5 – 10 mg/ngày      Atenolol: uống 50 – 100 mg/ngày Propranolol: uống; 40 – 240 mg/ngày Digoxin: uống; liều lượng: 0,125 – 0,375 mg/ngày Sotalol: uống; 80 – 320 mg/ngày Amiodarone: uống; 200 mg/ngày  Flecainide, propafenone (Chỉ định loại IIb)  Flecainide: uống; liều lượng: 100 – 300 mg/ngày  Propafenone: uống; liều lượng: 300 – 600 mg/ngày 3.2.1.2 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất tái phát có triệu chứng  Triệt bỏ đường dẫn truyền chậm qua catheter (Chỉ định loại I)  Verapamil (Chỉ định loại I) (liều lượng trên)  Diltiazem, chẹn bêta giao cảm (Chỉ định loại I )  Digoxin (Chỉ định loại IIb) 3.2.1.3 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất tái phát, không đáp ứng với chẹn beta giao cảm chẹn kênh canxi bệnh nhân không muốn điều trị RF  Flecainide, Propafenone, Sotalol: uống (Chỉ định loại IIa) Ngày ban hành 30/12/2020 Trang 10/12 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhịp nhanh thất HD.KKB2.CC.02  Amiodarone: uống; (Chỉ định loại IIb) 3.2.1.4 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất có thưa bệnh nhân mong muốn điều trị triệt để:  Triệt bỏ đường dẫn truyền chậm qua catheter (Chỉ định loại I) 3.2.1.5 Nhịp nhanh thất, thăm dò điện sinh lý tim thấy đương dẫn truyền kép nút nhĩ thất nhát echo không gây nhịp nhanh:  Verapamil, diltiazem, chẹn β giao cảm, Flecainide, Propafenone (Chỉ định loại I)  Triệt bỏ đường dẫn truyền chậm qua catheter (Chỉ định loại I) 3.2.1.6 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, thưa dung nạp tốt:  Khơng điều trị (Chỉ định loại I)  Nghiệm pháp cường phế vị (Chỉ định loại I)  Luôn mang thuốc túi (Chỉ định loại I)  Verapamil, diltiazem, chẹn beta giao cảm (Chỉ định loại I)  Triệt bỏ đường dẫn truyền chậm qua catheter (Chỉ định loại I) 3.2.2 Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất đường dẫn truyền bất thường nhĩ – thất Khuyến cáo điều trị lâu dài rối loạn nhịp tim bệnh nhân có hội chứng WPW 3.2.2.1 Các rối loạn nhịp tiền kích thích, có triệu chứng, dung nạp tốt bệnh nhân WPW:  Triệt bỏ đường dẫn truyền phụ qua Catheter (Chỉ định loại I)  Dùng Flecainide, Propafenone (Chỉ định loại IIa)  Sotalol, amiodarone, chẹn β giao cảm (Chỉ định loại IIa)  Không dùng: Digoxin, diltiazem, verapamil (Chỉ định loại III) 3.2.2.2 Hội chứng WPW có rung nhĩ với tần số thất nhanh nhịp nhanh vào lại nhĩ thất dung nạp kém:  Triệt bỏ đường dẫn truyền phụ qua Catheter (Chỉ định loại I) 3.2.2.3 Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất có dung nạp (khơng có tiền kích thích):  Triệt bỏ đường dẫn truyền phụ qua Catheter (Chỉ định loại I)  Flecainide, Propafenone (Chỉ định loại IIa)  Sotalol, Amiodarone (Chỉ định loại IIa)  Chẹn beta giao cảm (Chỉ định loại IIb)  Không dùng: Digoxin, Diltiazem, Verapamil (Chỉ định loại III) 3.2.2.4 Cơn NNVLNT lần đầu thưa  Không cần điều trị (Chỉ định loại I)  Thủ thuật cường phế vị (Chỉ định loại I)  Luôn mang thuốc túi: Verapamil, Diltiazem, chẹn beta giao cảm (Chỉ định loại I) Ngày ban hành 30/12/2020 Trang 11/12 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhịp nhanh thất HD.KKB2.CC.02  Triệt bỏ RF (Chỉ định loại IIa)  Sotalol, Amiodarone (Chỉ định loại IIb)  Flecainide, Propafenone (Chỉ định loại IIb)  Không dùng Digoxin 3.2.2.5 Tiền kích thích khơng có triệu chứng  Khơng điều trị (Chỉ định loại I)  Triệt bỏ RF (Chỉ định loại IIa) TÀI LIỆU THAM KHẢO (1) ACC/AHA/ESC guidelines for the Management of Patients with supraventricular Arrhythmias – Executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines, 2013 Ngày ban hành 30/12/2020 Trang 12/12