Nghiên cứu bước đầu vai trò của x quang cắt lớp vi tính hai mức năng lượng trong chẩn đoán bệnh gout

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - LÊ HỮU HẠNH NHI NGHIÊN CỨU BƯỚC ĐẦU VAI TRÒ CỦA X- QUANG CẮT LỚP VI TÍNH HAI MỨC NĂNG LƯỢNG TRONG CHẨN ĐỐN BỆNH GOUT CHUN NGÀNH: CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH MÃ SỐ: NT 62 72 05 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS LÊ VĂN PHƯỚC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn LÊ HỮU HẠNH NHI i MỤC LỤC Mục lục I Danh mục chữ viết tắt V Bảng đối chiếu Việt-Anh VI Danh mục bảng .VII Danh mục biểu đồ VIII Danh mục hình IX ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan bệnh gout Định nghĩa Dịch tễ Giải phẫu sơ lược khớp Sinh lý bệnh học Giải phẫu bệnh học Các đặc điểm lâm sàng Tiêu chuẩn chẩn đoán gout ACR/EULAR 2015 1.2 Chụp cắt lớp vi tính hai mức lượng 13 Nguyên lý CT quang phổ 13 Nguyên tắc hoạt động DECT 13 Nguyên lý DECT 14 Cơ sở vật lý đặc điểm khác biệt vật chất 15 Các loại kỹ thuật DECT 17 Sơ lược hệ thống máy TwinBeam 19 Liều xạ 19 Ứng dụng bệnh gout 20 1.3 Tình hình nghiên cứu gout DECT 21 ii CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 Tiêu chuẩn chọn mẫu 23 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 Thiết kế nghiên cứu 23 Cỡ mẫu 23 Cách thu thập liệu 23 Kỹ thuật chụp 24 Đọc kết 26 Biến số 26 CHƯƠNG KẾT QUẢ 35 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 35 3.2 Đặc điểm tổn thương chi 36 Phân bố vị trí LĐTT MSU 36 Phân bố vị trí LĐTT MSU TTCTK tương ứng 39 3.3 Đặc điểm tổn thương chi 42 Phân bố vị trí LĐTT MSU 42 Phân bố vị trí LĐTT MSU TTCTK tương ứng 45 3.4 Đặc điểm thể tích LĐTT MSU 48 Đặc điểm tổng thể tích thể tích lớn LĐTT MSU chi chi 48 Phân bố vị trí MSU lớn 49 Phân bố thể tích LĐTT MSU theo vùng 50 3.5 Mối tương quan LĐTT MSU với TTCTK 51 Chi 51 Chi 53 iii 3.6 Phân tích hồi quy tuyến tính thể mối tương quan TTCTK với LĐTT MSU nồng độ acid uric khớp MTP 55 CHƯƠNG BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 57 Đặc điểm tuổi - giới 57 Nồng độ acid uric huyết 57 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 59 Đặc điểm thời gian bệnh - Tiền có điều trị liệu pháp hạ urat máu 59 4.2 Đặc điểm tổn thương chi 60 Đặc điểm phân bố vị trí LĐTT MSU 60 Đặc điểm phân bố vị trí LĐTT MSU TTCTK tương ứng 63 4.3 Đặc điểm tổn thương chi 64 Đặc điểm phân bố vị trí LĐTT MSU 64 Đặc điểm LĐTT MSU TTCTK 66 4.4 Đặc điểm thể tích LĐTT MSU 67 Đặc điểm phân bố thể tích MSU 67 Đặc điểm phân bố vị trí MSU lớn 67 Đặc điểm phân bố thể tích LĐTT MSU theo vùng 68 4.5 Mối tương quan LĐTT MSU với TTCTK 69 Mối tương quan LĐTT MSU với TTCTK theo vùng chi chi 69 Mối tương quan lắng đọng tinh thể MSU với tổn thương cấu trúc khớp khớp MTP, MCP 70 4.6 Phân tích hồi quy tuyến tính thể mối tương quan TTCTK với LĐTT MSU nồng độ acid uric khớp MTP 71 KẾT LUẬN 76 iv KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO 79 PHỤ LỤC v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BĐ Biên độ BN Bệnh nhân CB Cổ- bàn CPPD Calcium pyrophosphate dihydrate CT X-quang cắt lớp vi tính DECT X-quang cắt lớp vi tính hai mức lượng ĐLC Độ lệch chuẩn H&E Hematoxylin eosin KTC 95% Khoảng tin cậy 95% LĐTT Lắng đọng tinh thể MSU Monosodium urat MCP Metacarpophalangeal MTP Metatarsophalangeal NA Khơng có liệu Sens Sensitivity Spec Specificity sUA Nồng độ acid uric SVH Sharp/van der Heijde TB Giá trị trung bình TTCTK Tổn thương mặt cấu trúc khớp vi BẢNG ĐỐI CHIẾU VIỆT-ANH Thuật ngữ tiếng Việt Dấu ấn lõm Thuật ngữ Tiếng Anh Punched out X-quang cắt lớp vi tính hai mức Dual-energy computed tomography lượng X-quang cắt lớp vi tính hai mức Dual-Source lượng hai nguồn phát Dual-Energy Computed Tomography X-quang cắt lớp vi tính hai mức Single-Source Dual-Energy lượng nguồn phát, chuyển Computed Tomography with Rapid nguồn nhanh kVp Switching X-quang cắt lớp vi tính hai mức Single-Source Dual-Energy lượng nguồn phát với lọc Computed Tomography with Beam trước đầu bóng Filtration at the Source X-quang cắt lớp vi tính hai mức Single-Source Dual-Energy lượng nguồn phát với đầu thu Computed Tomography with Dual hai lớp detector layers X-quang cắt lớp vi tính hai mức Dual scan single-source Dual-energy lượng nguồn phát, hai lần quét computed tomography Tinh thể muối urat Monosodium urat crystal Tinh thể muối canxi phốt phát Calcium pyrophosphate dihydrate crystal vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán gout ACR/EULAR 2015 Bảng 1.2 Các phương tiện hình ảnh chẩn đoán gout 11 Bảng 1.3 Năm loại DECT sử dụng lâm sàng 17 Bảng 2.1 Protocol khảo sát 25 Bảng 2.2 Đặc điểm chung bệnh nhân 26 Bảng 2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 27 Bảng 2.4 Vị trí lắng đọng tinh thể MSU theo vùng 28 Bảng 2.5 Tổn thương mặt cấu trúc khớp 28 Bảng 2.6 Các vị trí lắng đọng tinh thể MSU đặc biệt 29 Bảng 3.1 Thông tin bệnh nhân 35 Bảng 3.2 Vị trí gân, dây chằng, sụn chi có LĐTT MSU 37 Bảng 3.3 Vị trí xương, khớp chi có LĐTT MSU 38 Bảng 3.4 Phân bố vị trí LĐTT MSU TTCTK tương ứng theo bốn vùng chi 40 Bảng 3.5 Vị trí gân/dây chằng, sụn chi có LĐTT MSU 43 Bảng 3.6 Vị trí xương, khớp chi có LĐTT MSU 44 Bảng 3.7 Phân bố vị trí LĐTT MSU TTCTK tương ứng theo bốn vùng chi 45 Bảng 3.8 Các vị trí có LĐTT MSU lớn 49 Bảng 3.9 Mối tương quan LĐTT MSU với TTCTK vùng 51 Bảng 3.10 Mối tương quan LĐTT MSU với TTCTK MTP 52 Bảng 3.11 Mối tương quan lắng đọng tinh thể MSU với tổn thương cấu trúc khớp vùng chi 53 Bảng 3.12 Mối tương quan LĐTT MSU với TTCTK MCP 54 Bảng 3.13 Phân tích hồi quy tuyến tính biểu thị mối tương quan TTCTK với nồng độ acid uric với LĐTT MSU khớp MTP 56 viii Bảng 4.1 So sánh đặc điểm thông tin mẫu 57 Bảng 4.2 So sánh đặc điểm sinh hóa, hình ảnh tiền sử điều trị bệnh nhân 59 Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ LĐTT MSU theo vùng 60 Bảng 4.4 So sánh đặc điểm lắng đọng tinh thể MSU chi 62 Bảng 4.5 Đặc điểm lắng đọng tinh thể MSU vị trí MCP, MTP 64 Bảng 4.6 So sánh tỉ lệ bệnh nhân có LĐTT MSU chi 65 Bảng 4.7 So sánh đặc điểm lắng đọng tinh thể MSU chi 66 Bảng 4.8 Ảnh hưởng lên khớp MCP 66 Bảng 4.9 Thể tích nốt lắng đọng tinh thể MSU 68 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố vị trí lắng đọng tinh thể MSU chi 36 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ LĐTT MSU TTCTK khớp MTP 41 Biểu đồ 3.3 Phân bố vị trí lắng đọng tinh thể MSU chi 42 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ LĐTT MSU TTCTK khớp MCP 47 Biểu đồ 3.5 Phân bố thể tích nốt tophi 48 Biểu đồ 3.6 Phân bố thể tích LĐTT MSU theo vùng 50 Biểu đồ 3.7 Phân bố thể tích LĐTT MSU theo MTP - MCP 50 74 Hình 4.3 Lắng đọng MSU vị trí hủy xương BN P.D., nam,1950 Bệnh gout với nồng độ acid uric máu cao: 8,7 mg/dl DECT hai mặt phẳng axial (B) coronal (C) cho thấy tinh thể MSU lắng đọng bên ổ hủy xương khớp gối trái Urate mã hóa màu xanh xương màu xanh dương Hình CT (A) cho thấy ổ hủy xương vị trí tương ứng Hình 4.4 Thể tích nốt MSU lớn nhỏ - Hình (A-B): BN DAC., nam, 1973 Bệnh gout với nồng độ acid uric máu cao: 10 mg/dl DECT cho thấy vị trí lắng đọng tinh thể MSU lớn (V = 4,11 cm3) bao hoạt dịch da mắt cá chân trái 3D (A) 2D (B) (mũi tên) - Hình (C): BN CVT., nam, 1977 Bệnh gout với nồng độ acid uric máu không cao: 6.7 mg/dl DECT cho thấy nốt tophi với kích thước mm bề mặt xương cổ tay trái 75 Hình 4.5 Xảo ảnh bề mặt da BN TVN., nam, 1944 Bệnh Gout với nồng độ acid uric máu cao: 9,2 mg/dl DECT cho thấy vị trí mã hóa màu xanh lục thấy bề mặt phần da bị chai gót chân (mũi tên) Hình 4.6 Xảo ảnh mạch máu giường móng - Hình (A) BN NVB., nam, 1968 DECT cho thấy vị trí mã hóa màu xanh lục thấy mạch máu bị đóng vơi (mũi tên) - Hình (B) BN NVR., nam, 1936 DECT cho thấy vị trí mã hóa màu xanh lục giường móng ngón chân phải (mũi tên) 76 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm hình ảnh DECT 23 bệnh nhân gout bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng năm 2017 đến tháng năm 2018 rút số kết luận sau: Đặc điểm phân bố vị trí lắng đọng tinh thể MSU DECT Chi dưới: - Lắng đọng tinh thể MSU thấy 95,7 % bệnh nhân gout khớp cổ chân, 91,3 % khớp gối, 56,5 % bàn chân 30.4% đốt ngón - Tần suất có lắng đọng tinh thể quanh khớp tương đương - Sụn chêm vị trí thường gặp với 65,2% bệnh nhân Gân Achilles bị ảnh hưởng vào khoảng 39,1% bệnh nhân - Lắng đọng MSU tổn thương cấu trúc khớp gặp nhiều khớp bàn - ngón gặp khớp bàn - ngón - Trung bình thể tích nốt tophi chi 16,9 ± 47,1 cm3 Chi trên: - Lắng đọng tinh thể MSU thấy 73,9 % bệnh nhân gout khớp khuỷu, 34,8 % bàn tay, 26,1 % cổ tay 26,1% đốt ngón - Tần suất có lắng đọng tinh thể quanh khớp xấp xỉ - Gân tam đầu cánh tay vị trí thường gặp với 30,4% bệnh nhân - Lắng đọng MSU tổn thương cấu trúc khớp gặp nhiều khớp bàn - ngón gặp bàn - ngón - Trung bình thể tích nốt tophi chi 7,4 ± 13,9 cm3 77 Mối tương quan lắng đọng tinh thể MSU với tổn thương cấu trúc khớp: - Ở chi dưới, mối liên hệ rõ ràng lắng đọng tinh thể MSU với xơ xương (OR (KTC 95%) 36,4 (15,4 - 86,1)) hủy xương 17,4 (7,3 - 41,5) - Ở chi trên, mối liên hệ rõ ràng lắng đọng tinh thể MSU với tổn thương hủy xương (OR (KTC 95%) 132 (17,3 - 1004,3)) - Khi xét riêng khớp bàn - ngón, nhận thấy mối tương quan tuyến tính mạnh số lượng khớp có lắng đọng tinh thể MSU với số lượng khớp có hủy xương (r=0,91; p