Từ lâu, sự gia tăng glucose máu được xem như là một yếu tố nguy cơ trong bệnh lý tai biến mạch máu não 7. Một số nghiên cứu ở người đã chỉ ra rằng trong nhồi máu não cấp, những bệnh nhân tăng glucose máu đã bị đột quỵ thường có tổn thương não và phù não cũng như dư hậu xấu hơn so với những bệnh nhân có nồng độ glucose máu bình thường sau tai biến mạch máu não 7, 8. Mối liên quan này phù hợp hơn ở dạng nhồi máu không phải lỗ khuyết 1. Các nghiên cứu đã chỉ ra hai cơ chế ảnh hưởng tiêu cực của tăng đường huyết đối với kết quả sau đột quỵ: (1) tái tưới máu kém hơn do tổn thương mạch máu và mất trương lực mạch do quá trình oxy hóa các cơ chế phụ thuộc oxit nitric; và (2) tăng nhiễm toan, có lẽ từ các kênh cảm nhận axit axit lactic, dẫn đến tổn thương mô thêm9
SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NGUYỄN THỊ THẢO ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG GLUCOSE MÁU Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CẤP CĨ HOẶC KHƠNG CĨ TIỀN SỬ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2020 ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ TP Vinh, năm 2020 SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG GLUCOSE MÁU Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CẤP CĨ HOẶC KHƠNG CĨ TIỀN SỬ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2020 ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Thị Thảo Cộng : Thái Thị Hương TP Vinh, năm 2020 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TBMMN ĐM BN THA ĐTĐ CT FPG OGTT IFG ADA Gnv Tai biến mạch máu não Động mạch Bệnh nhân Tăng huyết áp Đái tháo đường CT scanner Glucose huyết tương lúc đói ( Fasting plasma glucose) Nghiệm pháp test dung nạp glucose đường uống ( oral glucose tolerance glucose ) Rối loạn glucose máu đói ( impaired fasting glucose) Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ Glucose máu lúc vào viện MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………1 Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan tai biến mạch máu não……………………………… 1.2 Tổng quan ảnh hưởng nồng độ glucose bệnh nhân TBMMN giới nước…………………………………………………… 11 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…… 25 1.1 Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………25 1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 25 1.3 Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………….25 1.4 Phương pháp nghiên cứu……………….…………………………….25 1.5 Phương pháp xử lý phân tích số liệu … 27 Chương KẾT QUẢ…………………………………………………….29 Chương BÀN LUẬN………………………………………………… 36 KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ…………………………………… 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………….49 PHỤ LỤC (nếu có)……………………………………………………… Phụ lục Phụ lục Phụ lục … DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não vấn đề quan tâm hàng đầu y học từ xưa tới Tai biến mạch máu não bệnh có xu hướng gia tăng mạnh mẽ toàn giới.Theo thống kê tổ chức y tế giới, tai biến mạch máu não vượt qua ung thư trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ sau tim mạch [1] Theo thống kê hội phòng chống tai biến mạch máu não, Việt Nam năm có khoảng 200.000 người mắc tai biến mạch máu não có 50% tử vong Trong 50% cịn lại có tới 92% mắc di chứng vận động, 65% di chứng vừa nhẹ, 27% di chứng nặng Tai biến mạch máu não gia tăng mức đáng lo ngại giới nam nữ lứa tuổi [2] Từ lâu, gia tăng glucose máu xem yếu tố nguy bệnh lý tai biến mạch máu não [7] Một số nghiên cứu người nhồi máu não cấp, bệnh nhân tăng glucose máu bị đột quỵ thường có tổn thương não phù não dư hậu xấu so với bệnh nhân có nồng độ glucose máu bình thường sau tai biến mạch máu não [7], [8] Mối liên quan phù hợp dạng nhồi máu lỗ khuyết [1] Các nghiên cứu hai chế ảnh hưởng tiêu cực tăng đường huyết kết sau đột quỵ: (1) tái tưới máu tổn thương mạch máu trương lực mạch q trình oxy hóa chế phụ thuộc oxit nitric; (2) tăng nhiễm toan, có lẽ từ kênh cảm nhận axit / axit lactic, dẫn đến tổn thương mô thêm[9].Tại khoa Nội Tim mạch- Nội tiết Bệnh viện đa khoa Thành Phố Vinh tiếp nhận khoảng 50 bệnh nhân vào viện tháng dột quỵ di chứng sau đột quỵ có kèm theo có khơng có ĐTĐ Vì thế, chúng tơi thực đề tài “ Đánh giá tình trạng glucose máu bệnh nhân tai biến mạch máu não cấp Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh năm 2020 ” nhằm mục tiêu: Đánh giá tình trạng glucose máu bệnh nhân tai biến mạch máu não cấp bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh năm 2020 Đánh giá tương quan nồng độ glucose máu lúc vào viện với thang điểm Glasgow NIHSS Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan tai biến mạch máu não 1.1.1 Định nghĩa: Theo Tổ chức Y tế giới TBMMN (hay đột quỵ) chết đột ngột số tế bào não thiếu oxy lưu lượng máu đến não bị tắc nghẽn vỡ động mạch lên não [10] TBMMN có loại tổn thương thiếu máu não cục xuất huyết não[11] Theo Tổ chức Y tế giới (1993) tai biến mạch máu não (TBMMN) hay đột quỵ 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, đứng sau bệnh tim mạch [24].Ước tính có khoảng 285 triệu người toàn giới mắc bệnh tiểu đường năm 2010 số dự kiến tăng lên 439 triệu người toàn giới vào năm 2030[23] Hàng năm, Mỹ có khoảng 730000 ca đột quỵ, tỷ lệ tử vong chiếm tới 27% Tại Viện Tim mạch Việt Nam (1996 - 2000) tính trung bình ngày có bệnh nhân (BN) vào viện TBMMN Tử vong TBMMN chiếm 1/4 tỷ lệ tử vong chung Viện Tim mạch Ngay nước phát triển, TBMMN biến chứng nặng, dễ tử vong, ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ, tâm thần đờisống người bệnh, di chứng tàn phế trở thành gánh nặng cho gia đình, xã hội Dựa theo tiêu chuẩn phân loại giai đoạn TBMMN Stephen Oppenheimervà Vladimir Hachinski (1992) TBMMN phân chia thành giai đoạn sau: - Giai đoạn cấp: tuần đầu sau đột quỵ - Giai đoạn bán cấp: từ tuần thứ đến tuần thứ sau đột quỵ - Giai đoạn mạn: sau tuần thứ 1.1.2 Phân loại * Chảy máu não (xuất huyết não): vỡ mạch máu não, liên quan với huyết áp cao dị dạng mạch máu não * Nhồi máu não: xảy nhánh động mạch não bị tắc, thường nguyên nhân mảng xơ vữa, cục tắc bắn từ xa tới nhồi máu não giảm tưới máu não Các nguyên nhân gặp khác bao gồm: tách thành động mạch não, viêm mạch não huyết khối tĩnh mạch não * Ngoài ra, TBMMN thoáng qua xếp riêng quan tâm nhiều có khả dự báo nguy chuyển thành TBMMN thực với tỷ lệ cao TBMMN thoáng qua (cơn thiếu máu não thoáng qua, TIA: transient ischemic attack): hội chứng liên quan đến triệu chứng đột quỵ giải hoàn toàn vòng 24 [12].Nguyên nhân tắc ĐM não cục máu đông lại tự tiêu 1.2 Nhồi máu não Nhồi máu não xảy lượng máu cung cấp cho phần não bị giảm, dẫn đến rối loạn chức mô não khu vực Có bốn nguyên nhân dẫn đến: Huyết khối (tắc nghẽn mạch máu cục máu đông hình thành cục bộ) Thuyên tắc mạch (tắc nghẽn tắc mạch từ nơi khác thể)[12] Giảm tưới máu tồn thân (giảm cung cấp máu nói chung, ví dụ sốc )[13] Huyết khối xoang tĩnh mạch não [14] Đột quỵ thiếu máu cục chiếm khoảng 80% trường hợp đột quỵ đột quỵ xuất huyết chiếm 20%[15].các yếu tố nguy đột quỵ điều chỉnh (Tăng huyết áp, Tăng lipid máu, Đái tháo đường) yếu tố nguy đột quỵ sửa đổi (tuổi, giới tính dân tộc)[16] Chẩn đốn nhồi máu não cấp 1.2.1 Tiền sử bệnh Điều quan trọng hỏi tiền sử phải xác định thời gian xuất triệu chứng khởi phát, thời gian mà bệnh nhân chưa có triệu chứng trạng thái hoạt động bình thường Với bệnh nhân mê bệnh nhân khơng có khả cung cấp thơng tin đó, thời gian khởi phát định nghĩa thời gian cuối mà bệnh nhân cịn tỉnh táo khơng có triệu chứng biết “bình thường” Khi khai thác tiền sử, cần hỏi tiến triễn triệu chứng đặc điểm gợi ý ngun nhân khác Mặc dù khơng hồn tồn xác, việc khai thác tiền sử kết hợp với khám lâm sàng, trực tiếp hướng thầy thuốc đến chẩn đốn bệnh khác có triệu chứng giống đột qụy Một điều quan trọng khác khai thác tiền sử cần hỏi yếu tố nguy bệnh tim mạch, xơ vữa mạch máu tất bệnh nhân đột quỵ, 10 Bảng 3.6 cho thấy bệnh nhân nhóm nghiên cứu có điểm NIHSS trung bình lúc vào viện 12,31±4,63 Điểm NIHSS mức độ trung bình (5 – 15 điểm) chiếm tỉ lệ cao 64,3% , nhóm NMN 63.6 % cịn nhóm XHN 65,7% Kết tương tự Christopher S.Gray cs [35], tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Thị Hồng Lê CS Cịn theo Hồng Khánh năm [4], trị số trung bình thang điểm NIHSS bệnh nhân NMN 20,79 ± 9,93 điểm, kết cao chúng tơi Có khác biệt nhóm nghiên cứu Hồng Khánh Hồng Trọng Hanh bệnh nhân hầu hết nằm điều trị khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện trung ương Huế, có tình trạng ban đầu nặng nên điểm NIHSS cao 4.2 Nồng độ glucose máu nhóm bệnh nhân TBMMN giai đoạn cấp 4.2.1 Nồng độ glucose máu bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp Ở bảng 3.3, nồng độ glucose máu trung bình lúc đói thời điểm nhập viện nhóm bệnh nhân NMN có đái tháo đường 10.19 ± 3.69 so với nhóm bệnh nhân XHN có đái tháo đường 12.28 ± 5.22 ,ở nhóm bệnh nhân NMN khơng có đái tháo đường đường máu lúc nhập viện 5.72 ± 1.10 so với nhóm XHN khơng có đái tháo đường 6.21 ± 1.35 Kết tương tự quan sát số tác giả liệt kê sau: Võ Duy Trinh, Capes SE [33], [35] Kết chứng tỏ dù bệnh nhân NMN hay XHN có tăng nồng độ glucose máu phản ứng giai đoạn cấp Sau ngày kể từ xuất triệu chứng TBMMN, nhiều biểu rối chuyển hoá thể người bệnh điều chỉnh phục hồi Bên cạnh đó, tượng tăng glucose máu stress bệnh nhân TBMMN thường tồn đến ngày đầu bệnh, lúc thể có phản ứng thích nghi tự bảo vệ [36] 45 4.2.2 Tỷ lệ đái tháo đường có trước, tỷ lệ đái tháo đường tiền đái tháo đường chẩn đoán bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp Đái tháo đường làm tăng nguy TBMMN thể NMN lên gấp lần, mà làm cho tiên lượng xấu bệnh nhân TBMMN [38] Theo Christopher S cs nghiên cứu tình trạng ĐTĐ chưa chẩn đoán suy giảm dung nạp glucose máu nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 582 bệnh nhân TBMMN cấp tính có glucose máu lúc nhập viện ≥ 6,1 mmol/l Anh Quốc, cho thấy: có đến 14% bệnh nhân chẩn đốn ĐTĐ trước đó, 21% bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ 37% bệnh nhân bị giảm dung nạp glucose máu thời điểm tháng sau xuất viện thực nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống thời điểm tháng sau xuất viện bệnh nhân có tăng glucose máu sau TBMMN giai đoạn cấp (mức xác định tăng glucose máu ≥ 6,1 mmol/l) phát có đến 2/3 số xuất bệnh lý ĐTĐ giảm dung nạp glucose [34] Theo Vancheri năm 2005, bệnh nhân NMN tỉ lệ ĐTĐ có trước 29%, tỉ lệ ĐTĐ 45,8% Cịn Võ Duy Trinh năm 2011, tỉ lệ ĐTĐ có trước thể NMN 6%, thể XHN 16,4%; tỉ lệ ĐTĐ phát thể NMN 3%, thể XHN 4,6%; tỉ lệ tiền ĐTĐ thể NMN 25,3%, thể XHN 29,2% [34].Chúng nhận thấy, hầu hết kết nghiên cứu tác giả từ sau năm 2003 cao kết tác giả thời điểm trước cao kết nghiên cứu chúng tơi Điều giải thích vùng địa dư, điều kiện sống tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tăng lên theo thời gian, tỷ lệ bệnh ĐTĐ Việt Nam thấp so với nước phát triển Phương Tây 46 4.3 Mối tương quan tuyến tính glucose máu với thang điểm Glasgow thang điểm NIHSS lúc nhập viện Mối tương quan glucose máu nhập viện với điểm Glasgow lúc nhập viện Khơng có tương quan glucose máu nhập viện điểm Glasgow lúc nhập viện (bảng 3.7), Điều giải thích cỡ mẫu nghiên cứu chúng tơi cịn nhỏ Candelise L cs năm 1985, nghiên cứu ý nghĩa tiên lượng tăng glucose máu bệnh nhân TBMMN cấp bệnh ĐTĐ kèm, cho rằng: có mối tương quan tăng glucose máu thang điểm đánh giá mức độ mê kích thước tổn thương não [36] Nghiên cứu tác giả nước: Trần Ngọc Tâm năm 1999, Võ Duy Trinh năm 2011, Cao Thành Vân năm 2013 có chung kết luận: có mối tương quan nghịch tăng glucose máu thang điểm Glasgow lúc vào viện bệnh nhân TBMMN giai đoạn cấp Mối tương quan glucose máu lúc nhập viện với điểm NIHSS lúc nhập viện Khi phân tích mối tương quan glucose máu nhập viện điểm NIHSS (mức độ nặng lâm sàng), nhận thấy: Theo bảng 3.8 glucose máu nhập viện tương quan thuận với điểm NIHSS đánh giá mức mức độ nặng lâm sàng ban đầu nhóm bệnh nhân nghiên cứu mối tương quan khơng có ý nghĩa với p>0,05 Như nồng độ glucose máu cao, thang điểm NIHSS cao, tình trạng lâm sàng nặng nề, nhiều nguy tử vong Giá trị dự báo mức độ nặng TBMMN theo thang điểm NIHSS dựa vào glucose máu nhập viện, glucose máu đói ngày Nghiên cứu Võ Duy Trinh năm 2011 218 bệnh nhân TBMMN cấp nhập viện vòng 72 sau khởi phát cho thấy nhóm bệnh 47 nhân xuất huyết não không đái tháo đường, nồng độ glucose máu nhập viện >7,14 mmol/l có giá trị dự báo nguy tử vong với diện tích đường cong 0,778 (khoảng tin cậy 95%: 0,695-0,847); độ nhậy 80,85%; độ đặc hiệu 69,23%; p