Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi chức năng tai ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại Bệnh viện

Trong điều trị viêm tai giữa mạn tính, các can thiệp ngoại khoa đóng vai trò vô cùng quan trọng. Cùng với sự phát triển của Y học và khoa học kỹ thuật, cách thức phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn tính cũng được thay đổi. Từ phẫu thuật điều trị viêm tai giữa theo đường sau tai bằng búa và đục thì ngày nay phẫu thuật này vẫn phổ biến theo con đường sau tai nhưng được thay bằng khoan điện và kính hiển vi phóng đại nhiều lần giúp cho quan sát được rõ ràng hơn và chính xác hơn

SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH PHẠM VĂN SƠN BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CHỨC NĂNG TAI Ở BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2020 ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ TP Vinh, năm 2020 SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CHỨC NĂNG TAI Ở BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2020 ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Chủ nhiệm đề tài: Cộng : Phạm Văn Sơn Lưu Xuân Hải Hà Thị Cúc Đặng Thị Thu TP Vinh, năm 2020 MỤC LỤC Đặt vấn đề Chương I: Tổng quan I Bệnh lý viêm tai mãn tính Định nghĩa phân loại viêm tai mãn tính Phân loại viêm tai mạn tính Một số thể viêm tai mạn tính 3.1 Viêm tai mạn tính khơng nguy hiểm 3.1.1 Định nghĩa 3.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 3.2 Xẹp nhĩ túi co kéo 3.2.1 Định nghĩa 3.2.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh 3.2.3 Triệu chứng lâm sàng 3.2.4 Cận lâm sàng 3.3 Viêm tai dính 3.3.1 Định nghĩa 3.3.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng II Phẫu thuật nội soi chức tai Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi chức tai Phẫu thuật nội soi chức tai Các loại phẫu thuật nội soi chức tai dùng nghiên cứu 3.1 Vá nhĩ đơn 3.2 Phẫn thuật chỉnh hình chuỗi xương 3.3 Phẫu thuật xẹp nhĩ III Giải phẫu chức ứng dụng hòm nhĩ Hòm nhĩ 1.1 Các thành hòm nhĩ 1.2 Kích thước Thượng nhĩ 2.1 Các thành thượng nhĩ 2.2 Nội dung bên Màng nhĩ 3.1 Hình dạng, màu sắc 3.2 Cấu tạo màng nhĩ 3.3 Mặt màng nhĩ 3.4 Chức sinh lý màng nhĩ Hệ thống xương 01 03 03 03 03 05 05 05 05 06 08 08 09 10 13 14 14 14 15 15 15 17 17 18 19 24 24 24 26 26 26 26 27 27 27 28 29 29 4.1 Hình dạng hệ thống xương 4.2 Cơ dây chằng hệ thống xương Chương 2: Đối lượng phương pháp nghiên cứu I Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn loại trừ II Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Cỡ mẫu Các thông số nghiên cứu 3.1 Mục tiêu 3.2 Mục tiêu Các bước tiến hành nghiên cứu Phương pháp thu thập thông tin Công cụ sử dụng III Phương pháp xử lý số liệu IV Đạo đức nghiên cứu Chương 3: Dự kiến kết I Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm tai mạn tínhcó định phẫu thuật nội soi chức tai Đặc điểm dịch tễ Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng II Bước đầu đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi chức tai bệnh nhân viêm tai mạn tính khoa tai mãu họng bệnh viện đa khoa thành phố vinh từ tháng 2/2020 đến tháng 9/2020 Thời gian nằm viện Biến chứng sau phẫu thuật Hình thái màng nhĩ Thính lực đồ Chương 4: Bàn luận TÀI LIỆU THAM KHẢO 30 30 32 32 32 32 31 32 32 32 32 34 34 35 35 36 36 38 38 38 38 39 40 40 40 40 40 41 42 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong bệnh lý tai, viêm tai bệnh thường gặp Nếu viêm tai cấp thường gặp trẻ nhỏ viêm tai mạn tính gặp lứa tuổi thường hậu viêm tai cấp tính khơng điều trị điều trị không triệt để Viêm tai mạn tính cịn ngun nhân hàng đầu dẫn đến giảm sức nghe đặc biệt nước phát triển Theo ước tính WHO có 2- 5% dân số mắc viêm tai mạn tính, có khoảng 164 triệu người giới có tình trạng nghe viêm tai mạn tính, số 90% nước phát triển Trong điều trị viêm tai mạn tính, can thiệp ngoại khoa đóng vai trị vơ quan trọng Cùng với phát triển Y học khoa học ky thuật, cách thức phẫu thuật điều trị viêm tai mạn tính cũng thay đổi Từ phẫu thuật điều trị viêm tai theo đường sau tai búa đục ngày phẫu thuật phổ biến theo đường sau tai thay khoan điện kính hiển vi phóng đại nhiều lần giúp cho quan sát rõ ràng xác Ngày phận lớn Bác sy chuyên khoa Tai mũi họng quen thuộc phẫu thuật này, nhiên phẫu thuật điều trị viêm tai cũng can thiệp ánh sáng nội soi giúp cho Bác sy xâm lấn tối thiểu mang hiệu cao Nội soi đưa vào phẫu thuật tai từ năm 1990, với góc nhìn rộng, vị trí quan sát linh hoạt nên nhanh chóng khẳng định vai trị, đơi thể tính ưu việt vượt trội so với kính hiển vi, nhiều phẫu thuật viên giới dùng nội soi phương tiện phẫu thuật độc lập Tại BV Đa khoa Thành phố Vinh, với hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Tấn Phong, phẫu thuật nội soi tai triển khai từ năm 2019 cho thấy số hiệu quả cao điều trị Là Bệnh viện khu vực Miền trung triển khai kỹ thuật Vì chúng tơi thực đề tài: “Bước đầu đánh giá kết phẫu thuật nội soi chức tai bệnh nhân viêm tai mạn tính Bệnh viện Đa khoa Thành phố vinh năm 2020’’ với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm tai mạn tính có định phẫu thuật nội soi chức tai Bước đầu đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi chức tai bệnh nhân viêm tai mạn tính khoa Tai mũi họng Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 1-2019 đến tháng 09 - 2020 CHƯƠNG TỔNG QUAN I BỆNH LÝ VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH Định nghĩa phân loại viêm tai mạn tính Viêm tai tình trạng viêm nhiễm tai Viêm tai mạn tính (VTGMT) tình trạng viêm nhiễm tai kéo dài tháng Phân loại viêm tai mạn tính: - Năm 1992, hội nghị phân loại bệnh quốc tế (ICD 10) đưa hệ thống phân loại VTG có nhược điểm xếp lẫn lộn VTG cấp mạn Đây phân loại cần thiết cho nhà dịch tễ học [1] - Năm 1998 Harkness Topham trình bày phân loại VTG mạn Read version 3.1 Viêm tai mạn tính Viêm tai mạn tính khơng chảy mủ Viêm tai mạn tính mủ Viêm tai vòi nhĩ Viêm tai tiếtViêm dịch tai không tiết dịch Viêm thượng nhĩ - Dịch nhày - Túi co kéo - Thanh dịch - Xẹp nhĩ - Dịch keo - Viêm tai dính - Phân loại WHO năm 2004 cũng gần tương tự phân loại Harkness Topham: Viêm tai mạn tính Chronic otitis media COM Viêm tai mạn tính chảy mủ Chronic suppurative otitis media Viêm tai mạn tính khơng chảy mủ Non chronic suppurative otitis media VTGMT khơng nungVTG mủ tiết dịch Viêm tai vịi nhĩ – không nguy Viêmhiểm tai sào bào thượng nhĩ – nguy hiểm Chronic non suppurative OMotitis media with Tubotympanic – safe type Atticoantral – unsafe type Chronic effusion - Phân loại Cao Minh Thành năm 2011: tác giả phân loại VTG mạn theo tính chất hướng xử trí: Viêm tai tiết dịch VTGMT không thủng màng nhĩ Xẹp nhĩ Viêm tai dính VTGMT VTGMT thủng màng nhĩ Di chứng: - Thủng màng nhĩ VTGMT không nguy hiểm - Xơ nhĩ - Tổn thương xương Di chứng nặng nề VTGMT nguy hiểm Biến chứng: - Xuất ngoại - Abces não - Viêm màng não Viêm tĩnh mạch bên Liệt VII ngoại biên Có thể thấy phân loại tác giả Cao Minh Thành dễ áp dụng lâm sàng, dễ hiểu, có logic cũng gần tương tự phân loại năm 2004 WHO Tuy nhiên cần ý rằng, VTGMT phân thành thể bệnh khác lúc cũng có tách biệt hồn tồn thể mà chúng có liên quan, chuyển biến theo thời gian có chuyển dạng lẫn Ví dụ viêm tai tiết dịch dai dẳng có xẹp nhĩ xẹp nhĩ lâu dần cũng dẫn đến ứ dịch; xẹp nhĩ tiến triển qua độ dẫn đến viêm tai dính cuối thành VTG có cholesteatoma; VTG khơng nguy hiểm khơng điều trị trở thành nguy hiểm… Một số thể viêm tai mạn tính Ở chúng tơi đề cập đến số thể VTGMT có định phẫu thuật nội soi chức tai không đề cập đến số thể viêm tai ứ dịch, VTGMT nguy hiểm (có cholesteatoma) 3.1 Viêm tai mạn tính không nguy hiểm 3.1.1 Định nghĩa: Viêm tai mạn tính chảy mủ tình trạng viêm nhiễm tai biểu chảy mủ tai tái diễn qua lỗ thủng màng nhĩ Bệnh thường có nguồn gốc từ bệnh nhân nhỏ bị viêm tai cấp gây lỗ thủng màng nhĩ hậu bệnh viêm tai không nghiêm trọng khác viêm tai ứ dịch Thời điểm để xác định viêm tai cấp chuyển thành viêm tai mạn tính mủ cịn nhiều tranh cãi.Thơng thường với bệnh nhân có lỗ thủng màng nhĩ, chảy mủ tai liên tục vòng tuần đến tháng điều trị nội khoa đươc coi viêm tai mạn tính chảy mủ Theo WHO điều kiện chảy mủ tai cần kéo dài tuần nhà tai mũi họng thường đưa mốc giới hạn dài tháng chảy mủ [2] 3.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh: - Viêm tai mủ mạn tính viêm tai mủ cấp tính chuyển thành Bệnh trở thành mạn tính khơng điều trị có điều 10 I ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH CĨ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NỘI SOI CHỨC NĂNG TAI Đặc điểm dịch tễ 1.1 Đặc điểm tuổi Thấp Cao 63 Trung bình 38.17 Bảng 1.1 Đặc điểm độ tuổi Nhận xét: Bệnh nhân nhỏ tuổi nghiên cứu 6, cao 63, độ tuổi trung bình 38,17 1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Biểu đồ 1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nữ nghiên cứu 63%, nam 37%, tỷ lệ nam:nữ 1:1,7 Đặc điểm lâm sàng 2.1 Triệu chứng thường gặp Biểu đồ 1.2 Các triệu chứng thường gặp Nhận xét: Các triệu chứng thường gặp tiền sử chảy mủ tai (83%), nghe (77%), ù tai (68%), đau tai (3%) Một bệnh nhân có nhiều triệu chứng Chúng tơi khơng ghi nhận bệnh nhân có cảm giác chóng mặt 2.2.Triệu chứng thực thể 2.2.1 Số lượng tai tổn thương Số lượng Số lượng bệnh nhân 44 Tỷ lệ (%) Một tai Hai tai 30 86 14 Bảng 1.2 Số lượng tai tổn thương Nhận xét: Qua thăm khám phát bệnh nhân có tổn thương bên, chiếm tỷ lệ 14%, 30 bệnh nhân tổn thương 1bên, chiếm 82% 2.2.2 Hình thái màng nhĩ Đặc điểm Có lỗ thủng màng nhĩ Xẹp nhĩ Số lượng 29 Tỷ lệ (%) 83 17 Bảng 1.3 Số lượng tai tổn thương Nhận xét: Chỉ định phẫu thuật chủ yếu bệnh nhân viêm tai mạn tính khơng nguy hiểm (29 ca, 83%), có bệnh nhân xẹp nhĩ, chiếm 17% 2.2.3 Đặc điểm màng nhĩ * Kích thước lỗ thủng Biểu đồ 1.4 Kích thước lỗ thủng Nhận xét: Trong số 29 bệnh nhân viêm tai mạn tính khơng nguy hiểm, có 45% bệnh nhân có lỗ thủng rộng, 55% bệnh nhân có lỗ thủng nhỏ vừa * Mức độ xẹp nhĩ: Biểu đồ 1.5 Mức độ xẹp nhĩ Nhận xét: Trong bệnh nhân xẹp nhĩ, có 67% bệnh nhân xẹp nhĩ độ III 33% bệnh nhân xẹp nhĩ độ IV (theo phân loại Sade) Đặc điểm cận lâm sàng 45 3.1.Thính lực đồ * PTA trung bình trước phẫu thuật Nhỏ 18 Lớn 105 Trung bình 41.3 Bảng 1.3 Thính lực đồ trước phẫu thuật Nhận xét: PTA trước phẫu thuật nhỏ 18, lớn 101, trung bình 41 • Phân loại nghe Loại nghe Dẫn truyền Hỗn hợp Tiếp nhận Không nghe Số lượng 21 Tỷ lệ (%) 60 20 14 Bảng 1.4 Thính lực đồ trước phẫu thuật Nhận xét: Trong nghiên cứu có bệnh nhân khơng nghe kém, chiếm tỷ lệ 14%, có 21 bệnh nhân nghe dẫn truyền (60%), bệnh nhân nghe hỗn hợp (20%), bệnh nhân nghe tiếp nhận (6%) 3.2.Tổn thương phẫu thuật * Tình trạng hịm nhĩ Biểu đồ 1.6 Tình trạng hịm nhĩ Nhận xét: Trong q trình phẫu thuật chúng tơi nhận thấy có 20% bệnh nhân có hịm nhĩ sạch, 80% bệnh nhân hịm nhĩ xơ dính *Tổn thương xương Biểu đồ 1.7 Tình trạng tổn thương xương Nhận xét: 46 Có 26% bệnh nhân có xương bị tổn thương, 74% bệnh nhân không bị tổn thương xương *Loại xương tổn thương Biểu đồ 1.8 Loại xương bị tổn thương Nhận xét: Trong bệnh nhân tổn thương xương con, có bệnh nhân có tổn thương xương búa (22%), bệnh nhân tổn thương xương đe (89%) bệnh nhân tổn thương xương bàn đạp (11%) *Số lượng xương tổn thương Biểu đồ 1.9 Số lượng xương tổn thương Nhận xét: Có thể tổn thương 1,2 xương Trong có bệnh nhân tổn thương xương (11%) , bệnh nhân tổn thương phối hợp xương búa xương đe (11%), bệnh nhân tổn thương xương đe đơn độc (78%) 3.3 Phương thức phẫu thuật Biểu đồ 1.10 Số lượng xương tổn thương Nhận xét: Có 11% bệnh nhân vá nhĩ đơn thuần, 66%bệnh nhân vá nhĩ gỡ xơ dính hịm nhĩ, 23% bệnh nhân chỉnh hình tai có tái tạo chuỗi xương II.BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI CHỨC NĂNG TAI Ở BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH TỪ THÁNG 3-2020 ĐẾN THÁNG 09 - 2020 Biến chứng sau phẫu thuật 47 Biến chứng Chóng mặt Nơn buồn nôn Chảy máu Liệt mặt Số lượng 31 24 0 Tỷ lệ (%) 89 68 0 Bảng 2.1 Biến chứng sau phẫu thuật Nhận xét: Sau phẫu thuật bệnh nhân thường phàn nàn triệu chứng chóng mặt: 31 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 89%; nôn, buồn nôn : 24 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 68% Chúng không ghi nhận biến chứng chảy máu liệt mặt Theo dõi sau tháng Trong q trình theo dõi, có 17 bệnh nhân khám lại theo hẹn, bệnh nhân cịn lại khơng khám lại chưa đủ thời gian theo dõi (3 tháng) 3.1 Triệu chứng so sánh với trước phẫu thuật Biểu đồ 2.1 Triệu chứng sau tháng Nhận xét: Trong 17 bệnh nhân theo dõi, có bệnh nhân cịn nghe kém, chiếm 17,6%; bệnh nhân ù tai, chiếm 23,5% bệnh nhân chảy dịch tai (6%) 3.2 Hình thái màng nhĩ Biểu đồ 2.2 Hình thái màng nhĩ sau phẫu thuật Nhận xét: Có 10 bệnh nhân sau phẫu thuật có màng nhĩ kín, bóng sáng (58,8%), bệnh nhân có màng nhĩ dày, khơng bóng sáng (29,4%) bệnh nhân thủng lại (11,8%) 3.3 Thính lực đồ • So sánh thính lực đồ trung bình trước sau mổ PTA trung bình trước mổ 41,3 48 PTA trung bình sau mổ 26 Bảng 2.2 So sánh thính lực đồ trước sau phẫu thuật tháng Nhận xét: PTA trung bình trước phẫu thuật 41,3, sau phẫu thuật 26 • Sự thay đổi sức nghe dựa vào Thính lực đồ Biểu đồ 2.3 Sự thay đổi sức nghe sau phẫu thuật Nhận xét: Có 13 bệnh nhân có sức nghe tăng lên sau phẫu thuật (76,5%) , bệnh nhân có sức nghe khơng đổi (17,6) bệnh nhân nghe sau phẫu thuật (5,9%) CHƯƠNG BÀN LUẬN I Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm tai mạn tính Đặc điểm dịch tễ 1.1 Đặc điểm tuổi Tuổi trung bình nghiên cứu 38,17 Kết cao kết Hồ Xuân Trung (2005) [26] Adriana da Silva Lima (2007) [27] 29,5 30 Có khác biệt bệnh nhân chúng tơi phần lớn nơng thơn, chưa có nhiều kiến thức bệnh cũng điều kiện kinh tế nên khám điều trị muộn Bệnh nhân nhỏ tuổi nghiên cứu tuổi Bệnh nhân đến khám lý chảy mủ tai nhiều lần năm nay, phải dùng thuốc nhiều, ảnh hưởng đến sinh hoạt Bệnh nhân nạo VA trước Trong cơng trình nghiên cứu mổ vá nhĩ trẻ em thực bệnh viện TMH Trung Ương, để 49 phòng vấn đề viêm nhiễm mũi họng, tác giả Trần Lệ Thủy thực việc nạo VA phẫu thuật vá nhĩ, kết tương đối tốt [28] 1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Chúng gặp nhiều bệnh nhân nữ bệnh nhân nam, tỷ lệ nam:nữ 1:1,7 Kết có khác biệt với số tác giả khác Trong kết nghiên cứu Phan Văn Dưng, Huỳnh Bá Tân số cơng trình nghiên cứu khác cũng khơng có khác biệt tỷ lệ viêm tai mạn tính nam nữ [28] [29] Có khác biệt cỡ mẫu nghiên cứu chúng tơi cịn (35) Đặc điểm lâm sàng 2.1 Triệu chứng Triệu chứng thường gặp tiền sử chảy mủ tai (83%) Bệnh nhân than phiền đợt chảy mủ tai, nhỏ tai, làm thuốc tai uống thuốc đỡ, sau lại tái phát Kết phù hợp với nghiên cứu Lê Thị Hải Yến (2006) nghiên cứu tình hình bệnh nhân bị viêm tai đến khám điều trị phòng khám khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế 73,41% [30], Phan Thị Nho (2000)[31] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ảnh hưởng sức nghe 60 bệnh nhân viêm tai mạn tính khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế 86,67% Các triệu chứng nghe ù tai gặp với tỷ lệ (77%), ù tai (68%) Chỉ có bệnh nhân đau tai (3%) 2.2.Triệu chứng thực thể 2.2.1 Số lượng tai tổn thương Qua thăm khám phát bệnh nhân có tổn thương bên, chiếm tỷ lệ 14%, 30 bệnh nhân tổn thương 1bên, chiếm 82% Kết phù hợp vơi kết Cao Minh Thành (2008) [32] với tỷ lệ 28,1% 71,9% (p