Kết quả của biện pháp vận động sớm đến khả năng phục hồi ở bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN NGUYỄN VĂN LONG KẾT QUẢ CỦA BIỆN PHÁP VẬN ĐỘNG SỚM ĐẾN KHẢ NĂNG PHỤC HỒI Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - 2014 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN NGUYỄN VĂN LONG KẾT QUẢ CỦA BIỆN PHÁP VẬN ĐỘNG SỚM ĐẾN KHẢ NĂNG PHỤC HỒI Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: CK 62 72 20 40 LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Hƣớng dẫn khoa học: TS NGUYỄN PHƢƠNG SINH THÁI NGUYÊN - 2014 iiii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BVĐKTBG : Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang CMN : Chảy máu não ĐTTC : Điều trị tích cực HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết táp tâm trƣơng HDL : High Density Lipoprotein HSCC : Hồi sức cấp cứu LDL : Low Density Lipoprotein NC : Nghiên cứu NMN : Nhồi máu não TBMMN : Tai biến mạch máu não TMNCB : Thiếu máu não cục WHO : Tổ chức Y tế giới WSO : Tổ chức đột quỵ giới iiv MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học tai biến mạch máu não 1.2 Đại cƣơng tai biến mạch máu não 1.3 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng tai biến mạch máu não 1.4 Các yếu tố nguy gây tai biến mạch máu não 11 1.5 Chẩn đoán tai biến mạch máu não 13 1.6 Phác đồ xử trí tai biến mạch máu não 16 1.7 Dự phòng tai biến mạch máu não 19 1.8 Lợi ích vận động sớm tai biến mạch máu não 19 1.9 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết vận động sớm 22 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 24 2.2 Thời gian nghiên cứu 25 2.3 Địa điểm nghiên cứu 25 2.4 Thiết kế nghiên cứu 25 2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 25 2.6 Các tiêu chuẩn số đánh giá 27 2.7 Các bƣớc tiến hành 30 2.8 Vật liệu nghiên cứu 34 2.9 Xử lý số liệu 35 2.10 Đạo đức nghiên cứu 35 2.11 Sơ đồ nghiên cứu 36 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung 37 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 39 3.3 Kết can thiệp vận động sớm 44 3.4 Một số yếu tố liên quan đến kết vận động sớm 48 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm chung 54 4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân TBMMN 56 4.3 Kết phục hồi vận động bệnh nhân TBMMN 60 4.4 Một số yếu tố liên quan đến kết vận động sớm 63 KẾT LUẬN: 67 Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết can thiệp vận động sớm phƣơng pháp Bobath bệnh nhân TBMMN 67 Một số yếu tố liên quan đến kết vận động sớm 68 KHUYẾN NGHỊ: 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Số liệu dịch tễ học tai biến mạch não đƣợc công bố châu Á Bảng 1.2 Các yếu tố nguy chung cho thể bệnh tai biến mạch máu não (WHO,1989) 12 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại THA theo JNC VII 28 Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi giới 38 Bảng 3.2 Triệu chứng khởi phát bệnh nhân TBMMN (N=42) 39 Bảng 3.3 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo bên liệt 39 Bảng 3.4 Phân bố tổn thƣơng não phim chụp cắt lớp vi tính theo giới đối tƣợng nghiên cứu 40 Bảng 3.6 Huyết áp đối tƣợng nghiên cứu 41 Bảng 3.7 Tăng HA theo thể CMN NMN ( JNC VII) 41 Bảng 3.8 Thời gian điều trị nội trú (N=42) 42 Bảng 3.9 Kết phục hồi theo thang điểm Fugl – Meyer Scale bệnh nhân vận động sớm 44 Bảng 3.10 Phục hồi khả ngồi bệnh nhân vận động sớm 44 Bảng 3.11 Phục hồi khả bệnh nhân vận động sớm 45 Bảng 3.12 Kết phục hồi theo thang điểm Barthel bệnh nhân vận động sớm 46 Bảng 3.13 Phục hồi chức sinh hoạt hàng ngày ( Barthel) 46 Bảng 3.14 Tỷ lệ biến chứng sau điều trị nội trú, viện 01 tháng, 03 tháng 47 Bảng 3.15 Kết điều trị bệnh nhân can thiệp vận động sớm 48 Bảng 3.16 Liên quan giới tính hoạt động sinh hoạt hàng ngày 48 Bảng 3.17 Liên quan tuổi hoạt động sinh hoạt hàng ngày thời điểm nhập viện thời điểm viện 49 Bảng 3.18 Liên quan bệnh mạn tính hoạt động sinh hoạt hàng ngày 50 Bảng 3.19 Liên quan mức rối loạn ý thức độ liệt theo Henry 51 Bảng 3.20 Ảnh hƣởng vận động sớm đến độ liệt theo Henry thời điểm 52 Bảng 3.21 Liên quan thể lâm sàng hoạt động sinh hoạt hàng ngày 53 vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới (N=42) 37 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp (N=42) 38 Biểu đồ 3.4 Rối loạn Lipid máu bệnh nhân TBMMN (N=42) 43 Biểu đồ 3.5 Liên quan tuổi hoạt động sinh hoạt hàng ngày 49 Biểu đồ 3.6 Liên quan tuổi và hoạt động sinh hoạt hàng ngày 50 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) vấn đề thời cấp thiết Y học tất nƣớc giới TBMMN để lại nhiều hậu nặng nề nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh lý tim mạch, ung thƣ Bệnh gặp lứa tuổi tăng tỷ lệ thuận theo tuổi Bệnh có xu hƣớng tăng nhanh quốc gia (đặc biệt nƣớc phát triển phát triển) [1], [6], [14] Tại Hoa Kỳ năm có khoảng 750 ngàn ngƣời mắc, mắc 400- 500 ngàn, tỷ lệ phát hàng năm vào khoảng 30 - 110 100.000 dân, tỷ lệ tàn tật chiếm 1/4 Ở Trung Quốc, tỷ lệ phát hàng năm vào khoảng 329/100.000 dân, tỷ lệ mắc 1.249/100.000 dân Ở Việt Nam, TBMMN tăng nhanh đột biến năm gần trở thành vần đề thời đƣợc nhiều ngƣời quan tâm Theo tác giả Lê Văn Thành cộng năm 1995 tỷ lệ mắc trung 416/100.000 dân, số mắc trung bình năm 152/ 100.000 dân [38], [72],[75] Trƣớc có số quan điểm cho vận động bệnh nhân TBMMN đƣợc thực giai đoạn di chứng lo ngại vận động sớm (VĐS) gây tụt HA tƣ làm bệnh tiến triển nặng lên, tụt kẹt hạnh nhân tiểu não Hiện nay, phác đồ điều trị cho bệnh nhân TBMMN có nhiều điểm đặc biệt việc cho vận động sớm dƣới 03 ngày sau tai biến (mục tiêu sau 24 giờ) Một số nghiên chứng minh cho thấy vận động sớm cải thiện đƣợc nhiều chức thể Đặc biệt vận động sớm giảm đƣợc nguy huyết khối tĩnh mạch, nhồi máu phổi, nhiễm trùng, co rút cơ, loét tì đè VĐS thực cách mạng điều trị phục hồi sau tai biến mạch não Tuy nhiên việc triển khai vấn đề cập nhật gặp phải nhiều khó khăn Vì muốn VĐS cho bệnh nhân TBMMN cần phải có phối hợp nhiều chuyên khoa, chi phí y tế, hợp tác gia đình bệnh nhân [5], 19], [48], [50],[51] Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, năm gần bệnh nhân TBMMN vào điều trị nội trú có xu hƣớng tăng nhanh, tỷ lệ tử vong di chứng nặng bệnh nhân cao Ƣớc tính năm có khoảng 150 ca nhập viện vào điều trị khoa hồi sức cấp cứu, khoa HSTC khoa Nội tim mạch (chƣa kể trƣờng hợp nhẹ vào điều trị số khoa khác) Để giảm tỷ lệ tử vong nhƣ di chứng nặng cho bệnh nhân TBMMN, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết can thiệp vận động sớm bệnh nhân TBMMN phương pháp Bobath bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang Phân tích số yếu tố liên quan đến kết hồi phục bệnh nhân tai biến mạch máu não Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học tai biến mạch máu não 1.1.1 Trên giới Nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máu não đƣợc tiến hành từ năm kỷ XX, nhƣng trình hoạt động chƣa có tính chất hệ thống Đến năm 1971, Tổ chức Y tế Thế giới triển khai thành lập 17 trung tâm nghiên cứu dịch tễ học 12 quốc gia, số có trung tâm châu Á Hoạt động trung tâm đƣợc thống phƣơng pháp nghiên cứu mục đích tìm hiểu số dịch tễ học: tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong tai biến mạch máu não, đồng thời tìm hiểu vai trị yếu tố nguy gây bệnh đề biện pháp dự phòng có hiệu [38], [78] Từ sau đó, trung tâm nghiên cứu tai biến mạch máu não đƣợc phát triển thêm số nƣớc khác Tổ chức Y tế Thế giới nhận định tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não hàng năm dao động từ 127 đến 740/100.000 dân có chênh lệch nƣớc khu vực khác [31],[57],[64] - Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc hàng năm từ 73 - 195/100.000 dân, tỷ lệ mắc lứa tuổi 743/100.000 dân, số ngƣời 45 tuổi tỷ lệ tử vong chiếm 7% [38], [63],[75] - Tại Pháp, theo tác giả nghiên cứu vùng Djion năm từ 1985 đến 1988 với số dân 140.000, cho thấy tỷ lệ mắc hàng năm 145/100.000 dân [69] Khu vực châu Á, nghiên cứu tai biến mạch máu não chƣa đƣợc tiến hành đồng đều, có số trung tâm nghiên cứu nhƣng số liệu chƣa đƣợc đầy đủ, tỷ lệ mắc bệnh trung bình hàng năm cịn có khác biệt nhiều nƣớc [31], [64] 55 Theo số tác giả, tỷ lệ nam giới bị TBMMN nhiều nữ giới tăng huyết áp - nguyên nhân gây TBMMN Nam giới bị tăng huyết áp nhiều nữ giới, ngồi nam giới thƣờng có số thói quen nhƣ uống rƣợu bia, hút thuốc hay gặp số sang chấn tâm lý Đây yếu tố thuận lợi gây tăng huyết áp TBMMN [41],[44],[63] TBMMN thƣờng gặp ngƣời cao tuổi tuổi cao thƣờng mắc bệnh lý tim mạch đặc biệt xơ vữa mạch máu tăng huyết áp Theo Lê Văn Tri, tuổi tác làm tăng tính già hóa động mạch, xơ vữa mạch, làm động mạch xơ cứng lại, tính đàn hồi… TBMMN bệnh tuổi già [3] Theo Hoàng Khánh cộng sự, tăng huyết áp nguy hàng đầu gây TBMMN [43] 4.1.2 Về nghề nghiệp Bệnh nhân bị TBMMN làm ruộng chiếm tỷ lệ nhiều (61,0%), bệnh nhân bị TBMMN cán chiếm tỷ lệ (19,0%) So với tác giả Vũ Văn Cƣờng: làm ruộng (63,0%), cán hƣu (27,2%) Tác giả Nguyễn Thị Nga: nông dân (62,1%), cán hƣu (8,6%) Tác giả Trần Thị Mỹ Luật: nông dân (40,37%), cán hƣu (42,02%)[17],[47],[49] Kết nghiên cứu giống khác so với số tác giả, điều tính chất vùng miền với đặc thù kinh tế xã hội nghề nghiệp địa phƣơng Bắc Giang tỉnh miền núi, ngƣời dân làm nơng nghiệp chiếm tỷ lệ tỷ lệ ngƣời bệnh bị TBMMN làm ruộng chiếm tỷ lệ cao 56 4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân TBMMN 4.2.1 Phân bố TBMMN theo bên liệt Bệnh nhân TBMMN bị liệt bên phải chiếm 54,8% liệt bên trái chiếm 45,2% Kết nghiên cứu phù hợp với số kết nghiên cứu trƣớc tác giả nƣớc Theo Vũ Văn Cƣờng: liệt bên phải chiếm 51,23% liệt bên trái chiếm 48,77% [17] Theo Trần Thị Mỹ Luật: liệt bên phải chiếm 58,06% liệt bên trái chiếm 41,94% [47] Liệt bên phải liệt bên trái TBMMN khơng có khác biệt với p>0,05 Theo tơi cấu trúc giải phẫu mạch máu hai bên khơng có khác biệt nên nguy tổn thƣơng não hai bán cầu tƣơng đƣơng 4.2.2 Loại tổn thƣơng não mức độ rối loạn ý thức Bệnh nhân bị TBMMN NMN chiếm 76,2% , CMN chiếm 23,8% Kết nghiên cứu tƣơng tự kết nghiên cứu số tác giả nghiên cứu trƣớc Theo Vũ Văn Cƣờng: nhồi máu não chiếm 53,07% chảy máu não chiếm 30,9% [17] Theo Đinh Văn Thắng, tỷ lệ NMN chiếm 80,3%, CMN chiếm 19,7%[51] Theo Trần Thị Mỹ Luật, tỷ lệ NMN chiếm 46,8%, CMN chiếm 35,5% không xác định chiếm 17,7%[47] Theo Gandolfo cộng sự, NMN chiếm 84% CMN chiếm 16% [74] Theo Stephen M D cho biết NMN chiếm 80% CMN chiếm 20% [80] Theo Trần Văn Chƣơng, NMN chiếm 77,3% CMN chiếm 22,7%[15] Nhìn chung qua kết nghiên cứu kết nghiên cứu số tác giả ngồi nƣớc, chúng tơi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân bị NMN cao tỷ lệ CMN 57 4.2.3 Mức độ rối loạn ý thức Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân bị TBMMN chủ yếu hôn mê độ I (chiếm 92,8%) hôn mê độ II (chiếm 7,2%) Theo Vũ Văn Cƣờng (2013): tỷ lệ hôn mê độ I chiếm 46,3%; hôn mê độ II chiếm 45,6% độ III, độ IV chiếm 8,1% [17] Theo Nguyễn Công Doanh, Nguyễn Văn Triệu: tỷ lệ hôn mê độ I độ II chiếm >90,0% [19] Kết nghiên cứu chúng tơi có khác biệt so với số tác giả khác điều tác giả nghiên cứu đánh giá tình trạng bệnh nhân bị TBMMN tất khoa lâm sàng viện, nghiên cứu bệnh nhân hôn mê nặng đƣợc chuyển sang điều trị khoa HSTC-CĐ 4.2.4 Huyết áp bệnh nhân bị TBMMN Qua nghiên cứu nhận thấy 100% bệnh nhân bị TBMMN não có tăng huyết áp tăng huyết áp độ II theo JNC VII chủ yếu (85,7%) Tăng huyết áp độ II gây tăng tỷ lệ bị TBMMN thể NMN thể CMN so với tăng huyết áp độ I Mức độ tăng huyết áp khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05 loại tổn thƣơng não NMN CMN Kết nghiên cứu phù hợp với nhiều kết nghiên cứu trƣớc Theo Vũ Văn Cƣờng, tỷ lệ bệnh nhân TBMMN có tăng huyết áp độ II chiếm 62,96%, tăng huyết áp độ I chiếm 24,69% [17] Theo Đinh Văn Thắng, tỷ lệ bệnh nhân TBMMN có tăng huyết áp độ II chiếm 68,9%, tăng huyết áp độ I chiếm 21,8% [51] Theo Nguyễn Văn Triệu, tỷ lệ bệnh nhân TBMMN có tăng huyết áp tâm thu chiếm 75,7% tăng huyết áp tâm trƣơng chiếm 71,2%[55] Tăng huyết áp đƣợc coi nguy hàng đầu chế bệnh sinh TBMMN Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thƣơng thành mạch, hình thành 58 mảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch, tạo phình mạch nhỏ não dễ gây trạng thái nhồi máu ổ khuyết, chảy máu não rối loạn khác 4.2.5 Triệu chứng khởi phát TBMMN Bệnh nhân liệt nửa ngƣời chiếm 100% hai thể Nói khó khơng nói đƣợc chiếm 90% thể CMN 96,9% thể NMN Tác giả Vũ Văn Cƣờng, Nguyễn Văn Triệu, Đinh Văn Thắng số tác giả nƣớc ngồi có kết luận tƣơng tự Liệt nửa ngƣời triệu chứng có giá trị để chẩn đốn TBMMN với độ nhạy độ đặc hiệu cao[17] Trong nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân bị rối loạn ý thức chiếm 47,6% rối loạn ý thức thể CMN chiếm 80,0% thể NMN chiếm 35,5% Kết nghiên cứu tƣơng tự kết nghiên cứu của: Vũ Văn Cƣờng, rối loạn ý thức chiếm 84,0% thể CMN 41,86% NMN, tỷ lệ rối loạn ý thức chung chiếm 51,85% [17] Một số tác giả nƣớc khác giới có kết luận rối loạn ý thức chiếm khoảng 45% số bệnh nhân TBMMN, đặc biệt thể CMN Đây triệu chứng có giá trị chẩn đốn TBMMN [53],[54],[56] Qua ta nhận thấy rối loạn ý thức dấu hiệu thƣờng gặp TBMMN đặc biệt thể CMN 4.2.6 Thời gian điều trị Thời gian điều trị nội trú trung bình bệnh nhân nghiên cứu 11,1 ± 0,33 ngày, thấp ngày dài 15 ngày Theo Vũ Văn Cƣờng, thời gian điều trị nội trú trung bình 10,27 ±6,6 ngày Theo Trần Thị Mỹ Luật, thời gian điều trị nội trú trung bình 18±6,7 ngày tối đa 78 ngày Theo Bruce H ngày điều trị trung bình 15±4,5 ngày [17],[47],[65] 59 Nhìn chung số ngày điều trị chúng tơi có thấp số tác giả khác Điều ngày nghiên cứu phƣơng pháp điều trị bệnh nhân TBMMN đƣợc tìm với chất lƣợng, kỹ thuật phƣơng tiện phục vụ điều trị đƣợc cải thiện Đồng thời với bệnh nhân điều trị khoa chúng tơi thƣờng bệnh nhân có điểm Glassgow cao nên góp phần làm giảm số ngày điều trị nội trú bệnh nhân 4.2.7 Tỷ lệ tăng đƣờng máu bệnh nhân TBMMN Tỷ lệ bệnh nhân TBMMN có tăng đƣờng máu chiếm 28,6% khơng tăng đƣờng máu chiếm 71,4% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p