Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là bệnh cấp cứu nội khoa và ngoại khoa, chiếm tỷ lệ khoảng 50% trong tất cả các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên, với tỷ lệ tử vong từ 613%. Bệnh cần được đánh giá và điều trị sớm bao gồm các biện pháp hồi sức nội khoa, ổn định huyết động, đặc biệt vai trò của nội soi cầm máu điều trị trong những trường hợp bệnh nhân xuất huyết có nguy cơ cao 1,2. Nội soi điều trị bệnh lý xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng ngày càng phát triển với nhiều phương pháp như tiêm cầm máu, đốt điện cầm máu, kẹp cầm máu và gần đây là phương pháp cầm máu bằng phun chất bột (Hemospray). Hầu hết các phương pháp đều có hiệu quả cầm máu cao khoảng 90% từ đó làm giảm xuất huyết tái phát, giảm tỷ lệ phẫu thuật và giảm tỷ lệ tử vong 3,4,5. Mặc dù có nhiều phương pháp nội soi điều trị cầm máu trong xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng trên thế giới cũng như trong nước, nhưng thông dụng nhất là các phương pháp tiêm cầm máu, kẹp clip cầm máu và đốt điện cầm máu. Đa số các phương pháp cầm máu qua nội soi đều có hiệu quả cầm máu cao và tỷ lệ xuất huyết tái phát thấp. Ở nước ta, trước đây chủ yếu vẫn sử dụng phương pháp tiêm cầm máu đơn độc, hiện nay phương pháp kẹp clip cầm máu đã được triển khai ở nhiều nơi và cho hiệu quả thành công cao 3,5,6,7.
Tần suất bệnh xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày tá tràng là biến chứng phổ biến nhất trong bệnh lý này, với tần suất từ 19,4 đến 57/100.000 dân, chiếm khoảng 15% bệnh nhân mắc loét dạ dày tá tràng Biến chứng xuất huyết thường gặp ở những bệnh nhân trên 60 tuổi, liên quan đến việc gia tăng sử dụng thuốc kháng viêm.
Tần suất bệnh xuất huyết tiêu hóa nhập viện hàng năm ở Mỹ ước tính khoảng 150 trên 100.000 dân, với nguyên nhân chủ yếu do loét dạ dày tá tràng, chiếm khoảng 50% trường hợp Tại Anh, tỷ lệ này dao động từ 50 đến 190 trên 100.000 dân mỗi năm, trong đó 30-35% là do loét dạ dày tá tràng Ở Việt Nam, một nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất tỉnh Đồng Nai trong giai đoạn 2010-2011 ghi nhận có 645 ca xuất huyết tiêu hóa, với 56,9% trường hợp do loét dạ dày tá tràng.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
Xuất huyết do loét dạ dày tá tràng (DD-TT) xảy ra do sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và tấn công Nguyên nhân phổ biến bao gồm nhiễm Helicobacter pylori, sử dụng thuốc kích thích tiết pepsinogen và acid clohydric như thuốc lá, corticoids, thuốc chống đông và kháng ngưng tập tiểu cầu, đặc biệt là các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), cùng với chảy máu điểm mạch và loét do stress.
Trong đó, hai nguyên nhân thường gặp là nhiễm H.pylori và dùng NSAIDs hoặc cả hai 8,10,11,12
Tình trạng nhiễm H.pylori có tỷ lệ cao ở bệnh nhân loét dạ dày-tá tràng và loét có biến chứng xuất huyết, với khoảng 80% dân số ở các nước đang phát triển và 20-50% ở các nước phát triển bị nhiễm Nghiên cứu của Phạm Thanh Bình cho thấy tỷ lệ nhiễm H.pylori ở bệnh nhân loét dạ dày, loét tá tràng và loét dạ dày-tá tràng lần lượt là 62,3%, 75,86% và 50% Theo nghiên cứu của Holster, tỷ lệ nhiễm H.pylori ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày-tá tràng là 43-56% Đặc biệt, tác giả Laine L ghi nhận rằng tỷ lệ tái phát xuất huyết sau 12 tháng ở bệnh nhân không điều trị tiệt trừ H.pylori là 26%, trong khi chỉ có 1,3% bệnh nhân được điều trị tiệt trừ H.pylori tái phát sau 12 tháng.
Sử dụng thường xuyên các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) là một nguyên nhân phổ biến gây ra bệnh lý loét dạ dày-tá tràng và các biến chứng như xuất huyết Khoảng 4-5% bệnh nhân bị loét dạ dày-tá tràng có sử dụng NSAIDs trong vòng một năm, trong khi 1,5% trường hợp gặp biến chứng xuất huyết hoặc thủng mỗi năm.
Xuất huyết do loét dạ dày-tá tràng xảy ra khi tổn thương ở thành dạ dày hoặc tá tràng ảnh hưởng đến lớp cơ niêm có mạch máu, dẫn đến tổn thương mạch máu Bệnh này có thể được phát hiện qua nội soi với các biểu hiện như chảy máu thành tia, rỉ máu, mạch máu lộ không chảy máu, có cục máu đông, và đáy phẳng Nguy cơ tái phát xuất huyết cao nhất ở những tổn thương đang chảy máu và trên 50% ở những tổn thương có mạch máu lộ.
Xuất huyết tiêu hóa xảy ra khi acid dịch vị tấn công vào các mạch máu bên dưới, với mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào kích thước và đường kính của mạch máu bị tổn thương Thường thì xuất huyết nặng xảy ra ở những tổn thương loét ở mặt sau của hành tá tràng.
Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
Cơ chế bệnh sinh gây xuất huyết do loét dạ dày - tá tràng theo Hoàng Trọng Thảng chủ yếu liên quan đến việc loét vào mạch máu Các ổ loét nông thường chỉ gây xuất huyết mao mạch với số lượng ít và có khả năng tự cầm Ngược lại, các ổ loét sâu như loét xơ chai, khi ảnh hưởng đến động mạch, có khả năng co mạch bị hạn chế, dẫn đến xuất huyết ồ ạt và khó kiểm soát.
Cơ chế gây loét dạ dày của NSAID chủ yếu là do khả năng ức chế COX, dẫn đến việc giảm sản xuất prostaglandin, prostacyclin và thromboxan Việc ức chế COX-1 làm mất đi cơ chế bảo vệ niêm mạc dạ dày, vì prostaglandin cần thiết cho việc điều chỉnh lưu lượng máu và kích thích sản xuất bicarbonate cùng chất nhầy Hệ quả là hàng rào bảo vệ kiềm của ruột bị phá vỡ, tạo điều kiện cho axit dịch vị xâm nhập vào niêm mạc, gây tổn thương tế bào và mạch máu, từ đó dẫn đến loét dạ dày và các biến chứng xuất huyết tiêu hóa.
1.3 CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày - tá tràng được thực hiện dựa trên tiền sử bệnh, các triệu chứng lâm sàng và kết quả cận lâm sàng Trong quá trình này, nội soi chẩn đoán đóng vai trò quan trọng, giúp xác định nguyên nhân và mức độ tổn thương.
Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý dạ dày - tá tràng (DD-TT) thường trải qua triệu chứng đau bụng vùng thượng vị, với cảm giác giảm đau sau khi ăn hoặc sử dụng thuốc kháng toan Tuy nhiên, không ít bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét lại không có tiền sử bệnh DD-TT Theo nghiên cứu của Đào Văn Long, khoảng 15-20% bệnh nhân XHTH do loét DD-TT không ghi nhận triệu chứng đau vùng thượng vị trước khi xảy ra XHTH.
Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý nội khoa mãn tính như đau nhức khớp và bệnh lý tim mạch thường phải sử dụng thuốc kéo dài, đặc biệt là NSAIDs, điều này cần được lưu ý ở những trường hợp xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày - tá tràng Nghiên cứu của Lê Thị Thu Hiền cho thấy 88,2% bệnh nhân XHTH do loét dạ dày - tá tràng có sử dụng NSAIDs Ngô Văn Thuyền cũng chỉ ra rằng trong nhóm người cao tuổi, tỷ lệ sử dụng NSAIDs, corticoid và aspirin lên tới 56,1% Camus M ghi nhận rằng 24,9% bệnh nhân XHTH do loét dạ dày - tá tràng có tiền sử dùng NSAIDs, trong khi Trần Duy Ninh cho thấy tỷ lệ này thấp hơn, chỉ chiếm 15,1%.
1.3.2 Các biểu hiện lâm sàng
Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày - tá tràng thường gặp các triệu chứng như cảm giác lợm giọng, khó chịu, đau bụng vùng thượng vị và buồn nôn Ngoài ra, họ cũng có thể trải qua cảm giác hoa mắt, chóng mặt hoặc ngất xỉu, đặc biệt khi gặp phải tình trạng xuất huyết cấp tính.
Triệu chứng đau bụng vùng thượng vị là một dấu hiệu phổ biến trong bệnh lý loét dạ dày - tá tràng có biến chứng xuất huyết tiêu hóa Theo nghiên cứu của Trần Duy Ninh, có đến 78% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng biểu hiện triệu chứng này.
1.3.2.2 Nôn ra máu và đại tiện phân đen hoặc máu đỏ
1.3.2.3 Tình trạng huyết động và các biểu hiện toàn thân
Để đánh giá chính xác tình trạng huyết động, cần theo dõi mạch và huyết áp cẩn thận, ngay cả khi bệnh nhân đứng Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính có thể biểu hiện nặng với mạch ≥100 lần/phút và huyết áp tâm thu ≤100mmHg Mạch nhanh là một triệu chứng nhạy, thường tỷ lệ thuận với lượng máu mất, nhưng cần lưu ý ở những người có mạch chậm do block nhĩ-thất hoặc mạch nhanh do các nguyên nhân khác như rối loạn thần kinh thực vật hay cường giáp, vì triệu chứng này có thể không chính xác Trong trường hợp xuất huyết cấp tính, tình trạng nặng nhất xảy ra khi có choáng, có thể dẫn đến mạch nhanh nhỏ hoặc thậm chí không bắt được mạch.
Màu sắc da chỉ phản ánh tình trạng sức khỏe khi có triệu chứng nặng Da và niêm mạc nhợt nhạt, kèm theo vã mồ hôi và tay chân lạnh, là dấu hiệu của mất máu cấp tính do co mạch ngoại biên và rối loạn vận mạch Thiếu máu não có thể biểu hiện qua triệu chứng ngất xỉu, và trong trường hợp nặng hơn, có thể dẫn đến hôn mê.
Để đánh giá mức độ mất máu của bệnh nhân, cần thực hiện thăm khám lâm sàng toàn diện bao gồm kiểm tra da, niêm mạc, mạch, huyết áp và theo dõi diễn biến bệnh Bên cạnh đó, việc kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng như hồng cầu, dung tích hồng cầu, hemoglobin, urê máu và nội soi tiêu hóa trên là cần thiết để xác định nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa.
Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, bao gồm hồng cầu, hemoglobin và dung tích hồng cầu, ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính thường không thay đổi nhiều trong những giờ đầu Để có kết quả chính xác phản ánh tình trạng mất máu, cần ít nhất 8 giờ sau khi xảy ra chảy máu.
Dung tích hồng cầu (Hct) thường giảm sau khi mất máu, nhưng việc đo Hct ngay trong hoặc ngay sau khi xảy ra xuất huyết không phản ánh chính xác mức độ mất máu Cần khoảng 8-12 giờ để cơ thể điều chỉnh nước từ gian bào vào huyết quản, lúc đó Hct mới giảm và phản ánh đúng tình trạng mất máu Do đó, việc theo dõi Hct nhiều lần trong ngày là cần thiết Trung bình, mỗi khi mất 500ml máu, Hct sẽ giảm 3%, và mỗi khi truyền 500ml máu, Hct sẽ tăng 3% Ngoài ra, số lượng hồng cầu cũng giảm trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa.
1.3.3.2 Nội soi tiêu hóa trên
Chẩn đoán và điều trị qua nội soi tiêu hóa trên là phương pháp ưu tiên cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa (XHTH) nhờ độ chính xác cao và khả năng cầm máu hiệu quả Thủ thuật này an toàn cho cả bệnh nhân và bác sĩ, mặc dù tỷ lệ tai biến khoảng 1% và tỷ lệ tử vong chỉ 0,1% Nội soi có thể xác định vị trí xuất huyết chính xác ngay cả khi máu vẫn còn ứ đọng trong dạ dày - tá tràng, đặc biệt hiệu quả hơn khi bệnh nhân đã ngưng xuất huyết Việc phát hiện tổn thương, nhất là các ổ loét có đáy sạch, rất quan trọng Tuy nhiên, trong trường hợp xuất huyết ồ ạt, có thể không xác định được vị trí xuất huyết qua nội soi, lúc này cần thực hiện súc rửa dạ dày hoặc nội soi lại khi tình trạng xuất huyết ổn định hoặc có tái phát.
Thời gian thực hiện nội soi để chẩn đoán phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và nguyên nhân gây xuất huyết Nội soi cấp cứu hoặc nội soi sớm trong vòng 12 giờ thường được chỉ định cho những bệnh nhân có dấu hiệu mất máu nặng, như rối loạn huyết động (mạch nhanh, huyết áp tụt) hoặc có triệu chứng xuất huyết đang diễn tiến, chẳng hạn như nôn ra máu hoặc ống thông dạ dày có máu đỏ.
Điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng qua nội soi
Nội soi không chỉ giúp chẩn đoán tổn thương gây xuất huyết (XH) mà còn tiên lượng và đề ra phương pháp xử trí phù hợp Các phương pháp nội soi điều trị chảy máu tại ổ loét đạt hiệu quả lên đến 90% và tỷ lệ XH tái phát giảm từ 50% xuống còn 10% Cầm máu qua nội soi cho bệnh nhân XHTH nặng do loét DD-TT cũng góp phần giảm tỷ lệ XH tái phát, lượng máu truyền, tỷ lệ phẫu thuật và chi phí nằm viện Điều trị cầm máu qua nội soi có ý nghĩa quan trọng trong việc giảm XH tái phát và tỷ lệ tử vong.
Có nhiều phương pháp cầm máu qua nội soi được áp dụng tùy trường hợp, tùy theo phương tiện sẵn có của bệnh viện.
Tiêm cầm máu là phương pháp an toàn, hiệu quả và chi phí thấp, thường được sử dụng để kiểm soát chảy máu Bằng cách tiêm chất cầm máu vào vùng quanh ổ loét, phương pháp này giúp co mạch và chèn ép vào mạch máu đang chảy Ngoài ra, việc tiêm nước muối ưu trương pha với epinephrin còn thúc đẩy quá trình chuyển đổi fibrinogen thành fibrin, từ đó tạo cục máu đông và nâng cao hiệu quả cầm máu.
Clip có tác dụng hiệu quả trong việc cầm máu, nhưng khó thực hiện khi tổn thương ở mặt sau hành tá tràng hoặc đáy ổ loét bị xơ chai Chỉ định sử dụng clip cầm máu qua nội soi cho các tổn thương xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, đặc biệt là các loại Forrest IA, IB, IIA và cân nhắc với IIB Clip đóng vai trò quan trọng trong điều trị cầm máu qua nội soi và đã được sử dụng rộng rãi trong nhiều thập kỷ qua Các phương pháp cầm máu bằng vật lý bao gồm quang đông bằng laser, với hai loại laser chính là argon và YAG, giúp đông protein và tạo cục máu đông Cầm máu bằng điện đông sử dụng dòng điện để làm khô mô, trong khi phương pháp sóng ngắn gia tăng nhiệt độ mà không làm cháy mô, dựa trên nguyên lý phân cực các phân tử nước trong cơ thể.
Phương pháp cầm máu bằng phun chất bột (Hemospray) là một kỹ thuật mới được áp dụng gần đây, với nguyên lý hoạt động là chất bột bám chặt và kết dính vào vùng chảy máu, mang lại hiệu quả cầm máu cao lên tới 95%.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong các kỹ thuật và phương pháp cầm máu cho bệnh lý xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng, nhưng hiện tại, phương pháp phổ biến nhất tại Việt Nam vẫn là tiêm cầm máu, kẹp clip cầm máu, hoặc kết hợp cả hai phương pháp này.
Tiêm cầm máu là phương pháp đơn giản và tiết kiệm chi phí, đặc biệt hiệu quả trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng Phương pháp này sử dụng dung dịch nước muối ưu trương và epinephrin pha loãng với tỷ lệ 1/20.000 - 1/10.000 (HSE: Hypertonic Saline Epinephrin), giúp cầm máu nhờ cơ chế co mạch của epinephrin, đồng thời tạo huyết khối và thoái hóa fibrinogen Ngược lại, dung dịch nước muối đẳng trương (NSE) chỉ kết hợp nước muối NaCl 0,9% với epinephrin tỷ lệ 1/10.000, cho hiệu quả co mạch và đè ép mạch máu tại vị trí tổn thương, nhưng tác dụng chỉ kéo dài khoảng 20 phút.
Dung dịch tiêm cầm máu HSE, được Hirao và cộng sự đề xuất vào năm 1985, đã cho kết quả cầm máu thành công đạt 98,1% và giảm tỷ lệ phẫu thuật từ 21,7% xuống còn 0,8% Tại Việt Nam, Võ Xuân Quang đã giới thiệu dung dịch HSE vào năm 2002, gồm hỗn hợp NaCl 3% và epinephrin pha loãng theo tỷ lệ 1/10.000, với ưu điểm dễ dàng pha chế và sẵn có Sử dụng trong tiêm cầm máu cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, dung dịch này đã đạt hiệu quả cầm máu ban đầu 100% và tỷ lệ xuất huyết tái phát là 12,2%.
Vị trí tiêm nên được thực hiện trên bờ của vết loét hoặc tại vùng loét đang chảy máu Tiêm cầm máu sẽ hiệu quả khi thấy nơi tiêm phồng lên và vùng tiêm chuyển sang màu trắng Khối lượng tiêm thường dao động từ 1-2ml tùy thuộc vào hiệu quả đạt được.
Tiêm cầm máu được chỉ định trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày - tá tràng có nguy cơ xuất huyết cao, theo phân loại Forrest như FIA, FIB, FIIA Đối với trường hợp FIIB, cần xem xét loại bỏ cục máu đông để đánh giá hình thái tổn thương bên dưới Nội soi điều trị là cần thiết khi tổn thương có nguy cơ xuất huyết cao theo phân loại Forrest.
Dụng cụ tiêm cầm máu, mặc dù là phương pháp cổ điển, nhưng cho hiệu quả cầm máu ban đầu đạt 95,1% và tỷ lệ xuất huyết tái phát chỉ khoảng 14,6%.
Kẹp clip cầm máu qua nội soi là một phương pháp cầm máu cơ học hiệu quả, đặc biệt trong các trường hợp xuất huyết không do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Phương pháp này lần đầu tiên được mô tả vào năm 1975 nhưng đã bị từ chối do tính phức tạp trong sử dụng Đến năm 1988, clip đã được cải tiến và bắt đầu được áp dụng rộng rãi trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày - tá tràng Nguyên lý hoạt động của kẹp clip là kẹp trực tiếp vào mạch máu để ngưng chảy máu hoặc kẹp vào hai bên mép của tổn thương.
Có ba nhóm clip chính trong lĩnh vực y tế: QuickClip2TM (Olympus, Lake Success, NY) với hai cánh xoay được và độ mở rộng 8mm và 12mm; TriClip (Wilson-Cook, Winston-Salem, NC) có ba cánh với độ mở rộng 12mm; và Resolution® Clip (Boston Scientific, Natick, MA) với hai cánh không xoay được, cho phép đóng mở nhiều lần nếu lần đầu không chính xác, độ mở rộng 11mm.
Về kích thước, có các loại clip ngắn, vừa và dài Về vận hành có clip dùng một lần, có clip có thể lắp dùng nhiều lần 35
Hình 1.3 Các loại clip thường dùng 35 Chỉ định kẹp clip qua nội soi cho các tổn thương XHTH trên do loét DD-
TT có nguy cơ XH cao theo phân loại Forrest FIA, FIB, FIIA, với tổn thương FIIB cần loại bỏ cục máu đông để đánh giá hình thái tổn thương bên dưới Kẹp clip cầm máu là phương pháp hiệu quả trong trường hợp chảy máu đang hoạt động và các tổn thương mạch máu lộ, có thể sử dụng độc lập hoặc kết hợp với các phương pháp khác như tiêm cầm máu, mang lại hiệu quả cao Tuy nhiên, kẹp clip cầm máu kém hiệu quả trong các trường hợp XHTH có ổ loét xơ chai, khi đường kính mạch máu lớn hơn 2mm, và khó thực hiện khi tổn thương ở phần đứng bờ cong nhỏ hoặc mặt sau hành tá tràng.
Hiệu quả cầm máu ban đầu của kẹp clip cầm máu trong xuất huyết đường tiêu hóa trên rất cao 97,6% và tỷ lệ XH tái phát rất thấp 2,4% 34
1.4.3 Lựa chọn phương pháp nội soi cầm máu
Khoảng 25% trường hợp xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày-tá tràng (DD-TT) có nguy cơ xuất huyết cao theo phân loại Forrest, cần điều trị cầm máu qua nội soi Các phương pháp cầm máu hiệu quả bao gồm tiêm epinephrin, kẹp clip cầm máu và đông cầm máu bằng đầu dò nhiệt, với tỷ lệ cầm máu ban đầu trên 90% và tỷ lệ tái phát chỉ từ 2-10%, ngoại trừ tiêm epinephrin có tỷ lệ tái phát cao hơn 12-30% Trong số các phương pháp, tiêm cầm máu bằng dung dịch NSE, HSE và kẹp clip cầm máu là phổ biến nhất Tiêm epinephrin không chỉ giúp giảm hoặc ngừng xuất huyết mà còn cải thiện tầm nhìn cho các phương pháp cầm máu phối hợp sau đó Tuy nhiên, việc tiêm epinephrin trước có thể dẫn đến tình trạng xuất huyết nặng do loại bỏ cục máu đông.
Kẹp clip cầm máu là phương pháp ít gây tổn thương mô, mang lại hiệu quả cầm máu cao và tỷ lệ tái phát thấp Tuy nhiên, cần lưu ý khi áp dụng kẹp clip cho những trường hợp khó khăn như ổ loét xơ chai hoặc các ổ loét ở vị trí tiếp tuyến như bờ cong nhỏ, mặt sau hành tá tràng hoặc gần tâm vị Đặc biệt, clip có kích thước lớn cho hiệu quả tốt hơn so với clip nhỏ trong điều trị xuất huyết ổ loét mạn tính và đóng kín những tổn thương lớn.
1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
1.5.1 Các nghiên cứu ở nước ngoài
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng được điều trị bằng phương pháp nội soi can thiệp cầm máu tại phòng nội soi tiêu hóa của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh.
+ Được chẩn đoán là xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày-tá tràng dựa vào nội soi đường tiêu hóa trên.
Tổn thương loét dạ dày tá tràng có nguy cơ xuất huyết cao được phân loại theo Forrest thành các nhóm FIA, FIB, và FIIA Đặc biệt, tổn thương FIIB cần được xác định hình thái tổn thương bên dưới cục máu đông, trong đó FIA, FIB hoặc FIIA đều có nguy cơ xuất huyết cao Việc nội soi can thiệp cầm máu là cần thiết để xử lý tình trạng này.
+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và cung cấp đủ các thông tin vào bệnh án nghiên cứu.
+ Không đồng ý làm thủ thuật.
+ Các trường hợp xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng kèm theo biến chứng thủng.
+ Bệnh nhân đang có các chống chỉ định nội soi như : suy tim cấp, loạn nhịp tim nặng, nhồi máu cơ tim cấp.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Từ tháng 02 năm 2023 đến tháng 09 năm 2023 tại phòng nội soi tiêu hóaBệnh viện đa khoa thành phố Vinh.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Chọn mẫu: Theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
- Cỡ mẫu: Trong thời gian nghiên cứu, dựa theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, chúng tôi chọn được 62 bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn.
Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu
Tên biến số Các chỉ số Phương pháp thu thập
Giới nam và nữ Phỏng vấn
Tiền sử bệnh Dùng thuốc (NSAIDs, chống đông) Thuốc lá Rượu bia Bệnh lý dạ dày – tá tràng
Triệu chứng lâm sàng (1) Nôn máu
(3) Nôn và đại tiện máu
(7) Tình trạng sốc Các chỉ số huyết học Hồng cầu, Hct, Hb Thu thập qua số liệu huyết học, sinh hóa.
Vị trí, kích thước loét dạ dày tá tràng
Vị trí: Hang vị, môn vị, thân vị, bờ cong nhỏ, hành tá tràng, miệng nối.
Trung bình kích thước ổ loét: ≤10mm, >10mm. Đánh giá qua nội soi
Phân loại Forrest Forrest IA, Forrest IB,
Forrest IIA, Forrest IIB Đánh giá qua nội soi
Thời gian nội soi Trước 12 giờ, 12-24 giờ, sau 24 giờ
Tiêm cầm máu, kẹp clip, kết hợp cả hai Đánh giá qua quá trình can thiệp.
Hiệu quả cầm máu ban đầu
Xuất huyết tái phát xảy ra khi bệnh nhân biểu hiện triệu chứng xuất huyết tiêu hóa và nội soi lần hai cho thấy tình trạng xuất huyết trở lại tại vị trí đã được can thiệp Thời gian tái phát của xuất huyết cũng là một yếu tố quan trọng cần được theo dõi.
Thời gian tính từ lúc kết thúc can thiệp đến khi nội soi lại lần 2.
Công cụ và phương pháp thu thập thông tin
Công cụ thu thập thông tin
- Phiếu thu thập số liệu
Phương pháp Thu thập thông tin:
- Thu thập thông tin theo mẫu phiếu thiết kế sẵn
Bệnh nhân có tiền sử nhập viện do xuất huyết tiêu hóa và viêm loét dạ dày tá tràng Trong quá trình điều trị, bệnh nhân đã sử dụng các loại thuốc như NSAIDs, aspirin và thuốc chống đông, ghi nhận rằng những thuốc này đã được sử dụng thường xuyên hoặc trong thời gian điều trị.
- Phương pháp nội soi và cầm máu:
Giải thích quy trình nội soi dạ dày cho bệnh nhân, cần phải hợp tác với bác sĩ trong quá trình thực hiện nội soi.
Trường hợp nội soi cấp cứu hoặc nội soi rất sớm trước 12 giờ khi bệnh xuất huyết tiếp diễn cần phải hồi sức nội khoa, ổn định huyết động.
Bệnh nhân có huyết động ổn định, nội soi sớm trong 24 giờ đầu nhập viện cần nhịn ăn hoặc uống thuốc cho đến khi nội soi.
+ Chẩn bị dụng cụ
Máy nội soi dạ dày đồng bộ OLYMPUS CV-170, sản xuất tại Nhật Bản, bao gồm ống soi mềm, màn hình video và bộ xử lý hình ảnh, mang lại hiệu quả cao trong việc chẩn đoán và điều trị các vấn đề liên quan đến dạ dày.
Dung dịch nước muối ưu trương NaCl 3% (chai 100ml), ống thuốc epinephrin 1mg/ml pha loãng theo tỷ lệ 1/10.000 dùng để tiêm cầm máu.
Kim tiêm cầm máu được luồn qua ống téflon của công ty Olympus.
Cần clip cầm máu hai cánh, xoay được của công ty Olympus là loại hemoclip, có góc mở của cánh clip là 1350, độ mở rộng 12mm.
Đặt bệnh nhân nằm nghiêng về bên trái với hai chân co nhẹ Hướng dẫn bệnh nhân hít vào bằng mũi và thở ra bằng miệng Đảm bảo đầu bệnh nhân nằm trên gối mỏng và hơi gập xuống để tạo sự thoải mái.
Đặt ngáng miệng giữa hai cung răng và yêu cầu bệnh nhân ngậm chặt Người phụ nội soi đứng phía sau để giữ ngáng miệng Thoa gel xylocain vào đầu ống nội soi để làm trơn ống soi.
Đưa ống soi từ từ vào đường miệng, quan sát đáy lưỡi, lưỡi gà, nắp thanh môn.
Quan sát chỗ nối hầu- thực quản, bảo bệnh nhân nuốt đồng thời đẩy nhẹ ống nội soi vào thực quản.
Bơm hơi và khảo sát hình ảnh thực quản, ghi nhận hình ảnh tổn thương nếu có.
Khảo sát vị trí nối giữa thực quản và dạ dày, sau đó tiếp tục đưa ống soi xuống dạ dày để ghi nhận hình ảnh tổn thương Nếu dạ dày có nhiều máu, cần thực hiện bơm rửa để đảm bảo không bỏ sót tổn thương.
Khảo sát tâm phình vị có thể thực hiện bằng cách quặt ngược ống soi Trong trường hợp phình vị có nhiều nước hoặc máu đọng lại, bệnh nhân nên được nằm nghiêng sang bên đối diện để dễ dàng quan sát vùng tổn thương.
Đưa ống soi qua lỗ môn vị để khảo sát hành tá tràng đến D2 tá tràng Trong trường hợp có nhiều máu, cần tiến hành bơm rửa để đảm bảo không bỏ sót tổn thương, đặc biệt là ở mặt sau của hành tá tràng.
Các tổn thương loét dạ dày tá tràng biến chứng xuất huyết có nguy cơ tái phát cao theo phân loại Forrest (FIA, FIB, FIIA, FIIB) cần được điều trị qua nội soi Hai phương pháp điều trị chính là tiêm cầm máu và kẹp cầm máu.
Sau điều trị cầm máu qua nội soi, rút ống soi ra từ từ, quan sát kỹ một lần nữa để tránh bỏ sót tổn thương.
Do người nghiên cứu và các bác sĩ khoa Nội Soi thực hiện.
Trong nghiên cứu về tiêm cầm máu cho bệnh nhân xuất huyết do loét dạ dày tá tràng, chúng tôi đã lựa chọn dung dịch muối ưu trương NaCl 3% kết hợp với epinephrin pha loãng theo tỷ lệ 1/10.000 Để pha chế dung dịch HSE 3%, cần lấy 9ml dung dịch NaCl 3% và trộn với 1ml epinephrin 1/00.
Tiêm cầm máu nên được thực hiện xung quanh bờ ổ loét và tại nơi ổ loét nếu có hiện tượng chảy máu Hiệu quả của tiêm cầm máu được xác định khi vị trí tiêm phồng lên và vùng tiêm trở nên trắng, đồng thời không thấy chảy máu khi bơm rửa Mỗi lần tiêm thường sử dụng khối lượng khoảng 1-2ml.
Do người nghiên cứu và các bác sĩ khoa Nội Soi thực hiện.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng cần kẹp hai cánh, xoay được của công ty Olympus là loại hemoclip.
Kỹ thuật kẹp clip bắt đầu bằng việc gắn clip vào dụng cụ kẹp, sau đó điều chỉnh ống soi sao cho dụng cụ và clip vuông góc với tổn thương gây xuất huyết Clip được mở ra và điều chỉnh đến vị trí thích hợp, đảm bảo hai cánh của clip ôm chặt tổn thương và đè vào vùng mô lân cận Cuối cùng, clip được bắn ra, kẹp chặt hai mép niêm mạc lại với nhau.
Xử lý và phân tích số liệu
- Dùng phương pháp thống kê toán học để tính kết quả nghiên cứu bằng cách sử dụng chương trình thống kê SPSS 20.0.
- Lập các bảng và biểu đồ thống kê và phân tích các số liệu thu được.
Hạn chế và khống chế sai số
- Thống nhất phiếu, bảng kiểm và cách đo lường thu thập thông tin trước khi tiến hành.
- Cán bộ y tế được tập huấn thống nhất về phương pháp và kỹ thuật thu thập thông tin trước khi tiến hành điều tra
Đạo đức trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu chúng tôi luôn đặt quyền lợi của bệnh nhân lên trên hết, đảm bảo luôn thực hiện đúng những điều sau:
- Đề tài tiến hành được sự chấp nhận của Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Thành Phố Vinh.
- Giải thích mục đích của nghiên cứu này để bệnh nhân tình nguyện tham gia và bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Toàn bộ thông tin của bệnh nhân chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu và đảm bảo bí mật thông tin.
- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, không thực hiện các xét nghiệm hay thủ thuật có hại cho bệnh nhân.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả nội soi can thiệp cầm máu
Bảng 3.8 Phương pháp cầm máu
Phương pháp Số BN Tỷ lệ %
Trong số 62 bệnh nhân được nội soi can thiệp cầm máu, phương pháp tiêm cầm máu chiếm tỷ lệ cao nhất với 45,2%, tiếp theo là phương pháp kẹp clip với 32,2%, và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kết hợp cả hai phương pháp là 22,6%.
3.2.2 Hiệu quả cầm máu ban đầu
Bảng 3.9 Hiệu quả cầm máu ban đầu
Cầm máu ban đầu Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Trong một nghiên cứu về 62 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa được can thiệp cầm máu, tỷ lệ thành công ban đầu đạt 95,2% với 59 bệnh nhân, trong khi chỉ có 3 bệnh nhân (4,8%) không thành công.
Bệnh nhân can thiệp thất bại thường do thể trạng yếu, đặc biệt là ở người cao tuổi, hoặc gặp phải tình trạng sốc trong quá trình can thiệp Điều này dẫn đến việc phải ngừng can thiệp, tiến hành hồi sức và chuyển viện kịp thời.
3.2.3 Hiệu quả cầm máu ban đầu của các phương pháp cầm máu.
Bảng 3.10 Hiệu quả cầm máu ban đầu của các phương pháp cầm máu
Phương pháp cầm máu Tiêm cầm Tổng máu Kẹp clip Cả hai n % n % n % n %
Trong số 28 bệnh nhân được can thiệp bằng phương pháp tiêm cầm máu, có
26 bệnh nhân có kết quả cầm máu ban đầu thành công (92,9%)
Trong số 20 bệnh nhân được can thiệp bằng phương pháp kẹp clip cầm máu, có 19 bệnh nhân được can thiệp cầm máu ban đầu thành công (95%), chỉ có
Chỉ có 5% bệnh nhân can thiệp không thành công Đặc biệt, đối với những bệnh nhân được can thiệp bằng cả hai phương pháp tiêm và kẹp clip cầm máu, không có trường hợp nào thất bại trong quá trình can thiệp ban đầu.
Sự khác nhau về tỷ lệ này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.2.4 Xuất huyết tái phát sau nội soi cầm máu
Bảng 3.11 Xuất huyết tái phát sau nội soi cầm máu
Tiêm cầm Tổng máu Kẹp clip Cả hai n % n % n % n %
Trong số 59 bệnh nhân được can thiệp thành công ban đầu và theo dõi điều trị nội khoa sau can thiệp, có 8 bệnh nhân gặp phải tình trạng xuất huyết tái phát, chiếm tỷ lệ 13,6%.
Phương pháp cầm máu bằng kẹp clip kết hợp với tiêm cầm máu mang lại tỷ lệ xuất huyết tái phát thấp hơn so với chỉ sử dụng tiêm cầm máu đơn thuần Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
3.2.5 Thời gian xuất huyết tái phát sau nội soi can thiệp
Bảng 3.12 Thời gian xuất huyết tái phát
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Trong nghiên cứu, thời gian xuất huyết tái phát sớm trong giai đoạn nằm viện được tính từ lúc nội soi cầm máu Trong tổng số 8 trường hợp xuất huyết tái phát, có 3 trường hợp (37,5%) xảy ra trước 24 giờ, 4 trường hợp (50,0%) tái phát sau 24 giờ đến trước 72 giờ, và chỉ 1 trường hợp (12,5%) xuất huyết tái phát muộn sau 72 giờ.
3.2.6 Xuất huyết tái phát theo phân loại Forrest của các phương pháp cầm máu.
Bảng 3.13 Xuất huyết tái phát theo phân loại Forrest của các phương pháp cầm máu
Phương pháp cầm máu Tiêm cầm Tổng máu Kẹp clip Cả hai n % n % n % n %
Trong nghiên cứu về 8 bệnh nhân có xuất huyết tái phát, 7 bệnh nhân (87,5%) được xác định có ổ loét đang chảy máu trước khi can thiệp (Forrest IA+IB) Tỷ lệ xuất huyết tái phát ở các phương pháp cầm máu chủ yếu xuất hiện ở nhóm ổ loét chảy máu (Forrest IA+IB) Tuy nhiên, sự khác biệt về tỷ lệ này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
BÀN LUẬN
Kết quả nội soi can thiệp cầm máu
Trong tổng số 62 bệnh nhân được nội soi can thiệp cầm máu, phương pháp tiêm cầm máu chiếm tỷ lệ cao nhất với 45,2% Phương pháp kẹp clip đứng thứ hai với 32,2%, trong khi sự kết hợp cả hai phương pháp đạt 22,6%.
Nghiên cứu của Trần Thị Phương Uyên cho thấy tiêm cầm máu chiếm 50%, nhưng tỷ lệ sử dụng kẹp clip cao hơn với 47%, trong khi phương pháp kết hợp chỉ đạt 37% Theo khuyến cáo của American College of Gastroenterology (2021), tiêm epinephrine không nên sử dụng đơn lẻ mà cần kết hợp với biện pháp khác Tuy nhiên, ở Việt Nam, tỷ lệ tiêm cầm máu đơn độc vẫn cao do thiếu thiết bị can thiệp như quang đông hay điện đông Những ổ loét khó tiếp cận thường được điều trị bằng tiêm cầm máu đơn độc, kết hợp theo dõi và điều trị nội khoa Đối với ổ loét ở vị trí thuận lợi, phương pháp kẹp clip được ưu tiên để đạt hiệu quả cầm máu cao, trong khi ở những trường hợp chảy máu dữ dội, tiêm cầm máu được thực hiện trước để cải thiện tầm quan sát.
4.1.2 Hiệu quả cầm máu ban đầu
Trong tổng số 62 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa được can thiệp cầm máu, tỷ lệ thành công ban đầu rất cao, với 59 bệnh nhân (95,2%) đạt kết quả tích cực, chỉ có 3 bệnh nhân (4,8%) can thiệp không thành công Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cũng cho thấy tỷ lệ cầm máu ban đầu thành công cao, như nghiên cứu của Huỳnh Hiếu Tâm (2019) với tỷ lệ 97,2%-97,4% Fujishiro (2016) cũng chỉ ra rằng các phương pháp cầm máu qua nội soi như tiêm cầm máu và kẹp clip có tỷ lệ thành công khoảng 90% Những trường hợp can thiệp thất bại thường do ổ loét chảy máu ồ ạt, tình trạng sức khỏe yếu của bệnh nhân hoặc sốc trong quá trình can thiệp dẫn đến việc phải dừng can thiệp và chuyển viện.
4.1.3 Hiệu quả cầm máu ban đầu của các phương pháp cầm máu.
Trong số 28 bệnh nhân được can thiệp bằng phương pháp tiêm cầm máu, có
Trong nghiên cứu, 26 bệnh nhân đã đạt được kết quả cầm máu ban đầu thành công với tỷ lệ 92,9% Trong số 20 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp kẹp clip cầm máu, 19 bệnh nhân thành công, tương ứng với tỷ lệ 95%, chỉ có 1 bệnh nhân không đạt được kết quả (5%) Đối với những bệnh nhân được can thiệp bằng cả hai phương pháp tiêm và kẹp clip, không có trường hợp nào thất bại trong cầm máu ban đầu Sự khác biệt về tỷ lệ thành công giữa các phương pháp không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Năm 2002, Võ Xuân Quang đã thực hiện nghiên cứu tiêm cầm máu bằng dung dịch HSE 3% cho 74 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày-tá tràng, với kết quả cầm máu ban đầu thành công 100% Tiếp theo, Trần Như Nguyên Phương và cộng sự vào năm 2008 đã nghiên cứu phương pháp tiêm cầm máu bằng dung dịch N.S.E trong điều trị xuất huyết do loét dạ dày.
Kết quả cầm máu thành công đạt 92,6% theo nghiên cứu của TT Đào Văn Long và cộng sự (2012) cho thấy tiêm cầm máu bằng adrenalin 1/10.000 qua nội soi có tỷ lệ thành công lên đến 98,4% Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Tuấn và nhóm cũng đã thực hiện trên 38 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày, góp phần làm phong phú thêm các phương pháp cầm máu hiệu quả.
Kết quả cầm máu thành công đạt 94,7%, trong khi tỷ lệ cầm máu thất bại là 5,3% Nghiên cứu của Lê Nhật Huy và cộng sự cho thấy phương pháp tiêm cầm máu và tiêm phối hợp với kẹp cầm máu đều đạt tỷ lệ thành công 100% Theo nghiên cứu của Hoàng Văn Chương (2023), hiệu quả cầm máu ban đầu của các phương pháp cũng đạt 100%.
Theo nghiên cứu của chúng tôi và các tài liệu tham khảo, các phương pháp cầm máu như tiêm cầm máu và kẹp clip đều đạt tỷ lệ thành công trên 90%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các phương pháp Điều này cho thấy vai trò quan trọng của nội soi cầm máu trong điều trị bệnh xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng Hơn nữa, nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận tác dụng phụ nào của epinephrin, như tăng nhịp tim hay tăng huyết áp, cho thấy tiêm dung dịch HSE 3% pha loãng với tỷ lệ 1/10.000 là phương pháp cầm máu an toàn.
4.1.4 Xuất huyết tái phát sau nội soi cầm máu
Trong số 59 bệnh nhân được can thiệp thành công ban đầu và theo dõi điều trị nội khoa, có 8 bệnh nhân (13,6%) gặp phải xuất huyết tái phát Phương pháp cầm máu bằng kẹp clip, cũng như sự kết hợp của cả hai phương pháp, cho thấy tỷ lệ xuất huyết tái phát thấp hơn so với phương pháp tiêm cầm máu đơn thuần Tuy nhiên, sự khác biệt về tỷ lệ này không đạt ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Nghiên cứu về tỷ lệ tái phát xuất huyết cho thấy có sự khác biệt rõ rệt tùy thuộc vào phương pháp nghiên cứu Cụ thể, nghiên cứu của Võ Xuân Quang ghi nhận tỷ lệ tái phát xuất huyết là 12,2% khi sử dụng dung dịch tiêm HSE 3%.
Năm 1999, một nghiên cứu tại Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ xuất huyết tái phát sau khi tiêm HSE 3% là 14,6%, trong khi tỷ lệ này với phương pháp kẹp clip chỉ là 2,4% Đối với phương pháp phối hợp hai kỹ thuật, tỷ lệ xuất huyết tái phát là 9,5% Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về xuất huyết tái phát giữa các phương pháp cầm máu, với p=0,138.
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ xuất huyết tái phát ở nhóm tiêm cầm máu đơn độc cao hơn so với nhóm sử dụng kẹp clip hoặc kết hợp cả hai phương pháp Nguyên nhân là do tiêm cầm máu đơn độc bằng epinephrin có tính chèn ép của dung dịch nước muối sinh lý và tác dụng co mạch ngắn, dẫn đến tỷ lệ xuất huyết tái phát cao Trong khi đó, phương pháp kẹp clip có tỷ lệ tái phát thấp hơn nhờ tính bền vững và lâu dài của cầm máu cơ học, mặc dù hiệu quả kém đối với các ổ loét xơ chai và những vị trí khó tiếp cận Tuy nhiên, do vai trò của thuốc PPI liều cao tĩnh mạch trong 72 giờ sau nội soi điều trị nhằm ngăn ngừa xuất huyết tái phát sớm, nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ xuất huyết tái phát.
4.1.5 Thời gian xuất huyết tái phát sau nội soi can thiệp
Trong nghiên cứu, thời gian xuất huyết tái phát sớm trong giai đoạn nằm viện được tính từ lúc thực hiện nội soi cầm máu Trong tổng số 8 trường hợp xuất huyết tái phát, có 3 trường hợp (37,5%) xảy ra trước 24 giờ, 4 trường hợp (50,0%) xuất huyết tái phát từ 24 giờ đến trước 72 giờ, và chỉ 1 trường hợp (12,5%) xuất huyết tái phát muộn sau 72 giờ.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, đa số bệnh nhân bị xuất huyết tái phát trong vòng 72 giờ sau khi thực hiện nội soi cầm máu Cụ thể, tỷ lệ xuất huyết tái phát trước 24 giờ là 33,3%, trong khi tỷ lệ tái phát từ 24 đến 72 giờ là 44,4%, và 22,2% bệnh nhân trải qua xuất huyết tái phát sau 72 giờ Những phát hiện này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Huỳnh Hiếu Tâm.
XHTH do loét DD-TT có nguy cơ xuất huyết cao cần phải theo dõi sát tình trạng XH tái phát trong 72 giờ đầu sau nội soi điều trị.
4.1.6 Xuất huyết tái phát theo phân loại Forrest của các phương pháp cầm máu.
Trong nghiên cứu về xuất huyết tái phát, 87,5% trong số 8 bệnh nhân có ổ loét chảy máu (Forrest IA+IB) trước khi can thiệp Tỷ lệ xuất huyết tái phát chủ yếu xảy ra ở nhóm ổ loét đang chảy máu, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Nghiên cứu của Huỳnh Hiếu Tâm và Lê Nhật Huy cũng cho thấy kết quả tương tự Do đó, bệnh nhân XHTH có Forrest IA+IB trước can thiệp có nguy cơ xuất huyết tái phát cao hơn so với bệnh nhân Forrest IIA+IIB, yêu cầu theo dõi sát để can thiệp kịp thời.