TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư CTC bệnh kết hợp với bệnh lây qua đường tình dục tình trạng thấp kém, có tỷ lệ mắc cao nước phát triển Ung thư CTC phổ biến thứ hai sau ung thư vú phụ nữ toàn giới [8] Tỷ lệ mắc ung thư CTC khác nước thường gặp nước phát triển, nơi trình độ văn hóa tình trạng kinh tế xã hội thấp, vệ sinh phụ nữ lấy chồng sớm Bằng chương trình sàng lọc phiến đồ CTC, tỷ lệ mắc ung thư CTC giảm từ 32/100.000 năm 1940 xuống 8,3/100.000 năm 1980 Năm 1998, 4.800 phụ nữ mắc chết ung thư CTC số 12.800 phụ nữ bị K CTC Mỹ [2] Tại Việt Nam, qua số liệu ghi nhận gần Hà Nội, ung thư CTC đứng hàng thứ ba phụ nữ sau ung thư vú ung thư dày, đó, tỷ lệ đứng hàng đầu ung thư vú chiếm vị trí thứ hai thành phố Hồ Chí Minh tỉnh phía Nam [2] Tỷ lệ ung thư CTC ung thư vú tăng không Việt Nam mà còn hầu Thế giới Vì vậy, ung thư CTC chiếm vị trí quan trong việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng Phiến đồ PAP phương pháp đơn giản, an tồn, khơng xâm nhập có hiệu kinh tế cao để phát thay đổi ung thư, tiền ung thư, ung thư CTC âm đạo Phiến đồ CTC chấp nhận xét nghiệm nhạy sàng lọc phát sớm tổn thương CTC Hệ thống phân loại sử dụng rộng rãi để mô tả kết phiến đồ PAP hệ thông Bethesda Phần lớn ung thư CTC HPV, typ gây Giá trị sàng lọc tế bào ung thư CTC chứng minh có hiệu nước có tỷ lệ mắc ung thư CTC phổ biến Sự sàng lọc tế bào cũng thay đổi phúc lợi kinh tế xã hội làm giảm tỷ lệ mắc tỷ lệ chết ung thư CTC giới Ở nhiều nước có chương trình sàng lọc tổ chức làm giảm mạnh tỷ lệ mắc ung thư vảy CTC Điều chứng tỏ sàng lọc phiến đồ Pap đóng vai trò quan trọng sự giảm ung thư vảy CTC Mỹ, Canada, New South Wales tất nước Châu Âu cũng số nước Châu Á [14] Nhờ sự phát ung thư CTC tổn thương tiền ung thư phiến đồ Pap, tỷ lệ tử vong ung thư CTC nước phát triển giảm 2/3 đến 3/4 40 năm qua Ở nước ta nhiều chương trình khám sàng lọc ung thư CTC ung thư vú cho phụ nữ cộng đồng thực Tuy nhiên hiệu thực sự chưa cao Một lý ảnh hưởng đến hiệu khám sàng lọc phương pháp dùng để nhuộm phiến đồ tế bào thường dùng giemsa Vì lý chúng tơi thực đề tài: “Thực hành kỹ thuật nhuộm PAP smear phiến đồ bong âm đạo - cổ tử cung” với mục tiêu là: Thực hành nhuộm phiến đồ bong ÂĐ-CTC theo quy trình chuẩn mơn Giải phẫu bệnh trường đại học Y Hà Nội Bước đầu xác định thời gian cần thiết để chuyển giao kỹ thuật PAP Smear Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, mơ học tế bào học bình thường CTC[1] 1.1.1.Giải phẫu cổ tử cung Cổ tử cung có hình trụ với hai phần: âm đạo âm đạo Phần âm đạo dài khoảng 15-20mm, liên quan phía trước với đáy bàng quang ( đoạn dài khoảng 1,5cm, phía chỗ bám âm đạo vào tử cung khoang chậu hông phúc mạc); phía sau với túi cùng Douglas với trực tràng; hai bên với đáy mạc chằng rộng, đáy mạc chằng rộng có động mạch tử cung, đám rối tĩnh mạch đoạn cuối niệu quản Phần âm đạo cổ tử cung dài từ 8-12mm có đường kính từ 20-25mm, hình nón, đỉnh có lỗ cổ tử cung Cổ tử cung, mặt sau, âm đạo dính vào phần ba còn mặt trước dính vào phần ba dưới, nên phần âm đạo cổ tử cung mặt sau cao mặt trước Phần còn gọi mõm cá mè Mõm lồi vào âm đạo, nên chung quanh mõm, có túi cùng âm đạo Túi cùng sau sâu nhất, liên quan đến túi cùng Douglas Mõm cá mè có lỗ tử cung hai mơi Môi trước sờ thấy chỗ lồi thành trước âm đạo, túi cùng trước nơng Môi sau nghiêng sau, đè lên thành sau âm đạo, qua túi cùng Douglas, liên quan đến phần lõm phía trước bóng trực tràng Lỗ ngồi cổ tử cung mõm cá mè thay đổi tùy người, chưa đẻ, đẻ so hay đẻ nhiều lần 1.1.2 Mô học cổ tử cung: 1.1.2.1 Nội mạc ống cổ tử cung ( phần cổ trong): Trong đời sinh dục: nội mạc ống cổ tử cung ít biến đổi theo chu kỳ Ở thành trước thành sau ống cổ tử cung, nội mạc có số nếp nhăn, tạo nên hình ảnh gọi “cây sống”(arbre de vie) Nội mạc tử cung gồm có: - Biểu mô trụ đơn cấu tạo tế bào nhày tế bào có lơng Những tế bào nhày có nhân dẹt nằm phía đáy hạt nhày nửa tế bào - Lớp đệm chứa tuyến tiết nhày hình ống đơn hay chai nhánh khúc khuỷu, mở vào ống cổ tử cung Một số tuyến giãn rộng tạo thành túi nhày đẩy nội mạc lồi phía lòng ống gọi nang nabôt (Naboth) Trước tuổi dạy thì: tế bào biểu mơ có hình lăng trụ cao, khơng tiết nhày Các tuyến khe nhỏ Sau mạn kinh, ống nội mạc tử cung teo đi, biểu mô tính chế tiết Số lượng tuyến giảm đi, hoạt động chúng cũng giảm dần 1.1.2.2 Niêm mạc mặt cổ tử cung trông vào âm đạo (phần cổ ngoài): Giống niêm mạc âm đạo, niêm mạc có nhú chân bì có biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa Các tế bào biểu mơ có chứa nhiều glycogen Từ bao gồm lớp tế bào: - Lớp tế bào sâu(C1) hay lớp sinh sản: hàng tế bào nhỏ có nhân lớn bào tương ưa bazơ - Lớp đáy hay lớp cận đáy (C2): gồm nhiều hành tế bào hình trứng, lớn tế bào lớp (C1) Nhân tế bào lớn, bào tương ưa bazơ Lớp C1 C2 thường gọi gộp lớp đáy - Lớp trung gian (C3): gồm vài hàng tế bào lớn, hình đa diện dẹt, nối với cầu nối Các tế bào lớp có nhân nhỏ hơn, bào tương sáng (trừ vùng ngoại biên tế bào), lớp còn có tên lớp sáng - Lớp hạt (C4): gồm 3-4 hàng tế bào dẹt dài Nhân có chu vi đặn hình ảnh teo đặc Bào tương chứa hạt ưa hematoxylin - Lớp bề mặt (C5): tế bào biệt hóa đến cực độ, chúng trở nên dẹt hẳn lại Nhân teo hẳn lại, bòa tương ưa Eosin Lớp C4 C5 thường gọi chung lớp bề mặt 1.1.2.3 Vùng chuyển tiếp biểu mô trụ vảy (Tranformation zone / Squamocolumnar junction): Vùng có ý nghĩa cực kỳ quan trọng việc phát sinh ung thư cổ tử cung Người ta cho sự biến đổi ung thư diễn vùng từ lan vùng biểu mơ vảy cổ ngồi biểu mơ trụ ống cổ tử cung hai Định vị giải phẫu vùng thay đổi nhiều, tùy thuộc theo tuổi : lúc dậy thì, tuổi hoạt động tình dục mạnh, vùng thấy cổ ngồi Nguồn gốc tế bào dị sản vảy sinh từ tế bào dự trữ tế bào trụ vùng 1.1.3.Tế bào học âm đạo - cổ tử cung bình thường: Trên phiến đồ bình thường, bản, bao gồm tế bào vảy, tế bào trụ tế bào biểu mô dị sản Các tế bào biểu mô vảy lợp phần cổ giống tế bào âm đạo; tế bào trụ thuộc phần cổ Các tế bào dị sản vảy có nguồn gốc từ vùng chuyển tiếp hai loại biểu mô trụ vảy(Tranformation zone / Squamocolumnar junction) Các tế bào nội mạc tử cung cũng xuất thường liên quan đến chu kỳ kinh ( từ ngày thứ đến ngày thứ 12 chu kỳ) Một điểm cần ý estrogen tác động đến thành thục lớp tế bào, từ lớp đáy đến lớp bề mặt, progesteron tác động đến thành thục lớp trung gian Vì vậy, việc sử dụng hormon hormon thay thế, đơn hay phối hợp làm thay đổi tới thành thục bình thường tế bào phiến đồ Chẳng hạn việc sử dụng Progestin làm tăng số lượng quần thể tế bào cận đáy 1.1.3.1 Các tế bào cổ ngoài: a) Tế bào vảy ngoại vi: hình đa diện, kích thước lớn ( từ 35-50m) với nhân nhỏ, teo đặc bào tương trong, dẹt Bào tương: bắt màu hồng da cam nhạt nhạt, tính bắt màu phụ thuộc vào sự thành thục tế bào Bờ bào tương không đều, vùng quanh nhân vùng rìa có hạt nhỏ màu nâu xẫm hạt chứa lipid phụ thuộc Ostrogen Nhân: teo đặc, thường nhỏ 5m, tiêu chuẩn có ý nghĩa xác định tế bào vảy ngoại vi b) Tế bào trung gian: Các tế bào trung thường thấy sau rụng trứng Kích thước thường nhỏ tế bào ngoại vi Tế bào có hình đa diện, bào tương mỏng, trong, bờ có nếp gấp, có màu xanh nhạt Nhân hình tròn hay bầu dục, đường kính trung bình khoảng 8-10m Trong trường hợp sinh lý bệnh lý định( thai nghén, mạn kinh, suy giảm nội tiết, viêm…) biểu mơ vảy cổ tử cung khơng thể hồn tồn thành thục đó, quần thể tế bào trung gian chiếm ưu phiến đồ đó, tế bào bị kéo dài ra, có dạng hình thuyền, bắt màu vàng nhạt chứa nhiều glycogen Chúng có xu hướng bị phân hủy có trực khuẩn Doderlein c) Tế bào cận đáy: Tế bào cận đáy thường thấy tuổi dạy thì, cho bú hay sau mạn kinh Kích thước tế bào thường nhỏ tế bào trung gian hay tế bào vảy ngoại vi(từ 15-30m) Tế bào hình đa diện, đường viền bào tương rõ, nhân hình tròn hay bầu dục có kích thước tương đương nhân tế bào trung gian (8-12m) Tế bào bắt màu xanh nhạt tế bào cận đáy phía xanh đậm tế bào cận đáy sâu d) Tế bào đáy: Tế bào đáy ít xuất phiến đồ, trừ có q sản tế bào đáy có q trình bệnh lý làm tổn thương lớp biểu mô vảy Tế bào đáy có kích thước tương đương tế bào cận đáy có nhân lớn hơn, tăng sắc bào tương ít, ưa bazơ 1.1.3.2 Các tế bào cổ trong: Trên phiến đồ, số lượng tế bào cổ thường khơng nhiều, có xu hướng thối hóa nên thường biểu dạng nhân trơ Khi tế bào bảo toàn, chúng chia thành loại có lơng loại chế tiết có hình trụ đặc trưng với bào tương có nhiều hốc nhỏ, ưa bazơ, đơi sáng chứa đầy chất nhày Nhân tế bào có kích thước tương đương nhân tế bào trung gian hay cận đáy, hình tròn hay bầu dục, nằm lệch bên có tính đồng loại tế bào có lơng ít gặp 1.1.3.3.Tế bào vùng chuyển tiếp: Bình thường khơng thể nhận dạng tế bào học tế bào đặc trưng cho vùng chuyển tiếp Trong trường hợp bệnh lý, tế bào dự trữ sản, dị sản vảy không thành thục, dị sản vảy thành thục từ tiếp diễn tổn thương loạn sản mức độ, ưng thư chỗ… Vì vậy, nhiều tác giả ý tới tế bào dự trữ Khi sản, chúng thường bong thành đám phiến đồ, nhân tròn hay bầu dục bào tương hẹp 1.1.3.4 Tế bào nội mạc tử cung: a) Tế bào biểu mô: thường xuất thành đám xít với nhân chồng chất, nhỏ, bào tương ít, không xác định Đây đặc điểm để phân biệt với tế bào cổ b) Tế bào đệm: tế bào có nhân kéo dài bào tương không xác định rõ 1.1.3.5 Các loại tế bào khác biểu mô: a) .Bạch cầu: Bạch cầu đa nhân: ít nhiều thấy phiến đồ, liên quan mật thiết đến chu kỳ kinh số lượng bạch cầu đa nhân tăng cuối chu kỳ kinh Tương bào: gặp phiến đồ bình thường, sự diện tương bào phản ánh q trình viêm mạn b) Mơ bào: Có hai loại: mơ bào nhân thơng thường mô bào nhiều nhân Mô bào nhân: thuộc hệ lympho đơn nhân, tế bào có kích thước khác nhau, bào tương rộng, có nhiều hốc, ưa bazơ có tiểu thể bị thực bào hồng cầu, vi khuẩn, mỡ… Mô bào nhiều nhân: gặp tế bào viêm mạn, cuối chu kỳ kinh, giai đoạn tiền mạn kinh hay người già Tế bào có kích thước tế bào thay đổi, có lớn (tế bào khổng lồ) Bào tương: lớn, không rõ ranh giới, sáng, có dạng bọt với nhiều hốc đặc trưng Nhân: có nhiều nhân hình tròn hay bầu dục, kích thước thay đổi, chồng lên nhau, nằm lệch ngoại vi tế bào với chất nhiễm sắc dạng hạn nhỏ, 1.2 Chẩn đoán tế bào học phụ khoa: 1.2.1 Lịch sử tế bào học: Từ năm 1917, bác sĩ George Nicholas Papanicolaou nhà giải phẫu học nhận thấy nội tiết buồng trứng có ảnh hưởng đến niêm mạc âm đạo cổ tử cung, sau ơng nghiên cứu đề xuất áp dụng phương pháp tế bào học CTC sàng lọc tế bào học phụ khoa để phát viêm loại ung thư từ đầu thập niên 40 kỷ 20 [15] Do chiến tranh giới lần thứ hai làm gián đoạn, phải hàng chục năm sau, số chương trình quốc gia sàng lọc CTC phiến đồ âm đạo triển khai nhân lên, áp dụng rộng rãi giới Sau nửa kỷ triển khai sàng lọc tế bào học phụ khoa, kỹ thuật nhuộm phiến đồ âm đạo - cổ tử cung mang tên Papanicolaou giữ vai trò độc tôn song vấn đề định nghĩa, thuật ngữ, phân loại tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương mở rộng, có nhiều thay đổi trở thành đối tượng bàn luận nhiều hội thảo, hội nghị cấp quốc gia quốc tế Ở Việt Nam, việc phát ung thư CTC TBH cổ tử cung cũng thực từ năm 50 kỷ 20, chủ yếu tập trung sở ung bướu sản phụ khoa lớn Việc sàng lọc ung thư CTC cộng đồng 10 theo kỹ thuật phân loại bệnh tổ chức y tế giới quy định bắt đầu triển khai từ năm 1990 [5] Những cơng trình nghiên cứu Nguyễn Vượng cộng sự chứng minh Việt Nam vận động, thực phát sớm ung thư CTC tế bào học [6][7] Từ có nhiều cơng trình nghiên cứu giá trị tế bào học việc phát sớm ung thư CTC cũng tổn thương nhiễm HPV, viêm CTC, dị sản, loạn sản [3], song việc triển khai rộng rãi sàng lọc tế bào học phụ khoa cộng đồng đến còn bị hạn chế Việt Nam, chưa có chương trình quốc gia sàng lọc tế bào học phụ khoa 1.2.2 Sự phát triển tế bào học: Các nỗ lực để cải thiện phiến đồ Pap 10 năm qua bao gồm phát triển tế bào học dung dịch (liquidbased), sử dụng lượng nhỏ chất lỏng để cố định tế bào lấy từ cổ tử cung tự động quy trình chuẩn bị phết tế bào Phương pháp mang lại hiệu suất xét nghiệm cao giảm các vấn đề gặp phải kết dính thấp, độ dày không phần phết tế bào, yêu cầu phải có dụng cụ sấy khơ Tuy nhiên, số nước, điều làm tăng chi phí phương pháp Pap smear, chưa chứng minh có độ chính xác cao hơn, đòi hỏi phải có thêm dụng cụ khác, khơng thích hợp để sử dụng nhiều nơi có điều kiện nguồn lực thấp Hơn nữa, máy tính sử dụng để xác định hầu hết vùng bất thường tiêu Pap Điều giúp giảm thiểu sự đánh giá chủ quan tăng độ nhạy xét nghiệm, kỹ thuật lại đắt [15] Quan sát mắt thường với axít axêtic (VIA) VIA, còn gọi quan sát trực tiếp mắt thường, biện pháp thay cho xét nghiệm tế bào sử dụng cùng với sàng lọc Pap Với phương pháp VIA, dung dịch axít axêtic 3% đến 5% (dấm) bôi lên cổ tử cung cách xịt lên bề mặt thấm vào cục gòn để 26 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 3.1 Đánh giá chung kỹ thuật 211 phiến đồ nhuộm PAP Mức độ đánh giá Không đạt Số tiêu Ghi 62 Chủ yếu sai sót khâu gắn 29,40% lamelle, có nhiều bọt khí 113 Đạt yêu cầu 53,50% 36 Đẹp Tổng số 17,10% 211 100% Nhận xét: 211 phiến đồ, có 149 phiến đồ nhuộm đạt yêu cầu đẹp (70,60%) Các phiến đồ sạch, đa sắc với tương phản rõ nét nhân bào tương Lamelle gắn tốt, khơng có bọt khí 62 số 211 phiến đồ không đạt yêu cầu (chiếm 29,40%) chủ yếu sai sót khâu gắn lamelle tạo hiều bọt khí, khó khơng nhận định kết phải gắn lại Bảng 3.2 Đánh giá kỹ thuật 211 phiến đồ nhuộm PAP theo ngày: 27 Ngày/(ca) 11/11(15) 12/11(19) 13/11(24) 14/11(30) 15/11(17) 16/11(22) 17/11(11) 18/11(16) 19/11(31) 20/11(26) Tổng số(211) Không đạt 08(53,35%) 09(47,36%) 09(37,50) 11(36,66%) 06(35,10%) 07(31,81%) 02(18,18%) 02(12,50%) 05(16,13%) 03(11,53%) 62 Đạt yêu cầu 07(46,65%) 09(47,36%) 13(54,16%) 17(56,66%) 10(58,82%) 12(54,54%) 07(63,63%) 09(56,25%) 13(41,93% 20(76,92%) 113 Đẹp 01(05,28%) 02(08,34%) 02(06,68%) 01(06,08%) 03(13,65%) 02(18,19%) 05(31,25%) 13(41,94%) 03(11,53%) 36 Ghi % theo ngày % theo ngày % theo ngày % theo ngày % theo ngày % theo ngày % theo ngày % theo ngày % theo ngày % theo ngày 211 Nhận xét: Các tiêu không đạt yêu cầu, phần lớn rơi vào ngày đầu: từ ngày thứ tới ngày thứ năm Các ngày sau có tỷ lệ thấp Ngày thứ 10 có 3/26 tiêu bản, chiếm 11,53% Ngược lại, tiêu đạt yêu cầu tiêu đẹp có tỷ lệ tăng theo ngày Ngày thứ 10 có 20/26 tiêu đạt yêu cầu, 07/26 tiêu đẹp, chiếm tỷ lệ 76,92% 11,55% Tính tổng thể, ngày thứ 10 có 23/26 tiêu đạt yêu cầu đẹp, chiếm 88,47% 28 Ảnh 1: Pap x 100 Không đạt yêu cầu Bệnh nhân: Nguyễn Thị Ngọc D 50 Ảnh 2: Pap x 100 Đạt yêu cầu Bệnh nhân: Trần Thị Thanh L 28 29 Ảnh 3: Pap x 250 Đạt yêu cầu Bệnh nhân: Triệu Thị Thúy M, 37 Ảnh 4: Pap x 250 Đạt yêu cầu Bệnh nhân: Nguyễn Phương Th:33 30 Ảnh 5: Pap x 250 Nhuộm đẹp Bệnh nhân: Trần Thị Hà G:28 Ảnh 6: Pap x 250 Nhuộm đẹp Bệnh nhân: Vũ Diệu H: 27 31 Ảnh 7: Pap x 400 Nhuộm đẹp Bệnh nhân: Lưu Quỳnh L:41 Ảnh 8: Pap x 400 Nhuộm đẹp Bệnh nhân: Đỗ Thị Y 42 32 Ảnh 9: Pap x 400 Nhuộm đẹp Bệnh nhân: Vương Thị Th:41 Ảnh 10: Viêm nấm candida Pap x 400 Bệnh nhân: Bùi Thị Ng, 42tuổi 33 Ảnh 11: Tổn thương HPV với TB bóng TB loạn sừng lớn Pap x 400 Bệnh nhân: Nguyễn Thị Nh, 37 tuổi Ảnh 12: Loạn sản cổ tử cung độ thấp (LSIL) Pap x 400 Bệnh nhân: Nguyễn Thị Kim Ph, 40 tuổi 34 Chương BÀN LUẬN 4.1 Thực hành kỹ thuật nhuộm PAP: Nhuộm Papanicolaou (Nhuộm Pap) kỹ thuật nhuộm đa sắc Đây kỹ thuật kinh điển, lâu đời Theo thời gian, PAP có nhiều cải tiến từ hóa chất đến quy trình, phù hợp với nhu cầu thực tiễn Nhuộm Pap sử dụng để phân biệt tế bào lĩnh vực tế bào học: tế bào học chọc hút kim nhỏ (FNA), tế bào học bong (tế bào học CTC), tế bào học chải(dịch phế quản), tế bào học áp hay tế bào học qua ly tâm dịch(dịch thấm dịch tiết, có khoang mạc…) Nhuộm Pap kỹ thuật đáng tin cậy Đặc biệt, sử dụng để tầm soát ung thư CTC lĩnh vực phụ khoa Tồn q trình gọi Pap smear Để có phiến đồ nhuộm PAP đạt yêu cầu kỹ thuật, người thực phải hiểu, nắm vững quy trình nhuộm PAP đồng thời phải tơn trọng thành thục tăng, quy định quy trình nhuộm Hình thức cổ điển Pap smear liên quan đến thuốc nhuộm: Nhuộm hạt nhân: haematoxylin, sử dụng để nhuộm hạt nhân tế bào Các haematein khơng bắt màu cho màu vàng glycogen OG-6 counterstain , Orange G sử dụng để nhuộm keratin Vai trò chính nhuộm tế bào nhỏ tế bào carcinoma keratin hóa Nhuộm hỗn hợp EA (Eosin Azure) bao gồm ba thuốc nhuộm, số biểu thị tỷ trọng thuốc nhuộm, ví dụ EA-36, EA-50, EA-65 EA-36, EA-50, EA-65 35 Eosin Y nhuộm biểu mô bề mặt tế bào sừng, nhân, lông mao, tế bào máu Light Green SF yellowish nhuộm bào tương Thuốc nhuộm tốn khó khăn việc bào chế, số nhà sản xuất chuyển đổi sang Fast Green FCF, nhiên tạo kết trực quan khác không xem đạt yêu cầu số trường hợp Bismarck brown Y thường bị bỏ qua Khi thực cách, mẫu vật nhuộm màu nên hiển thị màu sắc từ toàn quang phổ: đỏ, cam, vàng, xanh lá, xanh, tím Với phương pháp này, mẫu nhiễm sắc thể cũng nhìn thấy, tế bào tổn thương khảo sát dễ dàng, hình ảnh vi thể hơn, tế bào nhuộm màu đẹp Các cấu thành tế bào hiển thị rõ ràng, chí với mẫu dày, chồng chéo, tế bào nhận rõ.[15] Trên mẫu chuẩn bị tốt, hạt nhân tế bào rõ nét màu xanh đen Các tế bào có keratin tập trung cao có màu vàng, glycogen cũng màu vàng Các tế bào bề mặt có màu từ cam đến hồng, tế bào trung gian tế bào đáy màu xanh đến xanh lam Tề bào bất thục sản thường nhuộm hai màu xanh màu hồng Trong nhuộm Pap, tiêu phải cố định lấy bệnh phẩm cố định cách Nếu không bệnh phẩm bị hỏng, nhuộm bệnh phẩm khơng bắt màu màu nhợt nhạt Vì vậy, phiến đồ gửi từ sở khám lấy mẫu, cho dù cố định, theo kinh nghiệm, trước tiên ta nên cố định lại cồn 96 rửa qua nước chảy trước nhuộm để phẩm nhuộm đẹp Mặt khác, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng nhuộm, chẳng hạn như: với nhuộm nhân, Hematoxylin Harris nhuộm đẹp nhiều so với Hematoxylin Shandon Thời gian nhuộm không đủ cũng làm cho nhân bị 36 nhạt màu.Việc sử dụng Hematoxylin Shandon phải qua bước tẩy cồnacid, tẩy lâu nhân nhạt, còn tẩy nhanh nhân đậm xỉn màu… Để tiến hành kỹ thuật nhuộm PAP kỹ thuật viên hay học viên cử nhân kỹ thuật tốt nghiệp, trước hết phải làm quen với kỹ chung làm việc la bơ, đặc biệt la bơ Giải phẫu bệnh Ngồi đặc điểm chung cho la bơ la bơ Giải phẫu bệnh còn có đòi hỏi riêng như: tính cẩn trọng, không phép nhầm lẫn mẫu xét nghiệm với phải hiểu tầm quan trọng công việc lưu trữ(giấy tờ, sổ sách mẫu xét nghiệm…) Chính lý đó, với 10 ngày kiến tập yêu cầu cần thiết Trong thời gian này, học viên học kỹ chung kỹ riêng phục vụ cho kỹ thuật nhuộm PAP như: cách cố định phiến đồ, loại vật tư, hóa chất tiêu hao cần thiết cho kỹ thuật nhuộm PAP đồng thời kiến tập để nắm vững quy trình nhuộm Cũng thời gian này, với phương pháp “cầm tay việc”, học viên cũng hiểu có cách khắc phục sai sót chủ quan khách quan q trình nhuộm Theo chúng tôi, tùy đối tượng mà khoảng thời gian 10 ngày kiến tập rút ngắn lại Chẳng hạn đối tượng học nhuộm PAP kỹ thuật viên mô bệnh học, thành thạo kỹ thuật mơ học thường quy thời gian kiến tập rút ngắn xuống, từ 3-5 ngày đủ 4.2 Thời gian tối thiểu để chuyển giao kỹ thuật nhuộm PAP: Với cử nhân kỹ thuật Y học tốt nghiệp thực 211 phiến đồ nhuộm PAP có 149 phiến đồ đạt yêu cầu đẹp, chiếm tỷ lệ 70,60% không đạt yêu cầu 62, chiếm 29,40% Trong số phiến đồ không đạt yêu cầu, sai sót chủ yếu khâu cuối cùng - gắn lamelle, thao tác đơn giản cần sự quen tay yêu cầu sự khéo léo cần thiết Đây kết đáng khích lệ Điều này, lần khẳng định nửa thời gian(10/20 37 ngày) trình chuẩn bị(kiến tập) cho việc tiến hành kỹ thuật nhuộm trở nên có ý nghĩa Mặt khác, tiêu không đạt yêu cầu, phần lớn rơi vào ngày đầu: từ ngày thứ tới ngày thứ năm Các ngày sau có tỷ lệ thấp dần Ngày thứ 10 có 3/26 tiêu bản, chiếm 11,53% Ngược lại, tiêu đạt yêu cầu tiêu đẹp có tỷ lệ tăng dần theo ngày Ngày thứ 10 có 20/26 tiêu đạt yêu cầu, 07/26 tiêu đẹp, chiếm tỷ lệ 76,92% 11,55% Tính tổng thể, ngày thứ 10 có 23/26 tiêu đạt đẹp, chiếm đạt 88,47% Điều lần khẳng định, sự thành thục dần theo thời gian thao tác cùng với sự hiểu biết cần thiết quy trình sở khoa học để giải thích cho kết 38 KẾT LUẬN Qua thực hành 211 phiến đồ nhuộm kỹ thuật PAP dưa số nhận xét sau: Kết 211 phiến đồ nhuộm PAP, 10 ngày cho kết sau: - Phiến đồ nhuộm đạt yêu cầu đẹp có 149 (chiếm 70,60%) - Phiến đồ nhuộm khơng đạt u cầu có 62 (chiếm 29,40%) - Các tiêu không đạt yêu cầu, phần lớn rơi vào ngày đầu - Các tiêu đạt yêu cầu tiêu đẹp có tỷ lệ tăng dần theo ngày Ngày thứ 10 có 20/26 tiêu đạt yêu cầu, 07/26 tiêu đẹp, chiếm tỷ lệ 76,92% 11,55% Tính tổng thể, ngày thứ 10 có 23/26 tiêu đạt đẹp, chiếm đạt 88,47% Thời gian dự kiến để chuyển giao kỹ thuật nhuộm PAP: 20 ngày 10 ngày đầu coi thời gian mềm để kiến tập, học, hiểu nắm vững quy trinh nhuộm PAP MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu, mô học tế bào học bình thường CTC 1.1.1.Giải phẫu cổ tử cung 1.1.2 Mô học cổ tử cung 1.1.3.Tế bào học âm đạo - cổ tử cung bình thường 1.2 Chẩn đoán tế bào học phụ khoa 1.2.1 Lịch sử tế bào học 1.2.2 Sự phát triển tế bào học .10 1.2.3 Giá trị phương pháp chẩn đoán tế bào học 12 1.3 Kỹ thuật nhuộm Papanicolaou 14 1.3.1 Phết tế bào cổ tử cung: 14 1.3.2 Lịch sử 14 1.3.3 Chỉ định 16 1.3.4 Kỹ thuật 17 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu .23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu số nghiên cứu 23 2.2.3 Đánh giá kết .24 2.3 Địa điểm nghiên cứu: 25 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 Chương 4: BÀN LUẬN 34 4.1 Thực hành kỹ thuật nhuộm PAP: 34 4.2 Thời gian tối thiểu để chuyển giao kỹ thuật nhuộm PAP: 36 KẾT LUẬN 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đánh giá chung kỹ thuật 211 phiến đồ nhuộm PAP 26 Bảng 3.2 Đánh giá kỹ thuật 211 phiến đồ nhuộm PAP theo ngày 27 DANH MỤC HÌNH ẢNH Ảnh 1: Pap x 100 Không đạt yêu cầu 28 Ảnh 3: Pap x 250 Đạt yêu cầu 29 Ảnh 4: Pap x 250 Đạt yêu cầu 29 Ảnh 5: Pap x 250 Nhuộm đẹp 30 Ảnh 6: Pap x 250 Nhuộm đẹp 30 Ảnh 7: Pap x 400 Nhuộm đẹp 31 Ảnh 8: Pap x 400 Nhuộm đẹp 31 Ảnh 9: Pap x 400 Nhuộm đẹp 32 Ảnh 10: Viêm nấm candida .32 Ảnh 11: Tổn thương HPV với TB bóng TB loạn sừng lớn .33 Ảnh 12: Loạn sản cổ tử cung độ thấp 33 ... dùng để nhuộm phiến đồ tế bào thường dùng giemsa Vì lý thực đề tài: “Thực hành kỹ thuật nhuộm PAP smear phiến đồ bong âm đạo - cổ tử cung? ?? với mục tiêu là: Thực hành nhuộm phiến đồ bong ÂĐ-CTC... [16] 1.3 Kỹ thuật nhuộm Papanicolaou (Nhuộm Pap) [15] 1.3.1 Phết tế bào cổ tử cung: Phết tế bào cổ tử cung hay phết tế bào âm đạo (tiếng Anh: Pap smear, tức xét nghiệm Pap) xét nghiệm tế bào học để... Trong thời gian này, học viên học kỹ chung kỹ riêng phục vụ cho kỹ thuật nhuộm PAP như: cách cố định phiến đồ, loại vật tư, hóa chất tiêu hao cần thiết cho kỹ thuật nhuộm PAP đồng thời kiến tập