Kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người bệnh tại Khoa Khám bệnh cán bộ. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2018.

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 XÁC NHẬN Học viên cao học Nguyễn Thị Cúc Phương đã nghiên cứu thực hiện đề tài: “Kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị t[r]

NGUYỄN THỊ CÚC PHƯƠNG

KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ

LIÊN QUAN ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CỦA NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA KHÁM BỆNH CÁN BỘ, BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Hà Nội - Năm 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH: Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ: 8720701

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS Phạm Trường Sơn

Hà Nội - Năm 2018

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, học viên

đã nhận được sự động viên, giúp đỡ tận tình của các Thầy giáo, Cô giáo, các bạn đồng nghiệp và gia đình

Học viên xin trân trọng cảm ơn Hội đồng khoa học, Hội đồng đạo đức, các nhà khoa học thuộc Bộ môn Y tế công cộng, Trường Đại học Thăng Long; Ban giám đốc, cán bộ, nhân viên Khoa Khám bệnh Cán bộ, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã hướng dẫn và chia sẻ kinh nghiệm, tạo điều kiện thuận lợi cho học viên trong suốt thời gian tiến hành nghiên cứu và hoàn thiện luận văn

Học viên, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS Phạm Trường Sơn, người Thầy đã định hướng nghiên cứu và tận tình hướng dẫn học viên phương pháp nghiên cứu, tư duy khoa học để hoàn thành luận văn này

Xin chân thành cảm ơn các Bác bệnh nhân, những người đã tham gia vào đề tài nghiên cứu, giúp học viên hoàn thành luận văn

Tình cảm, tình yêu thương của gia đình, người thân, các bạn lớp Cao học Y tế công cộng khóa 5 là nguồn cổ vũ, động viên giúp học viên vượt qua khó khăn để hoàn thành luận văn; xin chân thành cảm ơn

Hà Nội, ngày 8 tháng 8 năm 2018

Tác giả

Nguyễn Thị Cúc Phương

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi,

do chính bản thân tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn này là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu có điều gì sai trái, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Cúc Phương

Lời cam đoan

1.1.5 Gánh nặng bệnh tật và tử vong do tăng huyết áp gây ra 9

1.4 Các nghiên cứu về kiến thức, thực hành và TTĐT THA 17

2.3 Biến số nghiên cứu và cách đánh giá 23

3.2 Thực trạng kiến thức và thực hành điều trị tăng huyết áp 35

3.3 Mức độ tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan đến thực

hành tuân thủ điều trị tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu 42

3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến thực hành TTĐT tăng huyết áp 43

4.2 Thực trạng kiến thức và thực hành điều trị tăng huyết áp 52

4.3 Mức độ tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan đến thực

hành tuân thủ điều trị tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu 59

4.3.2 Một số yếu tố liên quan đến thực hành TTĐT tăng huyết áp 61

Bảng 1.1 Phân độ THA theo WHO/ISH (2003) 6

Bảng 3.4 Nguồn cung cấp thông tin về điều trị tăng huyết áp 32

Bảng 3.6 Kiến thức về các yếu tố nguy cơ dẫn tới biến chứng 35

Bảng 3.8 Kiến thức về điều chỉnh lối sống điều trị bệnh THA 36

Bảng 3.11 Đánh giá kiến thức chung về điều trị THA 38 Bảng 3.12 Thực hành khám sức khỏe và đo HA định kỳ 38

Bảng 3.14 Thực hành hoạt động thể dục, thể thao và lao động 40

Bảng 3.16 Thực hành xử trí THA đột ngột và phòng tránh TBMMN 41 Bảng 3.17 Đánh giá thực hành chung về điều trị THA 42

Bảng 3.19 Mức độ tuân thủ dùng thuốc điều trị THA 43 Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thực hành tuân thủ điều trị THA với

yếu tố cá nhân

43

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa thực hành tuân thủ điều trị THA với

yếu tố môi trường, xã hội

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh THA 33

Biểu đồ 3.3 Phân loại BN đã bị biến chứng của bệnh THA 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là một bệnh thường gặp trong lâm sàng, là bệnh lý hay gặp nhất trong số các bệnh tim mạch, tần suất mắc bệnh tăng huyết áp trên thế giới từ 5 đến 30% dân số Trên toàn thế giới năm 2000 có khoảng 972 triệu người mắc bệnh tăng huyết áp (chiếm khoảng 20% ở người lớn) và ước tính đến năm 2025 sẽ có trên 1,5 tỷ người bị tăng huyết áp (khoảng 29% ở người lớn) [2]

Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp khoảng 15%-19% dân số [1] Việc chẩn đoán và điều trị sớm bệnh tăng huyết áp còn gặp nhiều khó khăn, ngay cả khi đã có chẩn đoán thì việc tuân thủ điều trị và mức huyết áp kiểm soát thường không đạt yêu cầu Hàng năm trên thế giới có tới 75% số bệnh nhân tăng huyết áp không được điều trị một cách có hiệu quả Khi được điều trị tích cực và hiệu quả bệnh tăng huyết áp sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong, nếu giảm mỗi 10mmHg huyết áp tâm thu sẽ làm giảm tới 20-25% các biến cố tim mạch trầm trọng [3]

Nếu không được điều trị đúng và đầy đủ, bệnh tăng huyết áp sẽ gây ra rất nhiều biến chứng nặng nề như các biến chứng về tim, não, thận, mắt, mạch máu… gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, sức lao động của người bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình cũng như xã hội, nhất là khi bệnh nhân tăng huyết áp còn có thêm những yếu tố nguy cơ khác như béo phì, tiểu đường, bệnh thận, lười vận động và hút thuốc lá Chính những yếu

tố nguy cơ kèm theo này sẽ làm cho kết quả điều trị rất hạn chế, với tỷ lệ đạt được huyết áp mục tiêu rất thấp [19] Những yếu tố nguy cơ này hoàn toàn có thể kiểm soát được nếu người bệnh có hiểu biết đúng và biết được cách phòng tránh Nhưng theo điều tra dịch tễ năm 2002 của Viện Tim mạch học Việt Nam, 77% người dân hiểu sai về bệnh tăng huyết áp và các yếu tố nguy

cơ của bệnh; hơn 70% các trường hợp không biết cách phát hiện sớm và điều trị bệnh tăng huyết áp [10] Do đặc thù về nhận thức, địa lý vùng miền khác

nhau nên tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp cũng như việc kiểm soát điều trị tăng huyết áp là khác nhau Do đó, việc đánh giá thực trạng về điều trị tăng huyết

áp là rất quan trọng đối với từng bệnh viện để giúp đưa ra các biện pháp hữu hiệu nhằm kiểm soát điều trị huyết áp tốt hơn

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện đa khoa, chuyên khoa sâu tuyến cuối của Quân đội có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho cán bộ, chiến sĩ trong toàn quân và nhân dân Trong đó, Khoa Khám bệnh Cán bộ có chức năng khám, chữa bệnh ngoại trú cho cán bộ cao cấp trong Quân đội Đây là những đối tượng có tuổi đời khá cao nên tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp cũng như các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo cũng cao Hiện nay, Khoa Khám bệnh Cán bộ đang quản lý 8000 bệnh án điều trị ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp Trung bình mỗi ngày đón trên 400 bệnh nhân đến khám bệnh, trong đó có gần 100 bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp

Việc đánh giá kiến thức và thực hành điều trị của bệnh nhân tăng huyết

áp ở khoa khám bệnh là vô cùng cần thiết trong việc kiểm soát huyết áp, giảm các biến chứng Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu về:

“Kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người bệnh tại Khoa Khám bệnh Cán bộ, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2018” với hai mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người bệnh tại khoa Khám bệnh Cán bộ, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2018

2 Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người bệnh tại địa điểm nghiên cứu

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa huyết áp, tăng huyết áp

Huyết áp là áp lực máu lên thành mạch Huyết áp (HA) mà chúng ta thường nói là huyết áp động mạch, là áp lực của máu lên thành động mạch

mà ta đo được [20] Khi tim co bóp, áp lực máu trong động mạch lớn nhất, gọi là huyết áp tối đa hay huyết áp tâm thu (HATT) Khi tim nghỉ, cơ tim giãn ra tạo nên áp lực âm tính trong các buồng tim để hút máu về Lúc này áp lực máu trong động mạch xuống thấp nhất, ta đo được huyết áp tối thiểu hay còn gọi là huyết áp tâm trương (HATTr) Huyết áp được tính bằng mmHg Khi ghi chỉ số huyết áp ta thường ghi HATT/HATTr (ví dụ: 140/90 mmHg) [4], [20]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Hội Tăng huyết áp quốc tế (WHO - ISH) đã thống nhất gọi là tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [16], [49], [50]

1.1.2 Cách đo huyết áp chuẩn

Theo Hội Tim mạch học Việt Nam và Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam, các cách đo huyết áp chuẩn được áp dụng tại phòng khám và tại nhà được khuyến nghị như sau:

* Đo huyết áp tại phòng khám/ huyết áp lâm sàng

Huyết áp có thể được đo bằng một HA kế thủy ngân với các bộ phận (ống cao su, van, ống định lượng bằng thủy ngân ) được bảo quản trong các điều kiện thích hợp Một số máy đo HA không xâm nhập như dụng cụ đo dựa vào áp lực khí kèm ống nghe hoặc dụng cụ đo dạng sóng bán tự động Đây là những loại máy đo phổ biến được dùng rộng rãi hiện nay do máy đo huyết áp thủy ngân cồng kềnh, dễ vỡ và bảo quản ngặt nghèo Một dụng cụ đo chuẩn

phải đảm bảo được chuẩn hóa và có độ chính xác cao khi đối chiếu với giá trị

đo bằng huyết áp kế thủy ngân [9]

* Đo huyết áp thông dụng tại cộng đồng/ tự đo tại nhà

Bệnh nhân ngồi 5 phút trong một phòng yên tĩnh trước khi bắt đầu đo Ngồi thẳng lưng ghế, thư giãn trong lúc đo

- Đối với người già và bệnh nhân đái tháo đường, nếu khám lần đầu thì nên đo cả HA tư thế đứng

- Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo

- Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa và lấy trung bình 2 giá trị sau cùng

- Dùng băng quấn tay chặt ở mức độ vừa phải, băng quấn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào Mép dưới băng quấn trên lằn khuỷu 3 cm

- Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên tiếp 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thuỷ ngân từ từ

- Sử dụng âm thanh lần thay đổi thứ nhất và lần thay đổi thứ 2 để xác định huyết áp tương ứng với huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương

- Đo HA cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây

ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên Khi đó giá trị bên cao hơn được theo dõi

sử dụng lâu dài sau này

- Không bao giờ điều trị THA khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo HA

- Nên dùng máy đo đã chuẩn hoá và đo đúng quy trình [9]

* Một số điểm lưu ý khi đo thông dụng tại cộng đồng hay tự đo tại nhà

Nên sử dụng các máy đo đã chuẩn hóa, máy quấn ngang cổ tay thường cho độ chính xác thấp hơn cánh tay Khi đo cánh tay của bệnh nhân phải đặt ngang mức tim

Tuy máy đo huyết áp thủy ngân có độ chính xác cao nhưng thích hợp với đo tại phòng khám/bệnh viện hơn Với cách đo thông thường, để thuận tiện trong việc bảo quản và vận chuyển, nên sử dụng máy bán tự động và tự

động, thậm chí máy đo cơ (bao gồm cả băng hơi và tai nghe) cũng cần cân nhắc nếu bệnh nhân tự đo nếu sức nghe và phản xạ bệnh nhân suy giảm, đặc biệt ở người cao tuổi

Bệnh nhân cần ngồi nghỉ vài phút trước khi đo và bệnh nhân cần được phổ biến để biết các trị số huyết áp có thể khác nhau trong các lần đo khác nhau do sự thay đổi áp lực máu tự động

Không nên đo liên tiếp quá nhiều lần, nhưng nên đo vài lần trước những quyết định dùng thuốc và trong suốt quá trình điều trị

Lưu ý rằng, các giá trị bình thường đo ở nhà thấp hơn so với đo ở phòng khám Giá trị đo ở nhà 135/85 mmHg tương ứng với 140/90mgHg đo

ở phòng khám hoặc bệnh viện Do đó, có một số tổ chức khác đã đưa ra khái niệm về THA với ngưỡng thấp hơn, tương ứng với hoàn cảnh đo huyết áp khác nhau [1], [10]

Bệnh nhân được khuyến cáo nên tự theo dõi huyết áp thường xuyên tại nhà, Phân Hội phòng chống tăng huyết áp Việt Nam và Chương trình phòng chống tăng huyết áp Quốc gia đề xuất theo dõi hàng tuần và tốt nhất là nên vài ngày một lần đối với bệnh nhân đang điều trị ổn định Bệnh nhân mới điều trị hoặc có những thay đổi về thuốc, mắc các bệnh kèm theo phải theo dõi với tần xuất nhiều hơn, tốt nhất là hàng ngày Tần xuất này phù hợp với khuyến cáo của một số tổ chức phòng chống tăng huyết áp quốc tế và CDC [2], [9]

Trong nghiên cứu này, tổng hợp hướng dẫn, học viên đưa ra tiêu chuẩn đánh giá thực hành đo huyết áp đúng cách của người bệnh được quan sát dựa trên bảng kiểm gồm các tiêu chí chính:

- Bệnh nhân nghỉ 5 phút trước khi đo

- Đặt cách tay/cổ tay ở vị trí ngang mức tim

- Quấn bằng hơi vừa phải

- Ngồi/nằm thư giãn/thả lỏng

- Không nói cười khi đo

- Khởi động đúng

- Đọc được chỉ số huyết áp/tần số tim

Đây cũng là các tiêu chí dựa theo hướng dẫn của Phân Hội tăng huyết

áp Việt Nam và Việm Tim mạch Việt Nam [9]

1.1.3 Phân loại tăng huyết áp

 Phân loại theo độ THA (Theo WHO/ISH, 2003) [4], [52]

Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

* Phân loại theo giai đoạn THA, theo Tổ chức Y tế thế giới năm 1993:

- THA giai đoạn 1: chưa có dấu hiệu khách quan về tổn thương thực thể

- THA giai đoạn 2: có ít nhất một tổn thương cơ quan đích như dày thất trái, hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc, protein niệu hoặc creatinin máu tăng nhẹ (110 - 130 mol/l), siêu âm hoặc X quang thấy mảng vữa xơ ở động mạch cảnh, động mạch đùi, động mạch chủ bụng

- THA giai đoạn 3: có triệu chứng và dấu hiệu tổn thương thực thể ở cơ quan đích

+ Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim

+ Tai biến mạch máu não

+ Đáy mắt: chảy máu, xuất tiết võng mạc, phù gai thị

+ Thận: creatinin máu >130 mol/lít

Với nhóm tăng huyết áp thứ phát, nhiều nguyên nhân đã được biết đến như hẹp động mạch chủ, bệnh mạch máu thận, suy thận, hội chứng cường Aldosterol, u tủy thượng thận [4]

Như vậy, có rất nhiều cách phân loại huyết áp theo mức huyết áp khá khác nhau giữa các tổ chức Những phân loại này đảm bảo ý nghĩa về mặt học thuật và chủ yếu được sử dụng bởi bác sỹ nhưng lại không thích hợp và khó hiểu, khó nhớ đối với người bệnh

1.1.4 Tình hình bệnh tăng huyết áp

Tăng huyết áp đang ngày càng gia tăng và trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu do sự gia tăng tuổi thọ và tăng tần suất các yếu tố nguy cơ THA ước tính là nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu (64 triệu người sống trong tàn phế) [10] Tần suất THA trong cộng đồng ngày càng gia tăng và hiện tại đang ở mức rất cao, đặc biệt ở các nước phát triển, tại các nước đang phát triển cũng

có sự chuyển đổi hình thái bệnh tật từ các bệnh nhiễm trùng là chủ yếu sang các bệnh không lây truyền là chính Tần suất THA là 28,7% ở Hoa Kỳ (2000); 22% ở Canada (1992); 45,9% ở CuBa; 38,8% ở Anh (1998); 38,4% ở

Thụy Điển (1999), 27,2% ở Trung Quốc (2001); 24,7% ở Đông Nam Á; 20,5% ở Thái Lan (2001); 26,6% ở Singapore (1998) Tại Việt Nam (2007) ước tính có khoảng 6,85 triệu người bị THA, nếu không có các biện pháp dự phòng và quản lý hữu hiệu thì đến năm 2025 sẽ có khoảng 10 triệu người Việt Nam bị THA [30], [31]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2008, tỷ lệ tăng huyết áp ở người trên

25 tuổi toàn cầu khoảng 40% Trong đó, khu vực Châu Phi có tỷ lệ cao nhất với 46% và thấp nhất là Châu Mỹ với 35% Tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở nam cao hơn nữ, bên cạnh đó các nước thu nhập bình quân đầu người thấp lại có

tỷ lệ tăng huyết áp cao hơn so với các nước giàu một cách có ý nghĩa thống

kê Vì có mối liên quan chặt với tuổi nên tăng huyết áp luôn đồng hành với các quá trình già hóa dân số, vì lẽ đó, tỷ lệ mắc tăng huyết áp có xu hướng gia tăng nhanh ở khu vực Châu Á trong đó có Việt Nam [50]

Tình hình mắc tăng huyết áp tại Việt Nam được cho là có thay đổi nhanh chóng kể từ khảo sát trên diện rộng đầu tiên năm 1992 do Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai thực hiện, khi đó tỷ lệ mắc trên người trưởng thành chỉ vào khoảng vài phần trăm Năm 2011, nghiên cứu của Hà Anh Đức trên 2368 người ≥ 25 tuổi tại Thái Nguyên cho biết tỷ lệ mắc THA người lớn tại đây là 23%, trong đó có sự khác biệt rõ giữa nam và nữ, nhóm tuổi và ở người thừa cân béo phì [37]

Điều tra năm 2012 của Phạm Thái Sơn và cộng sự thuộc Viện Tim mạch học Việt Nam ước lượng một tỷ lệ THA ở người trên 25 tuổi là 25,1%, trong đó nam là 28,3% và nữ là 23,1% Tỷ lệ này tăng theo tuổi cả ở 2 giới (32,7% và 17,3%, p<0,001) Nghiên cứu cũng cho biết tỷ lệ tăng huyết áp tại khu vực thành thị nhiều hơn nông thôn (p< 0,001) [48]

Những số liệu trên cho thấy, tăng huyết áp là bệnh không lây nhiễm có tính phổ biến nhất trên toàn thế giới và tại Việt Nam, có độ bao phủ rộng và không khác biệt giữa các châu lục, chủng tộc và mức độ phát triển Với tỷ lệ mắc trung bình ở người lớn khoảng 40%, tuổi càng cao tỷ lệ mắc càng cao Vì

thế, tăng huyết áp đứng đầu trong các vấn đề sức khỏe cộng đồng và có sức ảnh hưởng rộng lớn, nhất là với nước ta, khi tốc độ già hóa dân số đang diễn ra rất nhanh

1.1.5 Gánh nặng bệnh tật và tử vong do tăng huyết áp gây ra

Gánh nặng bệnh tật và tử vong do tăng huyết áp trên thế giới

Từ năm 2000, Tổ chức Y tế Thế giới đã cho biết tăng huyết áp là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầu, tương đương 7,5 triệu người chết một năm và 64 triệu người sống trong tàn phế, cao hơn các nguyên nhân khác như lạm dụng thuốc lá, thừa cân béo phì hay bệnh lây truyền qua đường tình dục [2]

Năm 2008, trong tổng số 57 triệu ca tử vong toàn cầu có tới 36 triệu ca chết do bệnh không lây nhiễm (NCDs) là 63%, năm 2010, số tử vong do NCDs tăng lên 65,5 triệu ca; t rong đó 3 nguyên nhân quan trọng nhất gồm tăng huyết áp, đái tháo đường và ung thư Đặc biệt, ở các nước đang phát triển, tuổi tử vong do NCDs đang trẻ hơn và tăng nhanh hơn so với các nước phát triển Báo cáo cũng cho thấy trong khi tỷ lệ tử vong dưới 70 tuổi ở nước giàu chỉ có 26% thì tại các nước nghèo hơn tại Đông Nam Á chiếm tới 56% Mặt khác, tuổi có cơn đau thắt ngực lần đầu ở Đông Nam Á là 53 tuổi, trong khi toàn cầu là 59 tuổi, mà phần lớn là do tăng huyết áp kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác [36], [53]

Tỷ lệ tử vong do tăng huyết áp tăng đều và chiếm tỷ trọng lớn nhất ở mọi khu vực, đặc biệt tại các quốc gia đang phát triển Tổ chức Y tế thế giới cũng dự báo rằng, tỷ lệ tử vong do NCDs sẽ tăng 15% trong khoảng thời gian từ 2010 - 2020 (tương đương khoảng 44 triệu ca tử vong), tăng nhanh nhất ở châu Phi, Đông Nam Á và Đông Âu Đồng thời đến năm 2030,

số ca tử vong do NCDs tại khu vực thu nhập thấp sẽ đảo chiều rõ rệt, cao gấp

8 lần so với các quốc gia phát triển Trong đó vai trò của tăng huyết áp và các bệnh lý tim mạch vẫn là nguyên nhân tử vong chiếm tỷ lệ cao nhất tại tất cả các khu vực Năm 2014, riêng THA mỗi năm chịu trách nhiệm cho khoảng 9,4 triệu ca tử vong trên phạm vi toàn cầu [11]

Gánh nặng bệnh tật tử vong do tăng huyết áp tại Việt Nam

Tại Việt Nam, theo ước tính năm 2008, tổng gánh nặng bệnh tật do NCDs là 12,3 triệu DALYs (số năm sống hiệu chỉnh theo mức độ tàn tật), trong đó THA chiếm 40% tương đương khoảng 5 triệu DALYs Theo nghiên cứu của Bùi Tú Quyên, THA đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong ở người cao tuổi tại Chí Linh, Hải Dương, hàng năm chịu trách nhiệm cho khoảng 29,11% trên tổng số ca tử vong tại đây ở cả nam và nữ [25] Tổng YLL (số năm sống mất đi do tử vong sớm) của Việt Nam năm 2008 là 6,8 triệu năm Trong đó gần hai phần ba tổng YLL là do các bệnh tim mạch và quan trọng nhất là THA Gánh nặng bệnh tật do tàn tật của cả hai giới của Việt Nam năm 2008 đều là 2,7 triệu YLD (số năm sống khỏe mạnh bị mất đi

do tàn tật) và trong đó chiếm hơn 30% là do THA gây ra [11], [32]

1.1.6 Nguyên nhân tăng huyết áp

Phần lớn THA ở người trưởng thành (90%) là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát) [1] hay còn gọi là tăng huyết áp vô căn Chỉ có 10% là có tìm thấy nguyên nhân tăng huyết áp Huyết áp cao có xu hướng xảy ra ở người có tiền sử gia đình có bệnh THA, nam hay gặp hơn nữ, tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh THA càng nhiều Bên cạnh đó có nhiều các yếu tố nguy cơ khác của bệnh tăng huyết áp như béo phì, tiểu đường, căng thẳng, thiếu hoạt động thể chất, uống rượu, bia [19]

Chỉ có khoảng 10% các trường hợp THA là có nguyên nhân (THA thứ phát) [1] Các nguyên nhân hay gặp là:

- Các bệnh lý nội tiết: u tuyến tuỷ, tuyến vỏ thượng thận, cường giáp, u tuyến yên

- Bệnh thận mạn tính, suy thận

- Hẹp động mạch thận

- Dùng thuốc: corticoid, thuốc tránh thai…

1.1.7 Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp

Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh THA, bao gồm:

Tiểu đường: Ở người bị tiểu đường, tỷ lệ bệnh nhân bị THA cao gấp

đôi so với người không bị tiểu đường Khi có cả THA và tiểu đường sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và nhỏ, làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong so với bệnh nhân THA đơn thuần Vì vậy, việc điều trị tốt bệnh tiểu đường sẽ góp phần khống chế được bệnh THA kèm theo [33]

Rối loạn lipid máu: Cholesterol và triglycerid máu là các thành phần

chất béo ở trong máu Chúng thường được gọi là các thành phần mỡ của máu hay chính xác hơn là lipid máu Nồng độ cholesterol máu cao là nguyên nhân chủ yếu của quá trình xơ vữa động mạch và dần dần làm hẹp lòng các động mạch cung cấp máu cho tim và các cơ quan khác trong cơ thể Động mạch bị

xơ vữa sẽ kém đàn hồi và cũng chính là yếu tố gây THA Vì vậy, cần ăn chế

độ giảm lipid máu sẽ giúp phòng bệnh tim mạch nói chung và bệnh THA nói riêng Trong khẩu phần ăn hàng ngày, không nên ăn mỡ, phủ tạng động vật

và nên ăn nhiều rau và hoa quả tươi [29]

Tiền sử gia đình có người bị THA: Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh

THA có thể có yếu tố di truyền Trong gia đình nếu ông, bà, cha, mẹ bị bệnh THA thì con cái có nguy cơ mắc bệnh này nhiều hơn [4]

Tuổi cao: Tuổi càng cao thì tỷ lệ THA càng nhiều, do thành động mạch

bị lão hóa và xơ vữa làm giảm tính đàn hồi và trở nên cứng hơn vì thế làm cho huyết áp tâm thu tăng cao hơn còn gọi là THA tâm thu đơn thuần Cần có lối sống lành mạnh, làm việc khoa học, nghỉ ngơi hợp lý, ăn uống điều độ, thường xuyên tập thể dục để làm chậm quá trình lão hóa sẽ gián tiếp phòng bệnh THA [4]

Thừa cân, béo phì: Cân nặng có quan hệ khá tương đồng với bệnh

THA, người béo phì hay người tăng cân theo tuổi cũng làm tăng nhanh huyết

áp Vì vậy, chế độ làm việc, ăn uống hợp lý và luyện tập thể dục thể thao thường xuyên sẽ tránh dư thừa trọng lượng cơ thể, đồng thời cũng cũng là biện pháp rất quan trọng để giảm nguy cơ gây THA, nhất là ở những người cao tuổi [29]

Ăn mặn: Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy chế độ ăn nhiều muối

thì tần suất mắc bệnh THA tăng cao rõ rệt Người dân ở vùng biển có tỷ lệ mắc bệnh THA cao hơn nhiều so với những người ở đồng bằng và miền núi Nhiều chương trình mục tiêu Quốc gia phòng chống tăng huyết áp khuyến cáo bệnh nhân THA ở mức độ nhẹ chỉ cần ăn chế độ giảm muối là có thể điều trị được bệnh Chế độ ăn giảm muối là một biện pháp quan trọng để điều trị cũng như phòng bệnh THA [30], [51]

Uống nhiều bia, rượu: Uống rượu, bia quá mức cũng là yếu tố nguy cơ

gây bệnh tim mạch nói chung và bệnh THA nói riêng Đối với những người phải dùng thuốc để điều trị THA thì uống rượu, bia quá mức hoặc nghiện rượu sẽ làm mất tác dụng của thuốc hạ áp như vậy làm cho bệnh càng nặng hơn Ngoài ra, uống rượu, bia quá mức còn gây bệnh xơ gan và các tổn thương thần kinh nặng nề khác từ đó gián tiếp gây THA Vì vậy, không nên uống quá nhiều rượu, bia để phòng bệnh THA Hàng ngày, mỗi người có thể uống khoảng 30ml rượu mạnh hoặc 50ml rượu vang hoặc 300ml bia Nếu uống nhiều hơn sẽ là yếu tố nguy cơ mắc nhiều bệnh nói chung và bệnh THA nói riêng [1], [3]

Hút thuốc lá, thuốc lào: Trong thuốc lá, thuốc lào có nhiều chất kích

thích, đặc biệt có chất nicotin kích thích hệ thần kinh giao cảm làm co mạch

và gây THA, nhiều nghiên cứu cho thấy hút một điếu thuốc lá có thể làm tăng HA tâm thu lên tới 11mmHg và tăng HA tâm trương lên 9mmHg và kéo dài trong 20-30 phút Vì vậy, nếu không hút thuốc lá cũng là biện pháp phòng bệnh [4]

Ít vận động thể lực: Ít vận động thể lực cũng được coi là một nguy cơ

của bệnh THA Việc vận động hằng ngày đều đặn từ 30 đến 45 phút mang lại lợi ích rõ rệt trong giảm nguy cơ bệnh tim mạch nói chung và bệnh THA nói riêng [32]

1.1.8 Biến chứng của tăng huyết áp

THA gây nhiều biến chứng trầm trọng, tác động đến nhiều cơ quan trong cơ thể đặc biệt là tim mạch, não, thận, phổi, mắt, mạch ngoại vi…

Đối với tim mạch: THA làm phì đại cơ tim, sau đó dẫn đến suy tim

THA còn gây phình tách động mạch chủ, xơ vữa mạch máu, hẹp tắc động mạch chi dưới

Đối với não: THA gây ra tai biến mạch máu não (xuất huyết não, nhũn não, thiếu máu não)

Đối với thận: làm hẹp động mạch thận, gây suy thận

Đối với mắt: THA làm tổn thương mạch máu võng mạc, thành động mạch dày và cứng làm hẹp động mạch lại THA còn gây xuất huyết võng mạc, phù đĩa thị giác làm giảm thị lực gây mù lòa [9]

Tất cả biến chứng này càng làm bệnh nặng dần, gây tàn phế (62% đột quỵ và 49% đau thắt ngực do THA) và đột tử hoặc giảm tuổi thọ Điều này cũng làm tăng tăng chi phí, để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội [2]

1.2 Điều trị tăng huyết áp

Theo Bộ Y tế, THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi, điều trị đúng và

đủ hàng ngày, kết hợp với điều trị lâu dài Mục tiêu điều trị là đạt “Huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa nguy cơ tim mạch Huyết áp mục tiêu cần đạt là

<140/90 mmHg Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là <130/80 mmHg Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời [1]

Trong điều trị tăng huyết áp cần áp dụng tốt hai phương pháp điều trị bao gồm những biện pháp thay đổi lối sống như thực hiện chế độ ăn hợp lý, giảm cân, bỏ rượu/bia và thuốc lá, tránh lo âu căng thẳng để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp kết hợp với tuân thủ dùng thuốc điều trị

1.2.1 Các biện pháp không dùng thuốc

Bên cạnh việc điều trị bằng thuốc thì cũng cần kết hợp việc điều trị bằng các biện pháp thay đổi lối sống để đạt được hiệu quả tốt nhất Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y tế, Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống THA [1]

- Có chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (<6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

- Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI) từ 18,5 đến 22,9

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ

- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc/ngày (nam), ít hơn 2 cốc/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc/tuần (nam), ít hơn 9 cốc/tuần (nữ): cốc tiêu chuẩn tương đương với 330ml bia hoặc 140ml rượu vang, hoặc 40ml rượu mạnh

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá, thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, cần có chế độ thư giãn, nghỉ ngơi một cách hợp lý

- Tránh bị lạnh đột ngột [2], [4]

1.2.2 Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc

- Chọn thuốc khởi đầu [9], [20]

+ Tăng huyết áp độ 1 có thể lựa chọn một số thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp, ức chế men chuyển, chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài, chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

+ Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn beta giao cảm)

- Từng bước phối hợp các bước hạ huyết áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày, perindopril 2,5-5 mg/ngày )

- Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: Chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu

- Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc khám chuyên khoa tim mạch [1]

- Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều Đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở

1.3 Tuân thủ điều trị tăng huyết áp

1.3.1 Khái niệm tuân thủ điều trị

Việc tuân thủ điều trị (TTĐT) là có vai trò quan trọng giúp người bệnh duy trì được sự kiểm soát huyết áp, giảm tình trạng bệnh tật, các hậu quả, biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như giảm chi phí chăm sóc sức khỏe Tuân thủ điều trị THA bao gồm thay đổi lối sống như chế độ

ăn uống, chế độ sinh hoạt và tuân thủ dùng thuốc [5]

Theo Tổ chức Y tế thế giới “Tuân thủ là mức độ mà bệnh nhân thực hiện theo các hướng dẫn được đưa ra cho phương pháp điều trị”; Ranial và Morisky cũng đưa ra định nghĩa về tuân thủ điều trị như sau: “Tuân thủ là mức độ hành vi của bệnh nhân đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng và/hoặc thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế” [9]

Đối với tăng huyết áp, một số biện pháp không dùng thuốc cũng đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc hạ áp và giúp bệnh nhân dễ dàng đạt huyết áp mục tiêu hơn như chế độ ăn phòng chống tăng huyết áp (DASH), vận động cơ thể hợp lý, giảm cân, giảm muối và rượu bia trong khẩu phần ăn (thường gọi chung là thực hành thay đổi lối sống) Và vì vậy, theo WHO định nghĩa tuân thủ điều trị cần phải được hiểu rộng hơn, bao hàm

cả việc tuân thủ thuốc và những thực hành không dùng thuốc [9]

Tuy nhiên, các nghiên cứu đều đã khẳng định việc dùng thuốc đều đặn vẫn là yếu tố quyết định nhằm duy trì mức huyết áp của bệnh nhân trong giới hạn cho phép làm giảm nguy cơ tai biến và đột quỵ Theo Ủy ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ (JNC), tuân thủ điều trị thuốc là việc thực hiện đúng loại thuốc, liều lượng và thời gian uống theo đơn bác sỹ và đây cũng là khái niệm tuân thủ điều trị được dùng xuyên suốt nghiên cứu [46]

1.3.2 Thang đo tuân thủ điều trị

Có nhiều phương pháp đánh giá về tuân thủ điều trị đối với bệnh không truyền nhiễm trong đó có tăng huyết áp Nghiên cứu này sử dụng phương pháp tự khai báo, sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn của Morisky (MAQ

- Medication Adherence Questionaire - Morisky 8) là một thang đo được áp dụng rộng rãi hơn cả trong rất nhiều nghiên cứu tuân thủ điều trị các bệnh mạn tính, đặc biệt là THA

Thang đo Morisky 8 được thiết kế nhằm đánh giá, phân biệt mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh Thang đo bao gồm 8 câu hỏi về tình trạng dùng thuốc, quên thuốc hay nhớ thuốc của người bệnh dưới hình thức trả lời

“không” hoặc “có” Với mỗi câu trả lời “không” được tính 1 điểm, ngược lại mỗi câu trả lời “có” được tính là 0 điểm Như vậy, tổng điểm của thang đo Morisky 8 là 8 điểm Nếu người bệnh trả lời đạt 8 điểm, được đánh giá tuân thủ mức độ cao; trả lời được 6-7 điểm đánh giá tuân thủ mức độ trung bình; mức tuân thủ thấp khi được dưới 6 điểm [45]

1.4 Các nghiên cứu về kiến thức, thực hành và tuân thủ điều trị tăng huyết áp

1.4.1 Các nghiên cứu ở nước ngoài

Nguyên nhân khiến THA gây ra gánh nặng bệnh tật và tử vong nặng

nề đã được chỉ ra trong báo cáo của WHO trên phạm vi toàn cầu, theo đó

có 3 nghịch lý đang tồn tại trong hoạt động phòng chống tăng huyết áp ở hầu khắp các khu vực: (i) THA phát hiện dễ nhưng tỷ lệ được phát hiện rất thấp, (ii) điều trị đơn giản nhưng tỷ lệ được điều trị chỉ chiếm khoảng 30% và quan trọng hơn nữa (iii) tỷ lệ đạt được huyết áp mục tiêu rất hạn chế [30], [49]

Một trong những rào cản lớn nhất khiến tỷ lệ kiểm soát được huyết áp không cao chính là do tuân thủ điều trị thấp Nghiên cứu cắt ngang của Ezubier AG1, Husain AA và cộng sự tại Đông Sudan năm 2000 cho biết có 59,3% bệnh nhân tuân thủ điều trị và trong số đó có tới 92% kiểm soát tốt huyết áp trong khi nhóm không tuân thủ chỉ có 18% đạt được ngưỡng huyết

áp mục tiêu Saman K Hashmi nghiên cứu năm 2007 trên 460 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên tại Bệnh viện Đại học Aga Khan, Pakistan sử dụng thang đo tuân thủ điều trị của Morisky trong đó phân định số điểm từ mức không tuân thủ) tới tuân thủ (0-4 điểm) cho kết quả tại điểm cắt 77% bệnh nhân tuân thủ tốt Bệnh nhân lo lắng về tác dụng của thuốc cũng được cho là yếu tố làm kém tuân thủ và ngược lại tin tưởng vào tác dụng của thuốc cũng làm tăng tuân thủ Việc bệnh nhân sử dụng quá nhiều loại thuốc khác nhau cũng là yếu tố nguy cơ gây tình trạng kém tuân thủ điều trị [44]

Nghiên cứu tại cộng hòa Congo năm 2009 về những lý do khiến bệnh nhân không tuân thủ điều trị, tác giả Jean Pierre Fina Lubaki và cộng sự cho biết, có 5 lý do quan trọng khiến bệnh nhân bỏ thuốc và kém tuân thủ điều trị bao gồm: thiếu kiến thức về bệnh và các loại thuốc đang sử dụng, lo lắng và chán nản khi gặp phải các tác dụng phụ của thuốc, bệnh nhân sẽ chỉ tin tưởng dùng thuốc khi họ đã có những triệu chứng rõ rệt của bệnh và sự

hỗ trợ, động viên của gia đình có vai trò tích cực trong việc khuyến khích bệnh nhân tuân thủ điều trị [39]

Nghiên cứu của Osamor Pauline và Owumi Bernard năm 2011 về các yếu tố liên quan với tuân thủ điều trị trong tăng huyết áp ở Tây Nam Nigeria cho thấy chỉ có 51% đối tượng được nghiên cứu đạt tuân thủ điều trị cao với các yếu tố tuân thủ điều trị cao bao gồm đi khám thường xuyên, có hỗ trợ xã hội của các thành viên gia đình hoặc bạn bè trong việc nhắc nhở người trả lời

về việc uống thuốc [47] Trong khi đó về tuân thủ điều trị thuốc thì nghiên cứu của Saman năm 2007 về các yếu tố liên quan tuân thủ điều trị để phòng chống tăng huyết áp tại Pakistan chỉ ra rằng có 77% đối tượng nghiên cứu đạt tuân thủ điều trị dùng thuốc [41]

1.4.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ người bệnh thực hành tuân thủ điều trị bệnh THA còn thấp, các nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị THA tại Việt Nam thường đánh giá cả 4 yếu tố trong tuân thủ điều trị THA đó là: tuân thủ dùng thuốc, tuân thủ thay đổi lối sống, tuân thủ đi khám định kỳ và tuân thủ đo huyết áp tại nhà Trên thực tế, việc kiểm soát bệnh nhân THA ngoài cộng đồng vẫn chưa được duy trì, chặt chẽ và triển khai rộng rãi mà vẫn chỉ trong khuôn khổ các dự án nghiên cứu [30]

Năm 2002, Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra 5.012 người từ 25 tuổi trở lên ở 4 tỉnh miền Bắc Việt Nam (Nghệ An, Hà Nội, Thái Bình và Thái Nguyên) kết quả là 23% biết đúng các yếu tố nguy cơ của bệnh THA (béo phì, uống nhiều rượu, hút thuốc lá, nhiều căng thẳng trong cuộc sống, ăn nhiều mỡ động vật, ăn mặn, ít hoạt động thể lực trong cuộc sống), trong đó vùng thành thị hiểu đúng chỉ 29,5% Trong 818 người được phát hiện có THA, chỉ có 94 người là dùng thuốc và tỷ lệ huyết áp được khống chế tốt là 19,1% [18]

Nghiên cứu của Vũ Xuân Phú năm 2011 cho biết tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ở bệnh nhân thành phố khoảng 44,8% Tuy nhiên, Nguyễn Minh Đức lại thông báo chỉ có 25% bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Quận 7, thành

phố Hồ Chí Minh trong thời gian theo dõi định kỳ tuân thủ dùng thuốc Cũng tại thành phố Hồ Chí Minh, năm 2009 Đỗ Công Tâm và cộng sự theo dõi tiếp các bệnh nhân sau khi rời phòng khám Trưng Vương 6 tháng thông báo một thực trạng đáng lo ngại rằng có tới 79% bệnh nhân bỏ trị Đó là chưa kể đến việc những khảo sát này được thực hiện trên bệnh nhân đến khám và theo dõi tại các phòng khám bệnh viện thành phố và do đó, mức độ tuân thủ tìm thấy thường cao hơn thực tế và cao hơn khu vực nông thôn rất nhiều [24], [6], [28]

Khảo sát sự tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan của bệnh nhân THA tại khoa Nội tim mạch bệnh viện đa khoa Tiền Giang của Nguyễn Tuấn Khanh năm 2013 thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị THA là 26,3% và các yếu tố dẫn đến sự không tuân thủ điều trị bao gồm sợ hạ huyết áp, sợ tác dụng phụ của thuốc và không đủ điều kiện kinh tế [17]

Tại Hà Nội, nghiên cứu của Ninh Văn Đông về đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân tăng huyết áp trên 60 tuổi tại phường Hàng Bông, quận Hoàn Kiếm, Hà Nội năm 2010 và nghiên cứu của Nguyễn Minh Phương về thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp tại cộng đồng và các yếu

tố liên quan của bệnh nhân 25-60 tuổi ở 4 phường thành phố Hà Nội năm

2011 cũng chỉ ra những tỷ lệ rất thấp về tuân thủ điều trị lần lượt là 21,2% và 44,8% [5] Cũng trong năm 2010 còn có nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Hạnh trong vấn đề kiến thức, thái độ về việc sử dụng thuốc và sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân THA đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc là 49,5% [14] Tác giả Nguyễn Hải Yến (2011), tiến hành nghiên cứu cắt ngang có phân tích trên 260 bệnh nhân THA đến khám và điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, Bệnh viện E Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ với chế

độ thuốc là 61,5%; tuân thủ chế độ ăn là 40,4%; không hút thuốc lá/thuốc lào là 95,4%; hạn chế uống rượu/bia là 95,5%; tuân thủ về tập thể dục là 21,9%; tuân thủ về đo huyết áp hàng ngày là 20% Nghiên cứu chỉ ra được

tuân thủ chế độ ăn, tập thể dục thể thao, đo huyết áp đều có mối liên quan có

ý nghĩa thống kê với kiến thức về bệnh và chế độ điều trị (p < 0,05) [34]

Như vậy, đã có khá nhiều nghiên cứu về kiến thức, thực hành điều trị THA của người bệnh tại Việt Nam Qua phân tích cho thấy, tỷ lệ người bị THA chưa được trang bị đầy đủ kiến thức về điều trị THA và người bệnh cũng chưa thực hành tuân thủ điều trị có hiệu quả mà nguyên nhân chủ yếu vẫn là do thiếu hiểu biết, thiếu kiến thức về điều trị THA Đây là một mối nguy rất lớn làm tăng các trường hợp mắc biến chứng THA gây tử vong và tàn phế ở người bị THA Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 số bệnh nhân thuộc đối tượng quản lý của Khoa Khám bệnh Cán bộ nhập viện điều trị nội trú bệnh THA hàng năm đều tăng lên cũng nói lên điều đó

1.5 Khái quát về địa điểm nghiên cứu

1.5.1 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và khoa Khám bệnh Cán bộ

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa sâu tuyến cuối của Quân đội, Bệnh viện hạng đặc biệt Quốc gia, cơ sở đào tạo sau đại học ở bậc học tiến sĩ Hiện nay, trung bình mỗi ngày Bệnh viện đón 4500 bệnh nhân đến khám bệnh

Khoa Khám bệnh Cán bộ với 8 phòng khám nội khoa, 30 bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên làm nhiệm vụ khám bệnh, chẩn đoán, kê đơn điều trị ngoại trú, phân loại và nhận vào các khoa trong bệnh viện điều trị nội trú cho cán bộ Quân đội có cấp bậc quân hàm từ thượng tá trở lên Hiện nay, trung bình mỗi ngày có trên 400 bệnh nhân đến khám bệnh, trong đó có gần 100 bệnh nhân mắc bệnh THA Bệnh nhân tại đây là những đối tượng có tuổi đời khá cao nên tỷ lệ mắc bệnh THA cũng như các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo cũng cao

Tại Khoa Khám bệnh Cán bộ cũng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kiến thức, thực hành điều trị THA và việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân nhằm có những biện pháp nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhân THA

1.5.2 Quy trình quản lý bệnh nhân tăng huyết áp

Từ năm 2013 đến nay, Khoa Khám bệnh Cán bộ đã thực hiện lập bệnh

án điều trị ngoại trú cho tất cả bệnh nhân THA thuộc đối tượng quản lý Hàng tháng, bệnh nhân định kỳ đến khám, kiểm tra huyết áp, lĩnh thuốc và được nhân viên y tế tư vấn về phương pháp điều trị, nâng cao kiến thức, thực hành trong phòng chống bệnh Qua đó khuyến cáo đến bệnh nhân điều chỉnh lối sống trong sinh hoạt phù hợp để dự phòng biến chứng bên cạnh việc tuân thủ uống thuốc điều trị hàng ngày

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Người mắc bệnh tăng huyết áp (không phân biệt tuổi, giới, lĩnh vực công tác) đang được theo dõi, điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh Cán bộ, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Người mắc bệnh tăng huyết áp được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2015

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người bệnh không có khả năng trả lời phỏng vấn (người bệnh có di chứng tai biến mạch máu não về ngôn ngữ, vận động; loạn thần; sa sút trí tuệ)

- Người bệnh đang mắc các bệnh cấp tính, nhiễm trùng

- Người bệnh mắc các bệnh nặng khác kèm theo: suy gan nặng, suy thận nặng, ung thư giai đoạn cuối

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 4 đến tháng 9 năm 2018

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Khám bệnh Cán bộ (C1-2), Bệnh viện TWQĐ 108

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên nghiên cứu và cách chọn mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Tính mẫu theo công thức ước lượng các tỷ lệ

Công thức tính cỡ mẫu như sau:

d = 0,06 sai số tuyệt đối mong muốn

Thay vào công thức trên có n = 256

Ước tính thêm 10% để loại trừ các phiếu không hợp lệ và đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu, do vậy cỡ mẫu làm tròn là 300 bệnh nhân

2.2.2.2 Cách chọn mẫu

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện Bất kỳ người bệnh nào có bệnh án điều trị ngoại trú THA đến khám từ ngày 1/4/2018 cũng được hỏi, nếu có đủ tiêu chuẩn chọn để phỏng vấn Mỗi ngày làm việc phỏng vấn từ 10 đến 15 người bệnh, đến khi đủ 300 người bệnh thì dừng lại

2.3 Biến số nghiên cứu và cách đánh giá

Bảng biến số nghiên cứu chi tiết được trình bày trong Phụ lục 1

Các biến số của nghiên cứu được xây dựng thành 4 nhóm như sau:

A Nhóm biến về thông tin chung của đối tượng nghiên cứu:

Họ tên, tuổi, giới tính, trình độ, lĩnh vực công tác, nơi ở, hoàn cảnh sống hiện tại, gia đình có ai bị THA, số đo HA ở lần THA đầu tiên, số đo HA hiện tại, thời gian phát hiện bị THA, phát hiện THA trong hoàn cảnh nào, biến chứng do THA, khoảng cách từ nhà đến bệnh viện, nguồn thông tin về bệnh THA, cán bộ y tế giải thích rõ về bệnh và cách điều trị, sự hỗ trợ của gia đình, bạn bè, hàng xóm

B Nhóm biến về kiến thức điều trị tăng huyết áp và cách đánh giá:

Kiến thức về số đo HA được coi là THA, kiến thức về các yếu tố nguy

cơ dẫn tới THA, kiến thức về các biến chứng của bệnh THA, kiến thức về phòng tránh bệnh THA, kiến thức về nguyên tắc điều trị THA, kiến thức về điều trị THA, kiến thức về lối sống, chế độ dinh dưỡng, luyện tập, kiến thức

Bảng tiêu chí đánh giá kiến thức về điều trị THA được trình bày chi tiết trong Phụ lục 3

C Nhóm biến về thực hành điều trị tăng huyết áp và cách đánh giá:

Thực hành khám sức khỏe định kỳ, tần suất đo HA, thực hiện nguyên tắc điều trị THA, thực hành điều trị THA, hút thuốc lá/thuốc lào, uống rượu/bia, chế độ ăn hạn chế chất béo, mỡ động vật, chế độ ăn giảm muối, hoạt động thể lực, thời gian lao động vừa phải/luyện tập thể dục, xử trí khi bị THA đột ngột, thực hành phòng biến chứng TBMMN

Trong phần tính điểm thực hành về điều trị THA từ câu C1 đến câu C14 Với mỗi lựa chọn đúng được 1 điểm Như vậy, tổng điểm là 25 điểm Nếu người tham gia nghiên cứu có thực hành đạt 70% tổng số điểm trở lên, tương đương với ≥ 18 điểm thì được đánh giá thực hành là đạt yêu cầu, chưa đạt khi

số điểm dưới 18 điểm

Bảng tiêu chí đánh giá thực hành điều trị THA được trình bày chi tiết trong Phụ lục 3

D Nhóm biến về tuân thủ điều trị tăng huyết áp và cách đánh giá:

Đôi lúc quên uống thuốc, có ngày không uống thuốc trong 2 tuần trước đây, từng bỏ thuốc mà không báo bác sĩ, quên thuốc khi đi chơi/đi du lịch,

đôi lúc ngừng thuốc khi cảm thấy kiểm soát được triệu chứng, thấy bất tiện khi phải tuân theo kế hoạch điều trị, thấy khó khăn khi phải nhớ uống các loại thuốc

Đánh giá tuân thủ điều trị THA thông qua thang điểm Morisky 8 [45]

1 Ông/bà có đôi lúc quên uống thuốc không ?

2 Nhớ lại hai tuần trước đây, có ngày nào ông/bà không uống thuốc không ?

3 Ông/bà có từng bỏ hay ngưng uống thuốc mà không báo bác sĩ vì ông/bà cảm thấy mệt khi dùng thuốc ?

4 Đi du lịch hay đi chơi, có khi nào ông/bà quên mang theo thuốc không ?

5 Ông/bà có uống đủ thuốc ngày hôm qua không ?

6 Khi ông/bà cảm thấy không kiểm soát triệu chứng của mình, có lúc nào ông/bà không uống thuốc không ?

7 Ông/bà có thấy bất tiện khi phải tuân theo kế hoạch điều trị không ?

8 Ông/bà có thường xuyên thấy khó khăn khi phải nhớ uống tất cả thuốc không ?

A Không bao giờ/hiếm

6 điểm

Bảng tiêu chí đánh giá tuân thủ điều trị THA được trình bày chi tiết trong Phụ lục 3

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.4.1 Công cụ thu thập số liệu

Đo lường kiến thức, thực hành của người bệnh về điều trị THA được thực hiện bằng phương pháp phỏng vấn Người bệnh tham gia nghiên cứu được giải thích rõ mục đích của nghiên cứu và nội dung câu hỏi Bệnh nhân được phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn (Phụ lục 2) Bộ câu hỏi cũng được đánh giá thử nghiệm trước khi thu thập số liệu Sau khi phỏng vấn xong, kiểm tra phiếu để đảm bảo không có thông tin nào để trống

2.4.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Chuẩn bị đầy đủ phiếu để phỏng vấn trực tiếp và ghi chép

- Gặp gỡ người bệnh, giới thiệu nội dung phiếu khảo sát, giải thích để người bệnh hợp tác cung cấp thông tin

2.4.3 Tổ chức thu thập số liệu

- Học viên trực tiếp phỏng vấn và ghi chép

- Kiểm tra lại phiếu khảo sát sau khi hoàn thành phỏng vấn

- Tổng hợp, xử lý thống kê, phân tích và viết báo cáo kết quả

2.4.4 Xử lý và phân tích số liệu

- Các phiếu khảo sát được làm sạch, loại bỏ phiếu không đạt yêu cầu: thiếu nội dung, thể hiện không rõ chính kiến của đối tượng nghiên cứu

- Số liệu được nhập và xử lý bằng các phần mềm SPSS 20.0 Sử dụng test

χ2 để kiểm định tính độc lập của biến định tính Ngưỡng thống kê được chọn với

độ tin cậy 95% và giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

2.4.5 Sai số và biện pháp khống chế sai số

Sai số có thể gặp trong nghiên cứu này là: hiểu sai nội dung câu hỏi, giải thích sai ý nghĩa các câu hỏi và không trả lời hết các câu hỏi

Để khắc phục sai số, học viên thực hiện: Phiếu khảo sát được dự thảo nội dung, xin ý kiến các chuyên gia; tiến hành khảo sát mẫu nhỏ để rút kinh nghiệm, điều chỉnh lại mẫu phiếu và tiến hành khảo sát chính thức

2.5 Sơ đồ nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Kiến thức về điều trị THA:

Đặc điểm chung của BN:

- Yếu tố xã hội: tuổi, giới…

Mục tiêu 1: Thực trạng kiến thức

và thực hành điều trị tăng huyết áp

của người bệnh

2.6 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Khoa Khám bệnh Cán bộ

Đề cương đề tài nghiên cứu được thông qua Hội đồng Đạo đức Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Trường Đại học Thăng Long

Các nội dung liên quan đến đối tượng tham gia nghiên cứu chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học Các thông tin công bố đều được xử

lý dưới hình thức tổng hợp số liệu

Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được thông báo, giải thích rõ về nội dung, ý nghĩa của việc nghiên cứu Người bệnh có quyền tham gia tự nguyện hoặc từ chối tham gia trong bất cứ giai đoạn nào của nghiên cứu mà không bị phân biệt đối xử

Trên cơ sở kết quả nghiên cứu, cung cấp thông tin và đưa ra những khuyến nghị cho việc nâng cao chất lượng công tác chăm sóc sức khỏe bộ đội

và nhân dân

2.7 Hạn chế của đề tài

Do nguồn lực về thời gian và nhân lực hạn chế nên nghiên cứu chỉ được thực hiện qua một điều tra cắt ngang tiến hành trên phạm vi những người mắc bệnh THA khám và điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh Cán bộ, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nên kết quả nghiên cứu chỉ đánh giá được tại thời điểm nghiên cứu

Nghiên cứu về thực hành tuân thủ điều trị THA của bệnh nhân chủ yếu dựa vào trả lời về việc uống thuốc và các hành vi liên quan đến điều trị THA của bệnh nhân trong khoảng thời gian nhất định Đây là phương pháp dễ thực hiện và ít tốn kém nhưng lại phụ thuộc chủ quan vào người bệnh nên việc đánh giá chính xác thực hành tuân thủ điều trị của bệnh nhân chỉ qua phỏng vấn mà không quan sát là một hạn chế

Biện pháp khắc phục:

- Bộ câu hỏi được điều tra thử trước khi tiến hành điều tra trên quần thể nghiên cứu, sau đó được chỉnh sửa cho phù hợp

- Kiểm tra, xem xét kỹ các phiếu phỏng vấn sau mỗi ngày điều tra

- Giải thích rõ mục đích, ý nghĩa của cuộc điều tra, phỏng vấn để đối tượng nghiên cứu hiểu rõ và hợp tác

- Tạo điều kiện tốt nhất để đối tượng hiểu rõ câu hỏi và trả lời rõ ràng

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới, tuổi

(n=300)

Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ nam giới 83,67% và nữ giới 16,33%

Tuổi trung bình là 64 tuổi, người bệnh trẻ nhất là 40 tuổi và người cao tuổi nhất là 94 tuổi Có 71,67% số người tham gia nghiên cứu ở nhóm trên 70 tuổi

Bảng 3.2 Đặc điểm về xã hội, địa lý

(n=300)

Tỷ lệ (%)

Trình độ:

Sau đại học 176 58,67 Lĩnh vực công tác:

Lãnh đạo, chỉ huy 76 25,33

Chuyên môn, nghiệp vụ 44 14,67

Đã nghỉ hưu 180 60,0 Hiện tại đang sống cùng:

Tất cả người bệnh tham gia nghiên cứu có trình độ đại học trở lên, trong

đó 58,67% có trình độ sau đại học

Đối tượng đã nghỉ hưu chiếm số đông (60,0%), cán bộ làm công tác lãnh đạo, chỉ huy chiếm 25,33% Phần lớn bệnh nhân sống cùng gia đình (75,33%), chỉ có 24,67% sống một mình

Nhóm người bệnh có khoảng cách từ nhà đến bệnh viện > 5 km chiếm

số đông (82,0%); ít nhất là nhóm người bệnh có khoảng cách từ nhà đến bệnh viện < 3 km (3,33%)