KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỀ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH CỦA NGƯỜI DÂN TẠI MỘT SỐ XÃ, HUYỆN KIẾN XƯƠNG, TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2017

Kháng sinh (KS) được đưa vào sử dụng từ những năm đầu của thế kỷ XX và là một trong những loại thuốc coi là vũ khí để điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, những loại thuốc này đã và đang được sử dụng chưa hợp lí, thuật ngữ “đề kháng kháng sinh” đã trở nên quen thuộc và trở thành một vấn đề mang tính chất toàn cầu. Nhiều nghiên cứu tiến hành trên Thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc KS ngay cả những loại KS thế hệ mới và có xu hướng ngày càng tăng dần theo thời gian 14. Tại Việt Nam, số lượng vi khuẩn kháng thuốc và mức độ kháng ngày càng gia tăng. Tỷ lệ kháng với KS carbapenem, nhóm KS mạnh nhất hiện nay lên đến 50% 10. Sự kháng thuốc (AMR) không chỉ gây ảnh hưởng xấu đến sức khỏe con người mà còn ảnh hưởng đến nền kinh tế mỗi quốc gia. Đó là do phải tăng thời gian điều trị, tăng chi phí cho y tế vì phải tăng liều dùng, SDKS thế hệ mới và bệnh nhân phải chấp nhận các phản ứng có hại của KS nhiều hơn. Tỷ lệ KKS ngày càng gia tăng đã giới hạn các lựa chọn trong điều trị các bệnh nhiễm trùng và các bệnh truyền nhiễm 16. Nguyên nhân chủ yếu, cốt lõi của tình trạng này là do việc sử dụng thuốc KS của người dân còn chưa hợp lý, đó là tự ý mua và sử dụng thuốc không theo đơn của bác sỹ. Tỷ lệ sử dụng thuốc KS không theo đơn dao động từ 48% ở Saudi Arabia đến 78% tại Yemen, Uzbekistan. Những lý do phổ biến nhất mà sử dụng KS không theo đơn là ho (40%), và cúm (34%), 49% số người được hỏi ngưng thuốc KS khi họ cảm thấy tốt hơn 19 và các loại KS được tự sử dụng thường xuyên nhất là amoxicillin 18,3%, cefuroxime 7,9%, ciprofloxacin 2,3% 18. Tại Việt Nam, phần lớn KS được bán mà không có đơn 88% (thành thị) và 91% (nông thôn). Mua KS để điều trị ho 31,6% (thành thị) và sốt 21,7% (nông thôn). Ba loại KS được bán nhiều nhất là ampicilinamoxicillin (29,1%), cephalexin (12,2%) và azythromycin (7,3%) và thời gian SDKS từ 13 ngày chiếm 42,6% nơi mua thuốc chủ yếu của người dân là quầy thuốc tư (46,2%) và trạm y tế (47,6%) 8. Vấn đề sử dụng thuốc KS không hợp lý là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh (KKS), gây ảnh hưởng đến sức khỏe người sử dụng, gia tăng chi phí, thời gian điều trị, là mối đe dọa nghiêm trọng và là thách thức cho điều trị trong tương lai. Đây không phải là vấn đề cần giải quyết của riêng ngành y tế, các ban ngành liên quan mà hơn hết tất cả người dân cần có cần có nhận thức đúng và thực hành sử dụng kháng sinh (SDKS) hợp lí để bảo vệ nguồn kháng sinh cho thế hệ sau cũng như làm giảm thiểu tình trạng kháng kháng sinh hiện nay. Nhằm phản ánh thực tiễn việc sử dụng thuốc KS với mong muốn nâng cao kiến thức và thực hành của người dân, cung cấp thông tin kịp thời cho các nhà quản lý, các nhà lãnh đạo, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan về sử dụng thuốc kháng sinh của người dân tại một số xã, huyện Kiến Xương, tỉnh Thái Bình năm 2017”, nhằm mục tiêu: 1. Mô tả kiến thức và thực hành về sử dụng thuốc kháng sinh của người dân tại một số xã, huyện Kiến Xương, tỉnh Thái Bình năm 2017. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành về sử dụng thuốc kháng sinh của người dân tại một số xã, huyện Kiến Xương, tỉnh Thái Bình năm 2017. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược về kháng sinh 1.1.1. Khái niệm Kháng sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hóa học bán tổng hợp, tổng hợp, với nồng độ rất thấp, có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc diệt được vi sinh vật 4. 1.1.2. Phân loại thuốc kháng sinh Có nhiều cách phân loại kháng sinh, tùy theo mục đích nghiên cứu và cách sử dụng thuốc. 1.1.2.1. Dựa vào nguồn gốc • Kháng sinh có nguồn gốc từ sinh vật, xạ khuẩn • Nhóm kháng sinh có nguồn gốc hóa dược hay do con người tổng hợp nên 1.1.2.2. Dựa vào cơ chế tác dụng • Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: họ βlactam, vancomycin • Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn: cloramphenicol, tetracylin, macrolid, lincosamid, aminoglycosid • Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: quinolon, rifampicin • Thuốc ức chế chuyển hóa: Cotrimoxazol • Thuốc làm thay đổi tính thấm màng tế bào vi khuẩn: amphotericin 1.1.2.2. Dựa vào mức độ tác dụng • Thuốc kháng sinh diệt khuẩn (bactericidial antibiotics): penicillin, cephalosporin, aminosid • Thuốc kháng sinh kìm khuẩn (bacteriostatics antibiotics): tetracylin, cloramphenicol, macrolid 1.1.2.3. Dựa vào phổ tác dụng của kháng sinh • Nhóm có phổ tác dụng hẹp: chỉ tác dụng chủ yếu lên một loại hay một nhóm vi khuẩn nào đó • Nhóm kháng sinh có phổ tác dụng rộng: tác dụng với cả vi khuẩn Gr+, Gr, ricketsiea, virus cỡ lớn, đơn bào • Nhóm kháng sinh sung ngoài hay các thuốc không hoặc ít được hấp thu ở đường tiêu hóa • Nhóm kháng sinh chống lao • Nhóm kháng sinh chống nấm 1.1.2.4. Dựa vào cấu trúc hóa học • Nhóm βlactam Penicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin… Cephalosporin, cefaclor ,cefotaxim … Các βlactam khác: carbapenem, monobactam, chất ức chế βlactamase • Nhóm aminoglycosid (aminosid): streptomycin, gentamicin, tobramycin… • Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, apiramycin… • Nhóm lincosamid: lincomycin, thiamphenicol. • Nhóm tetracylin: tetracylin, doxycylin … • Nhóm peptid Glucopeptid: vancomycin Polypeptid: polymycin, bacitracin… • Nhóm quinolon: acid nalidixic, ciprofioxaxin, ofloxaxin… • Nhóm cotrimoxazol: cotrimoxazol 3 1.1.2. Vấn đề sử dụng thuốc an toàn hợp lý 1.2.2.1. Sử dụng thuốc hợp lý Hội nghị Nairobi, Kenya năm 1985 đã định nghĩa về sử dụng thuốc hợp lý như sau 2: “Sử dụng hợp lý thuốc là việc đảm bảo cho người bệnh nhận được các thuốc thích hợp với yêu cầu của lâm sàng, liều lượng phù hợp với từng cá thể, trong thời gian vừa đủ và với giá thành thấp nhất cho mỗi người cũng như trong cộng đồng của họ”. 1.1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý (sử dụng kháng sinh đúng). Đi khám bệnh và dùng KS theo đơn, hướng dẫn của bác sĩ. Nên mua KS ở những cơ sở hợp pháp như: hiệu thuốc quốc doanh, hiệu thuốc có đăng ký, nhà thuốc có đăng ký. Khi mua KS phải yêu cầu người bán ghi rõ họ tên và hàm lượng thuốc trên từng bao gói riêng biệt. Cách dùng: + Không nên dùng nhiều loại KS phối hợp, trừ khi thầy thuốc có yêu cầu cụ thể với một số bệnh. + Khi cần phải uống nhiều loại thuốc thì phải pha riêng từng loại, không nên trộn chung. + Không pha KS với nước hoa quả, nước chè… + Khi dùng KS cho trẻ em phải nhớ chú ý liều theo tuổi hoặc cân nặng. Khi cho trẻ em dùng KS phải chú ý sự chỉ dẫn của bác sĩ và tuân thủ theo đúng sự chỉ dẫn đó. Trong khi SDKS, nếu thấy hiện tượng khó chịu, buồn nôn, mẩn ngứa,… phải dừng thuốc ngay và đến khám lại tại các CSYT. Nếu dùng KS 23 ngày mà không có hiện tượng đỡ bệnh phải báo lại cho cán bộ y tế xem xét lại, không tự ý thay thuốc khác. Không dùng KS theo kinh nghiệm truyền miệng hay sự mách bảo của người khác. Tuân thủ đúng theo đơn của bác sĩ. Chỉ dùng KS để chữa các bệnh nhiễm khuẩn, không dùng KS để phòng bệnh khi bệnh chưa xảy ra. Dùng KS phải: đúng liều, đúng lúc, đủ thời gian. + Đúng liều: liều của 1 lần uống, liều của 1 ngày uống, liều cho trẻ. + Đúng lúc: trước bữa ăn, trong bữa ăn, sau bữa ăn, bất cứ lúc nào tùy từng loại thuốc, theo hướng dẫn sử dụng. + Đủ thời gian: một đợt điều trị ít nhất là 5 ngày 6, 7. 1.1.3. Tác dụng không mong muốn Phản ứng dị ứng: Sốc phản vệ: là một trong những phản ứng dị ứng nguy hiểm nhất có thể xảy ra khi sử dụng KS, đặc biệt là các KS penicilin. Hội chứng StevensJhonson và Lyell: cũng là những hội chứng dị ứng rất nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao. Các phản ứng dị ứng khác: nổi ban, mày đay, viêm mạch hoại tử, viêm da khớp, giảm bạch cầu….4, 2, 3. Bội nhiễm Bội nhiễm là hiện tượng nhiễm khuẩn trong hoặc sau khi dùng KS, đặc biệt là các KS phổ rộng hoặc khi phối hợp nhiều loại KS mà các KS này thải nhiều qua phân. Các KS này tiêu diệt hệ vi sinh vật có ích nên tạo điều kiện thuận lợi cho các chủng vi khuẩn gây bệnh phát triển 4, 3. Các tác dụng không mong muốn khác: Rối loạn tiêu hóa (erythromycin). Độc với thận, thính giác (các aminoglycosid, cephalosporin). Độc với hệ tạo máu (cloramphenicol). Ảnh hưởng tới sự phát triển của răng, xương (tetracyclin)… 3, 4. 1.2. Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh 1.2.1. Thực trạng sử dụng kháng sinh trên thế giới Sự ra đời của thuốc KS vào những năm đầu của thế kỷ XX đã đánh dấu một bước ngoặt lớn trong việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Nhưng thực tế việc sử dụng thuốc KS hiện nay đã và đang là mối quan tâm lớn của toàn cầu bởi việc sử dụng thuốc của người dân một cách bừa bãi. Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Katherine được thực hiện tại 3 nhà thuốc của thành phố Valdivia, phía Nam Chile (2008) cho thấy: 75% người dân tự SDKS trong cộng đồng, và phụ nữ là đối tượng chủ yếu SDKS không theo đơn của bác sỹ. Lý do chính cho việc sử dụng thuốc không cần đến đơn là bệnh nhẹ như: đau đầu (19%), cảm lạnh thông thường (8,8%),… và tái sử dụng đơn thuốc là 46% 25. Việc SDKS không theo đơn của bác sỹ mà tự ý mua thuốc tại các hiệu thuốc để điều trị là tình trạng xảy ra phổ biến ở nông thôn. Theo Skliros và cộng sự (2010), nghiên cứu về tự sử dụng thuốc KS tại cộng đồng nông thôn ở Hi Lạp cho thấy: 44,6% người dân sử dụng thuốc không theo đơn ít nhất một lần trong 12 tháng qua và 72,6% sử dụng thuốc không cần đơn là từ các hiệu thuốc trong cộng đồng. Các KS được tự sử dụng thường xuyên nhất là amoxicillin 18,3%, cefuroxime 7,9%, ciprofloxacin 2,3%. Việc SDKS không có đơn với lý do thường gặp nhất là sốt 41,2%, cảm lạnh thông thường 32,0% và đau họng là 20,6% 30. Một nghiên cứu ở Ấn Độ cho thấy KS được bán không theo đơn chiếm 17,5% các trường hợp mua thuốc và 23% tổng chi phí mua thuốc. Các biệt dược của penicillin, cotrimoxazol và tetracyclin chiếm 64,8%. Hầu hết các chỉ định của KS là cho các rối loạn đường hô hấp trên, đường tiêu hóa và một số trường hợp khác. Thời gian sử dụng thuốc thông thường là dưới 5 ngày. Có khi KS được mua nhiều lần khác nhau nhưng cũng không có ý kiến của thầy thuốc 23. Theo nghiên cứu của Nakajima và cộng sự (2010) tại Mông Cổ tìm hiểu việc tự SDKS của người dân trong cộng đồng cho thấy: trong 619 khách hàng mua thuốc có 48% khách hàng mua ít nhất một loại KS, và chỉ có 42% có đơn của bác sỹ. Trong số 67% khách hàng mua thuốc được cung cấp thông tin về liều lượng và thời gian sử dụng thuốc thì chỉ có 9% được cung cấp các thông tin liên quan đến ảnh hưởng bất lợi do thuốc gây ra. Nghiên cứu cũng được tiến hành trên đối tượng là bác sỹ và cho thấy một thực tế là có một số thuốc KS đã trở nên kém hiệu quả lâm sàng giữa năm 2001 và 2006. Và sau đó nghiên cứu cũng đã đưa ra khuyến cáo là cần có một cơ quan pháp lý để thúc đẩy việc thực thi của pháp luật về các qui định của thuốc tại Mông Cổ, để tạo nhận thức về sự nguy hiểm của KS đối với người dân và các chiến dịch nâng cao kiến thức cho người dân là điều cần thiết 27.

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

BÁO CÁO ĐỀ TÀI SINH VIÊN NCKH

KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỀ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH CỦA NGƯỜI DÂN TẠI MỘT SỐ XÃ, HUYỆN KIẾN XƯƠNG,

TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2017

Giáo viên hướng dẫn: Ths Nguyễn Văn Tiến

Chủ nhiệm đề tài: SV Vũ Thị Lan– Lớp YTCC3- K2

THÁI BÌNH – NĂM 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

BÁO CÁO ĐỀ TÀI SINH VIÊN NCKH

KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỀ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH CỦA NGƯỜI DÂN TẠI MỘT SỐ XÃ, HUYỆN KIẾN XƯƠNG,

TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2017

Giảng viên hướng dẫn: Ths Nguyễn Văn Tiến

Chủ nhiệm đề tài: SV Vũ Thị Lan – Lớp YTCC3-K2

Sinh viên tham gia:

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng, địa bàn và thời gian nghiên cứu 17

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu 17

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 18

2.2.3 Tổ chức thu thập số liệu 20

2.3 Các biến số trong nghiên cứu 20

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá 25

2.5 Sai số và biện pháp khắc phục 28

2.6 Xử lý số liệu 28

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 29

2.8 Hạn chế của nghiên cứu và các biện pháp khắc phục 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

Chương 4: BÀN LUẬN 42

KẾT LUẬN 58

KHUYẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT

Sử dụng kháng sinhTrình độ học vấnTruyền thông – Giáo dục sức khỏeTrạm y tế

World Health Organization – Tổ chức Y tế Thế giới

Y học cổ truyền

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng 30

Bảng 3.2 Kênh thông tin người dân tiếp cận trong sử dụng kháng sinh 31

Bảng 3.3 Kiến thức của người dân về lí do sử dụng kháng sinh 31

Bảng 3.4 Căn cứ của người dân về quyết định sử dụng kháng sinh 32

Bảng 3.5 Vấn đề người dân quan tâm khi sử dụng kháng sinh 32

Bảng 3.6 Kiến thức của người dân về địa điểm mua thuốc kháng sinh 33

Bảng 3.7 Lưu ý khi mua thuốc kháng sinh của người dân 33

Bảng 3.8 Tác dụng không mong muốn khi sử dụng kháng sinh 34

Bảng 3.9 Địa điểm người dân mua kháng sinh 35

Bảng 3.10.Yêu cầu người bán thuốc hướng dẫn thông tin về thuốc 35

Bảng 3.11 Thực hành sử dụng kháng sinh theo đơn của bác sĩ 36

Bảng 3.12 Lý do sử dụng kháng sinh trong 3 tháng vừa qua của người dân 37 Bảng 3.13 Thời điểm uống thuốc kháng sinh trong ngày 37

Bảng 3.14 Xử trí sau 2 – 3 ngày sử dụng kháng sinh không đỡ bệnh 38

Bảng 3.15 Xử trí khi gặp tác dụng không mong muốn 38

Bảng 3.16 Một số yếu tố liên quan tới kiến thức sử dụng kháng sinh 40

Bảng 3.17 Một số yếu tố liên quan tới thực hành sử dụng kháng sinh 41

DANH MỤC HÌNH

Biểu đồ 3.1 Kiến thức của người dân về thời gian sử dụng kháng sinh vớinhững bệnh nhiễm khuẩn thông thường 34Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ kiến thức chung về sử dụng kháng sinh của người dân 35Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ người dân sử dụng kháng sinh theo đơn 36Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ thực hành chung về sử dụng kháng sinh của người dân 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh (KS) được đưa vào sử dụng từ những năm đầu của thế kỷ XX

và là một trong những loại thuốc coi là vũ khí để điều trị các bệnh lý nhiễmkhuẩn Tuy nhiên, những loại thuốc này đã và đang được sử dụng chưa hợp lí,thuật ngữ “đề kháng kháng sinh” đã trở nên quen thuộc và trở thành một vấn đềmang tính chất toàn cầu Nhiều nghiên cứu tiến hành trên Thế giới và Việt Namcho thấy đã xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc KS ngay cả những loại KS thế hệmới và có xu hướng ngày càng tăng dần theo thời gian [14] Tại Việt Nam, sốlượng vi khuẩn kháng thuốc và mức độ kháng ngày càng gia tăng Tỷ lệ khángvới KS carbapenem, nhóm KS mạnh nhất hiện nay lên đến 50% [10]

Sự kháng thuốc (AMR) không chỉ gây ảnh hưởng xấu đến sức khỏe conngười mà còn ảnh hưởng đến nền kinh tế mỗi quốc gia Đó là do phải tăng thờigian điều trị, tăng chi phí cho y tế vì phải tăng liều dùng, SDKS thế hệ mới vàbệnh nhân phải chấp nhận các phản ứng có hại của KS nhiều hơn Tỷ lệ KKSngày càng gia tăng đã giới hạn các lựa chọn trong điều trị các bệnh nhiễm trùng

và các bệnh truyền nhiễm [16]

Nguyên nhân chủ yếu, cốt lõi của tình trạng này là do việc sử dụng thuốc

KS của người dân còn chưa hợp lý, đó là tự ý mua và sử dụng thuốc không theođơn của bác sỹ Tỷ lệ sử dụng thuốc KS không theo đơn dao động từ 48% ởSaudi Arabia đến 78% tại Yemen, Uzbekistan Những lý do phổ biến nhất mà sửdụng KS không theo đơn là ho (40%), và cúm (34%), 49% số người được hỏingưng thuốc KS khi họ cảm thấy tốt hơn [19] và các loại KS được tự sử dụngthường xuyên nhất là amoxicillin 18,3%, cefuroxime 7,9%, ciprofloxacin 2,3%[18] Tại Việt Nam, phần lớn KS được bán mà không có đơn 88% (thành thị) và91% (nông thôn) Mua KS để điều trị ho 31,6% (thành thị) và sốt 21,7% (nôngthôn) Ba loại KS được bán nhiều nhất là ampicilin/amoxicillin (29,1%),cephalexin (12,2%) và azythromycin (7,3%) và thời gian SDKS từ 1-3 ngày

chiếm 42,6% nơi mua thuốc chủ yếu của người dân là quầy thuốc tư (46,2%) vàtrạm y tế (47,6%) [8].

Vấn đề sử dụng thuốc KS không hợp lý là một trong những nguyên nhânhàng đầu dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh (KKS), gây ảnh hưởng đến sứckhỏe người sử dụng, gia tăng chi phí, thời gian điều trị, là mối đe dọa nghiêmtrọng và là thách thức cho điều trị trong tương lai Đây không phải là vấn đề cầngiải quyết của riêng ngành y tế, các ban ngành liên quan mà hơn hết tất cả ngườidân cần có cần có nhận thức đúng và thực hành sử dụng kháng sinh (SDKS) hợp

lí để bảo vệ nguồn kháng sinh cho thế hệ sau cũng như làm giảm thiểu tình trạngkháng kháng sinh hiện nay Nhằm phản ánh thực tiễn việc sử dụng thuốc KS vớimong muốn nâng cao kiến thức và thực hành của người dân, cung cấp thông tinkịp thời cho các nhà quản lý, các nhà lãnh đạo, chúng tôi thực hiện nghiên cứu:

“Kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan về sử dụng thuốc kháng sinh của người dân tại một số xã, huyện Kiến Xương, tỉnh Thái Bình năm 2017”, nhằm mục tiêu:

1 Mô tả kiến thức và thực hành về sử dụng thuốc kháng sinh của người dân tại một số xã, huyện Kiến Xương, tỉnh Thái Bình năm 2017.

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành về sử dụng thuốc kháng sinh của người dân tại một số xã, huyện Kiến Xương, tỉnh Thái Bình năm 2017.

2

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về kháng sinh

1.1.1 Khái niệm

Kháng sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hóa họcbán tổng hợp, tổng hợp, với nồng độ rất thấp, có khả năng đặc hiệu kìm hãm sựphát triển hoặc diệt được vi sinh vật [4]

1.1.2 Phân loại thuốc kháng sinh

Có nhiều cách phân loại kháng sinh, tùy theo mục đích nghiên cứu vàcách sử dụng thuốc

1.1.2.1 Dựa vào nguồn gốc

 Kháng sinh có nguồn gốc từ sinh vật, xạ khuẩn

 Nhóm kháng sinh có nguồn gốc hóa dược hay do con người tổng hợp nên

1.1.2.2 Dựa vào cơ chế tác dụng

 Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: họ β-lactam, vancomycin

 Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn:cloramphenicol, tetracylin, macrolid, lincosamid, aminoglycosid

 Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: quinolon, rifampicin

 Thuốc ức chế chuyển hóa: Co-trimoxazol

 Thuốc làm thay đổi tính thấm màng tế bào vi khuẩn: amphotericin

1.1.2.2 Dựa vào mức độ tác dụng

 Thuốc kháng sinh diệt khuẩn (bactericidial antibiotics): penicillin,cephalosporin, aminosid

 Thuốc kháng sinh kìm khuẩn (bacteriostatics antibiotics): tetracylin,cloramphenicol, macrolid

1.1.2.3 Dựa vào phổ tác dụng của kháng sinh

 Nhóm có phổ tác dụng hẹp: chỉ tác dụng chủ yếu lên một loại hay mộtnhóm vi khuẩn nào đó

 Nhóm kháng sinh có phổ tác dụng rộng: tác dụng với cả vi khuẩn Gr+, Gr-,ricketsiea, virus cỡ lớn, đơn bào

 Nhóm kháng sinh sung ngoài hay các thuốc không hoặc ít được hấp thu ởđường tiêu hóa

 Nhóm kháng sinh chống lao

 Nhóm kháng sinh chống nấm

1.1.2.4 Dựa vào cấu trúc hóa học

 Nhóm β-lactam

- Penicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin…

- Cephalosporin, cefaclor ,cefotaxim …

- Các β-lactam khác: carbapenem, monobactam, chất ức chế β-lactamase

 Nhóm aminoglycosid (aminosid): streptomycin, gentamicin, tobramycin…

 Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, apiramycin…

 Nhóm lincosamid: lincomycin, thiamphenicol

 Nhóm tetracylin: tetracylin, doxycylin …

 Nhóm peptid

- Glucopeptid: vancomycin

- Polypeptid: polymycin, bacitracin…

 Nhóm quinolon: acid nalidixic, ciprofioxaxin, ofloxaxin…

1.1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý (sử dụng kháng sinh đúng).

4

- Đi khám bệnh và dùng KS theo đơn, hướng dẫn của bác sĩ.

- Nên mua KS ở những cơ sở hợp pháp như: hiệu thuốc quốc doanh, hiệuthuốc có đăng ký, nhà thuốc có đăng ký

- Khi mua KS phải yêu cầu người bán ghi rõ họ tên và hàm lượng thuốc trêntừng bao gói riêng biệt

+ Không pha KS với nước hoa quả, nước chè…

+ Khi dùng KS cho trẻ em phải nhớ chú ý liều theo tuổi hoặc cân nặng

- Khi cho trẻ em dùng KS phải chú ý sự chỉ dẫn của bác sĩ và tuân thủ theođúng sự chỉ dẫn đó

- Trong khi SDKS, nếu thấy hiện tượng khó chịu, buồn nôn, mẩn ngứa,…phải dừng thuốc ngay và đến khám lại tại các CSYT

- Nếu dùng KS 2-3 ngày mà không có hiện tượng đỡ bệnh phải báo lại chocán bộ y tế xem xét lại, không tự ý thay thuốc khác

- Không dùng KS theo kinh nghiệm truyền miệng hay sự mách bảo củangười khác

- Tuân thủ đúng theo đơn của bác sĩ

- Chỉ dùng KS để chữa các bệnh nhiễm khuẩn, không dùng KS để phòngbệnh khi bệnh chưa xảy ra

- Dùng KS phải: đúng liều, đúng lúc, đủ thời gian

+ Đúng liều: liều của 1 lần uống, liều của 1 ngày uống, liều cho trẻ

+ Đúng lúc: trước bữa ăn, trong bữa ăn, sau bữa ăn, bất cứ lúc nào tùy từngloại thuốc, theo hướng dẫn sử dụng

+ Đủ thời gian: một đợt điều trị ít nhất là 5 ngày [6], [7]

1.1.3 Tác dụng không mong muốn

* Phản ứng dị ứng:

- Sốc phản vệ: là một trong những phản ứng dị ứng nguy hiểm nhất có thểxảy ra khi sử dụng KS, đặc biệt là các KS penicilin.

- Hội chứng Stevens-Jhonson và Lyell: cũng là những hội chứng dị ứng rấtnguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao

- Các phản ứng dị ứng khác: nổi ban, mày đay, viêm mạch hoại tử, viêm dakhớp, giảm bạch cầu….[4], [2], [3]

* Bội nhiễm

Bội nhiễm là hiện tượng nhiễm khuẩn trong hoặc sau khi dùng KS, đặc biệt

là các KS phổ rộng hoặc khi phối hợp nhiều loại KS mà các KS này thải nhiềuqua phân Các KS này tiêu diệt hệ vi sinh vật có ích nên tạo điều kiện thuận lợicho các chủng vi khuẩn gây bệnh phát triển [4], [3]

* Các tác dụng không mong muốn khác:

- Rối loạn tiêu hóa (erythromycin)

- Độc với thận, thính giác (các aminoglycosid, cephalosporin)

- Độc với hệ tạo máu (cloramphenicol)

Ảnh hưởng tới sự phát triển của răng, xương (tetracyclin)… [3], [4]

1.2 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh

1.2.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh trên thế giới

Sự ra đời của thuốc KS vào những năm đầu của thế kỷ XX đã đánh dấu mộtbước ngoặt lớn trong việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Nhưng thực tế việc sửdụng thuốc KS hiện nay đã và đang là mối quan tâm lớn của toàn cầu bởi việc

sử dụng thuốc của người dân một cách bừa bãi Nghiên cứu mô tả cắt ngang củaKatherine được thực hiện tại 3 nhà thuốc của thành phố Valdivia, phía NamChile (2008) cho thấy: 75% người dân tự SDKS trong cộng đồng, và phụ nữ làđối tượng chủ yếu SDKS không theo đơn của bác sỹ Lý do chính cho việc sửdụng thuốc không cần đến đơn là bệnh nhẹ như: đau đầu (19%), cảm lạnh thôngthường (8,8%),… và tái sử dụng đơn thuốc là 46% [25]

Việc SDKS không theo đơn của bác sỹ mà tự ý mua thuốc tại các hiệu thuốc

để điều trị là tình trạng xảy ra phổ biến ở nông thôn Theo Skliros và cộng sự

6

(2010), nghiên cứu về tự sử dụng thuốc KS tại cộng đồng nông thôn ở Hi Lạpcho thấy: 44,6% người dân sử dụng thuốc không theo đơn ít nhất một lần trong

12 tháng qua và 72,6% sử dụng thuốc không cần đơn là từ các hiệu thuốc trongcộng đồng Các KS được tự sử dụng thường xuyên nhất là amoxicillin 18,3%,cefuroxime 7,9%, ciprofloxacin 2,3% Việc SDKS không có đơn với lý dothường gặp nhất là sốt 41,2%, cảm lạnh thông thường 32,0% và đau họng là20,6% [30]

Một nghiên cứu ở Ấn Độ cho thấy KS được bán không theo đơn chiếm17,5% các trường hợp mua thuốc và 23% tổng chi phí mua thuốc Các biệt dượccủa penicillin, co-trimoxazol và tetracyclin chiếm 64,8% Hầu hết các chỉ địnhcủa KS là cho các rối loạn đường hô hấp trên, đường tiêu hóa và một số trườnghợp khác Thời gian sử dụng thuốc thông thường là dưới 5 ngày Có khi KSđược mua nhiều lần khác nhau nhưng cũng không có ý kiến của thầy thuốc [23].Theo nghiên cứu của Nakajima và cộng sự (2010) tại Mông Cổ tìm hiểuviệc tự SDKS của người dân trong cộng đồng cho thấy: trong 619 khách hàngmua thuốc có 48% khách hàng mua ít nhất một loại KS, và chỉ có 42% có đơncủa bác sỹ Trong số 67% khách hàng mua thuốc được cung cấp thông tin vềliều lượng và thời gian sử dụng thuốc thì chỉ có 9% được cung cấp các thông tinliên quan đến ảnh hưởng bất lợi do thuốc gây ra Nghiên cứu cũng được tiếnhành trên đối tượng là bác sỹ và cho thấy một thực tế là có một số thuốc KS đãtrở nên kém hiệu quả lâm sàng giữa năm 2001 và 2006 Và sau đó nghiên cứucũng đã đưa ra khuyến cáo là cần có một cơ quan pháp lý để thúc đẩy việc thựcthi của pháp luật về các qui định của thuốc tại Mông Cổ, để tạo nhận thức về sựnguy hiểm của KS đối với người dân và các chiến dịch nâng cao kiến thức chongười dân là điều cần thiết [27]

KS là thuốc đặc trị vi khuẩn nhưng không diệt được virus, mà virus lại lànguyên nhân chính gây nên bệnh cúm và một số bệnh khác Colett, Pappas,Hayden đã nghiên cứu kiến thức của cha mẹ trẻ về nhiễm khuẩn hô hấp thườnggặp và liệu pháp KS cho thấy 46% số người được hỏi tin tưởng rằng KS có thểtiêu diệt được virus và 60% số người được hỏi chưa từng nghe nói đến KS [22]

1.2.2 Tình hình sử dụng kháng sinh ở Việt Nam

Trong những năm qua ngành Y tế đã có nhiều nỗ lực trong việc cung ứngcũng như phân phối thuốc, trong đó gồm có thuốc KS Hiện nay có 93 doanhnghiệp trong nước sản xuất dược phẩm, trong đó 53 cơ sở đạt tiêu chuẩn thựchành tốt sản xuất thuốc của Tổ chức y tế thế giới (GMP-WHO) Hầu hết các cơ

sở sản xuất trong nước về cơ bản chủ yếu nhập bán thành phẩm và đóng gói một

số loại thuốc bao gồm cả một số KS thông thường như Beta- lactam, tetracyclin,chloramphenicol và gentamicin từ bán thành phẩm nhập khẩu [10], hàng nămvẫn còn gần 100 tấn KS các loại được nhập vào Việt Nam với khoảng 350-400triệu USD, còn trong nước sản xuất khoảng 200 triệu USD trong đó tỷ lệ KSchiếm 30-40% [15]

Thị trường cung ứng thuốc đã đáp ứng được nhu cầu của khách hàng songbên cạnh đó việc SDKS chưa thật hợp lý vẫn là một nỗi nhức nhối của ngành y

tế Việt Nam hiện nay Theo Nguyễn Quang Trung và cộng sự (2006) cho thấy:thói quen tự mua thuốc của người dân tại các hiệu thuốc tây trước khi đến khám

và điều trị tại các CSYT còn khá phổ biến, người dân tự đi mua thuốc điều trịcác bệnh thông thường mà không cần đi khám Điều đó khiến cho bệnh nhiễmtrùng tiến triển nặng hơn, tốn kém hơn mà lẽ ra có thể điều trị hiệu quả nếu đượcchỉ định đúng ngay từ ban đầu Như vậy bán thuốc không cần kê đơn ở các hiệuthuốc là rất phổ biến Hơn nữa sự tuyên truyền giáo dục người dân về SDKS cònhạn chế nên họ đã tự mua KS và sử dụng mà không cần đến đơn thuốc [17].Theo kết quả khảo sát về việc bán thuốc KS ở các hiệu thuốc vùng nôngthôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về KS và KKS của ngườibán thuốc và người dân còn thấp, đặc biệt ở vùng nông thôn Phần lớn KS đượcbán mà không có đơn 88% (thành thị) và 91% (ở nông thôn) Mua KS để điều trị

ho 31,6% (thành thị) và sốt 21,7% (nông thôn) Ba loại KS được bán nhiều nhất

là ampicillin/amoxicillin (29,1%), cephalexin (12,2%) và azythromycin (7,3%).Người dân thường yêu cầu được bán KS mà không có đơn 49,7% (thành thị) và28,2% (nông thôn) [5]

8

Để tìm hiểu những lí do cho việc SDKS không hợp lý trong cộng đồng như thếnào và các loại KS thường dùng và dùng nhiều nhất đã được một số nghiên cứutiến hành tìm hiểu và đã đưa ra một số thông tin sau:

Theo nghiên cứu cắt ngang của Đặng Thị Hường và Trịnh Hữu Vách (2005)trên 800 đối tượng có vai trò quyết định việc dùng thuốc trong gia đình tại 2 xã củatỉnh Thái Bình cho thấy: 31,85% cho rằng KS để điều trị nhiễm trùng, 34% dùng

KS điều trị cảm cúm, 58,3% để điều trị ho kèm theo có sốt, 74,8% dùng KS khi cómụn nhọt, chỉ có 9,6% biết đến KS Tỷ lệ SDKS không có đơn chiếm gần một nửađối tượng nghiên cứu (49%), thời gian SDKS từ 1-3 ngày chiếm 42,6% nơi muathuốc chủ yếu của người dân là quầy thuốc tư (46,2%) và trạm y tế (47,6%).Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người dân sử dụng thuốc KS không hợp lý còn rất cao vàcũng nói lên được kiến thức về KS của người dân nơi đây còn nhiều hạn chế [8].Năm 2013, nghiên cứu về thực trạng SDKS của các bà mẹ có con dưới 5 tuổitại huyện Khoái Châu, tỉnh Hưng Yên của Nguyễn Thị Quỳnh Trang cho thấy tỷ lệcác bà mẹ có kiến thức về sử dụng thuốc KS an toàn, hợp lý còn khá hạn chế(58,6%) và biết tác hại khi sử dụng thuốc không hợp lý chỉ chiếm 21,4% SDKSchiếm chủ yếu là các bệnh liên quan đến đường hô hấp (91,1%) và chỉ có 20,9% bà

mẹ SDKS cho trẻ theo đơn của bác sỹ, 13,3% tuân thủ đúng theo đơn, trong đó lý

do SDKS không theo đơn của bác sỹ là do bệnh nhẹ chiếm chủ yếu (84%), 75%ngừng dùng thuốc sau 2- 3 ngày bệnh thuyên giảm [16]

Năm 2009, theo nghiên cứu của Trần Thị Lan Anh và Tạ Thu Lan về “ Phântích chi phí sử dụng thuốc KS BHYT tại bệnh viện E” cho thấy: trong 7 nhóm KSđược sử dụng tại bệnh viện E năm 2009, nhóm beta – lactam được sử dụng nhiềunhất chiếm 77,8% tổng giá trị sử dụng các thuốc KS Theo cách phân loại nhómbeta – lactam, có 3 phân nhóm, nhóm cephalosporin được sử dụng chủ yếu chiếmđến 97,8% chi phí của nhóm, các cephalosporin được sử dụng ở cả 4 thế hệ, trong

đó thế hệ 2, thế hệ 3 được sử dụng nhiều nhất, đặc biệt cephalosporin thế hệ 3 cónhững 19 biệt dược và giá trị sử dụng chiếm 64,7% của nhóm [1]

1.3 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn

1.3.1 Tình hình kháng kháng sinh trên thế giới

Kháng kháng sinh (KKS) là tình trạng các vi sinh vật như vi khuẩn, virus, nấm

và kí sinh trùng thay đổi cách thức hoạt động, làm cho các thuốc trị bệnh do chúnggây ra trở nên vô hiệu [18] Cơ chế kháng cự mới đang xuất hiện và lan rộng trêntoàn cầu, đe dọa khả năng điều trị các bệnh truyền nhiễm phổ biến, dẫn đến kéo dàibệnh tật, khuyết tật, và tử vong Nếu không có KS hiệu quả để phòng ngừa và điềutrị các bệnh nhiễm trùng, thủ thuật y khoa như ghép tạng, hóa trị liệu ung thư, bệnhtiểu đường và phẫu thuật lớn trở nên rủi ro rất cao Sự kháng thuốc làm tăng chi phíchăm sóc sức khỏe với thời gian lưu trú dài hơn trong các bệnh viện và chăm sócđặc biệt hơn yêu cầu Chủ đề Ngày Sức khỏe Thế giới 7/4/2011 là “Chống khángthuốc: không hành động hôm nay, không chữa khỏi mai sau” Đây là lần thứ 42, Tổchức Y tế Thế giới lại nêu lên một vấn đề sức khẻ của năm, nhằm thức tỉnh cộngđồng về vấn đề vi sinh vật kháng thuốc đang đe dọa toàn cầu

Mới đây các nhà khoa học Mỹ cho biết một trường hợp đầu tiên tại nước này

mắc phải siêu vi khuẩn có thể khiến mọi loại thuốc KS mất tác dụng.

Theo Washington Post, một loại E.coli có khả năng kháng loại KS colistin, được

tìm thấy trong nước tiểu của một phụ nữ 49 tuổi, bang Pennsylvania Colistin làloại KS gần như mạnh nhất, thường được các bác sĩ sử dụng trong trường hợp cácloại KS khác thất bại [28]

.

Hình 1 Loại siêu vi khuẩn mới có khả năng chống lại loại thuốc kháng sinh

mạnh nhất [28]

10

Sự phát triển của sự kháng thuốc (AMR) là một hiện tượng tự nhiên Tuy nhiên, những hành động của con người thúc đẩy sự xuất hiện và lây lan của AMR Sử dụng không phù hợp thuốc KS đã dẫn đến sự phát triển của các vi khuẩn gây bệnh, dẫn đến khoảng 700.000 người chết mỗi năm Đến năm 2050, nếu xu hướng hiện nay tiếp tục, con số này dự kiến sẽ tăng lên đến 10 triệu Việcgiảm hiệu quả của thuốc KS sẽ dẫn đến tình trạng kháng thuốc và tạo thành một mối đe dọa nguy hiểm đến sức khỏe con người [32].

Một báo cáo mới về tình hình kháng của Streptococus pneumonia từ Ấn Độcho biết các chủng kháng thuốc của Streptococus pneumonia kháng Penicillin đãđược biết đến trên toàn thế giới và đến nay nó đã kháng với nhiều loại thuốc:kháng với cotrimoxazole và tetracyclin là 24% tiếp theo là kháng vớierythromycin và ciprofloxacin là 14% [26]

Vi khuẩn lao kháng thuốc đang nhanh chóng nổi lên trên toàn thế giới.WHO báo cáo sự gia tăng đáng báo động không chỉ bệnh lao đa kháng thuốc màcòn siêu kháng thuốc của bệnh lao trên toàn cầu Hiện đã có khoảng 0,5 triệutrường hợp lao siêu kháng thuốc Tỷ lệ tử vong trong trường hợp lao đa khángthuốc cao (50 -60%) và thường gắn liền với một khoảng ngắn của bệnh (4 -16tuần) Một trong số các yếu tố đã được xác định cho sự phát triển của các trườnghợp đa kháng thuốc là sử dụng thuốc chống lao phổ biến và rộng rãi mà khôngcần đơn thuốc của bác sĩ Vì vậy sự hiểu biết tốt hơn về tỷ lệ kháng thuốc chốngbệnh lao là một trong những yếu tố quan trọng trong việc kiểm soát bệnh laotrên toàn thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển [33]

Việc tỷ lệ KKS ngày càng gia tăng đã giới hạn các lựa chọn trong điều trịcác bệnh nhiễm trùng và các bệnh truyền nhiễm, và làm tăng kinh phí của cácquốc gia nhằm tăng lợi ích xã hội từ phòng bệnh Chính vì vậy KS cần đượcquản lý nghiêm ngặt Hiệu quả của một loại thuốc kháng khuẩn mang lại lợi íchchung toàn cầu Nghiên cứu cho rằng cần sử dụng nhiều hơn nguồn kinh tế như

là một sự đầu tư cho việc đề ra các chính sách để quản lý tình hình KKS, trong

đó bao gồm cả sự hiểu biết về các hành vi sức khỏe chính gây ra KKS và bổ

sung thêm các phương pháp khác để tìm ra sự tiến hóa đa dạng của kháng KStrên thế giới [24].

1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn tại Việt Nam

Tình trạng KKS ở Việt Nam đang ở mức báo động, xuất hiện nhiều loại siêu

vi khuẩn kháng tất cả loại thuốc, phổ biến nhất là nhóm vi khuẩn gram âm

đường ruột.

Tại sự kiện công bố báo cáo Thực trạng kháng sinh thế giới 2015 diễn ra ở

Hà Nội chiều 29/10, Nguyễn Vũ Trung, Phó giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệtđới Trung ương cảnh báo về tình trạng KKS của Việt Nam đang ở mức báođộng Số lượng vi khuẩn kháng thuốc, mức độ kháng ngày càng gia tăng Tỷ lệkháng với KS carbapenem, nhóm KS mạnh nhất hiện nay lên đến 50%, đặc biệt

là các vi khuẩn gram âm Bà Đỗ Thúy Nga, đại diện đơn vị nghiên cứu lâm sàngOxrford Mỹ cũng thông báo tỷ lệ vi khuẩn E.coli kháng với KS carbapenem.Trong số 26 nước báo cáo, tỷ lệ kháng cao nhất tại Ấn Độ 11%, Việt Nam đứngthứ hai với 9%, sau đó đến Bulgaria Tỷ lệ khuẩn kháng với KS cephalosporinthế hệ ba lên đến hơn 60% [13]

Tại Việt Nam, một nghiên cứu ở TP Hồ Chí Minh cho thấy trong 10 năm, tỉ

lệ các chủng Pneumococcus kháng penicilin phân lập từ máu và dịch não tủytăng từ 8% (1993 – 1995) lên 56% (giai đoạn 1999 – 2002) Năm 2000 – 2001,Việt Nam có tỉ lệ kháng penicilin (71,40%) cao nhất trong 11 nước khu vựcChâu Á [11], [15] Trong khoảng năm 2000 – 2002, tỷ lệ Haemophillusinfluenzae kháng ampicilin đã được ghi nhận là khoảng 57% [29]

Một nghiên cứu khác của Trần Quốc Kham (2003) về tình hình kháng lại

KS của một số loại vi khuẩn thường gặp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bìnhcho thấy: 78,4% vi khuẩn S pneumonia đã kháng với co – trimoxazol và 36%kháng với gentamycin Kết quả của nghiên cứu đã cho thấy thực tế các vi khuẩnthường gặp đã kháng với KS rất mạnh [9]

Trong chương trình nghiên cứu quốc gia về kháng kháng sinh (ANSORP),Việt Nam có mức độ kháng cao với penicillin (71,4%) và erythromycin (92,1%)[31] Hơn nữa, 75% phế cầu khuẩn kháng với ít nhất 3 loại KS trở lên Tỉ lệ

12

kháng Shigella cao cũng được ghi nhận, cụ thể là: sulfamethoxazole (81%), tetracycline (74%), ampicillin (53%), ciprofloxacin(10%), và ceftriaxone (5%) [35] Một nghiên cứu khác tại khu vực phía Nam ViệtNam (2006-2008) chỉ ra rằng 15,3% kháng ceftriaxone [36] Ở Việt Nam, tỉ lệ cácchủng Salmonella typhi đã KKS vẫn chiếm tỉ lệ tương đối cao với khoảng 50%năm 2004 Mức độ kháng axit nalidixic tăng rõ rệt trong vòng 12 năm, từ 4% lên97% năm 2005 [34]

trimethoprim-1.4 Một số nghiên cứu về kiến thức và hành vi sử dụng kháng sinh của người dân.

Năm 2014, một nghiên cứu về kiến thức, thái độ và thực hành của người dân

về việc SDKS trong 3 nước châu Á cho thấy tỷ lệ sử dụng thuốc KS không cóđơn dao động từ 48% ở Saudi Arabia đến 78% tại Yemen, Uzbekistan Những lý

do phổ biến nhất mà SDKS không theo đơn là ho (40%), cúm (34%) và 49% sốngười được hỏi ngưng thuốc KS khi họ cảm thấy tốt hơn Sự hiểu biết về việcSDKS thích hợp của người dân còn nhiều hạn chế [19]

Nghiên cứu của Chan (2006), về kiến thức, thái độ, thực hành SDKS của các

bà mẹ cho trẻ khi mắc nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính ở trẻ em tại Malaysia

cho thấy trong số các bà mẹ có gần 68% họ tin rằng KS là hữu ích cho điều trịcảm lạnh thông thường, ho (chiếm 69%) và sốt (chiếm 76%) Trong đó 29% cácbậc cha mẹ cho rằng dùng KS là cần thiết, 17% cho rằng KS không cần kê đơn,28% cha mẹ yêu cầu bác sĩ cho thuốc KS và 93% nhận được những gì họ yêucầu cho con của họ khi bị nhiễm trùng đường hô hấp cấp Khi SDKS thì 85%dừng lại khi triệu chứng giảm, 15% cho trẻ dùng KS còn sót lại của lần điều trịtrước, 24% đã chia sẻ thuốc KS và 5,5% đã mua thuốc KS cho con của họ màkhông cần tham khảo ý kiến của bác sỹ Nghiên cứu đã cho thấy kiến thức vàthực hành của các bà mẹ còn rất hạn chế khi SDKS cho trẻ [20].

Nghiên cứu của Yousef và cộng sự (2008) tại Jordan cũng cho thấy việcSDKS không an toàn, hợp lý còn phổ biến (42,5%) Lý do phổ biến nhất choviệc tự sử dụng thuốc là bệnh nhẹ (46,4%), thời gian chờ đợi bác sỹ dài (37,7%)

và tránh chi phí cho khám bác sỹ là 31,4% Người dân có xu hướng lựa chọnthuốc dựa vào lời khuyên của nhân viên bán thuốc 14,2%, bạn bè/hàng xóm17,6%, lời khuyên từ bác sỹ 21,9% Ngoài ra người dân lựa chọn thuốc theokinh nghiệm trước với bệnh và những triệu chứng tương tự 27% - 33,5% [37]

1.4.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Phạm Đình Luyến và Nguyễn Ngọc Tất về “Khảo sát sự lựachọn dịch vụ y tế và thói quen sử dụng KS của các hộ gia đình thị xã Tây Ninh,tỉnh Tây Ninh” (năm 2010) cho thấy gần 40% người dân tự mua thuốc điều trịkhi có bất kỳ triệu chứng bệnh nào không thông qua thăm khám bởi bác sỹ, gần15% người dân không biết gì về KS và 2/3 người dân được hỏi không biếtSDKS đúng cách [11]

Một nghiên cứu về kiến thức, thái độ và thực hành SDKS của các hộ giađình tại xã Việt Đoàn - Tiên Du - Bắc Ninh của Trịnh Ngọc Quang (2006) chothấy: tỷ lệ người dân sử dụng thuốc không theo đơn của bác sĩ là 51,1% Tỷ lệSDKS chiếm tỷ lệ cao nhất là khi mắc các bệnh về viêm đường hô hấp (31,9% -38,3%), tỷ lệ dùng KS từ 1 – 3 ngày là 46,8% Địa điểm người dân chọn muathuốc chủ yếu là quầy thuốc tư nhân (31%) Nghiên cứu chỉ ra mối liên quangiữa kiến thức SDKS với trình độ học vấn, kinh tế, nghề nghiệp và nhóm tuổi [14]

14

Theo Cao Thị Mai Phương khi nghiên cứu thực trạng SDKS cho bệnh nhitrước khi điều trị tại khoa Nhi của Trung tâm y tế huyện Gia Lâm – Hà Nội trên

356 bà mẹ và người chăm sóc của trẻ cho thấy 43% SDKS không có đơn, 57%SDKS để điều trị bệnh đường hô hấp, 21,8% KS dùng để điều trị bệnh đườngtiêu hóa và 18,8% SDKS khi bị sốt Thời gian điều trị bằng thuốc KS dưới 3ngày chiếm 37,6% Nghiên cứu đã chỉ ra rằng trình độ học vấn có liên quan đếnkiến thức và thực hành SDKS của các bà mẹ, nghề nghiệp có liên quan đến kiếnthức SDKS (p <0,05) [12]

1.2 Khung lý thuyết

Dựa trên mô hình ứng xử trong hành vi chăm sóc sức khỏe của Green &Kreuter, 1999 nghiên cứu xây dựng khung lý thuyết sau:

Yếu tố tiền đề

ĐĐNKH: tuổi, nghề nghiệp,

TĐHV, điều kiện kinh tế

Kiến thức của người dân về

- Sử dụng thuốc KS theo đơn

- Tuân thủ điều trị: liều

lượng, thời gian, cách dùng

- Gia đình, bạn bè, hàngxóm

- Kinh nghiệm bản thân

- Tính sẵn có:hiệu thuốc nhiều,

dễ mua

Sử dụng thuốc KS chưa an

toàn, hợp lý

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa bàn và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu

Để đánh giá chính xác, khách quan và thực tiễn sự khác biệt về kiến thức

và thực hành sử dụng KS, nhóm nghiên cứu đã thực hiện trên 3 xã: thị trấnThanh Nê, xã Thanh Tân, xã Vũ Ninh thuộc huyện Kiến Xương, tỉnh Thái Bình

2.1.1.2 Huyện Kiến Xương

Huyện Kiến Xương tỉnh Thái Bình là một huyện thuộc vùng đồng bằngchâu thổ sông Hồng Huyện có diện tích 200 km2, nằm ở phía Tây Bắc thànhphố Thái Bình, có 36 xã và một thị trấn Dân số của huyện năm 2016 là 274.318người Về Y tế, ở huyện có 1 bệnh viện đa khoa, 142 CSYT tư nhân và 37 Trạm

+ Xã Vũ Ninh:

Xã Vũ Ninh nằm ở phía Tây Bắc của huyện Kiến Xương, cách trung tâmhuyện 9 km và cách thành phố Thái Bình khoảng 7 km về phía Đông Nam thànhphố Nơi đây đất đai rất màu mỡ, thuận lợi cho phát triển nông nghiệp Theo sốliệu điều tra năm 2016, xã Vũ Ninh có tổng số dân là 7.968 người

+ Xã Thanh Tân:

Là một xã thuộc huyện Kiến Xương cách trung tâm thành phố Thái Bìnhkhoảng 11 km Dân số là: 5.194 người (2016) Về kinh tế, chủ yếu là kinh tếnông nghiệp chiếm hơn 80% Thành phần kinh tế: Giàu: 1%; Khá: 44%; Trungbình: 51%; Nghèo: 4%; Không có hộ đói Hiện tại TYT xã Thanh Tân có 01 bác

sĩ KCB cho nhân dân trong địa bàn Có 01 cán bộ YHCT để có thể phát triển và

sử dụng kết hợp y học hiện đại và y học cổ truyền trong chăm sóc sức khoẻ banđầu cho nhân dân

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Người dân từ 18 – 75 tuổi đang sinh sống trên địa bàn được lựa chọn vàonghiên cứu, không phân biệt giới, nghề nghiệp, tôn giáo

* Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Đưa vào nghiên cứu các trường hợp sau:

 Tại mỗi hộ gia đình chọn một người có thể là chủ hộ hoặc là ngườitrưởng thành có vai trò trong việc quyết định sử dụng thuốc khángsinh chữa bệnh cho bản thân, những người trong gia đình.

 ĐTNC tự nguyện và hợp tác tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

 Những đối tượng có rối loạn về tâm thần, không có khả năng trảlời

 Những đối tượng từ chối phỏng vấn

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Tổng thời gian nghiên cứu: 1/2017 – 06/2017

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp dịch tễ học mô tả qua điềutra cắt ngang bằng phỏng vấn trực tiếp nhằm tìm hiểu kiến thức, thực hành vàmọt số yếu tố liên quan về sử dụng thuốc kháng sinh của người dân theo bộ câuhỏi

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính toán dựa vào công thức ước tính cho tỷ lệ:

18

 Z(1-α/2): Giá trị Z thu được tứng với giá trị α (Z(1-α/2) = 1,96).

 d: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ p thu được từ mẫu và tỷ

Phương pháp chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu nhiều giai đoạn

 Các bước tiến hành chọn mẫu cụ thể như sau:

- Bước 1: Chọn có chủ đích 3 đơn vị xã của huyện Kiến Xương: Thịtrấn Thanh Nê, xã Vũ Ninh, xã Thanh Tân Mỗi xã điều tra 140đối tượng

- Bước 2: Lập danh sách tất cả các thôn của từng xã, mỗi xã chọnmẫu ngẫu nhiên đơn được 3 thôn

- Bước 3: Với mỗi thôn được chọn của 3 xã, tiến hành chọn mẫungẫu nhiên đơn đối tượng đầu tiên, các đối tượng tiếp theo đượcchọn theo phương pháp cổng liền cổng (door to door) cho đến khi

đủ số lượng mẫu nghiên cứu thì dừng lại

 Phương pháp thu thập thông tin:

- Công cụ thu thập thông tin: Đây là một bộ câu hỏi phỏng vấn được

thiết kế trên phần mềm ODK Collection để thu thập thông tin bao gồm

2 phần:

+ Phần I: Thông tin chung của đối tượng: 7 câu hỏi về tên, địa chỉ,

tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế

+ Phần II: Thông tin về kiến thức, thực hành sử dụng thuốc KS:

 Phần A: Kiến thức về sử dụng thuốc kháng sinh: gồm 12 câu hỏi

về kiến thức sử dụng thuốc kháng sinh

 Phần B: Thực hành về sử dụng kháng sinh: gồm 12 câu hỏi về

thực hành sử dụng thuốc kháng sinh

- Thử nghiệm phiếu điều tra: Phiếu điều tra sau khi được thiết kế được

tiến hành thử nghiệm trong 2 ngày với 20 người dân tại thành phố Thái Bình,tỉnh Thái Bình

2.2.3 Tổ chức thu thập số liệu

Điều tra viên là sinh viên lớp YTCC3 - K2, YHDP5 – K6, Trường Đại học

Y Dược Thái Bình Nhóm điều tra viên sẽ được tập huấn về công cụ thu thậpthông tin cho các điều tra viên với các nội dung sau:

- Làm quen với các câu hỏi trên phần mềm ODK Collection

- Phương pháp điều tra và cách thu thập thông tin cho từng câu hỏi

- Phương pháp chọn mẫu, chọn đối tượng vào nghiên cứu

- Ghi lại các câu trả lời và phản hồi của đối tượng nghiên cứu

2.3 Các biến số trong nghiên cứu

Gồm có các nhóm biến số và chỉ số được trình bày ở Bảng sau:

Tuổi Năm sinh tính theo

dương lịch của

ĐTNC

Liêntục

Tỷ lệ % người dânthuộc nhóm tuổi:

+ 18 - 39 tuổi+ 40 - 59 tuổi+ 60 - 75 tuổi

Phiếuphỏngvấn

Giới ĐTNC là nam giới

hay nữ giới

Nhịphân

Tỷ lệ % người dân:

+ Nam+ Nữ

PhiếuphỏngvấnHọc vấn Trình độ học vấn cao Thứ Tỷ lệ % người dân có Phiếu

20

nghiệp

Là nghề nghiệp hiện

tại của người dân

dành nhiều thời gian

nhất cho công việc

Địnhdanh

Tỷ lệ % người dân làmnghề:

+ Nông dân+ Công chức/viên chức+ Công nhân

+ Nghề khác

Phiếuphỏngvấn

Điều

kiện

kinh tế

Ý kiến tự đánh giá

của người dân về

điều kiện kinh tế gia

đình hiện tại

Địnhdanh

Tỷ lệ % điều kiện kinh

tế của người dân:

+ Nghèo+ Trung bình+ Khá

+ Giàu

Phiếuphỏngvấn

Thông tin về kiến thức sử dụng kháng sinh của người dân

Tỷ lệ % người dân nghe

về thuốc kháng sinh :+ Có

+ Không

Phiếuphỏngvấn

Tỷ lệ % những nguồnthông tin về cho ngườidân

Phiếuphỏngvấn

Tỷ lệ % người dân cókiến thức đúng về tênmột số thuốc KS

Phiếuphỏngvấn

Tỷ lệ % những bệnh/triệuchứng người dân cầnSDKS để điều trị

PhiếuphỏngvấnCăn cứ

trong

Là đối tượng được

người dân tin tưởng

Địnhdanh

Tỷ lệ % đối tượng đượcngười dân tin tưởng làm

Phiếuphỏng

Tỷ lệ % người dân cókiến thức đúng/sai vềSDKS đúng cách (mua

và sử dụng theo đúngđơn, đúng liều, đúng thờigian)

Phiếuphỏngvấn

Địa điểm

mua

thuốc

Hiểu biết của người

dân về mua thuốc ở

những hiệu thuốc có

biểu hiện rõ ràng

Địnhdanh

Tỷ lệ % người dân cókiến thức đúng/sai về địađiểm mua thuốc

Phiếuphỏngvấn

Tỷ lệ % người dân biếtnhững vấn đề cần quantâm khi mua thuốc KS

Phiếuphỏngvấn

khuẩn thông thường

của người dân

Địnhlượng

Tỷ lệ % người dân cókiến thức đúng/sai vềthời gian SDKS hợp lý

Phiếuphỏngvấn

Tỷ lệ % người dân cókiến thức đầy đủ vềnhững tác dụng khôngmong muốn gây ra bởiviệc SDKS

Phiếuphỏngvấn

Tỷ lệ % người dân cókiến thức đúng/sai vềnhững đối tượng cần lưu

Phiếuphỏngvấn22

SDKS

người già, phụ nữa

có thai và cho con

Nhịphân

Tỷ lệ % người dânphải sử dụng khángsinh trong 3 thánggần đây

Phiếuphỏngvấn

Địnhdanh

Tỷ lệ % người dân

có thực hànhđúng/sai về việcmua KS ở đâu

Phiếuphỏngvấn

Việc yêu cầu

Nhịphân

Tỷ lệ % người dânđược cán bộ dượchướng dẫn sử dụngthuốc

Phiếuphỏngvấn

Lí do phải

dùng KS

(bệnh) khiến ngườidân đã phải sử dụngKS

Địnhdanh

Tỷ lệ % các nguyênnhân khiến ngườidân đã phải sử dụngKS

Phiếuphỏngvấn

Thực hành

SDKS theo

đơn

SDKS có theo đơncủa bác sỹ haykhông

Địnhdanh

Tỷ lệ % người dânSDKS theo đơn

PhiếuphỏngvấnThời điểm

uống thuốc

KS

Là khoảng thời giantrong ngày ngườidân uống thuốc KS

Địnhdanh

Tỷ lệ % người dân

có thực hànhđúng/sai về thờiđiểm uống KS

Phiếuphỏngvấn

Loại nước sử

dụng khi

uống thuốc

Là loại nước gì màngười dân sử dụng

để uống thuốc KS

Địnhdanh

Tỷ lệ % người dân

có thực hànhđúng/sai về loạinước được sử dụngkhi uống KS

Phiếuphỏngvấn

Thời điểm

ngừng thuốc

Là thời điểm màngười dân ngừngSDKS trong 1 đợtđiều trị

Địnhdanh

Tỷ lệ % người dân

có thực hànhđúng/sai về thờiđiểm ngừng thuốcKS

Phiếuphỏngvấn

Địnhdanh

Tỷ lệ % người dân

có thực hànhđúng/sai về cách xửtrí sau 2 – 3 ngày

sử dụng thuốc KSkhông theo đơn

Phiếuphỏngvấn

Cách xử trí

khi gặp tác

dụng phụ

Là các cách ngườidân xử trí khi gặptác dụng phụ

Địnhdanh

Tỷ lệ % các cáchngười dân xử trí khigặp tác dụng phụ

Phiếuphỏngvấn

24

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá

 Tiêu chuẩn đánh giá kiến thức

- Có kiến thức đúng về tên 1 số thuốc kháng sinh: người dân biết các thuốcAmpicillin/Amoxicillin, Tetracyclin, Cloramphenicol (Clorocid), Penicillin làthuốc kháng sinh (chọn từ ý 14 cho câu H10)

- Có kiến thức đúng về sử dụng thuốc kháng sinh theo hướng dẫn của ai:người dân biết sử dụng thuốc kháng sinh theo chỉ định của bác sỹ (chọn ý 1 chocâu H12)

- Có kiến thức đầy đủ về SDKS đúng cách (chọn từ ý 14 cho câu H13)

- Có kiến thức đúng về địa điểm mua thuốc: người dân biết nên mua thuốc

ở những hiệu thuốc, nhà thuốc (chọn ý 1 cho câu H14)

- Có kiến thức đầy đủ về vấn đề cần quan tâm khi mua thuốc: người dânbiết quan tâm đến tên thuốc, hàm lượng thuốc, hạn sử dụng của thuốc, chỉđịnh/chống chỉ định (chọn từ ý 1, 2, 3, 5 cho câu H15)

- Có kiến thức đúng về thời gian sử dụng thuốc kháng sinh: người dân biết

sử dụng thuốc kháng sinh từ 3 ngày trở lên đối với các bệnh nhiễm khuẩn thôngthường (chọn ý 2 cho câu H16)

- Có kiến thức đúng về tác dụng không mong muốn của thuốc kháng sinh:người dân biết tác dụng không mong muốn của thuốc kháng sinh (chọn ý 1 chocâu H17)

- Có kiến thức đầy đủ về các tác dụng không mong muốn của thuốc khángsinh là mẩn ngứa, mầy đay, ban đỏ; đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy; đau đầu, hoamắt, chóng mặt; sốc kháng sinh; đau cơ, đau khớp (Chọn ý 15 cho câu H18)

- Có kiến thức đầy đủ về những đối tượng cần lưu ý khi sử dụng thuốc:người dân biết cần lưu ý sử dụng thuốc kháng sinh đối với trẻ em ≤5 tuổi; phụ

nữ có thai/đang cho con bú; người cao tuổi; người bị các bệnh mạn tính: suygan, suy thận,…; dị ứng với thuốc (Chọn ý 15cho câu H19)

 Tiêu chuẩn đánh giá thực hành:

- Thực hành đúng về địa điểm mua thuốc kháng sinh: người dân đã muathuốc ở những hiệu thuốc, nhà thuốc (chọn ý 1 cho câu H21)

- Thực hành đúng về yêu cầu được hướng dẫn sử dụng: người dân đã yêucầu dược viên hướng dẫn các thông tin về thuốc (chọn ý 1 cho câu H22)

- Thực hành đúng về sử dụng thuốc kháng sinh theo đơn: người dân đã sửdụng thuốc kháng sinh theo đơn của bác sỹ (chọn ý 1 cho câu H24)

- Thực hành đầy đủ về sử dụng thuốc kháng sinh theo đơn: người dân đãtuân thủ đúng cách dùng, liều lượng và thời gian theo đơn của bác sỹ (chọn ý13 cho câu H25)

- Thực hành đúng về thời điểm uống thuốc kháng sinh: người dân đã uốngthuốc vào đúng thời điểm theo hướng dẫn sử dụng (chọn ý 4 cho câu H27)

- Thực hành đúng loại nước được sử dụng khi uống thuốc: người dân đãuống thuốc với nước sôi để nguội (chọn ý 1 cho câu H28)

- Thực hành đúng thời điểm ngừng dùng thuốc kháng sinh: người dân đãngừng sử dụng thuốc kháng sinh khi khỏi bệnh hoàn toàn, gặp tác dụng phụ củathuốc, dùng hết liệu trình điều trị (chọn ý 1, 3, 4 cho câu H29)

- Thực hành đúng sau khi hết liệu trình điều trị: người dân đã đến khám lạitại CSYT (chọn ý 2 cho câu H30)

- Thực hành đúng cách xử trí khi gặp các tác dụng không mong muốn củathuốc kháng sinh: người dân đã ngừng thuốc và đến gặp bác sỹ khi gặp các tácdụng không mong muốn của thuốc kháng sinh (chọn ý 1,2 cho câu H31)

 Cách tính điểm:

Thang điểm kiến thức

H10 Trả lời ý 1, 2, 3, 4 mỗi ý được 1 điểm

- Trả lời đúng từ 9 – 14 điểm là đạt

- Kiến thức đạt: trả lời đạt từ 62% tổng số điểm trở lên là đạt.

- Thực hành đúng: trả lời đạt từ 64% tổng số điểm trở lên là đạt.

2.5 Sai số và biện pháp khắc phục

2.5.1 Sai số:

- Sai số nhớ lại: ĐTNC không nhớ được các thông tin cần thiết

- Sai số do thu thập số liệu

 Số liệu được làm sạch bằng cách kiểm tra các giá trị bất thường và lỗi

do mã hóa trước khi tiến hành phân tích

 Thống kê mô tả: được áp dụng cho mục tiêu 1 để mô tả số liệu vềthông tin của đối tượng nghiên cứu ở hai giới nam và nữ:

+ Biến định tính: số lượng, tỷ lệ (%), biểu đồ, đồ thị

+ Biến định lượng: X ±SD (biến có phân phối chuẩn); Median, Range(biến không có phân phổi chuẩn)

 Thống kê suy luận: Sử dụng test χ2 để so sánh tỷ lệ, tính tỷ số chênh

OR, xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành về việc sửdụng kháng sinh của đối tượng nghiên cứu (có ý nghĩa thống kê với p<0,05)

28

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu luôn tuân thủ các nguyên tắc, các bước của Hội đồng đạođức, Trường Đại học Y Dược Thái Bình

- Trong quá trình điều tra đối tượng được thông báo mục đích và nộidung nghiên cứu để họ tự nguyện tham gia hay từ chối tham gia

- Sự tham gia của tất cả các đối tượng vào nghiên cứu hoàn toàn mangtính tự nguyện và mọi thông tin về đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật

- Các dữ liệu, thông tin thu thập trong các báo cáo được cam kết dùng chomục đích nghiên cứu mà không phục vụ cho bất kỳ một mục đích nào khác Kếtquả nghiên cứu và những ý kiến đề xuất sẽ sử dụng trong mục đích nâng cao sứckhỏe và cải thiện công tác chăm sóc sức khỏe ở người dân

2.8 Hạn chế của nghiên cứu và các biện pháp khắc phục

Do hạn chế về thời gian, kinh phí nên đề tài chỉ nghiên cứu trên đốitượng người dân tại 1 thị trấn và 2 xã, do đó điều này có thể ảnh hưởng đến tínhđại diện đến kết quả nghiên cứu

Bên cạnh đó điều tra viên là những sinh viên chuyên ngành Y tế côngcộng, năm thứ 3 lần đầu thực hiện nghiên cứu nên còn gặp nhiều khó khăn trongquá trình thực hiện nghiên cứu

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Mô tả đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Thông tin chung của đối tượng

Đặc điểm (n=420) Số lượng Tỷ lệ (%) Giới

30

(9,8%), nghề nghiệp khác (10,5%) Hầu hết số đối tượng có điều kiện kinh tế từtrung bình trở lên, số đối tượng có điều kiện kinh tế nghèo thấp (4%).

3.2 Kiến thức và thực hành sử dụng thuốc kháng sinh của người dân

3.2.1 Kiến thức sử dụng thuốc kháng sinh của người dân

Bảng 3.2: Kênh thông tin người dân tiếp cận trong sử dụng kháng sinh

Bảng 3.3: Kiến thức của người dân về lí do sử dụng kháng sinh

Bảng 3.4: Căn cứ của người dân về quyết định sử dụng kháng sinh