Thực trạng và giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương do gãy kín xương cẳng chân

B ộ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯÕNG NAM ĐỊNH Hoàng Quang Hải THựC TRẠNG VÀ CÁC GIẢI PHÁP CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT KẾT HỌP XƯO>ÍG DO GÃY KÍN XƯƠNG CẲNG CHÂN Chuyên ĩ ĩ°p i Ì NAM Ì H ^ Ì Ì t ì S ^ G NGOẠI DINH THƯ,VIÊN BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIÈU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I Giảng viên hướng dẫn: THS.BS Bùi Thị Tuyết Anh NAM ĐỊNH - 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình riêng tơi, tơi thực hiện, tất số liệu báo cáo chưa cơng bố cơng trình khác Nếu có điều sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Hoàng Quang Hải DANH MỤC CHỮ VIÉT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ NB Người bệnh BV Bệnh viện cs Chăm sóc DD Điều dưỡng DHST Dấu hiệu sinh tồn h Giờ T Trái VĐ Vận động VM vết mổ ìo ' ODL Ống dẫn lưu DANH MỤC CÁC ẢNH Ảnh Tên ảnh Trang Xương căng chân • Xquang: gãy kín Vi xương cẳng chân Điều dưỡng tiến hành kiểm tra dấu hiệu sinh tồn 10 Điều dưỡng tiến hành tiêm thuốc cho người bệnh 23 Dịch dân lưu sau phẫu thuật ngày thứ 25 MỤC LỤC Trang BÌA BÁO CÁO BÌA LĨT LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC ẢNH Đặt vấn đề Tổng quan Tổng kết nội dung thực tiễn Bàn luận 19 Kết luận 21 Giải pháp, kiến nghị, đề xuất 22 Tài liệu tham khảo 23 ĐẶT VẤN ĐÈ Gãy xương cẳng chân loại gãy phổ biến, chiếm khoảng 20-30% tổng số gãy xương tứ chi, xảy lứa tuôi, chủ yếu độ tuổi lao động xảy nam nhiều nữ Trong năm gần đây, phát triển phương tiện giao thông giới, phương tiện có tốc độ cao, với phát triển nhanh tróng ngành cơng •nghiệp xây dựng q trình thị hóa số NB gãy kín hai xương cẳng chân ngày tăng cao với mức độ tổn thương ngày phức tạp nặng nề Các nghiên cứu cho thấy, tổn thương hàng đầu tai nạn thương tích chấn thương chi, khơng xử trí cs cách gâỵ biển chứng, chí dẫn dến tử vong, để lại hậu lâu dài phải cắt cụt chi, tổn thương không hồi phục Sự thành công mổ tùy thuộc phần lớn vào cs sau mổ Giai đoạn sau mổ giai đoạn có nhiều rối loạn sinh lý, bao gồm: biến chứng hơ hấp, tuần hồn, kích thích, đau, rối loạn chức thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ gây mê phẫu thuật Ngồi giai đoạn cịn xảy biến chứng sớm tai biển sau mổ Bởi vậy, chăm sóc NB sau mổ cơng việc quan trọng nhằm phát ngăn chặn kịp thời rối loạn sau mổ, chủ động ngăn ngừa phát kịp thời tai biến biến chứng sớm sau mổ để có thái độ xử trí kịp thời góp phần vào thành cơng mổ Đã có nhiều đề tài nghiên cứu khoa khọc chuyên đề đặc điểm lâm sàng, phương pháp điều trị gãy kín xương cẳng chân, chuyên đề nghiên cứu DD chăm sóc NB Do đó, để góp phần cs, theo dõi tốt cho NB gãy kín xương cẳng chân Khoa chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam, tiến hành làm chuyên đề: “Thực trạng giải pháp chăm sóc ngưòi bệnh sau phẫu thuật kết họp xưoug gãy kín xưong cẳng chân” Với mục tiêu: Phân tích thực trạng cơng tác chăm sóc bệnh nhân Khoa chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam; Phân tích điểm cịn tồn từ đề xuất giải pháp cải tiến quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hcrp xương gãy kín xương cẳng chân X u t m g c h y v x u x x n g mác Cãa < M O | cùa e i n « C K »« p ta tl MKte, I n m - NM x a w o a g«r> lA cAu - » o » *" «>■o*1'- //¿«A Xương cẳng chân 1.2 Xương mác - Xương mác xương dài, mảnh nằm ngồi xương chày, đầu dẹt nhỏ trơng mũi mác xương tăng cường cho xương chày có thân, đầu - Thân xương: hình lăng trụ có mặt, bờ 7.2.7 Mặt: có mặt - Mặt phẳng, lõm - Mặt có mào thẳng - Mặt sau lồi, gồ ghề ( Đường ráp) khu cẳng chân sau bám 7.2.2 Bờ: có bờ - Bờ trước mỏng sắc - Bờ sau tròn nhẵn - Bờ gian cốt màng gian cốt bám 7.2.2 Đầu xương có đầu - Đầu trên: Có chỏm xương mác, mặt có diện khớp với xương chày Đỉnh chỏm gồ ghề có nhị đầu đùi bám - Đầu dưới: Hình tam giác tạo nên mắt cá ngoài, thấp mắt cá độ cm Khi ngã đứng, chẹo chân ngồi chịu lực lớn thể, có thê gẫy đầu xương mác Mặt có diện khớp với xương chày, mặt ngồi có da phủ, mặt sau có rãnh gân mác qua, dính liền với thân xương cịn đỉnh quay xuống Hình 2.X Quang: gãy kín 1/3dưới thân xương cảng chân trải Định nghĩa Gãy xương cẳng chân trường hợp gãy thân xương chày từ hai lồi cầu đến mắt cá trong, có khơng kèm gãy xương mác từ cổ tới mắt cá Co' chế bệnh sinh 3.1 Gãy chế trực tiếp Lực chấn thương tác động trực tiếp vào cẳng chân vị trí gãy, thường gây gãy ngang cà xương chày xương mác gãy mức 3.2.Gãy chế gián tiếp -Lực chấn thương tác động từ xa theo chế xoắn vặn gây gãy xương thường thấy xương chày gãy xoắn vát vị trí hay gặp chỗ tiếp nối 1/3G 1/3D xương chày Triệu chứng 4.1 Triệu chứng - Đau sau chấn thương đau tăng lên người bệnh vận động - Mất năng: Khơng cử động cẳng chân khơng nhấc gót chân lên 4.2 Triệu chứng thực thể - Biến dạng chi, gặp trường hợp sau: ngắn chi, lệch trục, gập góc - Điểm đau chói: nắn dọc xương chày từ mào chày xuống để tìm điểm đau chói - Tiếng lạo xạo xương: Triệu chứng nên vơ tình nghe thấy khơng nên cố tình tìm - Nếu gãy hở máu chảy miệng vết thương có váng mỡ lộ đầu xương gãy - Tổn thương phối hợp: tổn thương mạch máu thần kinh gây nuôi dưỡng cảm giác chi 4.3 Triệu chửng toàn thân - Hội chứng sốc: người bệnh hốt hoảng lo sợ, vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, da xanh nhợt, chân tay lạnh, thiệu niệu vô niệu - Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: sốt cao, mạch nhanh, vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn thở hôi Biến chứng 5.7 Biến trứng toàn thân - Sốc biến chứng gặp gãy thân xương chày mà nguyên nhân đau đớn máu sốc xảy sau bị thương xuất sau gãy xương khoảng 4-5 - Biểu sốc: bệnh nhân nằm yên hay vật vã, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ 120 lần/phút, huyết áp tối đa < 90 mmHg, có kẹt - Biến chứng tắc mạch mỡ gặp, nặng tỷ lệ tử vong cao 5.2 Biển chứng chỗ - Biến chứng gãy xương kín thành gãy xương hở, nguyên nhân biến chứng sau gãy xương không sơ cứu cố định tạm thời ổ gãy ngay, tiếp tục co làm cho đầu gãy sắc nhọn chọc thủng da gây gãy xương hở - Biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh gãy xương chày - Biến chứng chèn chèn ép khoang cấp tính 5.3 Các biến chứng muộn - Di lệch thứ phát, teo cơ, cứng khớp biến chứng thường gặp điều trị gãy kín 1/3D thân xương chày phương pháp bó bột - Các biến chứng chậm liền xương, khớp giả, liền xương lệch - Biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ viêm xương tủy xương gây khơng khó khan điều trị, đặc biệt viêm khuyết phần mềm lộ xương Các phương pháp điều trị - Nắn chỉnh hình bột Áp dụng cho trường hợp gãy không di lệch di lệch Nắn bó bột cẳng chân rạch rọc sau tuần hết nề bó kín Thời gian để bột từ 10-12 tuần - Kéo tạ Được định trường hợp gãy không vững, gãy di lệch nhiều - Phẫu thuật kết hợp xương Trong trường hợp gãy chéo xoắn nắn không vào, nghi phần mềm chèn vào, gãy ổ có đoạn dài, gãy phức tạp Chăm sóc Nhậnđịnh 1.Toàn thân - Nhận định xem NB có hội chứng sốc khơng? - Có hội chứng thiếu máu khơng? - Có hội chứng nhiễm trùng khơng? - Có tổn thương phối hợp khơng? 1.2.Tinh trạng tạichỗ - Xem mức độ sưng nề chi tổn thường nhiều hay ít? - Dần lưu chảy dịch nhiều hay ít? - VM có khơ hay nhiễm trùng? - VĐ chi tổn thương? 1.3.Cận lâm sàng: kết cận lâm sàng có liên quan đến c s 7.1.4 Nhận định tiềnsử NB, hoàn cảnh kinh tế, tâm lý NB 1.2 Chẩn đốn chăm sóc - Biến loạn DHST thiếu hụt khối lượng tuần hồn - ODL hoạt động khơng hiệu tắc, gập ống - Nguy viêm xương gãy hở - Sưng nề chi gãy ứ trệ tuần hoàn - VĐ, dinh dưỡng đau, mệt mỏi 7.3 Lập kế hoạch chăm sóc - Chăm sóc DHST - Chăm sóc VM ống dẫn lưu - Giảm nguy viêm xương - Giảm sung nề chi tổn thương - Chăm sóc dinh dưỡng, chế độ tập VĐ - Thực y lệnh điều trị 7.4 Thực kế hoạch chăm sóc - Chăm sóc DHST TỎNG KÉT NỘI DƯNG THựC TIỄN Đối tượng làm chuyên đề Chọn BN cụ thể chẩn đoán gãy kín thân xưorng chày có khơng gãy kèm xương mác, điều trị khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện đa khoa Tỉnh Hà Nam thời gian tư tháng 3/2015-5/2015 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Từ 17 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính - BN khám chẩn đốn gãy kín thân xương chày có khơng gãy kèm xương mác nguyên nhân gãy xương - BN có đủ hồ sơ, bệnh án theo dõi liên tục Tiêu chuẩn loại trừ - Những BN có hồ sơ, bệnh án không đáp ứng yêu cầu lựa chọn nơu - Gãy hở thân xương chày có không gãy kèm xương mác - Gãy thân xương chày có khơng gãy kèm xương mác bệnh lý (u xương, lao xương ) - Gãy thân xương chày có khơng gãy kèm xương mác bệnh lý kèm theo thối hóa, hạn chế vận động khớp gối, khớp cổ chân - BN không hợp tác điều trị Phưong pháp nghỉên cửu Lập kế hoạch chăm sóc theo chiều dọc cho NB sau phẫu thuật két hợp xương thực tế khoa chấn thương bệnh viện đa khoa Tỉnh Hà Nam TÓM TẮT BỆNH ÁN Tuổi: 38 - Họ tên bệnh nhân : Phan Duy Khoa : Thanh Sơn - Kim Bảng - Hà Nam Địa Nghề nghiệp : Cơng nhân khí Lý vào viên : Ngã tai nạn giao thông Ngày/gi vào viện : 22h ngày 21/03/2015 Giới: Nam - Lý vào viện : Đau 1/3 cẳng chân (T) sau tai nạn giao thông - Chẩn đốn y khoa : Gãy kín 1/3 xương chày (T) - Tình trạng lúc nhập viện: + NB tỉnh, tiếp xúc + DHST: Mạch: 85 lần/phút Huyết áp: 130/80 mmHg T°: 37° c Nhịp thở: 22 lần/phút + NB đau buốt cẳng chân (T), đau tang cử động + Cẳng chân (T) xưng nề + Ấn đau nhói 1/3 cẳng chân (T) + Mất vận động cẳng chân (T) Cận lâm sàng: + Xquang: Trên phim thấy hình ảnh gãy 1/3 xương chày (T) + Siêu âm tổng quát: chưa ghi nhận bất thường KÉ HOẠCH CHĂM SÓC Họ tên bệnh nhân : Phan Duy Khoa Tuổi: 38 - Địa : Thanh Sơn - Kim Bảng - Hà Nam - Nghề nghiệp : Cơng nhân khí - Lý vào viên : Ngã tai nạn giao thông - Ngày vào viện : 21/03/2015 - Chẩn đoán y khoa : Gãy kín 1/3 xương chày (T) Giới: Nam - Chẩn đốn chăm sóc : Hậu giừ thứ 16 sau mổ kết hợp xương nẹp vis gãy kín 1/3 xương chày (T) Nhân • đinh • Chẩn đốn chăm sóc Lập kế hoạch chăm sóc Thưc ♦ hiên • kế hoach • chăm sóc Đánh g- Hiện tại: 08h ngày 23/03/20ỉ Toàn trạng - NB tỉnh, mệt, tiếp xúc - BMI = 20,8 - Da xanh, niêm mạc hồng, nép véo da nhanh l.N B có nguy biến loạn DHST chảy máu sau phẫu thuật Giảm nguy biến loạn DHST choNB - 7h30,9h30,llh30 DHST DHST + Mạch: 85 lần/phút ổn địnỉa DHST 2h/l lần - 8h 30 phút: dung dịch Naừi clorid X 500ml/truyền TM + Huyết áp: 110/70 mmHg - Hướng dẫn NB nằm tư + T°: 37° c + Nhịp thở: 20 lần/phút - Theo dõi - Thực y không so le trồng mép khăn ấm lên đẩu chi cho NB + Quanh VM nề nhẹ, da căng tấy đỏ - Hướng dẫn NB tự tập luyện + Có nhiều dịch thấm băng màu hồngi - ODL có dịch chảy ra, dịch máu màu đỏ tươi, dịch trong, số lượng 15ml/16h - Cẳng chân trái sưng nề, có nhiều chỗ bầm tím, đầu chi gãy da hồng, cấu véo BN có cảm giác tê bì, mu bàn chân lạnh, mạch khó bắt dập yếu so với chi lành - Kê cao chân cho NB NB có nguy thiếu hụt dinh dưỡng ăn kém, ăn không ngon miệng - VĐ: NB vân động hạn chế giường, chân tổn thương kê cao, cố định NB không dám thay đổi tư đau, ngón NB lo chân, cổ bàn chân(T) VĐ lắng được, hạn chế so với thiếu kiến bên lành thức bệnh - Các quan khác không thấy dấu hiệu bất thường Cận lâm sàng Đảm bảo dinh dưỡng cho NB - Động viên tinh thần 17h: - Động viên NB ăn uống đầy đủ chất NB ăn tc - Hướng dẫn người nhà NB hơn, đản - Hướng dẫn chế chế độ ăn: ăn cơm mềm, ăn đủ bảo đầy rau củ qua, ăn tăng thị cá, tôm đủ dinh độ ăn cho NB cua, không sử dụng chất dường người nhà kích thích, hạn chế ăn đồ - Ăn tăng thịt, cá, tôm, cua, rau xanh Giảm lo lắng choNB - Động viên tỉnh thần - Giải thích tình hình bệnh - Hướng dẫn nội quy khoa phòng - Xquang cảng chân T: gãy 1/3 cảng chân (T) - 7hl5’: Tiếp xúc động viên NB an tâm nằm điều trị Cho NB biết tình hình bệnh tiến triển tốt, mổ tốt, thời gian phục hồi cần có thời gian phụ thuộc lớn vào hợp tác NB - Hướng dẫn NB người nhà biết quy định khoa: giữ gìn vệ sinh chung, tuân thủ vào thăm hỏi Các vấn đề khác - Bệnh sử: khỏe mạnh - Hồn cảnh kinh tế Tiên lượng ngày hơm sau: - Người bệnh tỉnh, DHST bình thường - Người bệnh đau nhiều vết mổ, dịch thấm băng giảm 11 NB hiểu bệnh an tâi - Dịch dẫn lưu khoảng 20ml - Cảng chân T xưng nề Hình ❖ 3:D D đangđang tiến hành kỹ thuật kiểm tra DHST Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ phẫu thuật kết họp xương gãy kín xương cẳng chân Nhận định - Người bệnh tỉnh, mệt - DHST: + Mạch: 85 lần/phút + Huyết áp: 110/70 mmHg + T°: 37° c + Nhịp thở: 22 lần/phút - NB đau nhiều VM - VM: mép tấy đỏ, dịch thấm băng nhiều màu đỏ - ODL có khoảng 25ml /40h dịch máu màu đỏ, - Người bệnh ăn uống - VĐ nhẹ nhàng giường, không giám VĐ đau - NB ngủ khoảng 6/24h Mục tiêu mong đọi : - NB đỡ mệt, ăn ngon miệng, ngủ 12 - Giảm đau vết mổ, bớt chảy máu - Cảng chân (T) giảm phù nề Can thiệp điều dưỡng: *8h: + Động viên tinh thần NB + Hướng dẫn NB thay quần áo, thay ga trải giường + Tập VĐ chi tổn thương, VĐ khớp gối, khớp cổ chân cho NB * 8h 30’: Kiểm tra DHST + HA: 120/80mmHg + Mạch: 80 lần/phút + Nhiệt độ: 36° + Nhịp thở: 20 lần/phút * 8h 45’: Thực y lệnh thuốc + Biotaksym lg X 01 lọ + nước cất 5ml X 02 ống tiêm tĩnh mạch + Metronidazole X 500 mg, truyền tĩnh mạch + Efferalgan codein 0,5g X 2v uổng + Natri clorid X 500ml/truyền TM * 9h: Thay băng, rửa vết mổ, chân ODL * 14h 30: Kiểm tra DHST + HA: 120/80mmHg + Mạch: 82 lần/phút + Nhiệt độ: 37° + Nhịp thở: 22 lần/phút * 15h: Thực y lệnh thuốc + Biotaksym lg X 01 lọ + nước cất 5ml X 02 ống tiêm tĩnh mạch + Metronidazole X 500 mg, truyền tĩnh mạch + Efferalgan codein 0,5g X 2v uống * 21h: Thực y lệnh thuốc + Biotaksym lg X 01 lọ + nước cất 5ml X 02 ống tiêm tĩnh mạch + Diazepam 2mg X viên 13 Hình ❖ 4:Điều dưỡng tiến hành tiêm thuốc cho người bệnh Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ phẫu thuật kết họp xương gãy kín xương cẳng chân Nhận định - NB tỉnh, mệt - DHST: + Mạch: 85 lần/phút + Huyết áp: 110/70 mmHg + T°: 37° c + Nhịp thở: 22 làn/phút - NB đau nhiều VM - VM: mép khô, dịch thấm băng màu đỏ số lượng - ODL có khoảng 30ml /64h dịch máu màu đỏ, - Cẳng bàn chân (T) giảm sưng nề - NB ăn uống bình thường - Vệ cá nhân đảm bảo, đại tiểu tiện bình thường - NB ngủ khoảng 6/24h Mục tiêu mong đọi : - NB đỡ mệt, ăn ngon miệng, ngủ - VM dỡ đau, hết chảy máu VM - Cảng chân (T) giảm phù nề - NB ăn ngủ tốt - Có thể ngồi dậy, tự tập NB chi tổn thư