BA giao ban khoa thận

LÝ DO VÀO VIỆN Sốt cao Bệnh sử Cách vào viện 12h, trẻ xuất sốt cao 39 độ C, không ho, không sổ mũi Trẻ cho uống thuốc hạ sốt, có đáp ứng Trẻ tỉnh táo, quấy khóc nhiều, đại tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng Trẻ đưa vào viện tình trạng tỉnh táo, nhiệt độ 37 độ C, không ho không chảy mũi, không suy hô hấp Hiện sau tuần nằm viện điều trị kháng sinh hạ sốt, trẻ cịn sốt ngày 1-2 38.5-39 độ C, khơng ho khơng chảy mũi Trẻ đại tiểu tiện bình thường TIỀN Bản thân: SỬ -Tiền sử sản khoa: PARA 0202, đẻ sinh đơi, đẻ mổ 36w vỡ ối Sau đẻ khóc to, khơng ngạt Phát dị dạng thận tiết niệu: hậu mơn tiền đình Cân nặng sơ sinh 2kg Q trình mang thai khơng phát bất thường -Tiền sử dinh dưỡng: Trẻ bú sữa mẹ qua bình kết hợp sữa ngồi Bú 50-60ml/ lần, ngày khoảng 6-7 lần -Phát triển thể chất tâm thần: Trẻ tăng 1kg sau tuần kể từ lúc sơ sinh Tiền sử Bản thân - Tiêm chủng: Đã tiêm phòng Viêm gan B, Lao - Bệnh tật lần NKTN : - Lần lúc tuần tuổi, nằm điều trị BV Nhi TW tuần - lần lúc tuần tuổi, nằm điều trị BV Nhi Tw tuần Phát dị dạng thận tiết niệu: hậu mơn tiền đình lúc sơ sinh Phát thận P đa nang, thận T lạc chỗ, giãn đài bể thận niệu quản trái Tiền sử Gia đình - Chị gái sinh đôi trứng cân nặng 4kg, khám không phát bất thường hệ tiết niệu - Trong gia đình nội ngoại chưa phát có dị dạng bẩm sinh hệ tiết niệu Khám bệnh Khám bệnh lúc vào viện: -Trẻ tỉnh, - Nhịp thở 36 l/phút M: 140ck/phút HA:86/55 mmHg T: 37 độ - Da niêm mạc nhợt nhẹ, không phù - Bụng mềm, không chướng Gan lách không to - RRPN rõ, Phổi không ran - Tim đều, mạch rõ KHÁM BỆNH Khám toàn thân: -Trẻ tỉnh, chơi ngoan -Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết - Nhịp thở: 36 l/phút M: 140 ck/phút - Nhiệt độ: 38 độ - Thể trạng: chiều cao: 50cm cân nặng: kg ( -2SD) - KHÁM BỆNH Khám Thận - tiết niệu - Chạm thận (-) - Bập bềnh thận (-) - Các điểm đau niệu quản (-) - Vỗ hông lưng (-) KHÁM BỆNH Khám hô hấp: - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở,khơng tuần hồn bàng hệ, không thở nhanh, nhịp thở 36l/phút - RRPN rõ hai bên - Phổi không ran KHÁM BỆNH Khám tim mạch - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ, không rung miu - Tim đều, 140ck/phút, T1 T2 rõ - Không tiếng thổi bất thường - Mạch ngoại vi bắt rõ KHÁM BỆNH KHÁM TIÊU HÓA - Bụng mềm, không chướng, cân đối, di động theo nhịp thở - Gan lách không sờ thấy Các quan phận khác: Chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nữ tháng tuổi vào viện sốt cao Bệnh diễn biến ngày nay, qua thăm khám phát hiện:  Trẻ tỉnh, chơi ngoan  HCNT(+): sốt cao 39 độ theo cơn, quấy khóc, bú  HCTM (-) , không phù  Các quan hô hấp, tiêu hóa khơng phát bất thường  Tiền sử: - Đẻ non 36w sinh đôi - NKTN lần điều trị BV Nhi TW - Dị dạng: Hậu mơn tiền đình - Thận P đa nang, thận T lạc chỗ CHẨN ĐOÁN SỢ BỘ Nhiễm khuẩn tiết niệu VK / Hậu mơn tiền đình – Thận P đa nang – Thận T lạc chỗ CẬN LÂM SÀNG ĐỀ XUẤT  Tổng phân tích nước tiểu  Cấy nước tiểu  Cơng thức máu  Hóa sinh máu: CRP  Siêu âm ổ bụng CẬN LÂM SÀNG KẾT QUẢ:  Công thức máu ` 30/9 2/10 Bạch cầu 11.23 21.25 % NEU 22.7% 29.1% %LYM 64.7% 59.1% Hồng cầu 3.21 3.01 Tiểu cầu 749 792 Cận lâm sàng  Hóa sinh CRP Creatinin 30/9 11.89 44.4 2/10 103.21 47.8 Cận lâm sàng  Tổng phân tích nước tiểu - Protein niệu: 1+ - Bạch cầu niệu: 3+  Tế bào nước tiểu - Hồng cầu: 1+ - Bạch cầu: 4+ - Khơng có trụ niệu Cận lâm sàng  Cấy nước tiểu E.Coli đa kháng, nhạy với Ciprofloxacin, Fossmycin  Siêu âm - Thận P đa nang, thận T lạc chỗ, giãn đài bể thận niệu quản T CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Viêm thận bể thận E.coli / Hậu mơn tiền đình – Thận P đa nang – Thận T lạc chỗ Điều trị Kháng sinh: Fossmycin, Meropenem Hạ sốt: paracetamol sốt cao Xem xét phẫu thuật dị dạng ... Ciprofloxacin, Fossmycin  Siêu âm - Thận P đa nang, thận T lạc chỗ, giãn đài bể thận niệu quản T CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Viêm thận bể thận E.coli / Hậu mơn tiền đình – Thận P đa nang – Thận T lạc chỗ Điều trị... BV Nhi TW - Dị dạng: Hậu mơn tiền đình - Thận P đa nang, thận T lạc chỗ CHẨN ĐOÁN SỢ BỘ Nhiễm khuẩn tiết niệu VK / Hậu môn tiền đình – Thận P đa nang – Thận T lạc chỗ CẬN LÂM SÀNG ĐỀ XUẤT  Tổng... tuần tuổi, nằm điều trị BV Nhi Tw tuần Phát dị dạng thận tiết niệu: hậu mơn tiền đình lúc sơ sinh Phát thận P đa nang, thận T lạc chỗ, giãn đài bể thận niệu quản trái Tiền sử Gia đình - Chị gái