BA giao ban khoa thần kinh 06 10

B CHUN MƠN Lí vào viện: Sốt, co giật 2 Bệnh sử Trẻ chẩn đoán Động kinh từ lúc tháng tuổi, co giật tổng lúc tháng, 16 tháng lần cuối T10/2018 điều trị bv tỉnh Cách vào viện ngày, trẻ có nhai, khơng tím, khoảng 1-6s, khơng đáp ứng gọi hỏi, sau trẻ bình thường khơng khóc, khơng nơn, nói bình thường, sốt 38 độ khơng co giật, đái bình thường chưa đại tiện, ăn hơn, chưa điều trị  vào viện NHP tình trạng tỉnh táo, tự thở, khơng co giật 3 Tiền sử  Bệnh tật: Co giật lần, sốt 38,8 độ lần cuối T10/2018 điều trị BV tỉnh  Sản khoa: Trẻ lần 2, PARA 1001, thai 39w đẻ thường, cân nặng sinh 3.5kg, đẻ khóc ngay, khơng tím  Phát triển tâm thần vận động: trẻ xe bánh, ném bóng cao tay,biết diễn đạt người khác hiểu, nói nhiều • Tiêm chủng: theo lịch tiêm chủng Quốc gia • Dinh dưỡng: Ăn uống tốt • Tiền sử gia đình: Bố ơng nội bị sốt co giật lúc nhỏ KHÁM 4.1 Khám toàn thân: - Trẻ tỉnh, tự thở - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi khơng sờ thấy - Lơng tóc móng chưa phát bất thường - Cân nặng: 17 kg (BT) - DHST: M: 110 l/phút Nhiệt độ: 36.5 độ C Nhịp thở: 25 lần/phút Sp02: 99% KHÁM 4.2 Khám phận a Thần kinh: - Trẻ tỉnh, A/AVPU - Khơng có dấu hiệu TKKT - Đồng tử hai bên 2mm PXAS (+) - HC TALNS (-) - HC MN (-) - TLC bt - PXGX bt KHÁM 4.2 Khám phận b Tim mạch: - Mỏm tim nằm khoang liên sườn đường địn (T) - Tim đều, 110 chu kì/ph, T1 T2 rõ - Khơng có tiếng thổi bất thường Đầu chi hồng ấm, mạch ngoại vi bắt rõ, bên, refill