Bệnh án nhi giao ban khoa truyền nhiễm

Bệnh án nhi giao ban khoa truyền nhiễm viêm màng não do vi khuẩn.Bệnh án nhi giao ban khoa truyền nhiễm viêm màng não do vi khuẩn.Bệnh án nhi giao ban khoa truyền nhiễm viêm màng não do vi khuẩn.Bệnh án nhi giao ban khoa truyền nhiễm viêm màng não do vi khuẩn.Bệnh án nhi giao ban khoa truyền nhiễm viêm màng não do vi khuẩn.

Bệnh án giao ban khoa Truyền Nhiễm ngày 23/03/2015 I Hành         Họ tên BN: PHAN ANH QUÂN Tuổi: 10T Giới: Nam Địa chỉ: Cụm – Triệu Xuyên – Phúc Tho- Hà Nội Họ tên bố: Phạm Đăng Ba Trình độ 7/12 Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Hảo Trình độ: 9/12 Ngày vào viện: 21/03/2015 Ngày khám: 22/03/2015 II.CHUYÊN MÔN  LDVV: sốt, co giật, nôn Bệnh sử:    Bệnh diễn biến khoảng 4ngày Khởi đầu trẻ mệt mỏi, đau họng ngày sau, trẻ sốt 38,5-40*C, chủ yếu sốt nóng – có lúc rét run, có đáp ứng với thuốc hạ sốt ( k rõ thuốc ) Sau dùng thuốc -4h, trẻ sốt lại, tính chất tương tự trên,ngày nhiều Kèm theo sốt, trẻ co giật cấp cứu BV Đa khoa Sơn Tây Tại viện, trẻ nôn thức ăn + dịch vàng lần,nôn tăng lên thay đổi tư sốt , không rõ đau đầu, không sợ ánh sáng.2 ngày trẻ chưa đại tiện, tiểu tiện bình thường -> chuyển viện NHP Vào viện, trẻ điều trị hạ sốt + kháng sinh -> xuất ban đỏ rải rác toàn thân, sưng nề mặt, môi Trưa qua, trẻ tỉnh táo, gọi hỏi biết, ho khan nhiều lần ngày Hiện tại, ngày thứ nhập viện:  Trẻ tỉnh  Sốt cao 38,5 độ  Giật nhẹ chân  Không nôn  Ban đỏ rải rác vùng bụng  Còn ho khan nhiều Tiền sử  Bản thân: – – – – – – Sản khoa: trẻ thứ 1, đẻ thường, 38 tuần, 3,2 kg lúc sinh,đẻ khóc Phát triển tâm thần, vận động, thể chất: bình thường Dinh dưỡng: bình thường Tiêm chủng: tiêm đủ mũi theo chương tình tiêm chủng mổ rộng Quốc gia ( tiêm phòng Viêm não Nhật Bản ) Bệnh tật:Cách vv tháng hẩn đoán Viêm Amidan-> điều trị đỡ, hẹn hè cắt Nhiều đợt viêm họng ( dùng thuốc tự mua -> đỡ) Gia đình: Trẻ có em gái tuổi sống bị ho, cúm cách tuần Người lớn sống cùng, chăm sóc không bị lao, không mắc bệnh truyền nhiễm Khám lúc vào ( 10h 50ph 21.03.15)         Trẻ kích thích Đường thở thông thoáng Tự thở SpO2 95% Phổi rale ứ đọng ??? Tim T1, T2 rõ, tần số 100l/ph HCMN ( +): gáy cứng, vạch MN (+) Không liệt PXAS(+), đồng tử bên mm Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Xử trí : Midazolam * ống ( TMC) Diễn biến     17h30 Trẻ li bì Nổi ban sẩn rải rác mặt, toàn thân Trước uống : Ibuprofen + tiêm tartriakson cách 3h Xử trí: So,umdrol 40mg * ống Sirophenergan * 10ml uống 22h40 21.03.2015 Chọc dịch não tủy : Dịch – áp lực bình thường Khám  Toàn thân: – – – – – Trẻ tỉnh A/AVPU Thể trạng trung bình, cân nặng 35kg, chiều cao 140cm ban đỏ rải rác vùng bụng Niêm mạc hồng Không phù Hạch ngoại vi không sờ thấy Khám thần kinh Trẻ tỉnh, G 15đ  Gáy cứng, đau gáy  Kernig 70*  Vạch màng não (+-)  Không liệt dây II, III< IV , VI, VII  Không rối loạn vận động, cảm giác Không tổn thương tròn  Bộ phận  Hô hấp: – – – – Thở đều, nhịp thở 30l/p Kiểu thở: thở bụng Lồng ngực cân đối Phổi RRPN rõ, không rale Tim mạch       Lồng ngực cân đối Mỏm tim đập KLS V đường đòn T Tim đều, 90l/p T1 T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bệnh lý Refill tỉnh táo – HCNT (+): – HCMN (+): ( nôn ), thức thể ( gáy cứng, Kernig (+) ) – DH TKKT (-) Tiền sử: viêm Amidal cách vv tháng, nhiều đợt đau họng Chẩn đoán lâm sàng: Theo dõi VMN vi khuẩn – Đề nghị Xn:    Chọc dò DNT, protein, glucose, Pandy DNT Cấy DNT tìm tế bào CTM: WBC, Neut???, CRP? Hb? Cấy máu Kết quả: DNT : , áp lực bình thường 7BC/mm3 Protein dịch : 1,32 g/l tăng( 0,15 -0.22) Glucose : 4,14 mmol/l ( 3,3 – 3,5) Cl- 121 mmol/l Pandy ++  Công thức máu      BC 20,35 G/l NEUT 77,7% HGB 130dg/l TC 380 g/l CRP: 1,16 mg/l [...]... Tim đều, 90l/p T1 T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bệnh lý Refill tỉnh táo – HCNT (+): – HCMN (+): cơ năng ( nôn ), thức thể ( gáy cứng, Kernig (+) ) – DH TKKT (-) Tiền sử: viêm Amidal cách vv 6 tháng, nhi u đợt đau họng Chẩn đoán lâm sàng: Theo dõi VMN do vi khuẩn – Đề nghị Xn:    Chọc dò DNT, protein, glucose, Pandy DNT Cấy DNT tìm tế bào CTM: WBC, Neut???, CRP? Hb? Cấy máu Kết quả: DNT : trong , áp lực bình