Tật khúc xạ là một trong những nguyên nhân gây giảm thị lực hàng đầu 1. Vì vậy tật khúc xạ đã được đưa vào nội dung chương trình thị giác 2020 nhằm giảm tỷ lệ mù lòa không đáng có 2.Tật khúc xạ ở trẻ em trong độ tuổi đi học đang là vấn đề mang tính thời sự được xã hội quan tâm.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tật khúc xạ nguyên nhân gây giảm thị lực hàng đầu [1] Vì tật khúc xạ đưa vào nội dung chương trình thị giác 2020 nhằm giảm tỷ lệ mù khơng đáng có [2].Tật khúc xạ trẻ em độ tuổi học vấn đề mang tính thời xã hội quan tâm Do nhu cầu thăm khám điều chỉnh kính trẻ em, học sinh ngày tăng nhanh gây nên tình trạng tải sở nhãn khoa Do , có nhiều sai sót việc khám cấp đơn kính, gây hậu nghiêm trọng tới phát triển thị giác trẻ Đặc biệt thêm tâm lý muốn nhanh chóng phụ huynh, ngại chờ đợi, ngại tái khám sau liệt điều tiết góp phần tăng tỷ lệ giảm thị lực Việc thăm khám cho trẻ có nhiều tâm sinh lý khó khăn, phức tạp người lớn, đối tượng có đặc thù riêng, có tâm sinh lý chưa ổn định phụ thuộc nhiều yếu tố chủ quan khách quan cần thăm khám tỉ mỉ để, quy trình tránh sai sót Sử dụng thuốc liệt điều tiết thăm khám khúc xạ trẻ em bắt buộc Hai thuốc sử dụng nhiều lâm sàng atropin cyclopentolate Atropin thời gian đạt hiệu tác dụng lên đến phải ngày để liệt điều tiết hoàn toàn Tác dụng atropin kéo dài 3- tuần ảnh hưởng tới việc học tập sinh hoạt trẻ Ngoài ra, hay gặp tác dụng phụ atropin: sốt nhẹ, rối loạn tiêu hóa, hoa mắt chóng mặt Cyclopentolate có tác dụng nhanh đạt hiệu liệt điều tiết sau 30-45 phút, thời gian kéo dài vòng 24 Thuốc rút ngắn thời gian thăm khám gặp tác dụng không mong muốn nên sử dụng phổ biến [3], [4] Đã có nhiều tác giả nước ngồi so sánh tác dụng liệt điều tiết atropine cyclopentolate [5], [6], [7] Tại Bệnh viện Mắt Hà Nội phần lớn sử dụng cyclopentolate 1% thăm khám khúc xạ Tuy nhiên chưa có đề tài đánh giá tác dụng liệt điều tiết cyclopentolate xuất phát từ vấn đề trên, thực đề tài: “Đánh giá thay đổi điều tiết sau tra cyclopetolate 1% bệnh nhân khám bệnh viện mắt Hà Nội 2” nhằm hai mục tiêu sau: 1.Đánh giá thay đổi điều tiết sau tra cyclopentolate 1% bệnh nhân khám bệnh viện Mắt Hà Nội 2.Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến liệt điều tiết cyclopentolate 1% Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm tật khúc xạ trẻ em Để mắt nhìn rõ, ánh sáng phải hội tụ điểm võng mạc mắt Khi ánh sáng khơng hội tụ võng mạc khơng nhìn khơng rõ Tình trạng gọi tật khúc xạ [4] 1.1.1 Cận thị Mắt cận thị có viễn điểm cự ly gần mắt đoạn điều tiết ngắn [3] Càng cận nặng viễn điểm gần đoạn điều tiết ngắn Mắt cận thị phải điều tiết bên mắt có độ cận thị nặng thường có xu lác ngồi (do rối loạn quan hệ điều tiết-quy tụ) [4] Đo khúc xạ tự động sử dụng rộng rãi cung cấp kết gợi ý rút ngắn thời gian cho trình khúc xạ chủ quan Tuy nhiên mắt cận thị thường dễ xảy cấp kính số cho bệnh nhân Sau thời gian dài đeo kính số, việc điều chỉnh kính theo khúc xạ thực mắt thường làm cho bệnh nhân không đạt tối ưu Đôi phải chấp nhận cấp kính q số tình trạng co quắp điều tiết giải để đáp ứng nhu cầu thị lực bệnh nhân Vì vậy, với mắt cận thị giả đeo trừ thời gian dài cần phải hạ số kính bước để bệnh nhân dễ chấp nhận kính 1.1.2 Viễn thị Ở trẻ em người trẻ tuổi lực điều tiết cịn mạnh nên dễ bù trừ cho độ viễn thị mức độ Ở trẻ em viễn thị nặng mà không điều chỉnh kính sớm ln phải điều tiết dẫn đến rối loạn quan hệ điều tiết-quy tụ hậu mắt lác vào (thường xảy mắt có độ viễn thị cao hơn) Mắt viễn thị cố gắng điều tiết mức dẫn đến mỏi mệt điều tiết co quắp điều tiết [10] Sai lầm thường gặp kê đơn kính viễn thị non số cầu cộng, đặc biệt dựa vào khúc xạ khách quan khơng liệt điều tiết q trình đo khúc xạ chủ quan không đảm bảo giãn điều tiết tốt Mặc dù khám khúc xạ trẻ em đối tượng có biên độ điều tiết lớn, trình đo khúc xạ chủ quan thực cách cẩn thận thường gặp kết non số cộng với khúc xạ thực mắt Bệnh nhân nhỏ tuổi không cần thiết phải điều chỉnh toàn độ viễn thị mắt quen điều tiết khơng thể giãn điều tiết hồn tồn 1.1.3 Loạn thị Đa phần trường hợp loạn thị có kết hợp với tật khúc xạ cầu Loạn thị trung bình nặng trẻ nhỏ (dưới tuổi) không điều chỉnh thường dẫn tới nhược thị [3] Bệnh nhân loạn thị thường khó quen với với việc đeo kính, đeo kính lần đầu, loạn thị chéo cơng suất kính thay đổi nhiều Vì nên chỉnh phần loạn thị, bệnh nhân chưa có thị lực tốt dễ chấp nhận kính Điều chỉnh kính loạn trẻ em tùy thuộc vào độ tuổi, độ loạn thị biểu triệu chứng Ở trẻ em tuổi, loạn thị nhẹ -0,50D khơng kèm theo triệu chứng khơng cần điều chỉnh kính.Ở tuổi này, loạn thị từ -0,50D đến -1,00D thường gây triệu chứng loạn thị cao Trẻ thường có khả thích nghi với biến dạng hình ảnh kính chỉnh loạn thị gây nhanh vòng vài ngày [3] 1.2 Cơ chế điều tiết Điều tiết q trình cơng suất khúc xạ mắt thay đổi để đưa vật khoảng cách xa vào tiêu điểm Sự tăng tổng công suất khúc xạ hội tụ từ vật xa (thí dụ viễn điểm mắt) tới điểm gần gọi điều tiết dương Thuật ngữ điều tiết âm dùng để giảm tổng công suất hội tụ từ gần đến vật xa Thể thuỷ tinh người trẻ gồm có mơ tế bào mềm dễ thay đổi hình dạng chứa lớp bao đàn hồi Hình dạng thể thuỷ tinh chủ yếu định lực co lớp bao đàn hồi, lực co (nếu khơng bị đối kháng) có xu hướng làm cho thể thuỷ tinh hình cầu Ở mắt lực đàn hồi lớp bao bị trung hoà lực co sợi dây Zinn Mức độ căng lên thể thuỷ tinh định tình trạng thể mi Hình 1.1 Cơ chế điều tiết Khi mắt trạng thái không điều tiết (tức viễn điểm liên hợp với võng mạc), thể mi trạng thái giãn nằm dẹt mặt củng mạc Ở trạng thái không co này, sợi dây Zinn gây lực kéo chủ yếu lên phần xích đạo bao thể thuỷ tinh Lực kéo phản lại lực co bao thuỷ tinh thể hình dạng vật lí tương đối dẹt Trong điều tiết dương thể mi co Hoạt động thể mi làm cho thể mi di chuyển phía trước vào phía thể thuỷ tinh Cả hai chuyển động đưa chỗ bám dây Zinn phía thể thuỷ tinh, giảm sức căng dây Zinn lên bao thể thuỷ tinh Lớp bao đàn hồi thể thuỷ tinh lúc phép co làm tăng độ lồi thể thuỷ tinh Sự giảm bán kính cong mặt thể thuỷ tinh dẫn đến tăng công suất khúc dương [5] 1.3 Các loại điều tiết Có nhiều loại điều tiết, là: - Điều tiết phản xạ: Đây phản xạ tự động điều chỉnh khúc xạ mắt xuất tín hiệu ảnh mờ để đạt trì ảnh võng mạc rõ nét Điều tiết phản xạ xảy có độ mờ tương đối nhỏ (khoảng 2.00D) Khi mờ nhiều mức độ cần phải có điều tiết chủ ý Điều tiết phản xạ thành phần điều tiết lớn quan trọng điều kiện nhìn mắt điều kiện nhìn mắt - Điều tiết quy tụ: Điều tiết liên kết thần kinh bẩm sinh hoạt động qui tụ hợp thị Nó sinh tỉ số điều tiết qui tụ /qui tụ (tức tỉ số CA/C) Đây thành phần điều tiết quan trọng thứ hai - Điều tiết nhìn gần: Đây điều tiết nhận thức có vật gần Nó gây vật cách bệnh nhân vòng mét - Điều tiết trương lực: Loại điều tiết xảy khơng có ảnh mờ, bất tương ứng võng mạc, thông tin vật gần điều tiết chủ ý Khơng có kích thích cho điều tiết trương lực Nó phân bố xung thần kinh xuất phát từ não trương lực bình thường thể mi trạng thái nghỉ Điều tiết trương lực trung bình người trẻ 1,00D Điều tiết trương lực giảm theo tuổi hạn chế - sinh thể thủy tinh - Điều tiết tối: Điều tiết tối trạng thái điều tiết mắt khơng có kích thích thị giác Nó khoảng 1,00D bên viễn điểm Điều tiết giúp giải thích tượng “cận thị tối” “cận thị trường trống” (empty field myopia) [6] 1.4 Sự thay đổi thể thuỷ tinh quang học điều tiết Khi mắt điều tiết từ xa đến gần, thấy thay đổi sau thể thủy tinh: - Bán kính cong mặt trước mặt sau thể thủy tinh giảm Tuy nhiên, thay đổi độ cong mặt trước lớn nhiều so với thay đổi mặt sau thể thủy tinh (nhớ điều tiết kích thước ảnh Purkinje thứ thay đổi nhiều so với ảnh Purkinje thứ 4) Ngoài ra, thay đổi độ cong (đặc biệt mặt trước) xảy khơng đều, tức khơng có hình cầu Thay vào đó, minh họa Hình 1.1, phần trung tâm mặt trước thể thủy tinh tăng độ cong tới mức lớn nhiều so với phần chu vi thể thủy tinh (tức có tăng nhiều cơng suất khúc xạ dương vùng đồng tử thể thủy tinh) Thể thủy tinh có phần trung tâm lồi thành hình chóp đơi gọi thể thủy tinh hình chóp mặt trước sinh lí Sự thay đổi bất cân đối bề mặt thể thủy tinh cho chủ yếu thay đổi độ dày bao thể thủy tinh Bao thể thủy tinh chu vi dày so với trung tâm (xem Hình 1.2) Người ta cho rằng, điều tiết, “vòng” dày bao xung quanh phần trung tâm mỏng gây lực co lớn vào phía thể thủy tinh Kết phần trung tâm yếu cho phép thể thủy tinh phồng lên phía trước rõ ràng cực trước - Thể thủy tinh dày lên theo chiều trước-sau, đường kính xích đạo lại giảm Do vị trí mặt sau thể thủy tinh không thay đổi điều tiết nên tăng độ dày khiến cho thể thủy tinh thực tế dịch chuyển phía trước, gần giác mạc (tức giảm độ sâu tiền phịng) (Ghi chú: Di chuyển kính cộng lại gần làm tăng tổng công suất tương đương chúng Do đó, dịch chuyển thực tế phía trước dẫn đến tăng nhẹ công suất khúc xạ mắt) - Nếu độ điều tiết đủ lớn (tức sức căng dây Zinn giảm đủ mức) thể thủy tinh hạ thấp theo hướng trọng lực - Các bán kính cong hiệu dụng nhân thể thủy tinh giảm Trong điều tiết, thay đổi độ cong riêng mặt ngồi khơng đủ để giải thích cho tăng cơng suất hiệu dụng toàn thể thủy tinh Ngoài cịn có tăng cơng suất thay đổi độ cong vùng thể thủy tinh bên có chiết suất cao so với lớp vỏ thể thủy tinh - Sự tăng công suất thể thủy tinh điều tiết phản ánh giảm tiêu cự mắt, dịch chuyển phía sau mặt phẳng mắt, dịch chuyển phía trước điểm nút [5] Hình 1.2 Tóm tắt thay đổi thể thủy tinh điều tiết Hình 1.3 Sự thay đổi độ dày bao thể thủy tinh 1.5 Sự phát triển điều tiết Cũng chức thị giác khác, chức điều tiết chưa trưởng thành trẻ sơ sinh Nhiều tác giả nghiên cứu phát triển trưởng thành chức Một nghiên cứu trích dẫn nhiều số Haynes, White Held từ năm 1965 Haynes, White Held nghiên cứu đáp ứng điều tiết trẻ em phương pháp soi bóng đồng tử động Họ thấy đứa trẻ tháng tuổi có tiêu điểm cố định 19cm Tuy nhiên, công bố tạp chí Science trích dẫn nhiều thơng tin sử dụng rộng rãi cho chuyên gia chăm sóc sức khoẻ, tác giả khơng có liệu thị lực thị lực trẻ em thời điểm khơng tính đến thị lực trẻ nhỏ mà họ đánh giá Dữ liệu Haynes cộng đưa từ đầu năm 1960, thời kỳ mà người ta cịn biết thị lực trẻ em, vật tiêu họ dùng để kích thích điều tiết khơng có chi tiết với tần số không gian đủ thấp để đứa nhỏ thấy nghiên cứu đặt cách mắt ngồi 19 cm Do đó, đứa trẻ khơng cho thấy khả sinh đáp ứng điều tiết kích thích ngồi 19 cm đến thị lực chúng cải thiện đủ phép phân giải chi tiết vật tiêu Những nghiên cứu điều tiết trẻ em, sử dụng phương pháp tương tự phương pháp khác (bao gồm VEP, đo khúc xạ chụp ảnh), cho thấy rằng, sử dụng vật tiêu có chi tiết kích thước thích hợp, trẻ tháng tuổi cho thể điều tiết xác vào vật tiêu khoảng cách (từ gần đến xa khoảng giữa), điều tiết không quán đáp ứng nói chung khơng xác Sau khoảng 3-4 tháng tuổi, trẻ đáp ứng điều tiết xác người lớn [12] 1.6 Sự trƣởng thành điều tiết Việc sinh đáp ứng điều tiết hệ thống thị giác người trình phức tạp Nó xảy theo kiểu phản xạ hệ thống thị giác bình 10 thường với tham gia nhiều cơ, nhiều đường thần kinh liên kết chéo với chức thị giác hoạt động khác Điều tiết gắn liền với qui tụ co đồng tử khởi động Độ xác điều tiết bị ảnh hưởng nhiều yếu tố nhìn thấy vật tiêu, chi tiết chứa vật tiêu kích thích khơng kích thích đáp ứng điều tiết, độ sâu tiêu điểm mắt, ý đứa trẻ vào vật tiêu diện thị lực lập thể để hướng dẫn điều tiết xác vào khoảng cách vật tiêu Chúng ta biết nhiều yếu tố số trưởng thành mức độ khác mắt hệ thống thị giác trẻ em so với người lớn Một số yếu tố mà cần xem xét là: Độ sâu tiêu điểm Ảnh mờ võng mạc Các chế vận động (điều khiển qui tụ) Sự bắt đầu phát khác biệt Các yếu tố ý Độ sâu tiêu điểm: Trẻ nhỏ có kích thước đồng tử nhỏ so với người lớn mơ hình mắt trẻ em người lớn cho thấy hệ thống thị giác trẻ em có độ sâu tiêu điểm lớn so với người lớn Độ sâu tiêu điểm lớn hạn chế cần thiết đáp ứng điều tiết xác hồn hảo, nghĩa thị lực trẻ nhỏ không bị giới hạn điều tiết Người ta nghĩ giảm độ sâu tiêu điểm kèm theo trưởng thành tăng dần thời kì nhũ nhi động trưởng thành đáp ứng điều tiết, thấy kích thước đồng tử tăng giai đoạn trưởng thành Nhưng thực tế Kích thước đồng tử khơng thay đổi đáng kể tháng đầu sau sinh, gợi ý độ sâu tiêu điểm giảm khơng có khả yếu tố trưởng thành điều tiết 55 Mặc dù công suất khúc xạ sau liệt điều tiết cho kết viễn thị nhiều cơng suất khúc xạ cận thị nghiên cứu chúng tôi, nhiên hữu 14% chênh lệch âm sau liệt điều tiết – có nghĩa trẻ chí cịn cận thị sau liệt điều tiết Những lý quan trọng cho tượng phân tích sau Tác nhân liệt điều tiết khơng đủ mạnh hoặc/và thiết bị khúc xạ tự động Mặc dù độ tin cậy đo khúc xạ sử dụng khúc xạ tự động kiểm tra nghiên cứu trước [29], [54], [55] Để khắc phục sai số cách: Đo khúc xạ sau tra thuốc đủ thời gian, thiết bị người đo Ở mắt cận thị sau liệt điều tiết, số khúc xạ không đổi chiếm 23,2%, mắt viễn thị số khúc xạ không đổi sau liệt điều tiết chiếm 18,4 % Những số liệu giải thích sau: - Bệnh nhân giãn điều tiết tốt đo khúc xạ - Thuốc liệt điều tiết không phát huy tác dụng - Hoặc nhỏ thuốc không cách - Hoặc thuốc khơng có tác dụng đủ mạnh nên khơng loại trừ hồn tồn tật khúc xạ tiềm ẩn, trường hợp bệnh nhân nhỏ tuổi - Hoặc cách chọn bệnh nhân nhóm nghiên cứu chúng tơi loại trừ bệnh nhân lác có bệnh lý phối hợp - Thuốc không hiệu số bệnh nhân mà ta khơng biết trước được, đặc biệt có khuyến cáo thuốc có tác dụng với bệnh nhân mống mắt sẫm màu - Hoặc kết hợp tất yếu tố Chênh lệch khúc xạ loạn thị chiếm tỉ lệ cao 74,3%: Chênh lệch âm chiếm tỉ lệ cao 44,7% tiếp đến chênh lệch dương 29,6%, không chênh lệch chiếm 56 25,7% Tuy nhiên mặt tổng thể khúc xạ trụ không thay đổi trước sau liệt điều tiết (p > 0,05, T- test) Khác với Dương Ngọc Vinh chênh lệch dương chiếm tỉ lệ cao 46,7%, chênh lệch âm 29%, khúc xạ trụ có khác biệt (p= 0,006, T-test) [38] 4.7 Các yếu tố ảnh hƣởng tới thay đổi liệt điều tiết 4.7.1 Tuổi - Cận thị Dựa chế điều tiết chất quang học loại tật khúc xạ, biết ảnh hưởng điều tiết đến loại tật khúc xạ khác Trẻ nhỏ bị cận thị thường có biên độ điều tiết thấp so với trẻ bị viễn thị lứa tuổi [7], [55], [56] Chúng phân đối tượng nghiên cứu làm nhóm tuổi: nhóm 7-11 tuổi, nhóm 11-16 tuổi nhóm 4-6 tuổi Ở nhóm tuổi đầu thấy sau liệt điều tiết độ cận thị giảm xuống, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), nhóm tuổi bé khác biệt khơng có ý nghĩa Lý giải cho kết nhóm 4- tuổi có khả năng: - Hoặc nhóm tuổi bệnh nhân nhỏ hợp tác đo - Hoặc số lượng bệnh nhân khơng đủ để đánh giá thay đổi điều tiết hiệu thuốc liệt điều tiết Sự chênh lệch khúc xạ trước sau liệt điều tiết nhóm tuổi cho thấy hầu hết trường hợp cyclopentolate phát huy hiệu tác dụng -Viễn thị Biên độ điều tiết thay đổi điều tiết ảnh hưởng đến công suất khúc xạ thay đổi theo tuổi, tuổi biên độ điều tiết lớn [10] 57 Kết sau liệt điều tiết tất nhóm tuổi độ viễn thị sau liệt điều tiết cao trước liệt điều tiết, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05, T-test) Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân viễn thị cao, chưa đánh giá yếu tố ảnh hưởng tới tác dụng cyclopentolate 1% Kết nghiên cứu phù hợp với Rosenbaum nghiên cứu trẻ tuổi có lác với cyclopentolate atropine, cho atropine có lẽ không cần thiết [57] Các quan sát nghiên cứu Farhood so sánh tác dụng liệt điều tiết atropine cyclopentolate trẻ 3- tuổi, viễn thị > +1D kết cho thấy mối tương quan tốt atropine cyclopentolate hai có tác dụng tương tự Kết luận cyclopentolate 1% có tác dụng liệt điều tiết đủ để thăm khám khúc xạ hầu hết trẻ em [8] -Loạn thị Chúng nhận thấy nhóm tuổi chênh lệch cơng suất khúc xạ loạn thị trước sau liệt điều tiết thay đổi, khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05, T-test) Nghiên cứu phù hợp với tác giả Bệnh viện đại học quốc gia Đài Loan [34], Goyal et al 51], Zhao et al [48] khúc xạ trụ khơng thay đổi suốt q trình liệt điều tiết Vậy khúc xạ loạn thị không bị ảnh hưởng yếu tố tuổi thuốc liệt điều tiết không làm thay đổi công suất khúc xạ loạn thị 4.7.2 Yếu tố giới ảnh hưởng tới tác dụng liệt điều tiết - Nữ giới: Trong nghiên cứu chúng tơi nữ giới có 75 mắt cận thị, 14 mắt viễn thị sau liệt điều tiết công suất khúc xạ cận thị giảm xuống, công suất 58 khúc xạ viễn thị tăng lên, có 67 mắt loạn thị sau liệt điều tiết công suất loạn thị thay đổi, khác biệt khơng có ý nghĩa khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05, T-test) Nam giới: Kết nghiên cứu chúng tơi nhóm nam giới có 54 mắt cận thị sau liệt điều tiết công suất khúc xạ cận thị giảm xuống, 24 mắt viễn thị sau liệt điều tiết công suất khúc xạ viễn thị tăng lên, 85 mắt loạn thị sau liệt điều tiết công suất loạn thị thay đổi, khác biệt khơng có ý nghĩa (p > 0,05, T-test) Chúng tự đặt câu hỏi trước tiến hành nghiên cứu liệu giới tính nữ có ảnh hưởng tới tác dụng thuốc hay khơng Đặc biệt nữ nhóm 12 đến 16 tuổi lứa tuổi dậy chịu tác động yếu tố nội tiết Trong nghiên cứu chúng tơi giới tính khúc xạ cận thị giảm xuống sau liệt điều tiết, khúc xạ viễn thị tăng lên, loạn thị thay đổi sau liệt điều tiết Tất thay đổi phù hợp với hình thái tật khúc xạ Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa Vậy chênh lệch công suất khúc xạ trước sau liệt điều tiết khơng có ảnh hưởng giới tính tác động tới hiệu thuốc Kết phù hợp với tác giả: Bagheri et al [58], Mohan Sharma [59], Li et al [37], Zhao et al [48], khơng tìm thấy ảnh hưởng giới tính tới tác dụng thuốc 4.7.3 Mức độ tật khúc xạ Chúng thấy cyclopentolate tác dụng tốt tất mức độ cận thị, tác dụng tốt mức độ viễn thị nhẹ trung bình (p < 0,05, Chi bình phương) Thuốc khơng có ảnh hưởng tới tất mức độ loạn thị (p > 0,05, Chi bình phương) Kết nghiên cứu tương tự với tác giả: 59 Farhood kết luận cyclopentolate 1% có tác dụng liệt điều tiết đủ để thăm khám khúc xạ hầu hết trẻ em, trẻ viễn cao [8] Theo nghiên cứu Laojaroenwanit cyclopentolate 1% có tác dụng tốt với tất mức độ cận thị, viễn thị, hình thái lác Thậm chí tác giả ghi nhận trường hợp viễn cao (+8,5D, +9,5D) thời gian liệt điều tiết hoàn toàn xảy bệnh nhân khác [39] 60 KẾT LUẬN Đánh giá kết khúc xạ trƣớc sau liệt điều tiết cyclopentolate 1% - Thuốc có tác dụng tốt cận thị - Thuốc có tác dụng tốt trẻ bị viễn nhẹ trung bình - Khơng có thay đổi trước sau liệt điều tiết trẻ tật khúc xạ mắc loạn thị - Công suất khúc xạ cận thị sau liệt điều tiết thấp trước liệt điều tiết - Công suất khúc xạ viễn thị sau liệt điều tiết cao trước liệt điều tiết - Công suất khúc xạ loạn thị trước sau liệt điều tiết thay đổi không đáng kể - Trục loạn trước sau liệt điều tiết thị thay đổi - Chênh lệch khúc xạ cận thị: 14% tăng độ cận sau liệt điều tiết - Chênh lệch khúc xạ viễn thị: 18,4% không thay đổi độ viễn sau liệt điều tiết - Chênh lệch khúc xạ loạn thị: chênh lệch chiếm tỉ lệ cao 74,3% Nhận xét số yếu tố ảnh hƣởng đến tác dụng liệt điều tiết cyclopentolate 1% - Tuổi: Cận thị nhóm tuổi 4-6 khơng thấy ảnh hưởng, thuốc tác dụng tốt với viễn thị nhóm tuổi, loạn thị nhóm tuổi khơng ảnh hưởng tới tác dụng liệt điều tiết cyclopentolate - Giới: Yếu tố giới không ảnh hưởng đến tác dụng thuốc - Mức độ tật khúc xạ: Thuốc tác dụng tốt với mức độ cận thị, viễn thị nhẹ trung bình Thuốc khơng có tác dụng với tất mức độ loạn thị 61 KIẾN NGHỊ Thăm khám khúc xạ trẻ em sử dụng thuốc liệt điều tiết cần thiết bắt buộc Tăng cường công tác tuyên truyền phòng điều trị tật khúc xạ Các bậc phụ huynh, giáo viên (đặc biệt trường mẫu giáo) cần phổ biến kiến thức tật khúc xạ để đưa em khám định kỳ nhằm phát sớm tật khúc xạ Các trường tổ chức khám sàng lọc, chuyển cháu có vấn đề khúc xạ đến sở chuyên khoa Có kế hoạch đào tạo thường xuyên cho chuyên ngành mắt tỉnh chuyên đề khúc xạ, thăm khám khúc xạ sử dụng thuốc liệt điều tiết, qua cung cấp phương tiện, dụng cụ để khám khúc xạ cho trẻ em TÀI LIỆU THAM KHẢO Resnikoff S., Pascolini D., Mariotti S.P et al (2008) Global magnitude of visual impairment caused by uncorrected refractive errors in 2004 Bull World Health Organ, 86, 63–70 Pizzarello L., Abiose A., Ffytche T et al (2004) VISION 2020: The Right to Sight: A Global Initiative to Eliminate Avoidable Blindness Arch Ophthalmol, 122(4), 615–620 Karla Z (1997) Myopia development in childhood Optometry and vision science, 74 Nguyễn Đức Anh (dịch) (2012), Khúc xạ nhãn khoa trẻ em, Nguyễn Đức Anh (dịch) (2013), Quang sinh lí học, Nguyễn Đức Anh (dịch) (2012) Các khám nghiệm khúc xạ lâm sàng nhãn khoa Bal D.C., Chaudhuri D.G., and Banerjee D.S A Study on Amplitude of Accommodation in Different Refractive Condition in Bengali Population Farhood Q.K (2012) Cycloplegic Refraction in Children with Cyclopentolate versus Atropine J Clin Exp Ophthalmol, 3(7), 1–6 Scheiman M and Wick B (2008), Clinical Management of Binocular Vision: Heterophoric, Accommodative, and Eye Movement Disorders, Lippincott Williams & Wilkins 10 Toates F.M (1972) Accommodation function of the human eye Physiol Rev, 52(4), 828–863 11 Mutti D.O., Mitchell G.L., Hayes J.R et al (2006) Accommodative Lag before and after the Onset of Myopia Invest Ophthalmol Vis Sci, 47(3), 837–846 12 Sankaridurg P., He X., Naduvilath T et al (2017) Comparison of noncycloplegic and cycloplegic autorefraction in categorizing refractive error data in children Acta Ophthalmol (Copenh), 95(7), e633–e640 13 Lin Z., Vasudevan B., Ciuffreda K.J et al (2017) The difference between cycloplegic and non-cycloplegic autorefraction and its association with progression of refractive error in Beijing urban children Ophthalmic Physiol Opt, 37(4), 489–497 14 Nguyễn Đức Anh (dịch) (2001), Quang học, khúc xạ kính tiếp xúc tập 15 Lê Anh Triết (1997), Quang học lâm sàng khúc xạ mắt, Nhà xuất thành phố Hồ Chí Minh 16 Nguyễn Đức Anh (dịch) (2013), Dược lí nhãn khoa, 17 Vũ Thị Bích Thuỷ (2003), Đánh giá phương pháp xác định khúc xạ điều chỉnh kính lứa tuổi học sinh, Luận án tiến sĩ y học, Đại học y Hà Nội 18 Çelebi S and Aykan Ü (1999) The comparison of cyclopentolate and atropine in patients with refractive accommodative esotropia by means of retinoscopy, autorefractometry and biometric lens thickness Acta Ophthalmol Scand, 77(4), 426–429 19 Lograno M.D and Reibaldi A (1986) Receptor-responses in fresh human ciliary muscle Br J Pharmacol, 87(2), 379–385 20 Kawamoto K and Hayasaka S (1997) Cycloplegic Refractions in Japanese Children: A Comparison of Atropine and Cyclopentolate Ophthalmologica, 211(2), 57–60 21 Rosenbaum A.L., Bateman J.B., Bremer D.L et al (1981) Ophthalmology, 88(10), 1031–1034 22 Hoefnagel D (1961) Toxic Effects of Atropine and Homatropine Eyedrops in Children N Engl J Med, 264(4), 168–171 23 Wakayama A., Nishina S., Miki A et al (2018) Incidence of side effects of topical atropine sulfate and cyclopentolate hydrochloride for cycloplegia in Japanese children: a multicenter study Jpn J Ophthalmol, 62(5), 531–536 24 Kleinstein R.N., Mutti D.O., Manny R.E et al (1999) Cycloplegia in African-American children Optom Vis Sci Off Publ Am Acad Optom, 76(2), 102–107 25 Ingram R.M and Barr A (1979) Refraction of 1-year-old children after cycloplegia with 1% cyclopentolate: comparison with findings after atropinisation Br J Ophthalmol, 63(5), 348–352 26 Ikeda H and Tremain K.E (1978) Amblyopia resulting from penalisation: neurophysiological studies of kittens reared with atropinisation of one or both eyes Br J Ophthalmol, 62(1), 21–28 27 Fan D.S., Rao S.K., Ng J.S et al (2004) Comparative study on the safety and efficacy of different cycloplegic agents in children with darkly pigmented irides Clin Experiment Ophthalmol, 32(5), 462–467 28 Baker J.P and Farley J.D (1958) Toxic Psychosis Following Atropine Eye-drops Br Med J, 2(5109), 1390–1392 29 Hofmeister E.M., Kaupp S.E., and Schallhorn S.C (2005) Comparison of tropicamide and cyclopentolate for cycloplegic refractions in myopic adult refractive surgery patients J Cataract Refract Surg, 31(4), 694–700 30 Milder B (1961) Tropicamide as a Cycloplegic Agent Arch Ophthalmol, 66(1), 70–72 31 Gettes B.C and Belmont O (1961) Tropicamide: Comparative Cycloplegic Effects Arch Ophthalmol, 66(3), 336–340 32 Ebri A., Kuper H., and Wedner S (2007) Cost-Effectiveness of Cycloplegic Agents: Results of a Randomized Controlled Trial in Nigerian Children Invest Ophthalmol Vis Sci, 48(3), 1025–1031 33 Stolzar I.H (1953) A New Group of Cycloplegic Drugs* Further studies Am J Ophthalmol, 36(1), 110–112 34 Lin L.L.-K., Shih Y.-F., Hsiao C.-H et al (1998) The Cycloplegic Effects of Cyclopentolate and Tropicamide on Myopic Children J Ocul Pharmacol Ther, 14(4), 331–335 35 Yoo S.G., Cho M.J., Kim U.S et al (2017) Cycloplegic Refraction in Hyperopic Children: Effectiveness of a 0.5% Tropicamide and 0.5% Phenylephrine Addition to 1% Cyclopentolate Regimen Korean J Ophthalmol KJO, 31(3), 249–256 36 Hashemi H., Khabazkhoob M., Asharlous A et al (2018) Overestimation of hyperopia with autorefraction compared with retinoscopy under cycloplegia in school-age children Br J Ophthalmol, 102(12), 1717–1722 37 Li T., Zhou X., Zhu J et al (2019) Effect of cycloplegia on the measurement of refractive error in Chinese children Clin Exp Optom, 102(2), 160–165 38 Dương Ngọc Vinh Đ.T.H (2004) Nghiên cứu vai trò liệt điều tiết đo khúc xạ tự động trẻ em Y học Việt Nam, tập 8, 168–173 39 Laojaroenwanit S., Layanun V., Praneeprachachon P et al (2016) Time of maximum cycloplegia after instillation of cyclopentolate 1% in children with brown irises., Time of maximum cycloplegia after instillation of cyclopentolate 1% in children with brown irises Clin Ophthalmol Auckl NZ Clin Ophthalmol Auckl NZ, 10, 10, 897, 897–902 40 Nguyễn Đức Anh (2017) So sánh kết đo khúc xạ chủ quan với đo khúc xạ tự động soi bóng đồng tử Tạp chí y dược lâm sàng 108, tập 12-số 3, 38–43 41 Nguyễn Xuân Hiệp T.T.K.T (2006) Kết điêu trị cận thị laser excimer Hội nghị nhãn khoa toàn quốc 42 Lê Minh Thơng (1997), Gíao trình nhãn khoa, NXB giáo dục 43 Liu J.C., McDonald M.B., Varnell R et al (1990) Myopic excimer laser photorefractive keratectomy: an analysis of clinical correlations Refract Corneal Surg, 6(5), 321–328 44 Đường Thị Anh Thơ (2008), Khảo sát số số sinh học mắt trẻ em mặc tật khúc xạ, Luận văn thạc sỹ y học 45 Phạm Thị Việt Nga (2010), Nghiên cứu hiệu lâm sàng test +1 cân mắt khám khúc xạ lứa tuổi học sinh, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 46 Fotouhi A., Morgan I.G., Iribarren R et al (2012) Validity of noncycloplegic refraction in the assessment of refractive errors: the Tehran Eye Study Acta Ophthalmol (Copenh), 90(4), 380–386 47 Hopkins S., Sampson G.P., Hendicott P et al (2012) Refraction in Children: A Comparison of Two Methods of Accommodation Control Optom Vis Sci, 89(12), 1734–1739 48 Zhao J., Mao J., Luo R et al (2004) Accuracy of noncycloplegic autorefraction in school-age children in China Optom Vis Sci Off Publ Am Acad Optom, 81(1), 49–55 49 Mai Thị Anh Thư (2015), Đánh giá kết phương pháp đo khúc xạ khách quan chủ quan trẻ em, Đại học Y Hà Nội 50 Goyal S., Phillips P.H., Rettiganti M et al (2018) Comparison of the Effect of Cycloplegia on Astigmatism Measurements in a Pediatric Amblyopic Population: A Prospective Study J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 55(5), 293–298 51 Remón L., Monsoriu J.A., and Furlan W.D (2017) Influence of different types of astigmatism on visual acuity J Optom, 10(3), 141–148 52 Nguyễn Duy Bích (2011), Nghiên cứu đặc điểm tật loạn thị trẻ em khám bệnh viện Mắt Trung Ương, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 53 Asharlous A., Hashemi H., Jafarzadehpur E et al (2016) Does astigmatism alter with cycloplegia? J Curr Ophthalmol, 28(3), 131–136 54 Jorge J., Queiros A., Gonzalez-Meijome J cộng (2005) The influence of cycloplegia in objective refraction Ophthalmic Physiol Opt, 25(4), 340–345 55 Fong D.S (1997) Is Myopia Related to Amplitude of Accommodation? Am J Ophthalmol, 123(3), 416–418 56 Gwiazda J., Thorn F., and Held R Myopic children show insufficient accommodative response to blur 57 Rosenbaum A.L., Bateman J.B., Bremer D.L et al (1981) Cycloplegic Refraction in Esotropic Children Ophthalmology, 88(10), 1031–1034 58 Bagheri A., Givrad S., Yazdani S et al (2007) Optimal Dosage of Cyclopentolate 1% for Complete Cycloplegia: A Randomized Clinical Trial Eur J Ophthalmol, 17(3), 294–300 59 Mohan K and Sharma A (2011) Optimal dosage of cyclopentolate 1% for cycloplegic refraction in hypermetropes with brown irides Indian J Ophthalmol, 59(6), 514–516 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Bệnh viện mắt Hà Nội Khoa khúc xạ Đánh giá thay đổi điều tiết sau cyclopentolate 1% Hành Họ tên :……………………………… MBN: Tuổi : giới tính : nam nữ Địa :……………… Họ tên bố/ mẹ :…………… …………… Điện thoại :………… Nội dung: 2.1 Lý đến khám - Nhìn mờ - Nheo mắt, mỏi mắt - Bố mẹ đưa kiểm tra Kính đeo Số kính, thị lực Số kính Thị lực Mắt MP MT 2.2 Khám MP MT Thị lực khơng kính - Thị lực có kính - - 2.2.1.Trƣớc liệt điều tiết Phương pháp Kết KXTĐ Mắt Mắt phải Mắt trái 2.2.2 Sau liệt điều tiết Phương pháp Kết KXTĐ Mắt Mắt phải Mắt trái 2.2.3.Các biểu tác dụng phụ thuốc : - Toàn thân: đỏ mặt sốt - cay mắt đỏ mắt Tại chỗ : ... tiết sau tra cyclopetolate 1% bệnh nhân khám bệnh viện mắt Hà Nội 2? ?? nhằm hai mục tiêu sau: 1 .Đánh giá thay đổi điều tiết sau tra cyclopentolate 1% bệnh nhân khám bệnh viện Mắt Hà Nội 2. Nhận xét... 78 ,1% trước liệt điều tiết xuống 71,4% sau liệt điều tiết, tỉ lệ cận thị tăng từ 12 ,1% trước liệt điều tiết lên 21 ,4% sau liệt điều tiết [37] 1. 12. 2 Ở Việt Nam Năm 20 03 Vũ Thị Bích Thủy ? ?Đánh giá. .. (39%), 22 bệnh nhân nheo mắt mỏi mắt (22 %), 39 bệnh nhân bố mẹ đưa đến kiểm tra (39%) 3.1.4 Thị lực đến khám Bảng 3.3 Kết thị lực đến khám Số lƣợng, tỉ lệ n % 20 /60 -> 20 /20 82 41,0% 20 /20 0 -> 20 /80