NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG vòi tử CUNG TRÊN BỆNH NHÂN vô SINH được PHẪU THUẬT nội SOI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= H TH HNH NGHIÊN CứU TìNH TRạNG VòI Tử CUNG TRÊN BệNH NHÂN VÔ SINH ĐƯợC PHẫU tHUậT NộI SOI TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG LUN VN BC SĨ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI – 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= HÀ THỊ HNH NGHIÊN CứU TìNH TRạNG VòI Tử CUNG TRÊN BệNH NHÂN VÔ SINH ĐƯợC PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh: Sn ph khoa Mã số: CK 62721303 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đặng Thị Minh Nguyệt HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Trong trình hồn thành luận văn này, tơi nhận giúp đỡ, bảo chân thành thầy giáo nhà khoa học, đồng nghiệp Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Khoa Sau Đại học, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Phụ I - Bệnh viện Phụ Sản Trung ương tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn tới: PGS.TS Đặng Thị Minh Nguyệt người trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới thầy cô Hội đồng thông qua đề cương luận văn đóng góp ý kiến q báu cho tơi hồn thành luận văn Cuối xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn tới gia đình, người thân bạn bè đồng nghiệp động viên khích lệ tạo điều kiện để tơi hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 29 tháng năm 2017 Hà Thị Hạnh LỜI CAM ĐOAN Tôi Hà Thị Hạnh, học viên Lớp chuyên khoa II khóa 29, chuyên ngành Sản phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS.TS Đặng Thị Minh Nguyệt Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 29 tháng năm 2017 Tác giả Hà Thị Hạnh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BT Buồng trứng BTC Buồng tử cung BVPSTW Bệnh viện phụ sản trung ương CNTC Chửa tử cung CTC Cổ tử cung DCTC Dụng cụ tử cung ĐTĐ Đái tháo đường HSG Hysterosalpingography (X quang buồng tử cung – vịi tử cung có cản quang) P Phải PTNS Phẫu thuật nội soi T Trái TC Tử cung UBT U buồng trứng UXTC Uxơ tử cung VRT Viêm ruột thừa VS Vô sinh VSTP Vô sinh thứ phát VTC Vòi tử cung MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh sản nhu cầu tất yếu sống, mục đích trì giống nịi tồn phát triển xã hội Theo tổ chức y tế y giới cặp vợ chồng chung sống với năm, có sinh hoạt tình dục đặn, tần suất giao hợp phải hai lần tuần khơng thực biện pháp tránh thai mà khơng có thai gọi vơ sinh Đối với phụ nữ 35 tuổi, khái niệm vơ sinh cần tính thời gian chung sống tháng [1], [2] Ngoài nguyên nhân hiển nhiên vợ bị vô kinh, chồng liệt dương… khơng cần tính mốc thời gian mà điều trị vô sinh [3] Vô sinh có hai loại: vơ sinh ngun phát (chưa có thai lần nào) vơ sinh thứ phát (đã có thai sau năm khơng có thai trở lại) Vơ sinh nữ vợ cịn người chồng bình thường, vơ sinh nam chồng cịn người vợ bình thường Vơ sinh chưa rõ ngun nhân khơng tìm nguyên nhân [3], [4] Khi cặp vợ chồng thực chức sinh sản, họ phải đối mặt với nhiều áp lực gia đình xã hội Ngày kinh tế phát triển, đời sống vật chất đầy đủ nhu cầu có cặp vợ chồng vơ sinh trở nên cấp bách Chẩn đoán điều trị vơ sinh vấn đề có ý nghĩa xã hội sâu sắc Điều trở thành động lực thúc đẩy nhà khoa học khơng ngừng tìm tịi, nghiên cứu phương pháp chẩn đoán điều trị vô sinh hiệu Trên giới tỉ lệ vô sinh dao động từ 1018%.Tỉ lệ Hoa Kỳ 15% [5] Còn Việt Nam theo điều tra dân số năm 1982 tỉ lệ vơ sinh 13% [1] quần thể dân số bình thường Theo nghiên cứu Nguyễn Khắc Liêu năm 1998, tỉ lệ VSTP 36,2%, 75,4% tắc vịi tử cung (VTC), 22,9% khơng phóng nỗn [2] Theo Phạm Như Thảo 2004 [9], nguyên nhân vô sinh nữ có tỉ lệ vơ sinh cao vơ sinh nam 47,5% so với 30,6%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm tỉ lệ 10,9%, VSTP sau sảy, nạo hút thai chiếm tỉ lệ cao 68,7%, sau đặt dụng cụ tránh thai 8,2% [9] 10 Chẩn đoán tổn thương VTC dựa vào hai phương pháp chính: chụp kiểm tra tử cung (TC) VTC bơm thuốc có cản quang mổ nội soi Năm 1910, Rendflesish ứng dụng tia X kỹ thuật chụp TC, VTC Ngày kỹ thuật áp dụng rộng rãi, có hiệu sở y tế chuyên ngành sản phụ khoa Ở BVPSTW chụp TC - VTC thăm dò cho bệnh nhân đến khám vô sinh Hằng năm khoa chẩn đốn hình ảnh thực dịch vụ cho 5000 bệnh nhân Tại BVPSTW phẫu thuật nội soi bắt đầu thực từ năm 1995 từ đến số lượng bệnh nhân vơ sinh phẫu thuật nội soi ngày nhiều đem lại kết rõ rệt Phẫu thuật nội soi chẩn đốn xác tình trạng vịi tử cung có tắc hay khơng đồng thời cịn giải trường hợp dính bên ngồi vịi tử cung gỡ dính, tạo hình vịi tử cung giúp cải thiện đáng kể tình trạng tắc vịi tử cung chèn ép hay dính Tuy nhiên PTNS tương đối đắt tiền, tốn thời gian cịn phải có gây mê can thiệp nên HSG khơng có độ xác đến 100% phương pháp đầu tay để chẩn đốn tình trạng VTC bệnh nhân vô sinh thông dụng dễ làm tốn Dựa vào kết chụp X quang vòi tử cung phần xác định vị trí tắc giãn tình trạng ứ dịch tiên lượng chức vịi tử cung, từ tư vấn cho người bệnh định hướng phương pháp hỗ trợ sinh sản, chí giúp đánh giá trước làm thụ tinh ống nghiệm Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng vịi tử cung bệnh nhân vô sinh phẫu thuật nội soi bệnh viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân vô sinh mổ nội soi bệnh viện phụ sản Trung ương Đối chiếu tổn thương vòi tử cung qua nội soi bệnh nhân vô sinh chụp tử cung - vịi tử cung có tổn thương vịi, can thiệp nội soi 64 Theo kết nghiên cứu chúng tối đa số bệnh nhân tạo hình vịi tử cung, chiếm tỷ lệ 80,4% Tỷ lệ bệnh nhân không can thiệp bệnh nhân chiếm tỷ lệ 3,1% Đây trường hợp khơng dính có trường hợp tắc đoạn gần bệnh nhân tắc giả vòi tử cung Tỷ lệ bệnh nhân kẹp, cắt vòi tử cung chuyển thụ tinh ống nghiệm 8,1% Trong vị trí tổn thương vịi có cách xử trí khác nhau, bệnh nhân tắc kẽ vịi tử cung chúng tơi thấy đa số bệnh nhân tắc kẽ vịi trứng khơng xử trí gỡ dính chiếm tỷ lệ 96,5% Tỷ lệ bệnh nhân kẹp cắt vịi 3,5% Trong nhóm tắc eo vịi tử cung 100% bệnh nhân gỡ dính vịi trứng khơng xử trí Nhóm tắc bóng vịi trứng tỷ lệ bệnh nhân tọa hình vịi 78,9%, tỷ lệ bệnh nhân kẹp vịi 5,3% Nhóm tắc loa vịi trứng tỷ lệ bệnh nhân tạo hình vịi chiếm tỷ lệ đa số 96% Có bệnh nhân tắc loa cắt vòi tử cung chiếm tỷ lệ 0,9%, trường hợp vịi tử cung cứng dính nhiều đánh giá lâm sàng chức vòi tử cung tiến hành kẹp cắt vịi chuyển IVF Nhóm ứ dịch vòi tử cung tỷ lệ bệnh nhân kẹp vòi chiếm tỷ lệ cao Trong nghiên cứu chúng tôi, can thiệp mở thông VTC thực nhiều nhất.Trong số trường hợp đánh giá tình trạng loa vịi khơng cịn chức vơ hố, viêm dính phức tạp khó tạo hình, vịi tử cung ngắn, dị dạng, tắc đoạn gần, viêm giãn ứ mủ nặng… mà tiên lượng phải làm IVF tiến hành cắt bỏ để hạn chế nguy thai tử cung thất bại làm tổ yếu tố dịch viêm vịi tử cung tác động tới phơi Lựa chọn tư vấn cho bệnh nhân trước mổ, đồng ý thực cắt loa vịi  Mở thơng ống dẫn trứng phẫu thuật tạo hình mở vào vịi tử cung mà vịi tử cung không bị cắt bỏ biện pháp xem xét bệnh nhân ứ dịch vòi tử cung bệnh nhân tắc đoạn xa vòi tử cung, thường lựa chọn đối tượng trẻ đánh giá chức vòi tử cung tốt nghiên cứu 343 sản phụ vô sinh cso nội soi mở thơng vịi tử ucng Audebert cs tìm 65 chứng phẫu thuật tạo hình khơng nên áp dụng cho bệnh nhân tổn thương vòi tử cung độ 4, tiền thai ngồi tử cung, dính nặng có chlamydia dương tính Trong nghiên cứu cho kết qua đối tượng tổn thương đoạn xa mức độ nhẹ tỷ lệ sinh sống sau điều trị phẫu thuật dao động từ 39-59%, tỷ lệ thai tử cung 4-10% Kết cho bệnh nhân tổn thương đoạn xa nạng giảm đáng kể tỷ lệ có thai chung 15% Các tác giả thống đưa khuyến nghị tạo hình vịi tử cung trao cho bệnh nhân hội có thai tự nhiên vịi tử cung khơng bị tổn thương độ 2, có giá trị lựa chọn phương pháp hỗ trợ sinh sản Kết nghiên cứu đối tượng tắc đoạn xa đa số tạo hình vịi tỷ lệ điểm dính chúng tơi thấp chủ yếu dính nhẹ dính trung bình, đối tượng mà vào ổ bụng chúng tơi thấy dính nhiều đánh giá vói tử cưng chức chúng tơi thường tư vấn kẹp cắt vòi chuyển thụ tinh ống nghiệm  Phẫu thuật cát ống dẫn trứng Đây phương pháp hỗ trợ trước làm thụ tinh ống nghiệm bệnh nhân đánh giá tỷ lệ có thai tự nhiên sau mổ nội soi rât thấp, hay tỷ lệ có thai thực iui thất đối tượng lớn tuổi, tư vấn kẹp cắt vòi theo nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ kẹp cắt vịi 8,1% Đây biện pháp thường áp dụng cho bệnh nhân ứ dịch vòi tử cung để cải thiện tỷ lệ mang thai thụ tinh ống nghiệm Theo khuyến cáo từ thư viện cochrane năm 2012 [57] cắt vòi tử ucng phương pháp phẫu thuật bệnh nhân ứ dịch vịi tử cung có thử nghiệm đối trứng ngẫu nhiên Nghiên cứu đa trung tâm Scandinavia có cải thiện tỷ lệ có thai tỷ lệ sinh sống sau cắt vòi tử cung bệnh nhân ứ dịch tỷ lệ có thai lâm sàng 46%, tỷ lệ sinh sống 27% nhóm cắt vịi tử ucng ứ dịch, nhóm đối tượng chưa cắt tỷ lệ có thai lâm snagf 40%, tỷ 66 lệ sinh sống 17% Và nghiên cứu lợi ích cắt VTC chủ yếu bệnh nhân ứ dịch VTC mà quan sát siêu âm định cắt VTC trước thụ tinh ống nghiệm điều giiar thích quan sát thấy ứ dịch VTC siêu âm vịi tử ucng ứ dịch mức độ nhiều vòi tử cung chức Và đối tượng chúng tơi thường giải thích gia đình định cắt VTC Nhưng thoe giiar phẫu nhánh mạch VTC có nhánh ni buồng trứng cắt VTC có ảnh hưởng đến chức buồng trứng cịn vấn đề cần nghiên cứu thêm, có nghiên cứu Lass nghiên cứu 26 bệnh nhân có chu kỳ trước sau cắt VTC so sánh đáp ứng buồng trứng, liều, thời gian dùng thuốc, số trứng chọc hút thụ tinh thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa cỡ mẫu cịn nên thiết nghĩa cần cân nhắc thận trọng cắt vịi tử cung để khơng làm ảnh hưởng đến mạch máu thần kinh nuôi buồng trứng mặt khác khia cạch tâm lý bệnh nhan vô sinh quan trọng nghiên cứu có bệnh nhân khơng đồng ý cắt VTC tư vấn giải thích  Phương pháp gỡ dính vịi tử cung Đây kỹ thuật sử dụng nhiều tỏng phẫu thuật nội soi điều trị vô sinh VTC, theo nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ gỡ dính 8,4% Đây biện pháp thường thực bệnh nhân dính nhẹ theo nghiên cứu Phạm Anh Văn tỷ lệ thành cơng 80,6%, thơng vịi tử ucng 68 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 59,1% thơng vịi tử cung 24 bệnh nhân (21%) Đây phương pháp áp dụng để giúp giải phóng buống trứng để thuận tiện tỏng việc chọc trứng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 4.2.5 kết sau phẫu thuật Theo nghiên cứu đa số bệnh nhân tắc kẽ, tắc eo vịi trứng sau xử trí tắc Tỷ lệ bệnh nhân tắc kẽ sau mổ nội soi VTC tắc 92,9% đa số trường hợp không can thiệp, chủ yếu gỡ dính giải phóng vịi, giai phóng buồng trứng để giúp học trứng dễ dàng tăng số 67 trứng chọc hút Trên nhóm đối tượng tắc bóng vịi tử cung tỷ lệ bệnh nhân tắc bóng vịi tử cung mổ nội soi xử trí vịi tử cung sau mổ tỷ lệ thông 78,9% Tỷ lệ bệnh nhân tắc loa mổ tạo hình vịi tử cung cho kết vịi tử cung thơng chiếm tỷ lệ 96%, 100% bệnh nhân sau tạo hình vịi vịi trứng thơng Có trường hợp sau gỡ dính vịi trứng thơng Tỷ lệ bệnh nhân ứ dịch vịi tử cung tạo hình cho kết vịi tử cung thơng chiếm tỷ lệ vịi 22,7% Có bệnh nhân sau mổ nội soi tạo hình vịi tử cung vãn tắc chiếm tỷ lệ 3,8% trường hợp dính kết nghiên cứu Phạm Anh Văn tổng số 285 bệnh nhân phẫu thuật nội soi can thiệp VTC có 189 bệnh nhân thơng vịi vịi TC chiếm tỷ lệ 66% Có 97 bệnh nhân tắc kẽ VTC phẫu thuật nọi soi thất bại nhóm đối tượng chiếm tỷ lệ 34%, nghiên cứu Nguyễn Thu Hiền thành công 68,1% thất bại 31,9% tác giả thống phẫu thuật nội soi hạn chế xử trí trường hợp tắc đoạn gần vời tử cung đường kính đoạn nhỏ , khó cân thiệp KẾT LUẬN Nghiên cứu thực 260 bệnh nhân vơ sinh có tổn thương vịi phim chụp TC-VTC rút số kết luận sau Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân vô sinh mổ nội soi bệnh viện phụ sản Trung ương - Độ tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 29,3 ± 5,2 tuổi; nhóm vơ sinh I 43,8%%, nhóm vơ sinh II 56,2% Thời van vơ sinh trung bình 3,2 ± 2,1 năm, nhóm vơ sinh 15 điểm IV Kết siêu âm Bình thường 2.polyp BTC V Kết xét nghiệm nội tiết 3.Dính BTC -AMH -FSH VI Kết soi BTC VII Kết mô bệnh học VIII Kết khám lâm sàng VIII.Can thiệp nội soi LH Estradiol Prolactin ... TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= H TH HNH NGHIÊN CứU TìNH TRạNG VòI Tử CUNG TRÊN BệNH NHÂN VÔ SINH ĐƯợC PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh: Sn phụ khoa Mã số: CK 62721303... Phụ sản Trung ương? ?? với hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân vô sinh mổ nội soi bệnh viện phụ sản Trung ương Đối chiếu tổn thương vòi tử cung qua nội soi bệnh nhân. .. phương pháp hỗ trợ sinh sản, chí giúp đánh giá trước làm thụ tinh ống nghiệm Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu tình trạng vịi tử cung bệnh nhân vô sinh phẫu thuật nội soi bệnh viện