Nghiên cứu đặc điểm tổn thương vòi tử cung do ứ nước ở bệnh nhân vô sinh được phẫu thuật nội soi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vơ sinh tình trạng phổ biến nay, theo thống kê tổ chức y tế giới năm 1985, giới có khoảng 80 triệu người bị vô sinh Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ vô sinh 15% [1] Ở Việt Nam, theo kết nghiên cứu 14300 cặp vợ chồng năm 2012, tỷ lệ vô sinh 7,7% quần thể dân số bình thường, vơ sinh nguyên phát 3,9% vô sinh thứ phát 3,8% [2] Cả phụ nữ nam giới bị vơ sinh, có 40% vơ sinh ngun nhân nữ, 40% ngun nhân nam, 20% khơng rõ nguyên nhân Tổn thương vòi tử cung nguyên nhân thường gặp chiếm 35% trường hợp muộn nữ [1] Ngày phần lớn nước giới, phẫu thuật nội soi ổ bụng định rộng rãi chẩn đốn điều trị muộn tổn thương vòi tử cung (VTC) Tái tạo VTC đoạn xa qua nội soi ổ bụng điều trị muộn vòi kỹ thuật thường phẫu thuật viên thực Tuy nhiên hiệu kỹ thuật chưa đánh giá mức, đặc biệt trường hợp tổn thương nặng ứ dịch VTC VTC có vị trí giải phẫu chức phức tạp, ảnh hưởng nhiều tới trình thụ thai bình thường, ảnh hưởng đến kết biện pháp hỗ trợ sinh sản có tổn thương viêm ứ dịch nặng Từ thụ tinh ống nghiệm thực thành công giới nói chung BVPSTW nói riêng, mở hướng cho việc điều trị muộn VTC Từ đặt vấn đề gây nhiều tranh luận việc nên thực phẫu thuật nội soi tái tạo vòi hay thụ tinh ống nghiệm để điều trị muộn nguyên nhân VTC Trong trường hợp nên thực phẫu thuật nội soi tái tạo VTC trường hợp định thụ tinh ống nghiệm Điều trước mổ nhận định ban đầu qua chụp tử cung - vòi tử cung Nếu có dịch ứ đọng loa vòi tử cung nên phẫu thuật trước thụ tinh ống nghiệm, hai lý do; - Sau tạo hình có thai (Tuy nghiên cứu khơng làm được) - Sau tạo hình giải phóng khối ứ dịch, giải phóng buồng trứng kèm khối dính, giúp tăng tỷ lệ IVF thành cơng (tuy nghiên cứu đánh giá được) - Đặc biệt đánh giá nên cắt VTC bị ứ dịch Nhằm đánh giá hiệu phẫu thuật nội soi tái tạo vòi đoạn xa điều trị vô sinh nguyên nhân VTC, thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương vòi tử cung ứ nước bệnh nhân vô sinh phẫu thuật nội soi” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn thương vòi tử cung trường hợp vơ sinh ứ nước vòi tử cung phẫu thuật nội soi Nhận xét kết phẫu thuật nội soi trường hợp vô sinh ứ nước vòi tử cung CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, mơ học chức vòi tử cung 1.1.1 Giải phẫu vòi tử cung Vòi tử cung, gọi vòi trứng hay vòi Fallop hai ống dẫn dài 1012cm từ sừng tử cung kéo dài đến sát thành chậu hông, kề sát với bề mặt buồng trứng VTC có nhiệm vụ đưa trứng phơi vào buồng tử cung Có hai VTC hai bên sừng tử cung VTC buồng trứng gọi phần phụ [3] Hình dáng VTC giống kèn Trompett có hai đầu, đầu to thông với ổ bụng, đầu nhỏ thông với buồng tử cung VTC chia làm đoạn, tính từ ngồi vào đoạn loa, đoạn bóng, đoan eo, đoạn nội thành (kẽ) Đoạn loa: loa hay phễu phần đầu to bên ngồi VTC, đoạn thơng với ổ bụng qua lỗ bụng với đường kính 7-8mm Loa vòi có nhiều lớp niêm mạc rộng khoảng 1mm, gồm tua vòi bám vào đầu tận phễu vòi Có 10 - 12 tua vòi, tua dài 10 - 15mm Một tua tua buồng trứng hay tua Richard, dài tua khác (20 - 30mm) thường dính vào đầu vòi buồng trứng dây chằng vòi buồng trứng Ở thời kỳ phóng nỗn, tua sưng nề trải dài kết cương tụ mạch máu riêng, điều khiến cho chúng dễ tóm bắt nỗn Giống niêm mạc lót suốt chiều dài VTC, tất tua phủ biểu mô lông, với lông nhu động phía bóng vòi Các tua vòi có nhiệm vụ đón hứng nỗn nỗn phóng khỏi buồng trứng đưa nỗn vào VTC Chính chức hứng nỗn mà người ta gọi đoạn loa VTC phễu VTC [3] Đoạn bóng: đoạn bóng dài khoảng 5cm chiếm tới 1/3 chiều dài VTC Đường kính lòng ống đoạn bóng 8-9mm, chỗ rộng lên tới 1cm Thành đoạn bóng mỏng, bề mặt thành lòng ống có tới - nếp gấp lớn chạy dọc ngoằn ngoèo Trên nếp lại có nếp cấp hai, tạo nên diện tích bề mặt rộng phức tạp mê đạo Bình thường lòng bóng vòi nơi tinh trùng noãn gặp nên đoạn gọi buồng thụ tinh Đoạn eo: eo chỗ vòi tử cung thắt lại với đường kính 1-5mm, đoạn dài 3cm Đây đoạn ống tròn, chắc, có thành dày Lòng ống hẹp bao phủ lớp dày co bóp nhịp nhàng, đóng vai trò quan trọng di chuyển tinh trùng noãn Đoạn kẽ hay đoạn nội thành: đoạn vòi tử cung nằm thành tử cung nên gọi đoạn nội thành Đoạn dài 1-1,5cm rộng khoảng 0,7mm Vòi tử cung thơng với buồng tử cung lỗ nhỏ gọi lỗ tử cung vòi có đường kính 1mm liên tiếp ngồi với eo vòi Tinh trùng từ buồng tử cung lên qua lỗ vào VTC Noãn sau thụ tinh vào buồng tử cung qua lỗ [3] Mạch thần kinh: động mạch VTC tách từ hai động mạch: động mạch buồng trứng động mạch tử cung Hai nhánh VTC hai động mạch nối tiếp với mạc treo VTC Tĩnh mạch kèm theo động mạch buồng trứng Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch buồng trứng Thần kinh chi phối tách từ đám rối buồng trứng, nằm xung quanh động mạch buồng trứng [4] Hình 1.1 Cấu tạo tử cung vòi tử cung 1.Đáy tử cung Buồng tử cung Thân tử cung Cổ tử cung Ống cổ tử cung Dây chằng riêng buồng trứng ĐM TM buồng trứng Tua vòi Phễu vòi 10 Bóng vòi 11 Eo vòi 12 Phần tử cung vòi Cấu trúc giữ vòi tử cung chỗ: VTC bắt nguồn từ hai bên sừng tử cung dang rộng hai cánh tay hai bên VTC phúc mạc phủ lên thành dây chằng rộng bên tử cung Phần dây chằng rộng từ VTC rủ xuống gọi mạc treo VTC VTC giữ chỗ tiếp nối với tử cung dây chằng vòi - buồng trứng từ cực buồng trứng tới riềm loa Mạc treo buồng trứng dính vào mạc treo VTC, mạc treo VTC tiếp với mạc treo tử cung phía tạo thành dây chằng rộng 1.1.2 Mơ học vòi tử cung Thành VTC gồm tầng: tầng niêm mạc, tầng tầng vỏ Tầng niêm mạc: thời kỳ hoạt động sinh dục, biểu mô gồm loại tế bào: tế bào có lơng, tế bào khơng có lơng, tế bào trung gian tế bào đáy Tế bào lơng tế bào chế tiết, có hai tác dụng nuôi dưỡng trứng, nuôi dưỡng tinh trùng góp phần vào dòng chảy vận chuyển trứng thụ tinh buồng tử cung Lớp đệm ngăn cách biểu mơ màng đáy có chỗ lồi đội biểu mô lên tạo thành nếp gấp niêm mạc VTC, lớp đệm mơ liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết tế bào hình thoi giống nguyên bào sợi Trong trường hợp chửa VTC, tế bào hình thoi biệt hóa thành tế bào màng rụng [5] Tầng cơ: gồm hai lớp trơn, lớp sợi xếp theo hướng vòng, lớp ngồi sợi xếp theo hướng dọc Ở sừng tử cung, tầng VTC liên tiếp với tầng tử cung [4] Tầng vỏ ngoài: mô liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dây chằng rộng tới phủ màng bụng [4] 1.1.3 Chức vòi tử cung Cơ chế thụ tinh: thụ tinh kết hợp tế bào đực tinh trùng tế bào noãn để tạo thành tế bào phơi hay gọi hợp tử Hợp tử cá thể phát sinh phát triển giai đoạn sớm Sau phơi phân chia phát triển qua giai đoạn phôi dâu, phôi nang, phôi vị, phôi thần kinh tạo thành quan [6] Bình thường, người có tinh trùng chui vào bào tương noãn, tượng gọi đơn thụ tinh Trường hợp nhiều tinh trùng chui vào noãn gọi đa thụ tinh Khi nỗn chín phóng thích khỏi buồng trứng, loa vòi hút nỗn vào lòng VTC Trên đường lòng VTC, nỗn gặp tinh trùng thụ tinh xảy Nếu khơng gặp tinh trùng khơng có thụ tinh, nỗn bị thối hóa, bị thực bào đại thực bào từ niêm mạc VTC Sự thụ tinh thường xảy đoạn bóng, thời gian di chuyển nỗn thụ tinh lòng VTC từ - ngày Phôi phát triển buồng tử cung thành thai nhi đủ tháng Khi tinh trùng gặp noãn, cực đầu tinh trùng tiết men hyaluronidase có tác dụng làm tan lớp tế bào hạt với chuyển động đuôi giúp tinh trùng xuyên qua màng suốt nỗn để chui vào nỗn Sau cấu trúc màng suốt noãn thay đổi trở nên trơ với tinh trùng khác để tinh trùng khác không qua Khi tinh trùng vào tới bào tương nỗn tinh trùng ngoài, cực đầu đi, nhân tinh trùng nằm bào tương noãn noãn cuối thời kỳ phân bào giảm nhiễm Noãn loại cực cầu II ngồi trở thành tiền nhân có 23 nhiễm sắc thể Nhân đầu tinh trùng vào nỗn trở thành tiền nhân đực có 23 nhiễm sắc thể Sự tạo thành tiền nhân diễn 10h sau có xâm nhập tinh trùng vào noãn Hai tiền nhân tiến lại gần trung tâm noãn Trong nhân này, nhiễm sắc thể tụ lại, màng nhân biến tạo thành nhân tượng phân chia xảy Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể Y tế bào hợp 46XY sinh thai trai, tinh trùng mang nhiễm sắc thể X tế bào hợp 46XX sinh thai gái Chức vòi tử cung: VTC khơng phải ống dẫn thơng thường Nhờ luồng dịch nhầy vòi, lơng mao lớp cơ, vòi nhu động để tinh trùng di chuyển lên đoạn bóng vòi nỗn thụ tinh di chuyển xuống buồng tử cung VTC có chức sau: - Là nơi di chuyển trưởng thành noãn tinh trùng - Là môi trường để thụ tinh - Là đường di chuyển phôi vào buồng tử cung môi trường để phôi phát triển Phôi đường di chuyển phân bào nhanh, từ giai đoạn hai tế bào đến bốn tế bào, tám tế bào, vào đến buồng tử cung giai đoạn phôi dâu Thời gian di chuyển phôi vào buồng tử cung ngày Đến ngày thứ phôi lọt phần vào niêm mạc tử cung [6] 1.2 Vơ sinh ứ nước vòi tử cung 1.2.1 Khái niệm vơ sinh Theo định nghĩa cặp vợ chồng chung sống với mười hai tháng có sinh hoạt tình dục đặn khơng sử dụng biện pháp tránh thai mà khơng có thai gọi vơ sinh Vơ sinh nữ ngun nhân hồn tồn người vợ Vơ sinh nam vô sinh nguyên nhân từ người chồng Vô sinh khơng rõ ngun nhân khơng tìm ngun nhân Vơ sinh ngun phát chưa có thai lần nào, vơ sinh thứ phát có thai rồi, sau năm khơng có thai lại [7] 1.2.2 Một số nguyên nhân gây tổn thương vòi tử cung 1.2.2.1 Nguyên nhân viêm nhiễm Nguyên nhân đường sinh dục nữ: viêm ruột thừa, lao vi khuẩn lao lan truyền theo đường máu gây viêm nhiễm quan sinh dục nữ Bệnh gặp xảy đưa đến tổn thương xác định nội mạc tử cung, VTC gây vô sinh 58% trường hợp [8] Nguyên nhân viêm nhiễm đường sinh dục nữ: nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương VTC, nguyên nhân sản khoa phụ khoa mà thường gặp bệnh lý lây truyền qua đường tình dục [8] Một chuyển sảy thai, đặc biệt nạo phá thai môi trường không vô khuẩn làm vi khuẩn âm đạo dễ dàng phát triển gây nhiễm khuẩn ngược dòng dẫn đến tắc VTC Ngược lại, nhiễm khuẩn có nguồn gốc phụ khoa gặp nhiều hơn, luôn vi khuẩn lây qua đường tình dục Nhiễm khuẩn nội mạc tử cung viêm nhiễm vùng chậu, xảy tùy tác nhân, thường lây bệnh qua tiếp xúc tình dục, số tác nhân gây viêm nhiễm vùng chậu, thường gặp Chlammydia trachomatis, Neisseria gonorrhae vài chủng Mycoplasma [8] 1.2.2.2 Nguyên nhân không viêm nhiễm Lạc nội mạc tử cung yếu tố liên quan đến vô sinh nguyên nhân VTC tìm thấy khoảng 50% trường hợp vơ sinh, ngun nhân gây hủy hoại VTC không viêm nhiễm mà phản ứng viêm phúc mạc U xơ tử cung làm tắc nghẽn lòng VTC chèn ép, gây tổn thương khơng hồi phục điều trị phẫu thuật Ngồi số bất thường bẩm sinh VTC thối hóa bẩm sinh VTC phần hay hồn tồn, bệnh túi thừa bẩm sinh, VTC phụ bệnh nhung mao không cử động Tiền sử phẫu thuật: tất can thiệp phẫu thuật có nguy dính hậu phẫu, nội soi bóc nhân xơ, cắt buồng trứng phần, sửa tư tử cung bảo tồn VTC chửa tử cung [8] 1.2.3 Chẩn đốn vơ sinh ứ nước vòi tử cung Ngày có phương pháp sử dụng để đánh giá chức VTC phụ nữ vơ sinh 1.2.3.1 X quang buồng tử cung - vòi tử cung có cản quang (HSGHysterosalpingogram) HSG phương pháp cận lâm sàng lựa chọn chẩn đốn vơ sinh VTC xác định vị trí tắc đánh gía nếp gấp niêm mạc VTC [9] HSG thực trường hợp cần đánh giá độ thông hai VTC, đặc biệt phụ nữ đến khám vơ sinh mà có yếu tố nguy cao có bệnh lý, phẫu thuật vùng chậu (mổ viêm ruột thừa vỡ, nhiễm trùng vùng chậu ), tiền sử đặt vòng, tiền sử điều trị huyết trắng hay nạo, sẩy thai 10 Không chụp người phụ nữ có thai hay nghi ngờ có thai, bị viêm âm đạo, cổ tử cung Nếu chụp HSG vào giai đoạn người phụ nữ có nguy viêm nhiễm ngược dòng Ngồi ra, khơng chụp HSG tử cung xuất huyết nhiều, không làm tăng nguy xâm nhập thuốc cản quang vào mạch máu, tạo nên tình trạng thuyên tắc Hơn máu cục che khuất thương tổn (nếu có) Thời điểm chụp tốt sau kinh - ngày Những trường hợp bị rong kinh chụp muộn với điều kiện trước khơng giao hợp * Kỹ thuật chụp tử cung- vòi tử cung Bệnh nhân nằm tư sản khoa bàn chụp, trước làm thuốc âm đạo Bơm thuốc cản quang vào buồng tử cung với số lượng khoảng 5ml, kết hợp quan sát di chuyển thuốc vào buồng tử cung VTC hình tăng sáng, áp lực bơm ≤ 160mmHg Khi thuốc xuất qua loa VTC vào ổ bụng dừng bơm thuốc [8] Chụp phim vào thời điểm: 01 phim chụp tiểu khung đầy thuốc buồng tử cung hai VTC với hình thuốc xuất sau phúc mạc, có tắc VTC chụp áp lực bơm đạt 160mmHg, dừng bơm có thuốc xuất vào máu hay VTC giãn to tắc; 01 phim chụp muộn sau 10-15 phút để xem khuếch tán thuốc vào phúc mạc (nghiệm pháp Cotte) Cotte(+): thuốc vào ổ bụng lan tỏa tốt Cotte(±): thuốc có vào ổ bụng không lan tỏa mà bị khu trú lại Cotte(-): thuốc khơng vào ổ bụng Sau chụp phim tháo dụng cụ khỏi bệnh nhân Khi thực kỹ thuật, trình bơm thuốc cản quang, người thầy thuốc phải quan sát di chuyển thuốc lấp đầy thuốc vào VTC sang tới ổ bụng tăng sáng 63 KẾT LUẬN Đặc điểm tổn thương vòi tử cung trường hợp vơ sinh ứ nước vòi tử cung - Trong vô sinh ứ nước VTC, vô sinh nguyên phát chiếm tới 43,7%; vô sinh thứ phát 56,3% Tuy nhiên tỷ lệ vô sinh thứ phát tăng dần theo nhóm tuổi - Tổn thương ứ nước VTC thường gặp VTC tỷ lệ 51,7% - Các yếu tố liên quan đến vô sinh ứ nước VTC có: tiền sử viêm đường sinh dục 33,3%; tiền sử phẫu thuật ổ bụng 26,4% (phẫu thuật phụ khoa 17,2%), nạo phá thai 51% - Xét nghiệm Chlamydia dương tính chiếm 10,3%, tỷ lệ tương đương hai nhóm vơ sinh ngun phát (10,5%) vơ sinh thứ phát (10,2%) - Mức độ dính VTC có liên quan mật thiết với mức độ tổn thương VTC: mức độ dính nặng tổn thương nặng ngược lại mức độ tổn thương độ dính giảm - Chỉ định PTNS bệnh nhân ứ nước VTC cần thiết: vừa để nội soi chẩn đốn (tỷ lệ dương tính thật chụp Xquang TC - VTC 78%); vừa để nội soi diều trị 2.Kết phương pháp phẫu thuật nội soi trường hợp vơ sinh ứ nước vòi tử cung - Tỷ lệ VTC ứ nước thông 76,5% - Kỹ thuật mở thơng vòi tử cung cho tỷ lệ thơng 80,7% - Gỡ dính VTC đơn cho tỷ lệ thông 19,3% - Phải cắt VTC ứ dịch nặng, chức 18,3% - Tỷ lệ thơng VTC nhóm có dính phần phụ nặng cao 71,4% 64 - Tổn thương VTC độ I độ II có 96,9% VTC thơng, tổn thương VTC độ III độ IV có 50% VTC thơng - Kết sau PTNS: thông hai VTC 54%, thông hay hai VTC 75,8%, tắc hai VTC 24,1% KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu thu được, tơi có kiến nghị sau: Phụ nữ độ tuổi sinh sản nên khám phụ khoa định kỳ để xác định tình trạng viêm nhiễm, điều trị sớm giảm nguy vô sinh ứ nước VTC Tiếp tục nghiên cứu sâu phẫu thuật nội soi ứ nước VTC cho kết tin cậy Cần triển khai phẫu thuật nội soi rộng rãi bệnh nhân vô sinh ứ nước VTC, đặc biệt bệnh viện tuyến tỉnh nhắm giảm tải số lượng bệnh nhân vô sinh đến khám điều trị tuyến trung ương Đối với bệnh nhân vơ sinh có tổn thương VTC mức độ III IV dính VTC nặng nên cắt VTC chuyển sang thụ tinh ống nghiệm TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Viết Tiến (2013), Các quy trình chẩn đốn điều trị vơ sinh, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Viết Tiến (2012), Tỷ lệ mắc vô sinh số yếu tố ảnh hưởng Đỗ Xuân Hợp (1985), “Giải phẫu phận sinh dục nữ”, Giải phẫu bụng, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.311-316 Bộ mơn Giải phẫu bệnh (2002), “ Bệnh vòi tử cung”, Bài giảng giải phẫu bệnh, nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.109-114 Bộ môn Sinh lý học (2001), “Thụ thai, mang thai”, Sinh lý học tập II, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.119 - 134 Bộ môn Mô học Phôi thai học (2002), “Cấu trúc mô học hệ sinh dục nữ”, Bài giảng mô học phôi thai học, Nhà xuất Y học , Hà Nội Nguyễn Khắc Liêu (2002), “Đại cương vô sinh”, Bài giảng sản phụ khoa - tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.311 - 316 Cao Ngọc Thành (2011), Vô sinh vòi tử cung - phúc mạc, Nhà xuất Giáo dục Việt Nam Oh S.T (1996), “Tubal patency and conception rate with three methos of laparoscopic terminal neosalpingostomy”, J Am Assoc - Genecol laparosc, Vol 3(4), pp 519 - 523 10 Trịnh Hùng Dũng (2008), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi với cần nâng tử cung M-79 điều trị vơ sinh tắc vòi tử cung, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội 11 Bùi Thị Phương Nga (2000), Nghiên cứu phẫu thuật nội soi: điều trị vô sinh vòi trứng - dính phúc mạc, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường đại học Y - Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh 12 Phan Trường Duyệt (2006), Kỹ thuật đại ứng dụng thăm dò phụ khoa, Nhà xuất khoa học Kỹ thuật Hà Nội, Hà Nội 13 Camran Nezhat; Farr Nezhat; Ceana Nezhat (2008), “Operative gynecologic laparoscopy with hysteroscopy”, Clinical Obstetrics: the fetus and mother, pp.215 - 235 14 Bruhat MA, Wattiez.A, Mage.G, (1989), “CO2 Laser Laparoscopy”, Clinical Obstetric and Gynecology, September: 15 Nguyễn Viết Tiến (2005), “ Điều trị và thành tựu áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản bệnh viện Phụ sản Trung Ương”, Báo cáo kết hỗ trợ sinh sản năm (2000 - 2005 ), Bệnh viện phụ sản trung ương 16 Bernard B; Leon B (1996), "Technicque de coeliochirurgie", Endoscopi uterine, pp 227-229 17 Querleu D (1995), "Coelioscopie dianostique et operatoire", Techniques chirugicales en gynecologie, pp 29-37 18 Gomel V (1977), "Microsurgical reconstruction of Fallopian tube after sterilization", Microsurgical in Gynecology, Downey, California AAGL Publication, pp 138 19 Nguyễn Thị Ngọc Phượng (1998), "Ứng dụng phẫu thuật nội soi bệnh viện Từ Dũ - Thành phố Hồ Chí Minh", Hội thảo lần thứ phẫu thuật nội soi nội soi can thiệp ứng dụng chẩn đoán điều trị Hội ngoại khoa Việt Nam, tr.46-50 20 Đỗ Thị Ngọc Lan, Nguyễn Đức Hinh (2000), “Nhận xét kết áp dụng phẫu thuật nội soi viện BVBMTSS (1996 - 1999)”, Nội san Sản phụ khoa (số đặc biệt), tr.55 - 58 21 Aristizabel (1997), "Tubal damage in fertile women: prediction using Chlamydia serology", Hum Reprod, Vol 18 (9), pp.1841-1847 22 Andersen Anne - Marie Nybo; Wohlfahrt Jan; Christents Peter et al (2000), "Maternal age and fetal los: population based register linkage study", BMJ, Vol (320), pp.1708-1712 23 Gomel V and Munro M (1998), “Laparoscopic surgery for infertility”, Atlas of gynecologic endoscopic, pp 60 - 66 24 American Society for Reproductive Medecine (2007), "Low ectopic pregnancy rates after in vitro fertilization: practice habits matter?", Fertility and Sterility, Vol (1), No5, pp 77-83 25 Taylor R.C; Jonathan Berkowitz and McComb P.F (2001), "Role of laparoscopic salpingostomy in the treatment of hydrosalpinx", Fertil Steril, Vol 75 (3), pp 594-600 26 Marana R; Rizzi M; Muzzii (1995), “Correlation between the American Fertility Society classification of adnexal adhesion and distal tubal oclution salpingoscopy and reproductive outcome in tubal suregy”, Fertil Steril, Vol 64, pp 924 - 929 27 De Chau et al (1998), "Prospective evaluation of falloscopy", Hum Reprod, Vol 13, pp 1815-1818 28 De Cherney A.H; Mezer H.C (1984), "The nature of posttuboplasty pelvic adhensions as determined by early and late laparoscopy", Fertil Steril, Vol 41 (4), pp 643-646 29 Ding DC; Chu TY; Kao SP et al (2008), "Laparoscopic management of tubal ectopic pregnancy", JSLS Jul - Sep, Vol 12(3), pp 176-273 30 Davies D.V (1980), " The uterus tube", Grays anatomy 36th edition, Edited by William P.L Warwick R Cherchill - Living stone, pp 1570-1572 31 Cao Ngọc Thành, H Micheal Runge (2004), Nội tiết học sinh sản, Nam học (tài liệu dịch), Nhà xuất Y học 32 Nguyễn Viết Tiến (2003), “Tình hình ứng dụng số phương pháp hỗ trợ sinh sản viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh”, Chẩn đốn điều trị vơ sinh, Nhà xuất Y học, tr.211 - 216 33 Đỗ Văn Cân (2012), Đánh giá hiệu điều trị vô sinh tắc vòi tử cung phẫu thuật nội soi, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 34 Nguyễn Đức Mạnh (1998), Nghiên cứu nguyên nhân vô sinh 1000 trường hợp điều trị BV BMTSS, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 35 Đinh Bích Thủy (2009), Nghiên cứu số yếu tố liên quan đến vơ sinh tắc vòi tử cung nhận xét kết phương pháp can thiệp phẫu thuật làm thơng vòi tử cung, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 36 Dương Thị Cương (2003), "Lạc nội mạc tử cung vấn đề vơ sinh", Chẩn đốn điều trị vô sinh, Nhà xuất Y học 37 Phùng Huy Tâm, Đỗ Quang Minh (2001), "Tương tiền nạo phá thai vơ sinh thứ phát", Tạp chí phụ sản Việt Nam, tập 1, số 2, tr 69-73 38 Phan Thị Thắm (2004), Tìm hiểu tình hình số nguy vô sinh thứ phát nữ bệnh nhân đến điều trị bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2001-2003, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 39 Keck C., Frubrug (1997), Vô sinh vòi trứng điều trị phẫu thuật vô sinh, Hội thảo nguyên nhân điều trị vô sinh Viện BVBMTSS, Hà Nội - tổ chức Materra, CHLB Đức, tr 7-14 40 Trịnh Hồng Hạnh (2000), Nghiên cứu ứng dụng phương pháp phẫu thuật nội soi chẩn đốn điều trị vơ sinh tắc vòi trứng, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 41 Khoa muộn (2004), "Báo cáo tổng kết năm 2004", Hội nghị nghiên cứu khoa học đào tạo, Bệnh viện Từ Dũ, T.P Hồ Chí Minh 42 World Health Organization (2000), WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male, Cambridge University Press 43 Bruhat M.A., Mage.G, Leon B (1989), Adherences, Coelioscopie operatoire, pp 73-94 44 Bùi Thị Phương Nga (2000), Nghiên cứu phẫu thuật nội soi: điều trị vơ sinh vòi trứng - dính phúc mạc, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y -Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh 45 Bùi Đình Long (2005), Nghiên cứu chẩn đốn điều trị vơ sinh vòi tử cung phẫu thuật nội soi ổ bụng Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2005, Luận văn tôt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 46 Trần Quốc Việt (2004), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh tắc vòi trứng phịm chụp tử cung vòi trứng có đối chiếu với PTNS ổ bụng, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 47 Luo X.M, Yang Y.M., Shi Q (2003), "Hysterosalpingography combined with hysteroscopy-laparoscopy in diagnostic female infertility", Pub Med-in process, 28, pp.431-433 48 Tran D.K., Leroy J.L., Persch M (1997), "Sterilite tuboperitoneale", EMC, 750-A-10 pp 1-14 49 Filippini F., Parai E., Benifla J.L (1996), "Distal tubal surgery: a critical review of 104 laparoscopic distal tuboplasty", Journal Gynec-ObstetBio-Repro, Paris, 25 (2), pp 471-478 50 Saleh W.A., Dlugi A.M (1997), "Pregnancy outcome after laparoscopic fimbrioplasty in nonocclusive distal disease", Fertility and Sterility, Mar 67(3) pp 474-480 51 Conick D., Calteux N (1985), Microchirurgie experimentale et clinique BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số bệnh án: Số thứ tự: I Hành Họ tên: Tuổi: Nơi ở: Nghề nghiệp: Điện thoại liên lạc: Ngày phẫu thuật: II Tiền sử Năm lấy chồng: Số lần có thai (đẻ, sảy, nạo hút…) Tiền sử viêm nhiễm phụ khoa: không 10 12 Lậu Lao Vi khuẩn khác Số lần đẻ Chưa đẻ 11 Chlamydia lần lần > lần Tiền sử can thiệp buồng tử cung Không Nạo hút thai Bóc rau Kiểm sốt tử cung Dụng cu tử cung Khác Tiền sử phẫu thuật ổ bụng Không PT sản khoa(mổ đẻ) PT phụ khoa (CNTC, UBT, UXTC) PT ngoại khoa (VRT, tắc ruột) Khác 13 Tình trạng vơ sinh VS nguyên phát 14 VS thứ phát Thời gian vơ sinh (ước muốn có thai từ năm) III Hiện tại: 15 XN vợ: 16 XN chồng: IV Hình ảnh X quang TC – VTC ứ dịch 17 VTC phải Có 18 VTC trái Khơng Có 2.Không 19 Cotte? Cotte (+) Cotte (-) Cotte (±) 20 Niêm mạc VTC Bình thường Nếp gấp giảm Khơng nếp gấp, teo V Phẫu thuật 21 Tên phẫu thuật viên: 22 Bơm Xanh methylen Bên phải: Thông Tắc gần Tắc xa Ứ dịch Bên trái: Tắc xa Ứ dịch Thơng Tắc gần 23 Đánh gía mức độ dính phần phụ Loại dính Cơ quan Buồng trứng Vòi tử cung đoạn gần Vòi tử cung đoạn xa Nhẹ Diện tích quan bị dính Thơng Màng mỏng 1/3 2/3 3/3 Dày dính Màng mỏng 16 Dày dính Màng mỏng 10 10 15 Dày dính : – điểm Trung bình : – 15 điểm VTC phải: Nặng VTC trái: : > 15 điểm điểm điểm 24 Đánh giá mức độ tổn thương VTC Điểm Độ thông VTC Thông Chít hẹp Ứ dịch 10 Nếp gấp Niêm mạc Bình thường VTC Nếp gấp giảm khơng teo Dầy xơ Thành VTC Bình thường Mỏng cứng Độ I : 2-5 điểm Độ III : 11-15 điểm Độ II : 6-10 điểm Độ IV : >15 điểm VTC phải: độ VTC trái: độ 25 Dính đồ: Khơng dính dính mỏng Dính dày Dính bít 26 Dính gan Khơng Có 27 Tổn thương kèm theo Khơng có Lạc NMTC U buồng trứng UXTC Khác 28 Kỹ thuật thực hiện: VTC phải: Gỡ dính Tạo hình loa Mở thơng Cắt VTC VTC trái: Cắt VTC Gỡ dính Tạo hình loa Mở thông 29 Kết bơm Xanh methylen VTC phải: Thông Không thông VTC trái: Không thông Thông BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NHƯ THÙY VN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM TổN THƯƠNG VòI Tử CUNG DO ứ NƯớC BệNH NHÂN VÔ SINH ĐƯợC PHẫU THUËT NéI SOI Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN QUỐC TUẤN HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: PGS TS Nguyễn Quốc Tuấn - Cán giảng dạy Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội - ngườì thầy tận tình ủng hộ, động viên, giúp đỡ hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn Phó Giáo sư, Tiến sĩ thành viên Hội đồng chấm luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đảng ủy, Ban giám hiệu phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Sản phụ khoa, môn khác Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng NCKH, khoa Điều trị yêu cầu, Khoa gây mê - Bệnh viện Phụ sản Trung Ương tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa trung tâm tỉnh Lạng Sơn Xin trân thành cảm ơn đồng nghiệp, bạn bè động viên, khuyến khích giúp đỡ tơi q trình thực luận văn Đặc biệt, tơi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ, chồng trai người thân chia sẻ hết lòng giúp đỡ, động viên tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận văn Như Thùy Vân LỜI CAM ĐOAN Tôi : Như Thùy Vân Sinh năm : 1984 Nơi công tác : Bệnh viện đa khoa trung tâm tỉnh Lạng Sơn Tôi xin cam đoan tất số liệu công bố luận văn Thạc sĩ riêng cá nhân tôi, nghiên cứu mà có, tơi khơng chép hay vay mượn số liệu kết nghiên cứu tác giả nước nước Nếu có phát tơi chép hay vay mượn kết nghiên cứu ai, tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm xin chịu hình thức kỷ luật Ngày 05 tháng 10 năm 2015 Người cam đoan Như Thùy Vân CÁC CHỮ VIẾT TẮT BVPSTW : Bệnh viện phụ sản Trung ương HSG : Hysterosalpingogram PTNS : Phẫu thuật nội soi TC : Tử cung TTTON : Thụ tinh ống nghiệm UBT : U buồng trứng UXTC : U xơ tử cung VS : Vơ sinh VTC : Vòi tử cung MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH 5,15,46,49,61,63,64 1-4,6-14,16-45,47-48,50-60,62,65- ... đặc điểm tổn thương vòi tử cung ứ nước bệnh nhân vô sinh phẫu thuật nội soi nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn thương vòi tử cung trường hợp vơ sinh ứ nước vòi tử cung phẫu thuật nội soi Nhận... xét kết phẫu thuật nội soi trường hợp vô sinh ứ nước vòi tử cung 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, mơ học chức vòi tử cung 1.1.1 Giải phẫu vòi tử cung Vòi tử cung, gọi vòi trứng hay vòi Fallop... cung Buồng tử cung Thân tử cung Cổ tử cung Ống cổ tử cung Dây chằng riêng buồng trứng ĐM TM buồng trứng Tua vòi Phễu vòi 10 Bóng vòi 11 Eo vòi 12 Phần tử cung vòi Cấu trúc giữ vòi tử cung chỗ: