NGHIÊN cứu kết QUẢ mổ lấy THAI lần đầu tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH TUYÊN QUANG TRONG HAI năm 2016 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ MINH HẢI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ MỔ LẤY THAI LẦN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TUYÊN QUANG TRONG HAI NĂM 2016-2017 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI - 2019 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ MINH HẢI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ MỔ LẤY THAI LẦN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TUYÊN QUANG TRONG HAI NĂM 2016-2017 Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : CK 62721301 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ HOÀNG HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ÂĐ : Âm đạo ÂH : Âm hộ VBVBM &TSS : Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh BVĐKTQ : Bệnh viện Đa khoa Tuyên Quang BVPSTƯ : Bệnh viện phụ sản trung ương CCCT : Cơn co cường tính CS : Cộng CTC : Cổ tử cung MLT : Mổ lấy thai NKCC : Ngày kinh cuối NKQ : Nội khí quản OVN : Ối vỡ non OVS : Ối vỡ sớm SG : Sản giật TC : Tử cung TSG : Tiền sản giật TSM : Tầng sinh môn TSSKNN : Tiền sử sản khoa nặng nề VTC : Vòi tử cung XH : Xã hội MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai (MLT) thai phần phụ thai lấy khỏi buồng tử cung qua đường rạch thành bụng đường rạch thành tử cung MLT có lịch sử lâu đời từ hàng trăm năm trước công nguyên MLT ngày hồn thiện, với phát triển khơng ngừng y học, đời kháng sinh kỹ thuật gây mê hồi sức, kỹ thuật vô khuẩn tiệt khuẩn cứu sống bà mẹ trẻ sơ sinh Trên thực tế mổ lấy thai thực đứng đắn trường hợp sinh theo đường âm đạo Trong năm gần xã hội ngày văn minh, chất lượng sống ngày nâng cao, gia đình sinh từ đến hai nên người ta thường quan tâm đến sức khỏe sinh sản, sức khỏe mẹ sơ sinh Với quan điểm mổ lấy thai “an tồn” hơn, “con thơng minh” hơn, số trường hợp mổ lấy thai để chọn ngày chọn “đẹp” Thai phụ cho họ “có quyền lựa chọn cách đẻ theo ý muốn” Trước sức ép tâm lý người thầy thuốc sản khoa bị động tới định mổ lấy thai Từ năm 1985, Cộng đồng sức khỏe giới (The international healthcare community) cho tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) lý tưởng khoảng 10 – 15% Kể từ tỷ lệ MLT tăng dần nước tiếp tục tăng nhanh Mặc dù MLT cứu sống mẹ, trẻ sinh cho hai vài trường hợp, nhiên gia tăng nhanh chóng tỷ lệ MLT mà khơng có chứng rõ ràng việc làm giảm bệnh suất tử suất mẹ cho thấy việc định MLT rộng rãi Đã có nhiều tài liệu ngồi nước phân tích bàn luận chiến lược giúp giảm tỷ lệ MLT Với tình trạng thường xuyên tải bệnh viện sản nước ta, đặc biệt khoa sản tỉnh vùng xâu vùng xa, thiếu nhân viên y tế; nên để phân công theo dõi sát chuyển điều khó khăn, bác sĩ chọn lấy phương án an toàn định MLT lại đại đa số trường hợp, điều đồng nghĩa làm tăng tỷ lệ MLT chung Các chiến lược để làm giảm tỷ lệ nên bao gồm việc tránh mổ lấy thai chủ động không cần thiết Cải thiện việc lựa chọn trường hợp kích thích chuyển mổ lấy thai trước chuyển làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai chung Nghiên cứu nhiều tác giả, tỷ lệ MLT nhiều nước giới tăng nhanh năm gần đây, đặc biệt nước phát triển Ở Mỹ, năm 1988 tỷ lệ MLT trung bình 25%, đến năm 2004 tỷ lệ MLT 29,1% [1] Ở Pháp vòng 10 năm (1972 - 1981) MLT tăng từ 6% lên 11% có nghĩa tăng gần gấp đôi [2] Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày tăng cao: theo nghiên cứu BVPSTW qua năm, năm 1998 34,6% [3], năm 2000 35,1% [4], năm 2005 39,1% [5] Trong năm gần nhiều định MLT lần đầu nhà sản khoa quan tâm tỷ lệ MLT lần đầu tăng làm tăng tỷ lệ MLT nói chung Do kiểm sốt đưa định MLT định việc làm cần thiết góp phần làm giảm tỷ lệ MLT nói chung tỷ lệ MLT người có sẹo tử cung cho lần đẻ sau khiến cho tỷ lệ MLT có xu hướng ngày tăng Cho đến BVĐKTQ chưa có nghiên cứu tình hình mổ lấy thai để có đánh giá cách cụ thể khách quan, khoa học Vì tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả định MLT lần đầu sản phụ có tuổi thai từ tuần 28 trở lên BVĐKTQ hai năm 2016 -2017 Nhận xét kết MLT lần đầu sản phụ có tuổi thai từ 28 tuần trở lên BVĐKTQ hai năm 2016-2017 Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử MLT MLT can thiệp ngoại khoa biết đến từ hàng trăm năm trước Công Ngun Suốt thời gian dài MLT khơng có tiến Đến tận đầu kỷ thứ XVI năm 1610 Jeremih Trantann (Ý) mổ lấy thai lần thực người sống người mẹ sống 25 ngày sau phẫu thuật mổ không khâu lại tử cung Cho đến năm 1794 có ca phẫu thuật thành cơng cứu sống mẹ bang Virgina Mỹ Đầu tiên người ta thực mổ lấy thai rạch thân tử cung mà không khâu phục hồi tử cung hầu hết bà mẹ tử vong chảy máu nhiễm trùng thời kỳ chưa có kháng sinh Như Anh năm 1865 tử vong mẹ 85%, Áo 100%, Pháp 95% Năm 1876 Edueardo Porro thực thành cơng MLT cắt tử cung bán phần khâu mỏm cắt tử cung vào thành bụng, coi cách chống nhiễm trùng chảy máu hữu hiệu Trong vòng năm từ Porro cơng bố kỹ thuật này, có 50 trường hợp thành công, phẫu thuật Porro gọi “Phẫu thuật Cesar tận gốc” Đến năm 1882 Max Sanger người Đức đưa cách phẫu thuật rạch dọc thân tử cung để lấy thai sau khâu phục hồi thân tử cung, đem lại kết khả quan mà ngày gọi MLT theo phương pháp cổ điển, phải làm vài nơi có khó khăn tay nghề, khách quan khác Năm 1805 Ossiander lần mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn tử cung để lấy thai Nhưng đến năm 1906 FranK cải tiến phương pháp Ossiander sau áp dụng rộng rãi nhờ công William Delee ơng người so sánh đối chiếu với mổ dọc thân tử cung với mổ dọc đoạn tử cung để lấy thai Đến năm 1926 Keer đề xuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn tử cung sang rạch ngang đoạn tử cung để lấy thai, bước thay đổi quan trọng đem lại kết cao áp dụng phổ biến rộng rãi thịnh hành ngày Vào đầu thập kỷ 60 kỷ XX Việt Nam MLT lần áp dụng khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) MLT theo phương pháp cổ điển Sau giáo sư Đinh Văn Thắng thực mổ ngang đoạn tử cung lấy thai bệnh viện Bạch Mai ngày phương pháp áp dụng rộng rãi địa phương toàn quốc 1.2 Giải phẫu tử cung liên quan đến mổ lấy thai 1.2.1 Giải phẫu tử cung chưa có thai 1.2.1.1 Hình thể ngồi - Tử cung gồm phần: thân tử cung, eo tử cung cổ tử cung 10 - Liên quan tử cung: có phần phần âm đạo phần nằm âm đạo + Phần âm đạo: gồm phần thân tử cung, eo tử cung phần cổ tử cung, lại chia làm hai phần: Phần nằm phúc mạc: Phần nằm phúc mạc: + Phần nằm âm đạo: có phần cổ tử cung gọi mõm mè xung quanh có túi âm đạo Hình 1.1 Liên quan giải phẫu tử cung [27] Buồng trứng Bàng quang Niêm mạc buồng tử cung Trực tràng Cơ tử cung ÂĐ 1.2.1.2 Hình thể - Tử cung khối trơn, rỗng tạo thành khoang ảo gọi buồng tử cung, khoang dẹt thắt lại eo Lớp thân tử cung cổ tử cung khác Lớp thân tử cung gồm lớp, lớp thớ dọc, lớp vòng lớp gồm đan chéo nhau, lớp dày phát triển mạnh Sau sổ thai rau, lớp co chặt lại để tạo 55 phần thai non tháng phải MLT phần thai suy dinh dưỡng Trong nghiên cứu chúng tơi có 156 trường hợp trẻ có cân nặng 3500g chiếm 24,7% có 74 trường hợp chẩn đoán trước mổ thai to điều lý giải có nhiều trường hợp trọng lượng thai 3500g lại chẩn đoán trước mổ thai khung chậu bất cân xứng CTC không tiến triển 4.4 Kỹ thuật mổ lấy thai 4.4.1 Mối liên quan chuyển phương pháp vô cảm mổ lấy thai Trong bảng 3.4.1 có tất 160 trường hợp MLT chưa chuyển có 157 ca mổ trừ đau tê tủy sống chiếm 98,1% có trường hợp phải gây mê nội khí quản chiếm 1,9%, trường hợp thai non tháng trường hợp rau tiền đạo chảy máu lại trường hợp rau bong non Cũng bảng 3.4.1 số bệnh nhân MLT chuyển 472 ca có 19 trường hợp phải gây mê nội khí quản chiếm 4,0% Còn lại 453 trường hợp gây tê tủy sống MLT Như tỷ lệ gây mê nội khí quản nhóm mổ chuyển 4,0% cao nhóm mổ chưa chuyển 1,9% khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 4.4.2 Mối liên quan chuyển đường rạch thành bụng mổ lấy thai Nhìn vào bảng 3.4.2 khơng có bệnh nhân mổ chưa chuyển mà rạch đường dọc, có trường hợp vết rạch thành bụng rạch đường dọc chuyển chiếm 0,4% Cịn lại 100% bệnh nhân chưa chuyển MLT đường ngang vệ 99,6% số bệnh nhân chuyển 56 với p> 0,05 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 4.4.3 Mối liên quan chuyển đường rạch tử cung mổ lấy thai Theo bảng 3.4.3 tất bệnh nhân mổ lấy thai kể chưa chuyển chuyển mổ theo đường ngang đoạn tử cung chiếm 100% 4.4.4 Mối liên quan thời gian trung bình ca mổ với chuyển Qua bảng 3.4.4 thấy thời gian trung bình ca mổ 34,9 phút ± 7,5 phút Trong thời gian trung bình ca mổ bệnh nhân chưa chuyển 34,5 phút ± 7,4 phút, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu chưa chuyển ca mổ nhanh 20 phút ca mổ lâu 50 phút Còn bệnh nhân chuyển thời gian trung cho ca mổ 35,0 phút ± 7,7 phút ca mổ nhanh 20 phút ca mổ lâu 80 phút Nghiên cứu tương đương với tác giả Trần Thu Hà có thời gian trung bình cho ca mổ lấy thai lần đầu 37 phút 4.5 kết tai biến sau mổ lấy thai 4.5.1 mối liên quan chuyển số loại kháng sinh dùng sau mổ lấy thai Theo bảng 3.5.1 chưa chuyển có bệnh nhân dùng loại kháng sinh chiếm 1,3 %, khơng có bệnh nhân mổ lấy thai chuyển dùng loại kháng sinh Khác biệt có ý nghĩa thống kê với pG(1994) “Cesarean section and cesarean hysterectomy”, William obstetric,19 th ed, California, chap 26, 591 - 613 40 Đinh Văn Thắng (1973) “Những định MLT” Thủ thuật phẫu thuật sản khoa Nhà xuất y học 123- 150 41 Ngô Văn Tài (2006) tiền sản giật, nhà xuất y học 42 Bùi Thị Thu Hà(2018)"Nghiên cứu phẫu thuật lấy thai sản phụ so Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Hà Giang năm 2013-2017"Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà Nội 43 Phạm Thị Thúy (2014)"Nghiên cứu phẫu thuật lấy thai sản phụ so Bệnh viện đa khoa huyện Lang Chánh tỉnh Thanh Hóa năm 2009-2013" Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, trường Đại học Y Hà Nội 44 Lê Công Tước (2005),"Đánh giá hiệu phương pháp thắt động mạch tử cung điều trị chảy máu sau đẻ bệnh viện phụ sản Trung Ương năm 2000 - 2004", Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, trường Đại học Y Hà Nội BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số bệnh án: Họ tên: Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày viện: Tuổi mẹ: + < 20 tuổi ☐ + 20 - 25 tuổi ☐ + 26 - 30 tuổi ☐ + 31 - 35 tuổi ☐ + > 35 tuổi ☐ + Nông dân ☐ Nghề nghiệp: + Cán CC ☐ + Công nhân ☐ + Nghề khác ☐ Tình trạng lúc vào: Chiều cao…… cm Cân nặng………kg Cơn co tử cung tần số:……… Độ mở cổ tử cung:………cm Tuổi thai: + ≥ 28 tuần - 3500g ☐ 25 Tai biến mổ: + Suy hô hấp ☐ + Chảy máu : -Tử cung co ☐ -Diện rau bám ☐ -Tổn thương tử cung ☐ + Sốc phản vệ ☐ + Tổn thương tạng ☐ 26 Biến chứng sau mổ: + Nhiễm trùng vết mổ ☐ + Viêm niêm mạc tử cung ☐ + Viêm phúc mạc ☐ + Nhiễm trùng huyết ☐ + Biến chứng ☐ + Chảy máu đờ tử cung ☐ ☐ + Tắc mạch chi 27 Đặc điểm sơ sinh: + Thai đủ tháng ☐ + Thai già tháng ☐ ☐ + Thai non tháng +Tử vong ☐ + Thai suy dinh dưỡng ☐ 28 Chỉ số Apgar sơ sinh phút thứ nhất: + < điểm ☐ + 4-7 điểm ☐ + > điểm☐ 29 Chỉ số Apgar sơ sinh phút thứ 5: + < điểm ☐ + 4-7 điểm ☐ + > điểm ☐ 30 Số ngày điều trị sau mổ: + ≤ ngày ☐ + 6-10 ngày ☐ + > 10 ngày ☐ 31 Cách xử trí tai biến phẫu thuật kết hợp + Không can thiệp ☐ + Tăng co trực tiếp ☐ + Khâu cầm máu ☐ + Thắt động mạch tử cung ☐ + Thắt ĐMTC kèm mũi B-Linch ☐ + Cắt tử cung bán phần ☐ ☐ + Bóc u nang buồng trứng ☐ + Bóc U xơ tử cung 32 Lượng Hemoglobin trước mổ + Hemoglobin (g/l) < ☐ + Hemoglobin (g/l) >= ☐ 33 lượng hemoglobin sau mổ: + hemoglobin (g/l) < □ + hemoglobin (g/l) >=8 □ 34 Lượng máu truyền sau mổ + đơn vị ☐ + đơn vị ☐ + đơn vị ☐ + đơn vị ☐ + đơn vị ☐ + đơn vị ☐ 35 Phối hợp kháng sinh: + loại kháng sinh ☐ + loại kháng sinh ☐ + Từ loại kháng sinh trở lên □ ... MINH HẢI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ MỔ LẤY THAI LẦN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TUYÊN QUANG TRONG HAI NĂM 2016-2017 Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : CK 62721301 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người... hay gặp, có 32 bệnh nhân chiếm 5,1% 3.2.2 Các đinh mổ lây thai phía Bảng 3.5 Các định mổ lấy thai phía Các đinh mổ lấy thai Thai to Thai suy Đầu không lọt Thai ngày sinh Đa thai Số bệnh nhân 74... SG cần quản lý thai nghén tốt 4.2.2 Các định mổ lấy thai phía Trong định MLT phía thai chia nhóm nguyên nhân khác tuổi thai, thai, thai to, thai suy… - Theo bảng 3.2.2.1 thấy tỷ lệ MLT thai suy