ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ hạ HỌNG THANH QUẢN GIAI đoạn III IV (MO) tại TỈNH THANH hóa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN NGC HNG ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ Hạ HọNG - THANH QUảN GIAI ĐOạN III - IV (Mo) tỉnh hãa LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRNG I HC Y H NI NGUYN NGC HNG ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ Hạ HọNG - THANH QUảN GIAI ĐOạN III - IV (Mo) tỉnh hãa Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 60720149 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ CHÍNH ĐẠI HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BC BCH BN CF CLVT Cs CTM FNAB FT GĐ GPBL HC HH HST HTM IMRT M MBH N T TCYTTG TM TMH TQ TTM UTBMV UTĐC UTHH : Bạch cầu : Bạch cầu hạt : Bệnh nhân : Cisplatin + Fluorouracil : (Computed tomography scanner): chụp cắt lớp vi tính : Cộng : Công thức máu : (Fine needle aspiration biopsy) sinh thiết kim : Phẫu trị : Giai đoạn : Giải phẫu bệnh lí : Hồng cầu : Hạ họng : Huyết sắc tố : Hạ môn : Xạ điều biến liều : (Metastasis) Di : Mô bệnh học : (Node) Hạch : (Tumor) u : Tổ chức y tế giới : Thanh môn : Tai mũi họng : Thanh quản : Thượng môn : Ung thư biểu mô vảy : Ung thư đầu cổ : Ung thư hạ họng UTTQ XT XTĐT : Ung thư quản : Xạ trị : Xạ trị đơn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1:TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử điều trị ung thư hạ họng, quản 1.2 Tình hình điều trị nước 1.3 Giải phẫu quản, hạ họng 1.3.1 Thanh quản 1.3.2 Hạ họng 1.3.3 Hệ bạch huyết 10 1.4 Dịch tễ học nguyên nhân ung thư hạ họng-thanh quản 13 1.4.1 Ung thư quản .13 1.4.2 Ung thư hạ họng 15 1.5 Dạng lan tràn bệnh giai đoạn muộn (III-IV) .16 1.5.1 Ung thư quản .16 1.5.2 Ung thư hạ họng 18 1.6 Chẩn đoán ung thư hạ họng- quản giai đoạn khơng mổ 19 1.6.1 Chẩn đốn lâm sàng 19 1.6.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 21 1.6.3 Phân loại giai đoạn 25 1.7 Điều trị ung thư hạ họng-thanh quản giai đoạn không mổ 29 1.7.1 Phương pháp xạ trị 30 1.7.2 Phương pháp hoá trị 31 1.7.3 Phương pháp hoá-xạ trị 33 1.7.4 Xu hướng điều trị 36 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân UTHH-TQ giai đoạn không mổ (III-IV) khám điều trị Trung Tâm Ung Bướu Bệnh viện da khoa tỉnh Thanh Hóa từ tháng 01/2013 đến tháng 06/2016 có đủ tiêu chuẩn sau: 40 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu .41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .41 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 41 2.2.3 Nội dung nghiên cứu .43 2.2.4 Phương thức nghiên cứu .44 2.2.5 Đánh giá kết thu thập thông tin 50 2.3 Xử lý số liệu 56 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 57 3.1.1 Tuổi .57 Nhận xét: 57 3.1.2 Giới tính 57 3.1.3 Thói quen sinh hoạt .58 3.1.4 Lý vào viện .59 3.1.5 Thời gian đến khám bệnh 59 3.1.6 Các phương pháp điều trị ban đầu 60 3.2 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 60 3.2.1 Các đặc điểm lâm sàng 60 3.2.2 Các đặc điểm cận lâm sàng 64 3.3 Kết điều trị 65 3.3.1 Chấp hành điều trị bệnh nhân nghiên cứu 65 3.3.3 Đánh giá độc tính hố chất phác đồ 66 3.3.4 Đáp ứng sau điều trị 68 3.3.5 Khảo sát số yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị 71 3.3.6 Kết sống thêm sau theo dõi 72 3.3.7 Kiểm soát bệnh chỗ-vùng 73 3.3.8 Liên quan kết sống thêm đến số yếu tố 74 chương 4: BÀN LUẬN 76 4.1 Tuổi giới 76 4.2 Thói quen sinh hoạt .77 4.3 Lý vào viện, thời gian phát bệnh điều trị ban đầu .78 4.4 Các triệu chứng 80 4.5 Các triệu chứng thực thể .82 4.5.1 U nguyên phát .82 4.5.2 Hạch cổ di .82 4.5.3 Giai đoạn TNM .84 4.6 Đặc điểm cận lâm sàng .85 4.6.1 Mô bệnh học 85 4.6.2 Chẩn đốn hình ảnh .85 4.7 Chấp hành điều trị bệnh nhân .87 4.9 Độc tính phác đồ 88 4.10 Biến chứng muộn 89 4.11 Kết điều trị 89 4.12 Tái phát 91 4.13 Di xa 91 KẾT LUẬN 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn TNM (AJCC-2010) 26 Bảng 3.1 Phân bố tuổi 57 Bảng 3.2 Thói quen sinh hoạt 58 Bảng 3.3 Phương pháp điều trị ban đầu 60 Bảng 3.4 Ảnh hưởng toàn thân bệnh nhân nghiên cứu 60 Bảng 3.5 Vị trí u nguyên phát 62 Bảng 3.6 Vị trí hạch cổ .63 Bảng 3.7 Vị trí tính chất hạch di 63 Bảng 3.8 Sắp xếp giai đoạn T N M 64 Bảng 3.9 Mô bệnh học 64 Bảng 3.10 Giá trị CLVT xác định tổn thương 65 Bảng 3.11 Chấp hành điều trị bệnh nhân nghiên cứu 65 Bảng 3.12 Ảnh hưởng hệ tạo huyết chức gan, thận 66 Bảng 3.13 Độc tính ngồi hệ tạo huyết .67 Bảng 3.14 Biến chứng mãn sau xạ trị .68 Bảng 3.15 Tình trạng tồn thân trước sau điều trị 68 Bảng 3.16 Đáp ứng .69 Bảng 3.17 Đáp ứng thực thể chung (trên u hạch) 69 Bảng 3.18 Đáp ứng u 70 Bảng 3.19 Đáp ứng hạch 70 Bảng 3.20 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị .71 Bảng 3.21 Sống thêm không bệnh sống thêm toàn 72 Bảng 3.22 Kiểm soát bệnh chỗ - vùng 73 Bảng 3.23 Nhóm tuổi với sống thêm 74 Bảng 3.24 Chấp hành truyền Cisplatin với kết sống thêm 74 Bảng 3.25 Thời gian xạ trị với kết sống thêm .75 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Giải phẫu cắt đứng dọc quản Hình 1.2 Hạ họng nhìn từ phía sau quản Hình 1.3 Phân bố bạch huyết vùng cổ 11 Hình 1.4 Mặt sau hầu, mạch bạch huyết lớn rõ hạch sau hầu liên quan phổ biến ung thư hạ họng 11 Hình 1.5 mức hạch cổ thực hành lâm sàng 13 Hình 1.6 Một số hình ảnh tổn thương khơng mổ CLVT .22 Hình 1.7 UTBMV biệt hóa cao 24 Hình 1.8 UTBMV biệt hóa 24 Hình 2.1 Bộ nội soi ống cứng .41 Hình 2.2 Bộ nội soi ống mềm .42 Hình 2.3 Bộ dụng cụ sinh thiết u .42 Hình 2.4 Máy gia tốc ELECKTA 43 Hình 2.5 Hình ảnh trường chiếu cho u hạch xạ trị UTHH-TQ 46 Hình 2.6 Hình ảnh mơ trường chiếu cho BN UTHH-TQ 47 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư hạ họng-thanh quản (UTHH-TQ) khái niệm dùng để ung thư (UT) phận thể, hạ họng quản Do cấu trúc giải phẫu cận kề, nên UT từ vị trí dễ lan sang vị trí kia, giai đoạn (GĐ) muộn khó phân biệt rõ ràng ung thư quản (UTTQ) hay ung thư hạ họng (UTHH), mơ bệnh học loại UT tác giả gọi chung UT khu vực GĐ muộn UTHH-TQ Ung thư quản bệnh tương đối phổ biến nước Âu Mỹ Theo ước tính Hội ung thư học lâm sàng Mỹ (ASCO) cho UTTQ UTHH Mỹ vào năm 2010 có 12.720 trường hợp UTTQ mắc; 3.600 trường hợp tử vong UTTQ năm có 2.850 trường hợp mắc UTHH [33] Tại Việt Nam, loại UT đứng hàng thứ hai ung thư vùng đầu cổ (UTĐC) [3], sau ung thư vòm mũi họng Trong UT vùng này, tổn thương u xuất phát từ mơn có khả phát sớm có kết điều trị khả quan, UTHH thường diễn biến xấu có tiên lượng UT đường hô hấp tiêu hóa Bệnh thường gặp nhiều nam giới, lứa tuổi từ 55 đến 65 Liên quan chặt chẽ với tình trạng hút thuốc tiêu thụ nhiều rượu Các tình trạng tạo nên thay đổi lớp niêm mạc biểu mô phủ bề mặt quản hạ họng [3] Mơ bệnh học có tới 95% ung thư biểu mơ (Carcinoma), đa phần ung thư biểu mô vảy (UTBMV- SCC) với mức độ biệt hóa khác [79] Cho đến nay, có nhiều tiến chẩn đốn triệu chứng bệnh thường khơng rõ ràng, tổn thương nằm sâu, khó phát hiện, dễ bỏ sót khám Tai - Mũi - Họng thơng thường nên phát bệnh thường giai đoạn (GĐ) muộn, có đến 80% bệnh nhân (BN) đến GĐ III-IV [25] 92 4.12 Tái phát Chúng tơi ghi nhận nghiên cứu có BN tái phát sau điều trị, chiếm tỉ lệ 11,67%, tái phát u nhiều (6/7 BN) chiếm 85,7% Theo định nghĩa tái phát, bệnh xuất trở lại sau sau điều trị Kết nghiên cứu cho thấy tái phát khơng xuất BN có u ngun phát quản, số BN cịn ít, nhiên, thể khối u có xuất phát từ hạ họng hay tái phát sau điều trị Sandro Cs [107] nghiên cứu điều trị vớt vát phẫu thuật cho trờng hợp ung th hạ họng, quản điều trị từ đầu xạ trị cho thấy tỉ lệ tái phát UTTQ trung bình 14,5 tháng (sắp xếp từ - 66 tháng) UTHH 10,6 tháng (sắp xếp từ - 40 tháng) Nghiên cứu thời gian tái phát trung bình 9,7 tháng (sắp xếp từ - 22 tháng) Tuy nhiên, có lẽ BN nghiên cứu tác giả giai đoạn phẫu thuật đợc nên xạ trị thất bại cịn phẫu thuật vớt vát dẫn đến làm tăng tỉ lệ sống thêm kiểm soát bệnh Hơn nữa, điều kiện nớc ngoài, hầu hết trung tâm nghiên cứu lớn có phương tiện đại điều kiện phối hợp từ kỹ thuật điều trị đến săn sóc tốt nên thờng sau hoá- xạ trị họ xem xét khả phẫu thuật cịn BN có UTĐC khơng mổ đợc từ đầu, cụ thể xem xét khả vét hạch, hạch N2, N3 Do kết đạt đợc họ thường cao nhiều 4.13 Di xa Kết nghiên cứu ghi nhận cú trường hợp di xa, chiếm tỉ lệ 15% Trong đó, di phổi chiếm tỉ lệ cao nhất, 5/9 (55,6%); vị trí khác gồm não xương gặp với tần xuất nhau, vị trí trường hợp Kết nghiên cứu cho thấy khơng gặp trường hợp có UT xuất phát từ quản cú di xa Trên thực tế UTHH cú tiên lượng bệnh xấu, phần triệu chứng nghèo nàn khiến BN chẩn đóan bệnh 93 giai đoạn muộn, thêm bệnh hay tái phát, di nên làm khó khăn thêm nhiều cho việc kiểm soát bệnh Nghiên cứu Mendenhall Cs cho thấy vị trớ di xa phổ biến BN có UTHH phổi Gần 1/4 số BN đợc chẩn đốn UTHH vừa có biểu di xa vừa phát triển di suốt giai đoạn bệnh [92], [93] Những BN không biểu nhiều bệnh chỗ vùng sau điều trị ban đầu, tỉ lệ di xa tăng đáng kể với độ dài thời gian theo dõi điều trị ban đầu 94 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 60 BN ung thư vùng hạ họng quản giai đoạn III, IVA-B, chẩn đoán xác định xét nghiệm mơ bệnh học, điều trị hóa xạ trị đồng thời, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTVHHTQ giai đoạn III, IVA-B - Bệnh hay gặp nam giới, tuổi trung bình 54,7; độ tuổi hay gặp 41 - 60 tuổi (81%) 79,3% BN có tiền sử liên quan đến thói quen hút thuốc uống rượu thời gian dài >10 năm - Lí BN phải vào viện triệu chứng nuốt đau 43,1%; hạch cổ 32,8%; khàn tiếng 15,5% - Thời gian phát bệnh chủ yếu vịng tháng 73,8% - Triệu chứng lâm sàng chính: rối loạn nuốt 79,3%; khàn tiếng 37,9%; hạch cổ 43,1%; đau họng lan lên tai chiếm 32,8% khó thở 6,9% 67,2% BN sút cân khơng ăn kéo dài -Vị trí xuất phát u hay gặp hạ họng quản, u xoang lê ưu 44,8% không phân định xuất phát điểm u thuộc hạ họng hay quản bệnh giai đoạn lan tràn - Tỉ lệ di hạch cổ cao 86,2%, chủ yếu di hạch bên nhóm II, III; di hạch N2 nhiều nhất, chiếm 53,4% Kích thước u gặp T3 với tỷ lệ 34,5%, T4a 31,1% - Hình thái u phần lớn thể sùi 72,4% Mô bệnh học chủ yếu UT biểu mô vảy 100%, UTBM vảy khơng sừng hóa chiếm 67,2% UTBM vảy sừng hóa 32,8% - CT xác định tổn thương u hạch rõ rệt khám lâm sàng nội soi 25,9% Khả phát hạch cổ qua khám lâm sàng siêu âm tương đương bệnh giai đoạn muộn 95 Kết điều trị - 75,9% truyền đủ chu kì Cisplatin - Tỉ lệ đáp ứng điều trị cao xạ trị đơn thuần, 55,2% hết triệu chứng lâm sàng; 55,2% đáp ứng hoàn toàn; đáp ứng hoàn toàn u 67,2%; đáp ứng hoàn toàn hạch 60% - Các yếu tố liên quan đáp ứng bao gồm: Giai đoạn u sớm T1,T2; giai đoạn III, IVa; thể trạng chung (PS