Đánh giá kết quả điều trị ung thư hạ họng – thanh quản giai đoạn III – IV (mo) tại tỉnh thanh hóa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN NGỌC HÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HẠ HỌNG - THANH QUẢN GIAI ĐOẠN III - IV (Mo) tỉnh THANH HÓA Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 60720149 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ CHÍNH ĐẠI HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Nhà trường, phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc Bệnh viện K, khoa phòng bệnh viện K, tạo điều kiện giúp đỡ tơi nhiều q trình học tập Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp suốt trình học tập thực đề tài Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: PGS.TS Lê Chính Đại thầy hết lịng giúp đỡ, dìu dắt hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn PGS-TS Nguyễn Văn Hiếu - Nguyên Trưởng Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện K, PGS-TS Lê Văn Quảng – Trưởng Bộ môn Ung thư, người thầy tận tình dạy dỗ, cung cấp cho kiến thức cho lời khun vổ ích giúp tơi hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc,phòng tổ chức cán bộ, phòng kế hoạch tổng hợp,trung tâm ung bướu Bệnh viên đa khoa tỉnh Thanh Hóa tạo điều kiện cho tơi học tập hồn thành luận văn Tôi chân thành cảm ơn đồng nghiệp bạn bè giúp đỡ động viên tơi q trình hồn thành luận văn Cuối xin gửi lời cảm ơn đến cha, mẹ gia đình người ln bên tơi động viên, chia sẻ khó khăn dành cho tơi điều kiện thuận lợi Học viên Nguyễn Ngọc Hùng LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Ngọc Hùng, học viên cao học khóa 24, chuyên ngành Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Lê Chính Đại Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Tác giả Nguyễn Ngọc Hùng DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BC BCH BN CF CLVT Cs CTM FNAB PT GĐ GPBL HC HH HST HTM IMRT M MBH N T TCYTTG TM TMH TQ TTM UTBMV UTĐC UTHH UTTQ XT XTĐT : Bạch cầu : Bạch cầu hạt : Bệnh nhân : Cisplatin + Fluorouracil : (Computed tomography scanner): chụp cắt lớp vi tính : Cộng : Công thức máu : (Fine needle aspiration biopsy) sinh thiết kim : Phẫu thuật : Giai đoạn : Giải phẫu bệnh lí : Hồng cầu : Hạ họng : Huyết sắc tố : Hạ môn : (Intensity-Modulated Radiation Therapy) Xạ điều biến liều : (Metastasis) Di : Mô bệnh học : (Node) Hạch : (Tumor) u : Tổ chức y tế giới : Thanh môn : Tai mũi họng : Thanh quản : Thượng môn : Ung thư biểu mô vảy : Ung thư đầu cổ : Ung thư hạ họng : Ung thư quản : Xạ trị : Xạ trị đơn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử điều trị ung thư hạ họng, quản .3 1.3 Giải phẫu quản, hạ họng 1.3.1 Thanh quản 1.3.2 Hạ họng 1.3.3 Hệ bạch huyết 1.4 Dịch tễ học nguyên nhân ung thư hạ họng-thanh quản 1.5 Dạng lan tràn bệnh giai đoạn muộn (III-IV) 10 1.5.1 Ung thư quản 10 1.5.2 Ung thư hạ họng 12 1.6 Chẩn đoán ung thư hạ họng- quản giai đoạn không mổ 13 1.6.1 Chẩn đoán lâm sàng 13 1.6.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 14 1.6.3 Phân loại giai đoạn 17 1.7 Điều trị ung thư hạ họng-thanh quản giai đoạn không mổ 20 1.7.1 Phương pháp xạ trị 21 1.7.2 Phương pháp hoá trị 23 1.7.3 Phương pháp hoá-xạ trị 25 1.7.4 Xu hướng điều trị 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .31 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 60 bệnh nhân UTHH-TQ giai đoạn không mổ (III-IV) khám điều trị Trung Tâm Ung Bướu Bệnh viện da khoa tỉnh Thanh Hóa từ tháng 01/2013 đến tháng 06/2016 có đủ tiêu chuẩn sau: 32 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu .33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 33 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 33 2.2.3 Nội dung nghiên cứu .35 2.2.4 Phương thức nghiên cứu 36 2.2.5 Đánh giá kết thu thập thông tin 41 2.3 Xử lý số liệu .47 Chương 49 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 49 3.1.1 Tuổi 49 Nhận xét: 49 3.1.2 Giới tính 49 49 3.1.3 Thói quen sinh hoạt 50 3.1.4 Lý vào viện 51 3.1.5 Thời gian đến khám bệnh 51 3.1.6 Các phương pháp điều trị ban đầu 52 3.2 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 52 3.2.1 Các đặc điểm lâm sàng 52 3.2.2 Các đặc điểm cận lâm sàng .56 3.3 Kết điều trị .57 3.3.1 Chấp hành điều trị bệnh nhân nghiên cứu 57 3.3.3 Đánh giá độc tính hố chất phác đồ 59 3.3.4 Đáp ứng sau điều trị 61 3.3.5 Khảo sát số yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị 63 3.3.6 Kết sống thêm sau theo dõi .64 3.3.7 Kiểm soát bệnh chỗ-vùng 65 3.3.8 Liên quan kết sống thêm đến số yếu tố 66 BÀN LUẬN 68 4.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 68 4.1.1.Tuổi giới 68 4.1.2 Thói quen sinh hoạt 69 4.1.3 Lý vào viện, thời gian phát bệnh điều trị ban đầu 71 4.2 Các triệu chứng 73 4.3 Các triệu chứng thực thể 75 4.3.1 U nguyên phát 75 4.3.2 Hạch cổ di 77 4.3.3 Giai đoạn TNM 79 4.4 Đặc điểm cận lâm sàng 81 4.4.1 Mô bệnh học 81 4.4.2 Chẩn đốn hình ảnh 82 4.5 Đánh giá đáp ứng điều trị độc tính 83 4.5.1.Chấp hành điều trị bệnh nhân 83 4.5.2 Tình trạng tồn thân sau điều trị 86 4.5.3 Kết điều trị 87 4.5.4 Tái phát .90 4.5.5 Di xa 91 4.5.6 Độc tính phác đồ .91 4.5.7 Biến chứng muộn .92 KẾT LUẬN 94 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn TNM (AJCC-2010) 18 Bảng 3.1 Phân bố tuổi 49 Bảng 3.2 Thói quen sinh hoạt 50 Bảng 3.3 Phương pháp điều trị ban đầu 52 Bảng 3.4 Ảnh hưởng toàn thân bệnh nhân nghiên cứu 52 Bảng 3.5 Vị trí u nguyên phát 54 Bảng 3.6 Vị trí hạch cổ .54 Bảng 3.7 Vị trí tính chất hạch di 55 Bảng 3.8 Sắp xếp giai đoạn T N M 55 Bảng 3.9 Độ mô học 56 Bảng 3.10 Vai trò CLVT xác định tổn thương 57 Bảng 3.11 Chấp hành điều trị bệnh nhân nghiên cứu 57 Bảng 3.12 Ảnh hưởng hệ tạo huyết chức gan, thận 59 Bảng 3.13 Độc tính ngồi hệ tạo huyết .59 Bảng 3.14 Biến chứng mãn sau xạ trị .60 Bảng 3.15 Tình trạng tồn thân trước sau điều trị 61 Bảng 3.16 Đáp ứng .61 Bảng 3.17 Đáp ứng thực thể chung (trên u hạch) 62 Bảng 3.18 Đáp ứng u 62 Bảng 3.19 Đáp ứng hạch 62 Bảng 3.20 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị .63 Bảng 3.21 Sống thêm không bệnh sống thêm tồn 64 Bảng 3.22 Kiểm sốt bệnh chỗ - vùng 65 Bảng 3.23 Nhóm tuổi với sống thêm 66 Bảng 3.24 Chấp hành truyền Cisplatin với kết sống thêm 66 Bảng 3.25 Thời gian xạ trị với kết sống thêm 67 Chương 68 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính (n=60) .49 Biểu đồ 3.2 Lý vào viện 51 Biểu đồ 3.3 Thời gian đến khám bệnh 51 Biểu đồ 3.4 Các triệu chứng 53 Biểu đồ 3.5 Hình thái tổn thương u 54 Biểu đồ 3.6 Sống thêm toàn 65 Biểu đồ 3.7 Sống thêm không bệnh 65 Biểu đồ 3.8 Kiểm soát chỗ-vùng 66 91 trung tâm nghiên cứu lớn có phơng tiện đại điều kiện phối hợp từ kỹ thuật điều trị đến săn sóc tốt nên thêng sau hố- xạ trị họ xem xét khả phẫu thuật cịn BN có UTĐC không mổ từ đầu, cụ thể xem xét khả vét hạch, hạch N2, N3 Do kết đạt họ thêng cao nhiều 4.5.5 Di xa Kết nghiên cứu ghi nhận có trường hợp di xa, chiếm tỉ lệ 15% Trong đó, di phổi chiếm tỉ lệ cao nhất, 5/9 (55,6%); vị trí khác gồm não xương gặp với tần xuất nhau, vị trí trường hợp Kết nghiên cứu cho thấy không gặp trường hợp có UT xuất phát từ quản có di xa Trên thực tế UTHH có tiên lượng bệnh xấu, phần triệu chứng nghèo nàn khiến BN chẩn đốn bệnh giai đoạn muộn, thêm bệnh hay tái phát, di nên làm khú khăn thêm nhiều cho việc kiểm soát bệnh Nghiên cứu Mendenhall Cs cho thấy vị trí di xa phổ biến BN có UTHH phổi Gần 1/4 số BN chẩn đoán UTHH vừa có biểu di xa vừa phát triển di suốt giai đoạn bệnh [82], [83] Những BN không biểu nhiều bệnh chỗ sau điều trị ban đầu, tỉ lệ di xa tăng đáng kể với độ dài thời gian theo dõi điều trị ban đầu 4.5.6 Độc tính phác đồ Tình trạng tồn thân yếu tố có ảnh hưởng đến kết điều trị Tỷ lệ BN trước vào viện có tới 67,2% bị sút cân bệnh lý, có 50% BN giảm sút < 5kg 17,2% giảm sút >5 kg, có tỉ lệ nhỏ 3,4% giảm sút > 10kg Đa số BN có sút cân thời gian tháng, chiếm 65,5% Khi tham gia điều trị, ảnh hưởng độc tính điều trị, số tiếp tục sút cân, khơng ni dưỡng tốt người có sức khỏe tốt 92 bị ảnh hưởng điều trị Do đặc điểm bệnh, tổn thương ban đầu vùng điều trị nằm vị trí ngã ba đường ăn, đường thở, BN sớm có biểu tình trạng ăn uống phản ứng vùng tia như: sưng nề, viêm, đau điều trị Tình trạnh suy kiệt xảy thiếu dinh dưỡng, BN cần chăm sóc tốt đường miệng đường tĩnh mạch Tuy vậy, nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp cần mở thông dày nuôi dưỡng Thang điểm ECOG thang điểm đánh giá tình trạng tồn thân sử dụng phổ biến nghiên cứu ung thư Chỉ số đánh giá dựa mức độ hoạt động hàng ngày BN, cao 0, thấp Trong nghiên cứu 100% BN có số toàn trạng PS=1 trước điều trị Sau điều trị, số BN có tình trạng cải thiện số tức tình trạng sức khỏe lên 9/58 chiếm 15,5% (PS= 0), có 44/58 BN sức khỏe giữ nguyên chiếm 75,9% có 5/58 (8,6%) BN sức khỏe giảm sút Sự thay đổi số toàn trạng nhờ xạ trị kết hợp hóa chất tiêu diệt tế bào ung thư, làm phá hủy tổn thương, thu nhỏ kích thước khối u, làm giảm triệu chứng ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày người bệnh Qua đó, chúng tơi tiến hành khảo sát ảnh hưởng toàn trạng chung với mức độ đáp ứng điều trị thấy liên quan có ý nghĩa thống kê (p = 0,001) 4.5.7 Biến chứng muộn Trong điều trị UTĐC giai đoạn muộn không mổ được, bệnh giai đoạn muộn để đa mục đích điều trị triệt căn, mong chữa khái bệnh hồn tồn, ngồi mục tiêu tìm phơng pháp điều trị tối u nhằm tăng cêng kiểm soát bệnh, cải thiện tỉ lệ sống thêm, phải xét đến biến chứng điều trị gây nên mà ảnh hưởng tới chất lượng sống BN Ngồi độc tính xảy q trình điều trị gọi độc tính cấp hay biến chứng cấp, phối hợp phơng thức xạ trị hoá chất gây ảnh hưởng lâu dài sau 93 điều trị kết thúc, gọi biến chứng muộn Bản thân phơng pháp xạ trị đơn để lại số biến chứng sau tia cách đáng kể điều quan trọng số biến chứng ngày tăng theo thời gian sống thêm BN sau điều trị 94 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 60 BN ung thư vùng hạ họng quản giai đoạn III, IVA-B, chẩn đoán xác định xét nghiệm mơ bệnh học, điều trị hóa xạ trị đồng thời, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTVHHTQ giai đoạn III, IVA-B - Bệnh hay gặp nam giới, tuổi trung bình 52,8±6,3; độ tuổi hay gặp 50-59 tuổi (61,67%) 81,7% BN có tiền sử liên quan đến thói quen hút thuốc uống rượu thời gian dài >10 năm - Lí BN phải vào viện triệu chứng nuốt đau 43,3%; hạch cổ 33,3%; khàn tiếng 15,0% - Thời gian phát bệnh chủ yếu vòng tháng 46,7% - Triệu chứng lâm sàng chính: rối loạn nuốt 78,3%; khàn tiếng 36,7%; hạch cổ 41,7%; đau họng lan lên tai chiếm 33,3% khó thở 6,7% 81,7% BN sút cân không ăn kéo dài -Vị trí xuất phát u hay gặp hạ họng quản, u xoang lê ưu 56,6% không phân định xuất phát điểm u thuộc hạ họng hay quản bệnh giai đoạn lan tràn - Tỉ lệ di hạch cổ cao 75,0%, chủ yếu di hạch bên nhóm II, III; di hạch N2 nhiều nhất, chiếm 38,3% Kích thước u gặp T3 với tỷ lệ 28,3%, T4a 46,7%, T4b 15,0% - Hình thái u phần lớn thể sùi 71,6% Mô bệnh học chủ yếu UT biểu mô vảy 100%, UTBM vảy biệt hóa vừa chiếm 66,7% - CT xác định tổn thương u hạch rõ rệt khám lâm sàng nội soi 58,3% Khả phát hạch cổ qua khám lâm sàng siêu âm tương đương bệnh giai đoạn muộn 95 Kết điều trị - 71,6% truyền đủ chu kì Cisplatin - Tỉ lệ đáp ứng điều trị cao, 71,7% đáp ứng hoàn toàn u, 66,7% đáp ứng hoàn toàn hạch - Các yếu tố liên quan đáp ứng bao gồm: Giai đoạn u sớm T1,T2; giai đoạn III, IVa; thể trạng chung (PS