Nhận xét kết quả điều trị ung thư nội mạc tử cung giai đoạn III, IV tại bệnh viện k

Triệu chứng lâm sàng hay gặp là ra máu bất thường âmđạo với tỷ lệ trên 80%, đây là dấu chủ yếu hiệu khiến bệnh nhân lo lắng và đi khám qua đó giúp cho bệnh được phát hiện thường ở giai đ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư nội mạc tử cung (UTNMTC) là một loại ung thư thường gặp ởđường sinh dục nữ, chiếm 90% ung thư ở thân tử cung và chiếm 6-8% trongtổng số ung thư ở nữ giới

Trên thế giới, theo thống kê năm 2012 có khoảng 319.605 caUTNMTC mới mắc và có 76.160 trường hợp tử vong do căn bệnh này.TạiHoa Kỳ, cũng như với các nước phát triển khác, UTNMTC là bệnh ung thưphụ khoa phổ biến Theo Hiêp hội Ung thư Hoa Kỳ có khoảng 47.130 trườnghợp mới mắc UTNMTC và 8.010 ca tử do bệnh này trong năm 2012 Ở ViệtNam, số trường hợp mới mắc và tử vong là 2639 ca và 844 ca, tương ứng tỷ

lệ mới mắc và tử vong trên 100.000 dân là 5,4 và 1,8; so sánh với năm 2002

là 2,5 và 0,9 , Những thống kê trên cho thấy, tỷ lệ UTNMTC trên thế giới và

ở nước ta ngày càng gia tăng Điều này phù hợp với tuổi thọ của phụ nữ ngàycàng cao, điều kiện sống ngày càng được nâng lên sẽ kéo theo sự gia tăng của

tỷ lệ các yếu tố nguy cơ của bệnh như việc sử dụng hoormon thay thế sau mãnkinh, tỷ lệ có kinh sớm và mãn kinh muộn, tỷ lệ không sinh con, bệnh béophì, tăng huyết áp, đái tháo đường… và các phương pháp chẩn đoán bệnhcũng ngày càng tốt hơn

Bệnh gặp chủ yếu ở phụ nữ sau mãn kinh với tỷ lệ 75%, đa số trongkhoảng 50- 59 tuổi Triệu chứng lâm sàng hay gặp là ra máu bất thường âmđạo với tỷ lệ trên 80%, đây là dấu chủ yếu hiệu khiến bệnh nhân lo lắng và

đi khám qua đó giúp cho bệnh được phát hiện thường ở giai đoạn sớm.Bệnh được chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu ra máu hoặc dịch âm đạo bấtthường, thăm khám tử cung qua âm đạo, các xét nghiệm như siêu âm, chụpcắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ… Trong đó quan trọng nhất là sinh thiếtNMTC lấy bệnh phẩm xét nghiệm MBH với độ chính xác cao trên 90%

UTNMTC là một trong những ung thư có tiên lượng khá tốt, đặc biệt nếuphát hiện sớm việc điều trị sẽ mang lại kết quả cao Đối với giai đoạn sớm(giai đoạn I, II theo phân loại của FIGO2009) thì phẫu thuật là phươngpháp điều trị cơ bản, kèm theo có thể kết hợp với xạ trị sau phẫu thuật vàthường cho kết quả khả quan với tỷ lệ sống thêm sau 5 năm tới 85-90% ởGĐI, 65% ở GĐII UTNMTC giai đoạn tiến xa (GĐ III, IV) chỉ chiếmkhoảng 10-20% nhưng việc điều trị gặp nhiều khó khăn hơn và cần phảiphối hợp nhiều phương pháp như phẫu thuật kết hợp xạ trị và / hoặc hóachất hoặc nội tiết với tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 40% ở GĐ III và 5% ở

GĐ IV ,

Với việc bệnh UTNMTC ngày càng được phát hiện sớm hơn nên ởnước ta hiện nay các nghiên cứu của các tác giả thường được tập trung và đốitượng bệnh nhân ở giai đoạn sớm (GĐ I, II) và thường là các nghiên cứu vềdịch tễ, chẩn đoán, mô bệnh học và phẫu thuật Hiện rất ít các nghiên cứu quantâm đến đối tượng ở GĐ III, IV, đặc biệt tại bệnh viện K chưa có nghiên cứu nào

về kết quả điều trị đối với đối tượng bệnh nhân này Đo đó chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài:“Nhận xét kết quả điều trị ung thư nội mạc tử cung giai đoạn III, IV tại bệnh viện K” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn III, IV.

2 Nhận xét kết quả điều trị ung thư nội mạc tử cung giai đoạn III, IV tại Bệnh viện K từ năm 2011 đến 2015.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU CỦA TỬ CUNG

Tử cung được cấu tạo là khối cơ trơn rỗng, nằm giữa trực tràng và bàngquang, nối tiếp với âm đạo Tử cung của phụ nữ trưởng thành cao 7- 7,5 cm,rộng 5cm, 2/3 trên là thân tử cung, 1/3 dưới là cổ tử cung (CTC) Buồng tử cungdài 6- 6,5 cm (3,5 cm ở thân, 0,5 cm ở eo và 2,5 cm ở ống cổ tử cung), và thànhdày khoảng 1,2cm Sau khi mãn kinh, TC teo nhỏ: lớp cơ mỏng đi, chiều caobuồng tử cung ngắn hơn 5cm Tử cung được treo giữ trong tiểu khung bởi cácdây chằng gồm dây chằng tròn, dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng và sựbám vào âm đạo của CTC Tử cung được cấp máu từ động mạch tử cung là mộtnhánh của động mạch hạ vị Hệ bạch mạch từ lớp nội mạc, lớp cơ và thanh mạcdẫn lưu bạch huyết đổ về các hạch bạch huyết của động mạch chậu trong, độngmạch chậu chung hoặc động mạch chủ bụng ,

Hình 1.1: Giải phẫu tử cung

1.2 MÔ HỌC VÀ SINH LÝ NỘI MẠC TỬ CUNG

Nội mạc tử cung là nơi tạo ra kinh nguyệt, nơi trứng đến làm tổ và pháttriển NMTC hoạt động dưới tác động của nội tiết tố nữ, đó là progesteron vàestrogen

1.2.1 Cấu tạo chung

Về mô học, NMTC gồm 2 lớp Lớp biểu mô phủ nội mạc tử cung là biểu

mô đơn, cấu tạo bởi 3 loại tế bào: Tế bào trụ có lông, tế bào trụ không có lông

và tế bào trung gian Lớp đệm là mô liên kết, trong có chức những tuyến tửcung được tạo ra do biểu mô phủ nội mạc lõm xuống lớp đệm, ngoài ra tronglớp đệm còn có những đám tế bào lympho và rất giàu mạch máu ,

1.2.2 Nội mạc tử cung trước tuổi dậy thì

Nội mạc tử cung rất mỏng, các tuyến trong lớp đệm là các tuyến giả,ngắn và thẳng, chưa có hoạt động chế tiết ,

1.2.3 Nội mạc tử cung thời kỳ dậy thì và sinh đẻ

Từ tuổi dậy thì trở đi niêm mạc tử cung cấu trúc gồm hai lớp là lớp nền(gồm lớp đặc và lớp xốp) và lớp chức năng (lớp đáy), luôn thay đổi có chu kỳvới biểu hiện dày lên (tăng sinh), chế tiết, rụng đi (thoái hóa) và chảy máu, hiệntượng này được gọi là hành kinh với 4 giai đoạn gồm giai đoạn tái tạo, giai đoạnphát triển, giai đoạn chế tiết, giai đoạn bong (hành kinh) ,,

1.2.4 Nội mạc tử cung thời kỳ tiền mãn kinh

Trong thời kỳ tiền mãn kinh hay còn gọi là giai đoạn chuyển tiếp trước khimãn kinh thực sự, thay đổi tùy theo từng người và thường ở độ tuổi 40- 50 Trong thời kỳ tiền mãn kinh có thể diễn ra trong vài tháng nhưng cũng

có thể kéo dài đến 10 năm và thường có rối loạn kinh nguyệt với đặc trưng làbuồng trứng hoạt động kém, có thể phóng noãn hoặc không phóng noãn dẫntới sự suy giảm hay thiếu estrogen gây rối loạn cân bằng hoặc chế tiết 2hormon buồng trứng (estrogen, progesterone)

Niêm mạc tử cung trong thời kỳ tiền mãn kinh không chịu tác dụng củaprogesteron nên phát triển không đầy đủ, thường có hình ảnh tăng sinhnhưng không có chế tiết và loạn dưỡng do các nang noãn phát triển dởdang Khi không có nang noãn nào tiếp tục phát triển sẽ gây nên giảm sút

về estrogen nhanh chóng, do vậy niêm mạc tử cung sẽ bị thoái hóa, hoại tử,bong ra Nhưng do phát triển không đều, có chỗ tăng sinh, có chỗ chế tiết,làm cho niêm mạc tử cung (bong) rụng nhưng không đều nên có tình trạng ramáu kéo dài ,,,

1.2.5 Nội mạc tử cung thời kỳ mãn kinh

Thời kỳ mãn kinh thường xảy ra ở tuổi 45 -55 Ở người mãn kinh dokhông có sự chế tiết estrogen và progesterone nên nội mạc tử cung teo đi Lớpđệm dày đặc, chứa các sợi tạo keo, mạch máu thành dày đàn hồi kém Cáctuyến nằm trong lớp đệm là các túi nhỏ, số lượng giảm đi cùng với sự teo củacủa nội mạc, các tuyến nằm song song với nhau, hướng ra bề mặt niêm mạc

tử cung và đổ trực tiếp ra bề mặt qua lỗ hơi bị giãn Lòng ống tuyến nhỏ, baophủ bởi lớp biểu mô trụ vuông có nhân ở giữa, không có cấu trúc giả tầng,không phân bào, đôi khi có vài ống tuyến nang hóa Giai đoạn sau mãn kinh,nội mạc tử cung càng teo mỏng áp sát vào lớp cơ tử cung thì các ống tuyến cólòng hẹp lại và được bao phủ bởi một lớp biểu mô trụ không rõ cấu trúc Lớpbiểu mô bề mặt, các mao mạch ít, giãn rộng

Đôi khi ở giai đoạn này nội mạc tử cung có hình ảnh giãn rộng của cácống tuyến kèm theo một vùng nội mạc tăng sinh quá mức trở thành polyp, cóthể dị sản biểu bì hóa ở bề mặt và biến đổi giả chế tiết không đều của các ốngtuyến Sự phát triển hỗn loạn của mô tuyến và mô đệm do mất cân bằng nộitiết, đó là tiền đề của các khối tân sản ở nội mạc tử cung ,,,

1.3 CÁC TỔN THƯƠNG NỘI MẠC TỬ CUNG

1.3.1 Quá sản nội mạc tử cung

Quá sản NMTC được định nghĩa là sự ra tăng quá trình tăng sản củatuyến so với mô đệm, kết quả là tỷ lệ tuyến trên mô đệm tăng lên khi so sánhvới pha tăng sản NMTC Quá sản NMTC đặc biệt được chú ý vì sự liên quancủa nó với UTNMTC Nhiều nghiên cứu về bệnh học và dịch tễ thừa nhậntiềm năng ác tính hoá của quá sản NMTC, sự liên quan này đã được khẳngđịnh qua nghiên cứu về sinh học phân tử

Quá sản NMTC có liên quan với tình trạng NMTC bị kích thích kéo dàibởi estrogen Nguyên nhân có thể do chu kỳ không rụng trứng, sự tăng tiếtestrogen nội sinh hay việc sử dụng nội tiết thay thế

Dựa trên đặc điểm cấu trúc và tế bào, WHO 2003 chia quá sản NMTClàm 4 loại :

+ Quá sản đơn giản điển hình

+ Quá sản đơn giản không điển hình

+ Quá sản phức tạp điển hình

+ Quá sản phức tạp không điển hình

1.3.2 Polyp nội mạc tử cung

Polyp NMTC là khối lồi vào khoang TC, có thể có một hoặc nhiều polyp vàthường không có cuống, đường kính từ 0,5cm-3cm, thỉnh thoảng gặp polyp cókích thước lớn và có cuống Polyp có thể không có triệu chứng hoặc là nguyênnhân gây chảy máu bất thường nếu có tổn thương loét hoặc hoại tử Hầu hết tuyếntrong polyp thì tăng sản hoặc teo, thỉnh thoảng thấy biến đổi chế tiết Polyp tăngsản có thể phát triển phối hợp với quá sản NMTC với sự đáp ứng quá mức vớiestrogen nhưng ít hoặc không đáp ứng với progesterone Polyp teo xuất hiệnnhiều ở phụ nữ sau mãn kinh Hiếm khi polyp nội mạc tử cung ung thư hoá

1.3.3 Ung thư nội mạc tử cung

Ung thư biểu mô nội mạc tử cung là u ác tính nguyên phát xuất phát từbiểu mô NMTC, thường biệt hóa dạng tuyến, nó có khả năng xâm nhập lớp cơ

1.4.1.2 Tuổi mắc bệnh

UTNMTC phụ thuộc vào độ tuổi, thường gặp ở phụ nữ sau MK (chiếm75%), với đỉnh cao ở khoảng tuổi 60- 70, hiếm gặp ở tuổi dưới 40 tuổi (5%) Theo nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Hưng, Nguyễn thị Hoài Nga trên 711trường hợp UTNMTC đến khám tại bệnh viện K trong 10 năm (từ 2001 đến hết2010) thì độ tuổi trung bình là 55,2 tuổi, trong đó trẻ nhất là 25 và cao nhất là

78 Điều đó cho thấy rằng UTNMTC ngày càng có xu hướng trẻ hóa

Tuổi càng cao thì tỷ lệ ung thư xâm nhập càng nhiều vì nó có liên quan đếntần suất mắc típ ung thư có độ mô học cao, loại này thường phát hiện ở giai đoạnmuộn Holfman và CS đã phân tích 37 trường hợp UTNMTC có độ tuổi từ 75đến 92 tuổi, cho thấy: Có khoảng 57% típ u dạng nội mạc tử cung ở nhóm tuổilớn so với cộng đồng chung là 75-80% trong đó có 23% u ở giai đoạn I, độ 1(G1), phần lớn (77%) ở giai đoạn xâm nhập sâu (IC-IV) với G2, G3 và típ môhọc thuộc loại không phải dạng nội mạc

1.4.1.3 Chủng tộc

Tỷ lệ cao nhất ở phụ nữ da trắng, gấp 2 lần phụ nữ da đen ở cùng độ tuổi

và cùng cộng đồng, thấp nhất ở phụ nữ châu Á, kể cả Nhật là nước côngnghiệp phát triển

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ

- Yếu tố kinh nguyệt: Tuổi bắt đầu có kinh sớm, tuổi mãn kinh muộn, thờigian kinh nguyệt dài, chu kỳ kinh không đều có tỷ lệ UTNMTC cao hơn ,

- Yếu tố sinh sản: Những người không đẻ có nguy cơ mắc UTNMTC caohơn 2-3 lần những người đẻ, nguy cơ tăng cao hơn ở phụ nữ vô sinh ,

- Yếu tố thể trạng: Liên quan đến UTNMTC bao gồm béo phì, tănghuyết áp, đái tháo đường Béo phì liên quan đến chuyển hoá androstenedionthành estrogen trong mô mỡ ,,

- Yếu tố nội tiết: Những phụ nữ có biểu hiện cường estrogen nội sinhnhư mắc bệnh u buồng trứng chế tiết estrogen, như u tế bào hạt hoặc, sử dụngestrogen không đối kháng liều cao kéo dài có nguy cơ tăng UTNMTC

- Tamoxifen: Tamoxifen là hợp chất không steroid hoạt động bằng cáchcạnh tranh với estrogen tại các thụ thể, được sử dụng điều trị ung thư vú.Tamoxifen có liên quan chặt chẽ tới sự phát triển của UTNMTC, nó làm tăngnguy cơ UTNMTC ở bệnh nhân ung thư vú lên 2-3 lần ,

- Tiền sử gia đình: UTNMTC thường gặp ở phụ nữ sau MK, nhưngnhững người trẻ tuổi bị UTNMTC thì thường liên quan đến tiền sử gia đình.Một số nghiên cứu cho thấy UTNMTC ở người trẻ hay có tiền sử gia đình bịUTNMTC hoặc ung thư trực tràng ,

- Tiền sử dùng thuốc tránh thai: Nghiên cứu bệng chứng 187 ca bệnh với

1320 ca chứng, Creasmen cho thấy việc sử dụng thuốc tránh thai kết hợp bằngđường uống ít nhất là 12 tháng làm giảm nguy cơ UTNMTC 30% và sẽ tránhđược UTNMTC sau đó ít nhất 10 năm, đặc biệt có tác dụng phòng bệnh rõnhất ở phụ nữ vô sinh Các nhà điều tra ước tính có 2.000 ca UTNMTC đượcngăn chặn mỗi năm ở Mỹ bởi việc uống thuốc tránh thai

- Sử dụng liệu pháp hóc môn thay thế: Liệu pháp hormon thay thế vàdùng thuốc tránh thai là sử dụng estrogen ngoại sinh, nó được thừa nhận là cóảnh hưởng gia tăng UTNMTC Sự ảnh hưởng này xuất hiện ở mức thấp hơnnếu kết hợp estrogen với progesterone Nghiên cứu của Creasman cũng chothấy phụ nữ sử dụng liệu pháp estrogen đơn độc làm tăng nguy cơ UTNMTClên 3-8 lần theo thời gian và liều sử dụng Tuy nhiên những người UTNMTC

đã dùng liệu pháp hóc môn thay thế thường có tiên lượng tốt hơn so với ngườikhông sử dụng ,

1.5 SINH BỆNH HỌC VÀ SỰ LAN TRÀN CỦA UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG

1.5.1 Sinh bệnh học ung thư nội mạc tử cung

WHO (2003) phân loại UTNMTC theo cơ chế bệnh sinh ra làm hai loại là:loại phụ thuộc estrogen (típ I) và loại không phụ thuộc estrogen (típII)

Loại phụ thuộc estrogen chiếm 75%- 85%, thường xẩy ra ở người trẻ,chung quanh tuổi mãn kinh với tiền căn có sử dụng estrogen không kèmprogesterone, dù là estrogen nội sinh hay ngoại sinh Ở những phụ nữ này, tăngsinh NMTC tiến triển thành ung thư và loại ung thư này thường có xu hướngbiệt hóa tốt và có tiên lượng tốt

Loại không phụ thuộc estrogen xảy ra ở những phụ nữ không có sử dụngestrogen, không có tăng sinh NMTC, ung thư phát triển trên nền nội mạc xơteo, thường kém biệt hóa và thường có tiên lượng xấu hơn Loại này thườngxảy ra ở phụ nữ lớn tuổi, mãn kinh, gầy ốm và có tỷ lệ cao ở phụ nữ Mỹ gốcPhi và gốc Á

Nghiên cứu phân tử cho thấy loại phụ thuộc estrogen có đột biến gen đènén u PTEN và ở gen sinh u K-ras; còn loại không phụ thuộc estrogen có độtbiến gen p53

1.5.2 Sự lan tràn của ung thư nội mạc tử cung

Ung thư nội mạc tử cung lan tràn theo 4 đường

1.5.2.1 Lan tràn tại chỗ (hay gặp)

Ung thư nội mạc tử cung lan tràn chậm theo bề mặt và vào lớp cơ tửcung, có thể làm cho tử cung to dần lên một cách đáng kể hoặc lan tràn tớivòm âm đạo

1.5.2.2 Lan tràn theo đường tĩnh mạch

Lan tràn các tế bào ung thư của nội mạc tử cung theo đường này khôngphổ biến và mang tính đặc thù, rất ít gặp ung thư lan tràn theo con đường nàytới âm đạo

1.5.2.3 Lan tràn theo ống dẫn trứng

Các tế bào ung thư trong ung thư nội mạc tử cung lan tràn theo máukinh, trào qua ống dẫn trứng tới phúc mạc, di căn đến buồng trứng

1.5.2.4 Lan tràn theo đường bạch huyết

Các mạch bạch huyết ở CTC và thân tử cung thông nối nhau và đổ vàomột thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch tử cung và cuối cùng đổ vàocác hạch bạch huyết cạnh động mạch chậu trong, chậu ngoài, chậu chung vàđộng mạch chủ bụng

Theo tác giả Andrea Mariani và cs nhận định có 2 cách di căn hạchtrong UTNMTC :

Cách thứ nhất: Khi ung thư khu trú ở thân TC, sẽ di căn hạch bịtvà/hoặc hạch chậu ngoài, sau đó đến hạch cạnh ĐMCB Hạch tiền đồn trongtrường hợp này là hạch bịt và hạch chậu ngoài

Cách thứ 2: Khi ung thư lan đến CTC, sẽ di căn hạch chậu chung vàtiếp tục đến hạch cạnh ĐMC bụng và hạch tiền đồn trong trường hợp này làhạch chậu chung

Tuy nhiên theo Lecuru F, Robin F và CS, dẫn lưu bạch huyết trongUTNMTC vẫn chưa rõ ràng, hiện tại chỉ thống nhất hạch đầu tiên được dẫn lưuđến là hạch chậu ngoài Riêng ung thư đáy tử cung, dẫn lưu bạch huyết đi theo

bó mạch buồng trứng và đến thẳng hạch cạnh ĐMCB Bên cạnh hai đường chủyếu trên còn có thể đi theo mạch máu chậu trong và chậu chung

1.6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG

1.6.1 Đặc điểm lâm sàng

1.6.1.1 Triệu chứng cơ năng

Một số dấu hiệu lâm sàng chính của UTNMTC là:

- Ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ mãn kinh hoặc rong kinh, ronghuyết ở phụ nữ tiền mãn kinh hoặc còn kinh Triệu chứng này hay gặpkhoảng(80%) Theo Nguyễn Tuấn Hưng và Nguyễn Thị Hoài Nga (2011)

triệu chứng ra máu âm đạo gặp 95,5% Nghiên cứu của Diêm Thị ThanhThuỷ, triệu chứng này chiếm 96,82% ,.

- Chảy dịch hôi âm đạo có thể gặp khoảng 30% các bệnh nhân Chảy dịchthường do nhiễm khuẩn, máu lẫn chất hoại tử tạo mùi hôi Tác giả Chu HoàngHạnh gặp triệu chứng này là 27,8%; Diêm Thị Thanh Thuỷ gặp 21,42% ,

- Đau vùng hạ vị thường xuất hiện muộn khi khối u đã lan tràn hoặcxâm lấn vào các bộ phận khác trong hố chậu, triệu chứng này có thể gặpkhoảng 10% ,

1.4.4.2 Triệu chứng thực thể

Các dấu hiệu được phát hiện qua thăm khám lâm sàng thường ít thấy.Tùy giai đoạn bệnh mà có các dấu hiệu khác nhau Nếu bệnh nhân đến ở giaiđoạn sớm có thể không có dấu hiệu thực thể trên lâm sàng Bệnh nhân đến ởgiai đoạn muộn hơn thì có thể thấy tử cung to, hoặc có xâm lấn CTC, âm đạo,parameter hoặc dấu hiệu của di căn xa Các dấu hiệu này chủ yếu phát hiệnqua thăm khám tiểu khung

Khám tiểu khung nhằm xác định: Kích thước, độ di động và trục tửcung Những thông tin này giúp thầy thuốc tránh những biến chứng khi sinhthiết nội mạc tử cung (ví dụ như thủng tử cung) Các trường hợp khám thấy tửcung to, cố định thường là u xơ tử cung hoặc u ác tính vùng tiểu khung màthầy thuốc cần làm các xét nghiệm khác để chẩn đoán Khám tiểu khung cònxác định vị trí chảy máu từ buồng tử cung hoặc nguyên nhân chảy máu Khámtiểu khung còn giúp lên kế hoạch điều trị

1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Trong ung thư nội mạc tử cung có những đặc điểm có thể phát hiện sớm.Tuy nhiên do ung thư nằm trong buồng tử cung nên khó phát hiện hơn ungthư khác Để chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung người ta có thể áp dụngnhiều phương pháp chẩn đoán

1.6.2.1 Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm đầu dò âm đạo: Để đo dày nội mạc tử cung, ở phụ nữ đã mãn

kinh nếu chiều dày nội mạc ở ngưỡng < 4mm thì có thể trì hoãn việc sinhthiết nội mạc tử cung Nhiều nghiên cứu đã lấy độ dày NMTC ở giá trị 4mmnhư là một ngưỡng cắt bình thường ở phụ nữ sau mãn kinh Ở phụ nữ cònkinh, siêu âm đầu dò nên được thực hiện vào ngày thứ 4, 5,6 sau khi sạch kinh

vì thời điểm này nội mạc tử cung là mỏng nhất Hiện nay cũng chưa có giá trịngưỡng của chiều dày nội mạc tử cung ở phụ nữ còn kinh.Theo Getpook và

CS thì ở phụ nữ tiền mãn kinh, khi độ dày NMTC ≤ 8mm thì hiếm khi cóbệnh lý ác tính ở nội mạc tử cung Việc đánh giá ở phụ nữ còn kinh phải kếthợp với đặc điểm chảy máu kết hợp và khám lâm sàng

- Siêu âm ổ bụng: Phát hiện di căn gan, các tạng khác trong ổ bụng

- Chụp CT- Scanner hay MRI vùng tiểu khung – tử cung

Ngày nay CT, MRI được chỉ định rộng rãi trong ung thư nói chung vàUTNMTC nói riêng, cho phép đánh giá chẩn đoán u tại chỗ và các mức độxâm nhập u cũng như những tổn thương nghi ngờ di căn

Chụp MRI tiểu khung có giá trị đánh giá di căn hạch chậu bịt và mức độxâm lấn cơ tử cung tốt hơn so với CT bởi sự phân định sự khác biệt tín hiệutrên mô mềm của MRI là vượt trội so với CT Độ chính xác tổng thể của MRItrong chẩn đoán UTNMTC được báo cáo là 83- 92% ,

- Chụp phổi thẳng: Để phát hiện có di căn phổi không, đồng thời đánh

giá tình trạng tim, hô hấp của bệnh nhân

- Các thủ thuật như soi bàng quang, trực tràng, chụp UIV…không cótính chất thường quy, chỉ thực hiện khi có triệu cứng cơ năng thực thể gợi ý

- Soi buồng tử cung: Cho phép quan sát trực tiếp buồng tử cung, đánh giá

tình trạng niêm mạc tử cung, các tổn thương trong buồng tử cung và địnhhướng cho sinh thiết đúng chỗ Phương pháp này có độ chính xác khá cao.Mancaglia soi 1.892 ca với độ chính xác chẩn đoán 92% và lên đến 96% nếukết hợp với nạo sinh thiết

1.6.2.2 Phiến đồ âm đạo

Những trường hợp bất thường trên phiến đồ âm đạo sau đây cần phải nghingờ UTNMTC và làm thêm các xét nghiệm khác để chẩn đoán xác định :

- Có tế bào ung thư biểu mô tuyến: U nguyên phát có thể ở ống cổ tửcung hoặc nội mạc tử cung

- Các tế bào tuyến không điển hình

- Có các tế bào nội mạc tử cung trên phiến đồ âm đạo ở phụ nữ có nguy

cơ UTNMTC cũng cần làm xét nghiệm loại trừ UTNMTC

1.6.2.3 Tế bào học NMTC

Nhờ sự phát triển của phương pháp thăm dò bên trong buồng TC như hútnội mạc (Carry 1943), rửa nội mạc (Gravlee 1964), chải nội mạc….Phươngpháp chẩn đoán tế bào học nội mạc tử cung ngày càng có độ tin cậy cao hơn.Theo Tajima và CS: Tỷ lệ dương tính giả 8,7%, giá trị dương tính 85,7%, và

độ chính xác 70%

Tuy nhiên xét nghiệm này có tỷ lệ âm tính giả cao (6-25%), ngoài rachẩn đoán phân biệt giữa UTNMTC biệt hóa cao với quá sản không điển hìnhrất khó khăn trên phiến đồ tế bào

1.6.2.4 Sinh thiết NMTC

Sinh thiết NMTC là yêu cầu bắt buộc trong chẩn đoán UTNMTC Người

ta dung ống hút Novak hoặc thìa nhỏ đưa vào buồng tử cung hút, nạo mộtmảnh NMTC để làm xét nghiệm MBH Có hai lợi ích trong chẩn đoán MBHmảnh sinh thiết NMTC là: thứ nhất- tổn thương là lành tính hay ác tính, thứhai- nếu mảnh sinh thiết là ác tính thì độ mô học là gì, típ mô bệnh học và ungthư nguyên phát ở NMTC hay của CTC

1.6.2.5 Xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học và gen

- Định lượng CA 125 huyết tương thường cao trong ung thư biểu môbuồng trứng, tuy nhiên cũng cao trong UTNMTC tiến xa hay có di căn Mộtcông trình nghiên cứu cho thấy khí CA125> 40 U/ml thì 75-85% trường hợp

có di căn hạch vùng ,

- Xét nghiệm gen: Những UTNMTC có tiền sử gia đình gợi ý hội chứngLynch cần làm các xét nghiệm gen để chẩn đoán chắc chắn UTNMTC có liênquan chặt chẽ với đột biến gen MSH6 ,

1.7 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG

1.7.2 Chẩn đoán phân biệt

Ung thư nội mạc tử cung cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh sau:

- Các bệnh có ra máu bất thường từ buồn tử cung:

+ Ra máu liên quan đến thai sản

+ Ra máu liên quan đến kinh nguyệt: Vòng kinh không phóng noãn, rốiloạn kinh nguyệt tiền mãn kinh, rối loạn nội tiết (cường giáp hoặc suy giáp,Cushing…)

+ Polyp, u xơ tử cung…

+ Ung thư vòi trứng, ung thư nguyên bào nuôi, ung thư buồng trứng

- Các nguyên nhân khác có kết quả phiến đồ âm đạo bất thường: U lànhtính ở niêm mạc tử cung hoặc cổ tử cung, ung thư CTC

1.7.3 Chẩn đoán mô bệnh học

* Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô nội mạc tử cung

Phân loại của WHO (2003) hiện nay vẫn được sử dụng rộng rãi, gồm các loại sau :

+ UTBM tuyến dạng NMTC (Endometrioid adenocarcinoma)

Biến thể với biệt hoá vảy

Biến thể tuyến nhung mao

Biến thể chế tiết

Biến thể tế bào có lông

+ UTBM tuyến chế nhày

+ UTBM tuyến thanh dịch

+ UTBM tuyến tế bào sáng

+ UTBM tuyến hỗn hợp

+ UTBM tế bào vảy

+ UTBM tế bào chuyển tiếp

+ UTBM tế bào nhỏ

+ UTBM không biệt hóa

* Phân độ mô học của UTNMTC (theo WHO 2003) có 3 độ mô học sau :

+ Độ 1 (G1) (biệt hóa cao): <5% các tế bào u sắp xếp thành đám đặc.+ Độ 2 (G2) (biệt hóa vừa): 6-50% các tế bào u sắp xếp thành đám đặc.+ Độ 3 (G3) (kém biệt hoá): > 50% các tế bào u sắp xếp thành từng đám đặc

1.7.4 Chẩn đoán giai đoạn

* Phân loại giai đoạn UTNMTC theo FIGO 2009

Năm 2009, Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO), Hội ung thư phụkhoa quốc tế (IGCS), Hội các bác sĩ ung bướu phụ khoa (SGO), Ủy ban ungthư Hoa Kỳ (AJCC)…đã họp tại Tampa, Florida, Hoa kỳ và đồng thuận thayđổi một số chi tiết trong xếp giai đoạn phẫu thuật của UTNMTC như sau :

Bảng 1.1 Xếp giai đoạn ung thư NMTC (theo FIGO 2009)

I

IA

IB

U giới hạn ở nội mạc tử cung

U xâm lấn dưới 50% lớp cơ tử cung

U xâm lấn bằng hoặc quá 50% lớp cơ tử cung

II U xâm lấn tới mô liên kết CTC nhưng không lan ra khỏi tử cungIII

U lan ra ngoài tử cung nhưng còn khu trú trong khung chậu

U xâm lấn tới thanh mạc và/hoặc xâm lấn trực tiếp (hoặc di căn)phần phụ

U xâm lấn tới âm đạo hoặc parametre

U di căn hạch chậu bịt và/hoặc hạch cạnh động mạch chủ bụng.Hạch chậu bịt dương tính

Hạch chủ bụng dương tính, có hoặc không có hạch chậu dương tínhIV

IVA

IVB

U xâm lấn tới niêm mạc bàng quang và/hoặc niêm mạc ruộthoặc di căn xa

U xâm lấn niêm mạc bàng quang và/hoặc niêm mạc ruột

Di căn xa, bao gồm cả hạch trong ổ bụng và hạch bẹn

1.8 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG

1.8.1 Các phương pháp điều trị UTNMTC

Phẫu thuật (PT) là phương pháp điều trị chính trong UTNMTC Xạ trị (XT)

là phương pháp hữu hiệu thứ hai trong điều trị căn bệnh này Xạ ngoài kết hợpvới xạ trong thường được dùng ở giai đoạn bệnh không mổ được Điều trị hóachất (HC) và nội tiết (NT) được áp dụng khi bệnh tái phát, di căn xa ,

Sơ đồ điều trị UTNMTC

GĐ I: PT →Xâm lấn< 1/2 lớp cơ→theo dõi

→Xâm lấn≥ 1/2 lớp cơ, độ mô học 2, 3→XT

1.8.1.1 Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp cơ bản điều trị ung thư nội mạc tử cung

Có nhiều phương pháp phẫu thuật được đề xuất đưa vào để điều trị ung thưnội mạc tử cung như: cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ, cắt tử cunghoàn toàn + 2 phần phụ +vét hạch kèm theo với cắt một phần âm đạo hoặcphẫu thuật cắt tử cung mở rộng phối hợp với vét hạch (Wertheim) Trongthực tế, tùy giai đoạn, tuổi, sức khỏe của bệnh nhân để lựa chọn phươngpháp phẫu thuật phù hợp ,,

Phẫu thuật theo giai đoạn:

Giai đoạn IA-IB: Cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ Kiểm tra dịchrửa ổ bụng, nạo vét hạch trong trường hợp độ mô học biệt hóa kém hoặc ungthư tuyến tế bào sáng hoặc ung thư thanh dịch Lấy hạch chậu và hạch chủbụng nếu hạch chậu dương tính

Giai đoạn IC: Cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ, nạo vét hạch chậu

và hạch cạnh động mạch chủ bụng GOG khuyến cáo luôn phải nạo hạch cạnhđộng mạch chủ bụng trong giai đoạn IC khi ung thư thâm nhiễm tới sát thanh

Giai đoạn IIIC: Cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ, nạo vét hạchchậu và có thể nạo cả hạch cạnh động mạch chủ bụng.

Giai đoạn IVA: Ung thư giai đoạn IV ít gặp và điều trị ít kết quả Mụctiêu của phẫu thuật là kiểm tra bệnh trong vùng chậu và để giảm mất máu,giảm các biến chứng do di căn ruột và bàng quang Khi cắt bỏ khối u cầnđánh giá thụ thể estrogen và progesterone để có thể điều trị hóa trị hoặc nộitiết bổ sung sau phẫu thuật

Giai đoạn IVB: Cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ nếu điều kiện tạichỗ tốt và thể trạng cho phép phẫu thuật

Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng và vét hạch vùng chậu (Wertheim) đượccoi là phẫu triệt để nhất nhưng thường không áp dụng trong ung thư giai đoạnsớm vì không làm tăng thời gian sống thêm so với cắt tử cung hoàn toàn vàhai phần phụ Phẫu thuật bao gồm cắt tử cung hoàn toàn, cắt hai phần phụ vàcắt 1/3 trên âm đạo cùng với cắt dây chằng rộng, nạo vét hạch chậu cho tỷ lệ

di căn hạch khoảng 30-35%.Với sự trợ giúp của MRI cho phép chẩn đoán xácđịnh giai đoạn và mức độ xâm lấn của khối u vào cơ tử cung, cổ tử cung, dicăn hạch và các cơ quan khác dẫn đến quyết định cho việc chọn cách thức

phẫu thuật phù hợp với giai đoạn bệnh điều này làm tăng khả năng điều trịbệnh

Hiện nay, với những tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuật mổ nội soi, kỹ thuậtnày đã được áp dụng trong điều trị ung thư nội mạc tử cung Từ năm 1992 đã

có nhiều báo cáo về phẫu thuật nội soi, hoặc kết hợp mổ cắt tử cung ngả âmđạo với mổ nội soi cắt 2 phần phụ, nạo hạch chậu hai bên Tuy vậy, đối vớiUTNMTC giai đoạn III, IV vai trò của phẫu thuật nội soi còn hạn chế và chưa

rõ ràng, nó có thể chỉ là một chỉ định thực hiện sinh thiết nhiều vị trí khácnhau trong ổ bụng để đánh giá chính xác gia đoạn bệnh Phẫu thuật nội soithường được lựa chọn trong điều trị ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I và II

vì nó ít biến chứng hơn, số ngày nằm viện ít hơn và không có sự khác biệt về

tỷ lệ tái phát giữa mổ nội soi và mổ mở trong nhóm bệnh nhân này ,

1.8.1.2 Xạ trị

Trong điều trị ung thư nội mạc tử cung, xạ trị có thể được chỉ định điềutrị trước mổ, sau mổ hoặc đơn thuần với mục đích khác nhau tùy thuộc vàogiai đoạn của bệnh ,

Tia xạ được sử dụng để điều trị trong ung thư nội mạc tử cung bao gồm

xạ ngoài (như tia X) hoặc xạ trong phát ra từ các chất phóng xạ(Radium -226,Cesi -137, Cobal 60) được đặt trong buồng tử cung của bệnh nhân :

+ Điều trị tia xạ đơn thuần được chỉ định cho các ung thư nội mạc tửcung giai đoạn sớm, khối u còn khu trú hoặc khi bệnh nhân đến khám ở giaiđoạn muộn không phẫu thuật được (còn gọi là tia xạ triệu chứng)

+ Điều trị tia xạ phối hợp trước mổ ung thư nội mạc tử cung nhằm khutrú tổn thương, biến khối ung thư không thể mổ được thành có thể mổ được

và thường chỉ định cho các bệnh nhân ở giai đoạn III, IV, tái phát

+ Điều trị tia xạ phối hợp sau mổ nhằm tiêu diệt nốt các tế bào ung thưcòn sót lại quanh diện mổ để dự phòng tái phát, thường chỉ định tia xạ mỏm

cắt cho các bệnh nhân có ung thư đã lan vào cơ tử cung và hạch ở tiểu khunghoặc sau mổ các bệnh nhân ở giai đoạn I, II và III.

Người ta thấy rằng chỉ định tia xạ trước hoặc sau mổ không khác biệtnhau nhiều và không hẳn là kéo dài thêm cuộc sống cho bệnh nhân

Xạ trị ngoài:

Xạ trị ngoài sử dụng các chùm tia photon X có năng lượng cao của máygia tốc, hoặc máy Cobalt để chiếu xạ vào một thể tích đồng nhất được gọi làthể tích đích (Target volume) Việc xác định thể tích đích tùy theo chiến lượcđiều trị và giai đoạn bệnh mà ta có những thể tích đích tương ứng như thể tíchvùng chậu, vùng chậu- thắt lưng- động mạch chủ, vùng bụng

Xạ trị trong:

Trong một thời gian dài việc sử dụng các ống và kim radium để điều trịbệnh ung thư tỏ ra rất có hiệu quả Tuy nhiên, việc đặt radium vào người bệnhnhân đã đặt ra những nguy hiểm đối với bác sĩ và ê kíp trực tiếp điều trị chobệnh nhân

Ngày nay, trên thế gới các trung tâm chuyên khoa điều trị ung bướu đãloại bỏ việc đặt radium bằng tay Thay vào đó người ta đã áp dụng phươngpháp nạp nguồn sau (after loading), sử dụng Cesium137 (đối với xạ trong suấtliều thấp nạp nguồn sau), hoặc Iridium192 (đối với xạ trị trong suất liều caonạp nguồn sau)

1.8.1.3 Hóa trị liệu

Hóa trị liệu pháp là một trong các liệu pháp điều trị toàn thân, thông quaviệc sử dụng thuốc (hóa chất) chống ung thư để điều trị cho các bệnh nhânung thư

Điều trị toàn thân trong UTNMTC được trình bày cụ thể như sau :

 Điều trị bước 1: bao gồm các bệnh nhân chưa được điều trị hóa chất

trước đó

+ Khuyến cáo sử dụng đa hóa trị liệu phác đồ có Platinum hơn là đơn

hóa chất hoặc điều trị nội tiết Hai phác đồ thường được sử dụng là

Taxol-Carbo và Taxol- cisplatin-Doxorubicin (TAP) Trong đó khuyến cáo sử dụngTaxol- carboplatin vì hiệu quả tương đương và ít độc tính hơn.

+ Sự lựa chọn đa hóa trị liệu được khuyến cáo dựa vào kết quả của

một phân tích cộng gộp năm 2012 Trong phân tích này, khi so sánh vớiđơn hóa chất, đa hóa trị liệu cải thiện thời gian sống thêm không tiến triển(DFS): HR 0.82, CI 95% 0.74- 0.9 và thời gian sống thêm toàn bộ (OS) HR0.86, CI 95% 0.77-0.96 Tuy nhiên đa hóa trị liệu cũng gắn liền với tỷ lệ nôn

và tiêu chảy cao hơn

+ Điều trị nội tiết cũng có thể là sự lựa chọn bước 1

 Điều trị bước 2: Bao gồm những bệnh nhân đã được điều trị hóa chất

trước đó (với mục đích bổ trợ) Sự lựa chọn phác đồ phụ thuộc khoảng thờigian tái phát:

+ Nếu khoảng thời gian này trên 6 tháng, có thể sử dụng phác đồ lần trước + Nếu khoảng thời gian này dưới 6 tháng, khuyến cáo sửu dụng đơn hóa chất

1.8.1.4 Điều trị nội tiết

Cơ sở điều trị nội tiết:

Hiệu quả của việc điều trị nội tiết đối với ung thư vú và ung thư tiền liệttuyến đã mở đầu cho việc dùng liệu pháp nội tiết đối với các ung thư phụthuộc tuyến nội tiết như ung thư nội mạc tử cung Năm 1959 Kistner thấyrằng progestin làm thay đổi cấu trúc tuyến và mô đệm của carcinoma tuyến tửcung sau một thời gian điều trị

Cơ chế:

Các chất progesterone tổng hợp sử dụng với liều cao gây teo NMTC,làm giảm hoạt động phân bào và giảm số tế bào ác tính, kích thích hiện tượngbiệt hóa để trở lại cấu trúc bình thường, ngoài ra nó còn làm giảm các bấtthường gây ra do các chất estrogen, chúng tác động lên khối u nguyên phát

cũng như khối u thứ phát Progesterone còn có tác dụng ức chế estrogen gây

ra sự cảm thụ của các tế bào NMTC với estrogen và làm tăng hoạt hóa 17estrioldeshydrogenase để chuyển estradiol thành estriol

 Chỉ định điều trị nội tiết :

UTNMTC ở người trẻ dưới 40 tuổi, còn nhu cầu sinh đẻ và được pháthiện sớm khi khối u chỉ khu trú ở NMTC

UTNMTC mà không phẫu thuật được

 Phối hợp với PT và XT để điều trị bổ trợ thêm cho các ung thư di cănnhiều nơi

UTBM tuyến dạng NMTC độ 1 và có ER(+), PR(+)

1.8.2 Điều trị UTNMTC giai đoạn III, IV

- Giai đoạn III chiếm 7%- 10% các trường hợp carcinoma nội mạc tử cung,

ở giai đoạn này ung thư đã ăn lan chu cung, vách chậu, phần phụ, âm đạo Nếu

có khối ung thư lan tràn ở phần phụ hoặc vùng chậu có thể mổ đầu tiên để có thểgiảm tổng khối tế bào ung thư, sinh thiết hạch để đánh giá và xếp giai đoạnchính xác Việc điều trị tiếp theo phụ thuộc vào từng bệnh nhân, mức độ lan tràncủa bệnh, có thể xạ trị, hóa trị hoặc kết hợp xạ- hóa trị , Kết quả điều trị phụthuộc vào mức độ lan rộng của bệnh Sống còn 5 năm cho giai đoạn III tínhchung là 54% (nếu chỉ xâm lấn đến phần phụ tỷ lệ này là 80%, còn nếu xâm lấnđến cơ quan khác vùng chậu thì tỷ lệ này là 15%)

- Giai đoạn IV khi ung thư xâm lấn đến bàng quang, trực tràng hoặc lan

ra khỏi vùng chậu, chiếm 3% các trường hợp Điều trị tùy vào từng cá thể vàthường kết hợp giữa phẫu thuật, xạ trị, hóa chất và nội tiết; nhằm giảm triệuchứng chảy máu, tiết dịch, biến chứng của dò bàng quang- trực tràng Có nhiềucông trình nghiên cứu cho thấy mổ giảm tổng thể khối tế bào ung thư có làmtăng thời gian sống còn của bệnh nhân giai đoạn IV, từ 18- 34 tháng so với 8- 11tháng nếu không mổ Đoạn chậu rất hiếm khi được thực hiện trong những trường

hợp ung thư còn khu trú ở bàng quang- trực tràng vì không làm thay đổi sốngcòn và biến chứng nặng nề với bệnh nhân giai đoạn này ,.

1.9 NHỮNG YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG UTNMTC

Tuổi: Bệnh nhân carcinoma nội mạc tử cung trẻ tuổi có tiên lượng tốt

hơn lớn tuổi Nghiên cứu cho kết quả tỷ lệ sống còn 5 năm đối với nhóm bệnhnhân trên 50 tuổi là 60,9% so với nhóm dưới 50 tuổi là 92,1%

Các tác giả cũng ghi nhận mức độ tái phát gia tăng ở bệnh nhân lớn tuổi.Tuổi trung bình của bệnh nhân tái phát hay chết là 68,6 tuổi so với nhómkhông tái phát là 60,3 tuổi, và cứ thêm một năm tuổi thì nguy cơ tái phát tăng7%; không có bệnh nhân nào trong loạt nghiên cứu này dưới 50 tuổi tái phát,

so với bệnh nhân 50- 70 tuổi bị tái phát là 12% và bệnh nhân trên 75 tuổi táiphát 33%

Típ mô học: Có khoảng 10% loại mô bệnh học không phải ung thư

dạng nội mạc tử cung, loại này có nguy cơ cao tái phát và di căn xa Ngượclại, loại ung thư dạng nội mạc có tiên lượng tốt hơn

Độ mô học: Có liên quan nhiều đến tiên lượng UTNMTC Trong một

nghiên cứu cho thấy độ 1 tái phát 7,7%, độ 2 tái phát 10,5% và độ 3 tái phát36,1%; số bệnh nhân độ 3 tái phát gấp 5 lần độ 1 và 2

Ung thư càng kém biệt hóa thì càng xâm lấn cơ tử cung, lan đến CTC, dicăn hạch chậu và tái phát tại chỗ cũng như di căn xa

Mức độ xâm lấn cơ tử cung: Vì mạng lưới bạch huyết ở ½ ngoài lớp

cơ tử cung phong phú nên khi ung thư lan tràn đến lớp này sẽ làm gia tăngnguy cơ lan tràn ra khỏi tử cung và tái phát Bệnh nhân có ung thư chưa xâmlấn sâu vào lớp cơ chỉ có 1% di căn hạch chậu so với nhóm xâm lấn quá 2/3lớp cơ có đến 25% di căn hạch chậu và 17% di căn hạch cạnh ĐMC bụng

Ung thư lan tràn đến CTC: Ung thư lan đến eo, cổ làm gia tăng nguy

cơ gieo rắc lan tràn ra khỏi tử cung, di căn hạch chậu và tái phát

Ung thư lan tràn đến phần phụ: Phần lớn bệnh nhân bị ung thư lan

đến phần phụ đều có kèm theo các yếu tố làm gia tăng nguy cơ tái phát

Hạch chậu di căn: Bệnh nhân có hạch di căn tái phát gấp 6 lần bệnh

nhân không có hạch di căn Một công trình nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tái phátđến 45% nếu hạch chậu di căn và 64% nếu hạch cạnh mạch chủ bụng di căn,

so với 8% khi hạch không di căn Tỷ lệ sống còn sau 5 năm đối với bệnh nhân

có hạch chậu di căn là 54% so với 90% khi hạch chậu không di căn

Trong nghiên cứu của Lê Thị Nhiều, ghi nhận tỷ lệ sống còn với di cănhạch chậu trong UTNMTC giai đoạn III, IV: Tỷ lệ sống còn 3 năm đối vớinhóm di căn hạch chậu là 18% so với nhóm không di căn hạch là 41,2%

1.10 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU UTNMTC TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC

1.10.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

UTNMTC là đề tài đã được nhiều tác giả ở các quốc gia và vùng lãnhthổ khác nhau trên thế giới nghiên cứu Liên quan đến cụm từ Endometrialcarcinoma (UTNMTC) có gần 12.000 nghiên cứu đã được đăng tải trênPubmed, nghiên cứu trên nhiều lĩnh vực khác nhau của UTNMTC như yếu tốnguy cơ, vấn đề chẩn đoán, điều trị, các yếu tố tiên lượng Nghiên cứu vềUTNMTC đã trải qua một quá trình tiến hóa với những bước tiến dài.Trongquá khứ, hầu hết các bệnh nhân được điều trị với một phẫu thuật cắt bỏ tử cungđơn giản, kết hợp với xạ trước hoặc sau mổ, và các nghiên cứu bấy giờ cũng chỉxoay quanh vấn đề này Tiếp đó là thời đại mà rất nhiều nghiên cứu công bố vềphẫu thuật mở rộng với việc vét hạch chậu và hạch cạnh ĐMCB Ngày nay cácnghiên cứu lại tập trung đến những hiểu biết về sinh học khối u, vì nó liên quanđến tái phát và sống còn Năm 2006, hội nghị khoa học tổ chức tại Manchester,Vương quốc Anh, một loạt các nghiên cứu công bố về vấn đề hóa chất bổ trợtrong điều trị bệnh tiến triển và tái phát và những đề xuất cho một thử nghiệmlâm sàng trong 5 năm tiếp theo Năm 2011, hội các bác sĩ ung bướu phụ khoa

(SGO) đã đề nghị sơ đồ tương lai cho nghiên cứu UTNMTC là nghiên cứu liênquan đến béo phì, dự đoán nguy cơ di căn nhằm mục tiêu điều trị dựa trên cácyếu tố nguy cơ và đặc điểm phân tử của bệnh

1.10.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Nghiên cứu của Đào Thị Hợp năm 1986 cho thấy UTNMTC chiếm5,72% so với những ung thư sinh dục khác điều trị tại viện Bệnh viện bảo vệ

bà mẹ trẻ sơ sinh (BVBMTSS)

Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo ghi nhận ung thư quần thể năm 1998UTNMTC đứng hàng thứ ba trong ung thư cơ quan sinh dục nữ với tần suất3,1/100.000 phụ nữ

Theo số liệu nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thuỷ từ năm 1996-2000UTNMTC chiếm 17,3% so với ung thư sinh dục khác điều trị tại việnBVBMTSS, đứng hàng thứ 2 sau ung thư buồng trứng, tỷ lệ bệnh ngày càngtăng

Theo Phạm Thị Hoàng Anh: năm 1996-1999 tỷ lệ UTNMTC trên100.000 dân ở Hà Nội là 1,6 và TPHCM là 2,7

Theo Phạm Thị Loan(2006) UTNMTC hay gặp ở lứa tuổi từ 50-64 với

tỷ lệ là 73,2%, bệnh ít gặp ở tuổi dưới 40 và trên 70

Theo Phạm Văn Bùng thì tỷ lệ di căn hạch chậu của UTNMTC là 8,3% Theo Lê Thị Nhiều thì sống thêm toàn bộ đối với UTNMTC giai đoạntiến xa là 26 tháng, với tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm 26,8%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm 46 bệnh nhân UTNMT, được chẩn đoán vàđiều trị tại bệnh viện K từ tháng 1/2011 đến hết tháng 12/2015 Tất cả cácbệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán UTNMTC bằng lâm sàng, cận lâm sàng vànhất thiết phải có mô bệnh học sau mổ

- Được xếp đoạn III, IV theo FIGO 2009

- Bệnh nhân được điều trị phẫu thuật lần đầu tại BV K

- Có hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ

- Có thông tin sau điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân UTNMTC đã điều trị phẫu thuật tại cơ sở khác không phảibệnh viện K

- Các bệnh nhân trước 2011 đến điều trị vì tái phát, di căn

- Không có chẩn đoán mô bệnh học đầy đủ rõ ràng

- Mất thông tin sau điều trị

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, hồi cứu.

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Các bước tiến hành

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu đã được xây dựng sẵnbằng cách khai thác hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đạt tiêu chuẩn tại phòng lưutrữ hồ sơ, ngoài ra thu thập thông tin sau điều trị qua thư và điện thoại Trình

tự theo các bước sau

2.2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

 Tuổi: chia theo nhóm tuổi:< 40 ; 40- 49; 50- 59; 60- 69 và ≥ 70 tuổi

 Tuổi có kinh lần đầu: ≤ 13; 14- 17; ≥ 18 tuổi

 Tình trạng kinh nguyệt: Còn kinh, mãn kinh (hết kinh ≥ 12 tháng)

Tuổi mãn kinh: chia 3 nhóm (< 45; 45- 50; > 50 tuổi)

 Các yếu tố nguy cơ UTNMTC:

- Cao huyết áp: tiến sử cao huyết áp hoặc chỉ số HA ≥ 149/90 mmHg

- Đái tháo đường: tiền sử đái tháo đường hoặc đường huyết lúc đói>7mmol/L

- Điều trị vô sinh

- Ung thư đại trực tràng (đã điều trị ổn định)

Triệu chứng cơ năng đầu tiên khiến bệnh nhân nhập viện

Thời gian từ lúc có triệu chứng cơ năng đầu tiên đến lúc được chẩnđoán: < 3 tháng, 3- 6 tháng, 7- 12 tháng, > 12 tháng

Triệu chứng cơ năng thường gặp của bệnh:

- Ra máu bất thường âm đạo: ra máu sau mãn kinh, rong kinh ronghuyết ở phụ nữ còn kinh

- Ra dịch hôi âm đạo

2.2.3.2 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng

Triệu chứng Siêu Âm

- Niêm mạc tử cung dày: ≥ 5mm ở phụ nữ mãn kinh, > 8mm ở phụ nữcòn kinh

- U trong buồng tử cung

- Tử cung kích thước bình thường (≤ 8cm bề cao), tử cung to (> 8cm bề cao)

CT và MRI:

- Dày NMTC hoặc tạo khối

- Xâm lấn cơ quan lân cận: trực tràng, bang quang, buồng trứng

- Hình ảnh di căn hạch: hạch chậu, hạch chủ bụng

- Di căn xa: gan, phổi, xương…

 Giá trị xét nghiệm CA125: trong giới hạn bình thường (≤ 35 U/ml),cao hơn bình thường (> 35 U/ml)

 Chẩn đoán trước mổ: UTNMTC, ung thư buồng trứng, u xơ tử cung,Polyp buồng tử cung

 Mô bệnh học sau mổ:

* Phân loại típ mô bệnh học sau mổ theo WHO 2003:

- UTBM tuyến dạng nội mạc

- UTBM tuyến hỗn hợp

- UTBM tuyến nhú

- UTBM vảy

* Phân độ mô học theo WHO 2003: Độ 1, độ 2, độ 3

* Đánh giá xâm lấn cơ tử cung của ung thư: U xâm lấn < ½ lớp cơ hayxâm lấn ≥ ½ lớp cơ

* Đánh giá sự xâm lấn và lan rộng của ung thư:

- U xâm lấn mô đệm cổ tử cung: có hay không

- U xâm lấn thanh mạc: có hay không

- U xâm lấn phần phụ: có hay không

* Đánh giá tình trạng di căn hạch chậu: tỷ lệ di căn hạch chậu và không dicăn hạch chậu, tỷ lệ di căn hạch chậu kèm di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng.

* Tìm mối liên quan hàm lượng CA125 trước mổ với di căn hạch chậu

* Tìm mối liên quan độ mô học và di căn hạch chậu

* Tìm mối liên quan xâm lấn lớp cơ tử cung với di căn hạch chậu

Chẩn đoán giai đoạn bệnh sau phẫu thuật theo FIGO 2009

- GĐIIIA: U xâm lấn tới thanh mạc và/ hoặc xâm lấn trực tiếp (hoặc dicăn) phần phụ

- GĐIIIB: U xâm lấn tới âm đạo hoặc parametre

- GĐ IIIC: U di căn hạch chậu bịt và/hoặc hạch cạnh động mạch chủ bụng

IIIC1: Hạch chậu bịt dương tính

IIIC2: Hạch chủ bụng dương tính, có hoặc không có hạch chậudương tính

- GĐ IV A: U xâm lấn tới niêm mạc bàng quang và/ hoặc niêm mạc ruột

- GĐ IVB: Di căn xa, bao gồm cả hạch trong ổ bụng và hạch bẹn

2.2.3.3 Nghiên cứu kết quả điều trị

Phương pháp phẫu thuật dược áp dụng:

- Cắt TC toàn bộ và 2 phần phụ

- Cắt TC mở rộng+ vét hạch chậu

- Cắt TC mở rộng+ vét hạch chậu+ hạch cạnh ĐMC bụng

Phương pháp điều trị phối hợp:

- Không điều trị bổ trợ sau mổ

Khảo sát mối liên quan giữa sống thêm toàn bộ với các yếu tố:

- Yếu tố tuổi: nhóm tuổi < 60 tuổi và nhóm ≥ 60 tuổi

- Nồng độ CA125: Nhóm có nồng độ CA125≤ 35U/ml và nhóm > 35U/ml

- Mức độ xâm lấn lớp cơ tử cung: Nhóm xâm lấn < ½ lớp cơ, và nhómxâm lấn ≥ ½ lớp cơ

- Xâm lấn thanh mạc: có xâm lấn và không xâm lấn

- Di căn hạch chậu: có di căn và không di căn

- Giai đoạn bệnh: Giai đoạn III và giai đoạn IV

- Điều trị phối hợp: Không phối hợp và có phối hợp

Khảo sát thời gian sống thêm không bệnh: Thời gian sống thêm khôngbệnh được tính từ khi bắt đầu điều trị (ngày phẫu thuật) tới thời điểm bệnh táiphát di căn, hoặc đến thời điểm thống kê nếu chưa tái phát di căn

Vị trí tái phát, di căn

- Tái phát tai chỗ tại vùng

- Tái phát di căn xa

- Tái phát tại chỗ+ di căn xa

Khảo sát thời gian sống thêm được tính bằng phương pháp ước lượngthời gian theo sự kiện của Kaplan- Meier Dùng test log- rank để đánh giá sựkhác biệt về tỷ lệ sống của các phân nhóm, và p ≤ 0,05 được chọn là có ýnghĩa thống kê với độ tin cậy 95%

2.2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

- Được sự cho phép của Bệnh viện và các phòng chức năng

- Các số liệu và tên người bệnh được giữ bí mật

- Đề cương nghiên cứu đã dược thông qua hội đồng đào tạo của trườngĐại học Y Hà Nội

- Kết quả nghiên cứu chỉ phục vụ công tác bảo vệ, chăm sóc sức khỏephụ nữ

2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu

UTNMTC

Tiêu chuẩnloại trừ

Tiêu chuẩn lựa chọn

Nghiên cứu

LS, CLS

Nghiên cứu

KQ điều trị

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1.2 Tình trạng kinh nguyệt

Bảng 3.1 Tình trạng kinh nguyệt

Yếu tố kinh nguyệt Số BN Tỷ lệ %

* Tuổi có kinh lần đầu

 Trong 46 bệnh nhân UTNMTC có 38 bệnh nhân đã mãn kinh, chiếm82,6%; chỉ có 8 bệnh nhân còn kinh chiếm 17,4%

Tuổi mãn kinh trung bình là 52,08± 4,148 Mãn kinh sớm nhất là 38tuổi, mãn kinh muộn nhất 58 tuổi Số bệnh nhân mãn kinh tập trung ởnhóm > 50 tuổi, chiếm 73,6%

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ của bệnh

Yếu tố nguy cơ Số BN (n= 46) Tỷ lệ %

Nhận xét:

Số bệnh nhân UTNMTC có kèm theo cao huyết áp là 15,2%; ĐTĐ là4,3%; điều trị vô sinh là 8,7%; có tiền sử ung thư đại trực tràng là 4,3%

3.1.4 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.3 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến lúc được chẩn đoán

Bảng 3.4 Lý do vào viện

Lý do vào viện Số BN Tỷ lệ %

Nhận xét:

Lý do vào viện gặp nhiều nhất là ra máu bất thường âm đạo (ra máu ở phụ

nữ mãn kinh hoặc rong kinh rong huyết ở phụ nữ còn kinh) chiếm đến 87%

Bảng 3.5 Các triệu chứng cơ năng thường gặp

Triệu chứng thực thể hay gặp nhất khi thăm khám lâm sàng là sờ thấy

tử cung to, chiếm 56,5% Triệu chứng thiếu máu chiếm 17,4% Tử cung hạnchế di động do xâm lấn chiếm 15,2%

3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

3.2.1 Các xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ

Bảng 3.7 Các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán được thực hiện

Bảng 3.8 Những thay đổi bất thường trên chẩn đoán hình ảnh

Bất thường trên siêu âm Số BN Tỷ lệ %

* Độ dày NMTC

Bình thường

Dày nội mạc đơn thuần

Khối trong buồng TC

*Kích thước TC

TC to

Bình thường

31726

2917

7,53756,5

6337

Bất thường trên CT hoặc MRI Số BN Tỷ lệ %

Dày NMTC hoặc tạo khối

Xâm lấn cơ quan lân cận

Hình ảnh di căn hạch

1544

65,217,417,4

23

Nhận xét:

 Tỷ lệ bệnh nhân có bất thường về NMTC là 43 bệnh nhân chiếm93,5%, trong đó 17 bệnh nhân là dày NMTC đơn thuần chiếm 37%,

có đến 56,5% bệnh nhân tạo khối u rõ trong buồng tử cung

 Kích thước tử cung to hơn bình thường đo trên siêu âm có 29 bệnhnhân chiếm 63%

 Những bất thường trên MRI hoặc CT tiểu khung ở 23 bệnh nhânđược chụp chiếm đa số vẫn là bất thường NMTC, chiếm 65,2%.Hình ảnh xâm lấn cơ quan lân cận cũng như hình ảnh di căn hạchcùng chiếm tỷ lệ 17,4%

Biểu đồ 3.2 Chẩn đoán trước mổ (n= 46) Nhận xét: 93,4% bệnh nhân được chẩn đoán chính xác trước mổ là UTNMTC.

Chỉ có 3 trường hợp là cẩn đoán trước mổ không phải là UTNMTC có nghingờ và được làm sinh thiết tức thì trong mổ, trong đó có 1 trường hợp chẩnđoán trước mổ là ung thư buồng trứng

UTBM tuyến dạng nội mạc gặp nhiều nhất: 82,6%

Các loại UTBM khác không phải typ dạng nội mạc chiếm tỷ lệ thấphơn: UTBM tuyến hỗn hợp chiếm 4,3%; UTBM biểu mô tuyến nhúchiếm 4,3%; UTBM tế bào vảy chiếm 8,7% Không gặp trường hợpnào UTBM gai tuyến hoặc tế bào sáng

Biểu đồ 3.3 Độ mô học (n= 46) Nhận xét:

 Độ 3 gặp nhiều nhất, có 21 trường hợp chiếm 50%

 Độ 1 và độ 2 thấp hơn Độ 2 có 19 trường hợp chiếm 41,3%; độ 1 chỉ

có 6 trường hợp, chiếm tỷ lệ ít nhất 13%

Bảng 3.11 Mức độ xâm lấn của ung thư