Bài giảng Nội cơ sở 1 - Bài 9: Khám lâm sàng bộ máy tiêu hóa

Bài giảng này giúp người học có thể: Biết được cách hỏi bệnh khi bắt đầu thăm khám bộ máy tiêu hóa, xác định tương quan giải phẫu của các cơ quan, nắm vững kỷ thuật khám lâm sàng các cơ quan tiêu hóa.

   Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HĨA Mục tiêu  1. Biết được cách hỏi bệnh khi bắt đầu thăm khám bộ máy tiêu hóa 2. Xác định tương quan giải phẩu của các cơ quan  3. Nắm vững kỷ thuật  khám lâm sàng các cơ quan tiêu hóa I. ĐẠI CƯƠNG Bộ  máy tiêu hóa bắt đầu từ  miệng đến hâụ  mơn, gồm  ống tiêu hóa và các  tuyến tiêu hóa. Miệng và hậu mơn có thể khám trực tiếp, phần cịn lại nằm trong ổ  bụng. Muốn thăm khám phải kết hợp hỏi bệnh, khám lâm sàng và cận lâm sàng II. HỎI BỆNH Dựa vào dấu chức năng có thể  gợi ý chẩn đốn trong 1 số  trường hợp điển  hình 1 Đau   Có các tính chất sau: 1.1 Vị trí xuất hiện  Thượng vị, hạ sườn phải, hạ sườn trái 1.2 Hướng lan  Lên ngực, ra sau lưng, lên vai phải, sau xương ức 1.3 Diễn biến cơn đau  Đột ngột, kéo dài âm ỉ, từng cơn, chu kỳ, định kỳ 1.4 Kiểu đau  Xoắn thắt, quặn, cắng tức hoặc dữ dội như dao đâm 1.5 Tư thế chống đau đặc biệt Gối ngực, gập  đùi  v bụng, nằm  sấp 1.6 Yếu tố ảnh hưởng đến cơn đau toan   Bữa ăn, rượu, thuốc kháng viêm như  Aspirin,  corticoides, thuốc trung hịa  1.7 Triệu chứng kèm theo Buồn nơn, nơn , ợ hơi, đại tiện rối loạn phân, sốt, chán ăn, vàng da, gầy    Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố 2. Nơn        Là hiện tượng các chất chứa trong dạ  dày bị  tống ra ngồi bằng đường  miệng, thuờng kèm theo buồn nơn, lợm giọng; chất nơn có máu, thức ăn, nơn vọt,   nơn khan gặp trong các bệnh tiêu hóa; ngộ độc; viêm màng não, tăng áp sọ não, thai   nghén 3.Oẹ Do co thắt của  lồng ngực và  cơ   hồnh khi đạt đến  cao điểm sẽ  đẩy các  thành phần  trong  dạ dày ra ngồi và gây ra nơn 4. Ợ Là hiện tượng ứa lên miệng nước và hơi trong dạ dày, thực quản do dạ dày,   tâm vị  và thực quản co thắt khơng đồng thời kèm co thắt cơ  hồnh và cơ  thành  bụng 5. Rối loạn nuốt Biểu hiện bệnh lý của họng và thực quản 5.1 Nuốt đau Trong viêm họng, áp xe thành sau họng. Nuốt đau, nuốt vướng sau xương ức 5.2 Nuốt khó Từ  nhão đến lỏng, gặp trong hẹp thực quản, u bỏng thực quản, u tâm vị, u   trung thất chèn ép thực quản 5.3 Trớ Thức ăn xuống chỗ hẹp khơng qua được gây cảm giác khó nuốt đồng thời đi  ngược trở lại lên miệng­ gặp trong giãn thực quản, u thực quản 5.4 Nghẹn đặc sặc lỏng Gặp trong liệt màn hầu 6. Rối loạn về sự ngon miệng Thèm ăn hoặc khơng muốn ăn, đầy bụng, khó tiêu 7.Rối loạn đại tiện Tiêu chảy, táo bón, lỵ 8. Vàng da, mắt III. KHÁM LÂM SÀNG TIÊU HĨA Q trình khám chia làm hai phần: Khám tiêu hóa trên và dướ i; Khám tiêu   hóa giữa 1. Khám tiêu hóa trên và dưới    Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố 1.1 Khám mơi ­Bình thường: màu hồng, cân xứng, ẩm ướt ­Bệnh lý: +Tím trong suy tim, tim bẩm sinh có tím, suy hơ hấp mãn, thiếu oxy máu, sốt rét  + Nhợt nhạt: trong thiếu máu + Mơi khơ trong sốt cao, nhiễm trùng + Herpes mơi:trong nhiễm virus, nứt mơi trong giang mai bẩm sinh 1.2 Miệng  Dùng đèn chiếu và đè lưỡi khám ­Bình thường: niêm mạc miệng hồng nhẵn, ướt ­Bênh lý: +Lt: trong bệnh bạch cầu cấp, nhiễm khuẩn, viêm  miệng( noma), thiếu vitamin   A,C,PP +Hạt Koplik trong sởi, sưng lỗ ống sténon trong bệnh quai bị 1.3 .Lưỡi Có chức năng vận động, vị giác và góp phần vào phát âm ­Bình thường: Hồng, ướt, gai lưỡi rõ đều ­Bệnh lý: + Trắng bẩn, đỏ, khơ gặp trong nhiễm khuẩn, đặc biệt trong thương hàn + Lưỡi mất gai: trong thiếu máu +Lt phanh lưỡi: gặp trong ho gà + Thâm đen trong tăng urê máu, addison, niêm mạc dưới lưỡi vàng trong ứ mật 1.4. Lợi răng Là phần mền bám chung quanh và phía dướ i chân răng ­Bình thường:lợi hồng, bóng ướt ­Bệnh lý: + Lt lợi trong nhiễm độc chì, thủy ngân, thiếu vitamin A,C,PP + Viêm mũ chân răng, viêm miệng( noma ) +Răng mọc chậm trong bệnh cịi xương, răng dễ  rụng trong đái tháo đường, sâu   1.5.Khám họng (H1) Là ngã ba giữa hơ hấp, tiêu hóa, và thơng với tai qua vịi Eustache nên khi bị  bệnh sẽ ảnh hưởng đến nuốt, thở và nghe    Khám lâm sàng bộ máy tiêu hoá Bảo bệnh nhân há miệng dùng đè lưỡ i nhẹ  nhàng  ấn lưỡ i xuống, phát âm  “a” sẽ thấy: ­ Trên là lưỡi gà và màng hầu ­ Hai bên là hai tuyến hạnh nhân ở giữa cột trước và sau ­ Phía sau là thành họng +Bình thường: màng hầu nâng lên trên lưỡi gà nâng lên trên và ra sau +Bệnh lý: * Liệt màng hầu một hoặc hai bên  gặp trong bệnh bạch hầu (dấu vén màng)­ gây   sặc lên mũi khi nuốt * Hai tuyến hạnh nhân bình thường khơng vượt qúa trụ  trước, khi sưng to có mủ,  giả mạc gặp trong viêm mủ, bạch hầu hoặc viêm tuyến xơ teo * Thành sau họng xung huyết đỏ rực hoặc có hạt trong viêm họng H1 Dựa vào cơ năng và cận lâm sàng    Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố ­ Đau: kiểu nóng rát ở đáy cổ, sau xương ức, tăng khi nuốt gặp trong viêm, lt thực   quản ­.Nuốt nghẹn: do co thắt hẹp ­ Nuốt vướng: cảm giác thức ăn bị vướng vào chỗ bị tổn thương­ giai đoạn đầu của  ung thư­ nuốt nghẹn lúc đầu thức ăn đặc sau với cả thức ăn lỏng ­ Trớ: gặp trong túi thừa thực quản ­ Cận lâm sàng: Roi thực quản có baryte, soi thực quản, đo áp lực thực quản… 1.7. Khám hâụ mơn và trực tràng ­ Tư  thế  khám hậu mơn: bệnh nhân nằm phủ  phục, hai chân quỳ  hơi dạng, mơng   cao, đầu thấp, người khám đứng đối diện quan sát, dùng tay banh hậu mơn, bảo  bệnh nhân rặn để giãn cơ vịng, quan sát niêm mạc bên trong + Bình thường: da hậu mơn nhăn, nếp nhăn mềm mại, niêm mạc hồng uớt + Bệnh lý: Hậu mơn hăm, lt  ở trẻ  em sau lỵ, kém vệ  sinh, dị hậu mơn, nứt hậu   mơn, trĩ ngoại, sa trực tràng, áp xe quanh hậu mơn  ­ Khám trực tràng: Tư thế bệnh nhân như khám hậu mơn hoặc nằm ngữa, hai chân   co dang rộng, hoặc nằm nghiêng chân trên co, chân dưới duỗi, thầy thuốc dùng  ngón tay mang găng thấm parafin, đưa nhẹ  nhàng và từ  từ  vào hậu mơn sâu 10­ 12cm, thăm lịng trực tràng, niêm mạc thành trước sau, bên, túi cùng sau, bên + Bình thường: Lịng trực tràng rỗng, niêm mạc trơn,mềm, ở nam giới phía trước có  tiền liệt tuyến,   phụ  nữ  phối hợp với một tay   thành bụng sẽ  thấy được một   phần tử cung + Bệnh lý: trĩ nội, tiền liệt tuyến lớn, u trực tràng, viêm màng bụng, thai ngoài tử  cung vỡ, báng Thẳng nối hai gai chậu trước trên, hai đường thẳng qua điểm giữa hai cung   đùi chia bụng thành 9 vùng: 2. Khám tiêu hóa giữa Muốn khám phải biết vị  trí và nhất là hình chiếu của nó lên thành bụng, vì  vậy cần phải biết phân khu vùng bụng 2.1. Phân khu vùng bụng  Giới hạn là cơ hồnh, dưới là hai cánh chậu, sau là cột sống và cơ lưng, hai  bên là cân và cơ thành bụng. Dựa vào đường nối hai bờ sườn, đường ­ Thượng vị:   gồm thùy trái của gan, một phần mặc trước dạ dày, tâm vị, mơn vị, mạc nối gan dạ  dày, tá tràng, tụy, đám rối dương, đoạn đầu động mạch, tĩnh mạch chủ bụng ­ Hạ suờn phải: thùy gan phải, túi mật góc đại tràng phải, tuyến thượng thận, cực   trên thận phải ­ Hạ sườn trái: lách, dại dày, góc đại tràng trái, đi tụy, tuyến thượng thận trái và  cực trên thận trái    Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố ­ Rốn: mạc nối lớn, đại tràng ngang, ruột non, mạc treo ruột, hạch mạc treo ruột,   hai niệu quản, động mạch, tĩnh mạch chủ bụng ­ Mạng mỡ phải: đại tràng lên, ruột non, thận phải ­ Mạng mỡ trái: đại tràng xuống, ruột non, thận trái ­ Hạ vị : mạc nối lớn, ruột non, bàng quang, đoạn cuối niệu quản, hai vòi trứng, dây   chằng rộng, tròn, động, tĩnh mạch tử cung ­ Hố chậu phải: manh tràng, ruột non, ruột thừa, buống trứng phải ­ Hố chậu trái: ruột non, buồng trứng trái, đại tràng Sigma Chú thích 1.Thượng vị                   6.Mạn mỡ trái 2.Hạ sườn phải             7.Hạ vị  3.Hạ sườn trái               8 .Hố chậu phải  4.Vùng quanh rốn        9.Hố chậu trái   5. Mạn mỡ phải 2.2.Cách khám bụng  Ngun tắc ­ Khám nhẹ nhàng từ nơng đến sâu, chỗ lành đến chỗ đau    Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố ­ Đặt sát lịng bàn tay vào thành bụng khơng nên chỉ dùng ngón tay để khám ­ Nơi khám phải đủ ánh sáng, đủ ấm, giải thích cho bệnh nhân n tâm Để bệnh nhân nằm ngữa, hai tay duỗi, hai chân co, miệng há thở đều và sâu để  thành bụng mềm, thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân, phía dưới   . Nhìn:       Bình thường: Bụng thon đều, cử  động nhịp nhàng theo nhịp thở, phụ  nữ  sinh đẻ nhiều sẽ có vết rạn da      Bệnh lý: vàng da, có mãng sắc tố, tuần hồn bàng hệ, nốt giãn mạch hình   sao, tử ban, thốt vị rốn, vết mổ cũ, có cứng thành bụng trong viêm phúc mạc, bụng  trường hơi; có báng; bụng lõm vịng thuyền nhu động kiểu rắn bị, trong tắc ruột,   Bouveret trong hẹp mơn vị, dạ dày; tuần hồn bàng hệ trong tăng áp tĩnh mạch cửa   . Sờ: (H2,H3) Dùng hai bàn tay áp sát thành bụng, bảo bệnh nhân hít thở sâu có thể dùng 2  tay khám bụng khi bệnh nhân q mập (H4) Thành bụng đề kháng: có cảm giác cơ bụng chống lại khi sờ vào   Co cứng thành bụng: bụng cứng khơng sờ được, đau Sờ  các cơ  quan trong bụng như  gan lách, các khối u, mơ tả  hình dạng,vị  trí,  thể tích, giới hạn, mật độ, bề mặt, di động hay khơng, đau hay khơng, đập theo nhịp  tim khơng, nơng hay sâu, tìm dấu sóng vỗ, dấu chạm đá, tìm các điểm đau.H(5) H2 H3 H4 Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố    Điểm đau thượng vị(1): nằm ngay dưới mũi xương  ức. Đau trong viêm dạ  dày, lt dạ dày, đau gan trái    Điểm cạnh  ức phải(2): Cách điểm mũi  ức 2cm về  phía phải. Đau   trong giun chui ống mật   Điểm túi mật(3): Điểm Murphy H5 Vùng túi mật(4): Tạo bởi bờ  ngồi cơ  thẳng to (P), đường ngang dưới bờ  sườn (P) và bờ sưịn(P)          Vùng đầu tụy ống mật(5):Vùng Chauffard­ Rivet.(H6)      Điểm đi tụy(7):Từ bờ ngồi cơ thẳng to(T) trên đường ngang rốn đo lên   3 khốt ngón tay. Khi khám cho bệnh nhân nằm nghiêng(P),  ấn tay hướng về  phía  cột sống           H6      Điểm thân tụy: Mayo­ Robson hoặc điểm sườn­ sống(T): giao điểm của  bờ ngồi cơ cạnh cột sống(T) với bờ dưới xương sườn cuối (T)    Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố      Điểm ruột thừa: (Mac­Burney) (6):  ở 1/2 của đường nối rốn với gai chậu   trước trên (P)  Gõ:  Bệnh nhân nằm ngữa hoặc nghiêng(P) hoặc nghiêng(T)   Bình thường:    Vùng trong là khoang Traube, quanh rốn, 2 hố chậu Vùng đục ở trên rốn nếu dạ dày đầy, đục trên xương mu nếu bàng quang   đầy hoặc tử cung to Bệnh lý:  Gõ trong tồn bụng: bụng chướng hơi Mất vùng đục trước gan trong thủng tạng rỗng Vùng đục thay đổi theo tư thế trong báng tự do, hoặc gõ đục hình bàn cờ  trong báng khu trú Sờ kết hợp với gõ để xác định khối u hoặc gan, lách lớn, tìm dấu sóng  vỗ,dấu chạm đá . Nghe: Ít giá trị. Nghe âm ruột tăng trong tắt ruột, mất trong liệt ruột, nghe tiếng thổi   ở động mạch chủ  bụng,động mạch thận khi động mạch bị  hẹp; nghe tiếng thổi  ở  vùng gan; nghe dấu óc ách dạ dày lúc đói 2.3. Khám gan Cho bệnh nhân nằm ngữa như  khám bụng để  sờ  bờ  dưới của gan, gõ trên đường  trung địn, đường nách trước, và đường cạnh bờ phải xương ức để xác định bờ trên  xong đo chiều cao gan tương ứng.Ngồi ra, có thể khám gan ở tư thế nằm  nghiêng(T) trong trường hợp gan đỗ  sau hoặc khám phối hợp 2 tay, 1tay nâng gan   lên 1tay sờ,hoặc khám ở tư thế đứng, ngồi trong trường hợp gan sa.(H4,H7,H8,H9,  H10) ­Bình thường: gan nằm  ở đáy ngực(P), dưới vịm hồnh, bờ  trên ở  liên sườn 5 trên   đường trung địn(P) liên sườn 6 trên đường nách trước và giữa, bờ  dưới khơng sờ  thấy hoặc chỉ mấp mé dưới mũi ức, mật độ  mềm, chiều cao gan trên đường trung   địn khoảng 6­12cm, trên đường cạnh  bờ phải xương ức: 4 ­ 8 cm ­Bất thường: gan lớn, bờ trên vượt q liên sườn 5, bờ dưới vượt q bờ sườn với  tính chất bờ rõ, tù hoặc sắc nằm dọc theo bờ sườn, gõ đục liên tục với bờ sườn, di  động theo nhịp thở, bề  mặt trơn láng hay gồ  ghề, mật độ  mềm chắc hoặc cứng,   làm nghiệm pháp rung gan, ấn kẻ sườn và nghe tiếng thổi trên mặt gan nếu có. H7 H8 H9    Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố 2.4. Khám túi mật (H10) ­ Bình thường: túi mật nằm khuất mặt dưới gan, khơng nhìn và sờ  được. Khi    túi  mật bị viêm, điểm Murphy đau, nghiệm pháp Murphy (+) Cách làm nghiệm pháp Murphy:  Ấn sâu từ  từ  các đầu ngón tay vào vùng túi mật   hướng về  phía gầm gan và   bảo bệnh nhân hít sâu . Nếu bệnh nhân đau thì sẽ  ngưng hít vào­ gọi là nghiệm pháp Murphy(+) ­Túi mật lớn có các tính chất sau:   Nhìn thấy một khối u  gồ lên dưới hạ sườn(P) dạng hình quả trứng, di động theo  nhịp thở và theo tư thế nghiêng(P),(T)      Sờ: một khối u trịn hay hình thuẩn, mềm, mặt nhẵn, di độngtheo nhịp thở,ấn   đau, căng   . Gõ đục liên tục bờ sườn(P) 2.5. Khám ruột non ­ Hỏi cơn đau quặn quanh rốn, có rối loạn tống phân với tăng số  lần đi cầu, rối   lọah tính chất phân: lỏng,sệt, hoặc có máu ­ Khám: có dấu rắn bị trong trường hợp tắc ruột, phát hiện các khối u, nghe âm   ruột. Bình thường  cứ  5­10gi nghe 1 âm ruột, nếu sau 2 ph  khơng nghe được goi là  mất âm ruột,  nếu nghe  những tiếng róc rách( tinkles) gọi là sơi bụng trong   2.6. Khám ruột già ­ Hỏi: Cơn đau quặn dọc khung đại tràng, đau từng cơn, có hội chứng lỵ,hoặc táo  bón    Khám lâm sàng bộ máy tiêu hố ­ Khám: Sờ dọc khung đại tràng tìm thừng đại tràng ở hố chậu trái, các khối u trong  ổ bụng, khối u đại tràng 2.7. Khám lách  Bình thường ở người lớn  khơng sờ  thấy( trẻ em nhỏ  có thể gặp lách sa).  Lách gõ  đục ở gian sườn 9­11 trên đường nách  sau. Nếu bệnh nhân hít vào  sâu và  gõ đục đến tận đường nách trước gợi ý lách lớn Tài liệu tham khảo  Triệu chứng   học nội khoa ,   Bộ    môn   Nội trường Đại   học Ykhoa Hà   nội,1995 Bài giảng triệu chứng nội khoa, Bộ  môn  Nội  trường Đại học Y khoa  Huế  ... Thèm ăn hoặc khơng muốn ăn, đầy bụng, khó? ?tiêu 7.Rối loạn đại tiện Tiêu? ?chảy, táo bón, lỵ 8. Vàng da, mắt III. KHÁM LÂM SÀNG TIÊU HĨA Q trình? ?khám? ?chia làm hai phần:? ?Khám? ?tiêu? ?hóa? ?trên và dướ i;? ?Khám? ?tiêu   hóa? ?giữa 1. ? ?Khám? ?tiêu? ?hóa? ?trên và dưới...  rụng trong đái tháo đường, sâu   1. 5 .Khám? ?họng (H1) Là ngã ba giữa hơ hấp,? ?tiêu? ?hóa,  và thơng với tai qua vịi Eustache nên khi bị  bệnh sẽ ảnh hưởng đến nuốt, thở và nghe    Khám? ?lâm? ?sàng? ?bộ? ?máy? ?tiêu? ?hoá Bảo bệnh nhân há miệng dùng đè lưỡ... giả mạc gặp trong viêm mủ, bạch hầu hoặc viêm tuyến xơ teo * Thành sau họng xung huyết đỏ rực hoặc có hạt trong viêm họng H1 Dựa vào? ?cơ? ?năng và cận? ?lâm? ?sàng    Khám? ?lâm? ?sàng? ?bộ? ?máy? ?tiêu? ?hố ­ Đau: kiểu nóng rát ở đáy cổ, sau xương ức, tăng khi nuốt gặp trong viêm, lt thực