Bài viết trình bày đánh giá kết quả siêu âm chẩn đoán trước sinh hội chứng truyền máu song thai (HCTM), đối chiếu với kết quả sau sinh.
SẢN KHOA – SƠ SINH PHẠM THỊ THÙY, BÙI HẢI NAM, TRẦN DANH CƯỜNG BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH VÀ SAU SINH HỘI CHỨNG TRUYỀN MÁU SONG THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Phạm Thị Thùy(1), Bùi Hải Nam(2), Trần Danh Cường(3) (1) Bệnh Viện Sản Nhi Hưng Yên, (2) Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, (3) Trường Đại học Y Hà Nội Từ khoá: Hội chứng truyền máu song thai, bánh rau, nối thông mạch máu Keywords: Twin to twin transfution syndrome, placenta, anastomoses Tóm tắt Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết siêu âm chẩn đoán trước sinh hội chứng truyền máu song thai (HCTM), đối chiếu với kết sau sinh Đối tượng - phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mơ tả 25 trường hợp chẩn đốn trước sinh HCTM siêu âm Sau sinh kiểm tra cân nặng sơ sinh đánh giá đại thể bánh rau Kết quả: 100% trường hợp siêu âm chẩn đoán song thai bánh rau hai buồng ối 100% chênh lệch cân nặng từ 20% trở lên 62% dây rốn thai nhỏ bám màng bám mép 95% xuất nối thông mạch máu Kết luận: Siêu âm có giá trị cao chẩn đốn HCTM Tỉ lệ dây rốn thai nhỏ bám màng cao Từ khóa: Hội chứng truyền máu song thai, bánh rau, nối thông mạch máu Abstract Tập 14, số 01 Tháng 05-2016 PRELIMINARY STUDY PRENATAL DIAGNOSIS AND POSTNATAL OF TWIN TO TWIN TRANSFUTION SYNDROME IN NATIONAL HOSPITAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 26 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Phạm Thị Thùy, email: thuypham294@gmail.com Ngày nhận (received): 15/03/2016 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 10/04/2016 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 20/04/2016 Objectives: Evaluate the prenatal ultrasound diagnosic of twin-totwin transfusion syndrome (TTTS), compared with the postnatal result Meterials and method: Prospective study, described 25 cases of TTTS prenatal diagnosis qualify under ultrasound Postnatal check: birth weight and evaluate general placental anatomy Results: 100% of the cases are correctly diagnosed monozygotic twins with ultrasound 100% of the cases have difference in birth weight more than 20% 62% of the donor twins have velamentous or marinal cord insertion Anastomoses were seen in 95% placentas with TTTS Conclusions: Ultrasonography has high value in the diagnosis of TTTS The rate of velamentous or marinal cord insertion in the donor twins is high Key word: Twin to twin transfution syndrome, placenta, anastomoses Hội chứng truyền máu song thai biến chứng song thai noãn bánh rau hai buồng ối Tỉ lệ HCTM khoảng 10%15% song thai bánh rau Cơ chế bệnh sinh HCTM chưa rõ, cân huyết động nối thông ĐM-TM, tham gia hệ thống ReninAngiotensin gây nên bệnh cảnh HCTM: hai thai phát triển không cân xứng, chênh lệch nước ối, thai thiếu máu, phù thai, thai lưu, tổn thương tim, thận, thần kinh [1] Tại Việt Nam có nghiên cứu so sánh chẩn đốn trước sinh HCTM song thai với kết sau sinh Vì tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: đối chiếu chẩn đoán trước sinh siêu âm với sau sinh HCTM song thai Bệnh viện Phụ sản Trung ương thời gian từ tháng 5/2015 đến tháng 3/2016 + Sơ sinh kiểm tra trọng lượng sinh thai đa ối (thai to), thai thiểu ối (thai nhỏ) + Song thai bánh rau buồng ối: bánh rau, vách ngăn buồng ối mỏng gồm lớp nội sản mạc TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(01), 26 - 29, 2016 Đặt vấn đề Hình Vách ngăn buồng ối mỏng gồm hai màng (nội sản mạc) Đối tượng phương pháp nghiên cứu Hình 2.Vị trí bám bất thường dây rốn (dây rốn thai nhỏ bám màng) - Xác định mạch máu nối thông bơm Xanhmethylen vào mạch máu nghi ngờ chân vách ngăn buồng ối thấy vượt qua vách ngăn buồng ối sang phía thai Hình Xác định nối thông mạch máu hai thai bơm xanhmethylen (mũi tên đỏ nối thông mạch máu) Kết Tổng số đối tượng nghiên cứu: 25 trường hợp chẩn đoán song thai HCTM siêu âm theo dõi đến lúc sinh, 10 trường hợp có thai chết lưu có trường hợp mạch máu bên thai lưu bị teo, 20 trường hợp kiểm tra kết sau: 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Tuổi sản phụ Tập 14, số 01 Tháng 05-2016 2.1 Đối tượng nghiên cứu Những trường hợp song thai chẩn đoán HCTM siêu âm thời gian nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Trung ương với tiêu chuẩn: [1],[2] - Song thai bánh rau hai buồng ối - Chênh lệch trọng lượng hai thai ≥ 20% - Chênh lệch nước ối hai bên buồng ối (1 bên ≥ 80mm, bên ≤ 20mm) Phân giai đoạn bệnh theo Quintero: - Giai đoạn 1: Có chênh lệch buồng ối hai thai - Giai đoạn 2: Chênh lệch ối không quan sát thấy bàng quang thai cho - Giai đoạn 3: Chênh lệch hai buồng ối hai thai rối loạn Doppler động mạch rốn, xuất dòng chảy đảo ngược - Giai đoạn 4: thai phù thai - Giai đoạn 5: thai lưu 2.2 Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiến cứu 2.3 Các bước tiến hành - Trước sinh: Siêu âm chẩn đoán trường hợp HCTM song thai theo tiêu chuẩn trên, khai thác tiền sử sản khoa, xác định tuổi thai chẩn đoán, tuổi thai kết thúc thai nghén - Sau sinh kiểm tra sơ sinh đánh giá đại thể bánh rau: 27 SẢN KHOA – SƠ SINH PHẠM THỊ THÙY, BÙI HẢI NAM, TRẦN DANH CƯỜNG điểm khối rau, vách ngăn buồng ối mỏng gồm lớp nội sản mạc 3.2.2 Vị trí bám dây rốn Bảng Tỉ lệ theo vị trí dây rốn Vị trí dây rốn thai nhỏ/ thai to Bám màng bám mép/trung tâm Trung tâm/trung tâm Biểu đồ Biểu đồ phân bố theo nhóm tuổi sản phụ Nhận xét: Nhóm tuổi 25 tuổi đến 29 tuổi chiếm tỉ lệ cao (52%) 3.1.2 Tiền sử thai nghén Bảng Số lần sinh Con so Con rạ Số lần sinh Số lượng 10 15 Tỉ lệ % 40 60 Nhận xét: Tỉ lệ song thai HCTM so chiếm (40%), rạ 60% 3.1.3 Tuổi thai chẩn đốn HCTM: Tuổi thai trung bình chẩn đốn HCTM 23,8 ± 1.0 tuần Tuổi thai nhỏ chẩn đoán HCTM 18 tuần, lớn 38 tuần 3.1.4 Tuổi thai kết thúc thai kỳ Tuổi thai TB kết thúc thai kỳ 28,9±1.3 tuần Tuổi thai nhỏ kết thúc 19 tuần, lớn 39 tuần 3.1.5 Phân loại giai đoạn theo Quitero Tập 14, số 01 Tháng 05-2016 Bảng Tỉ lệ giai đoạn theo Quintero Giai đoạn Số lượng Tỉ lệ% 24 28 3 12 4 16 11 44 Nhận xét: Trong giai đoạn bệnh kết thúc thai nghén, tỉ lệ giai đoạn cao nhất, chiếm 44%; giai đoạn (chiếm 4%) 3.1.6 Trọng lượng thai sinh Trọng lượng trung bình thai đa ối (thai to) sinh: 1374 ± 167 gram Trọng lượng trung bình thai thiểu ối (thai nhỏ) sinh: 712±110 gram Chênh lệch trọng lượng trung bình hai thai: 46,4 ± 3,4 (%) 3.2 Hình ảnh đại thể bánh rau 3.2.1 Vách ngăn buồng ối 100% bánh rau, buồng ối với đặc Số lượng 17 Tỉ lệ % 68 32 Nhận xét: tỉ lệ dây rốn thai nhỏ bám màng bám mép 68% 3.2.3 Xác định nối thông mạch máu hai thai: Có 20 trường hợp bơm xanhmethylen kiểm tra mạch máu nối thông hai thai - 95% (19/20) thấy có nối thơng mạch máu hai thai với kiểu nối thông quan sát kiểu bề mặt bánh rau - trường hợp sau bơm xanhmethylen không thấy nối thông mạch máu: Hình Khơng thấy nối thơng mạch máu hai thai Bàn luận 4.1 Tuổi thai chẩn đốn HCTM Tuổi thai trung bình thời điểm chẩn đoán 23,8 tuần (18 -38 tuần), tương tự nghiên cứu M.Suete (2006) [2] 23,4 tuần (17- 29 tuần), muộn nghiên cứu Bergella (2001)[6] 19,2 tuần (16 -28 tuần) Hội chứng truyền máu chẩn đoán sớm quý I: Nghiên cứu M.Sueter (2006) [2], 13% tăng khoảng sáng sau gáy thai trường hợp hội chứng truyền máu, 26% có dấu hiệu “folding membrane” 17% phát triển thành hội chứng truyền máu 4.2 Tuổi thai trung bình kết thúc thai kỳ Tuổi thai trung bình kết thúc 28,6 tuần, tương tự kết M.E.De Paepe [3] 27,3 tuần, thấp nghiên cứu M.Sueter (2006) [2] 32,2 tuần, Bergella (2001) [6] 33,8 tuần 1 Williams, section Obstetrical complications, Multifetal Gestation, 859-884 Sueters M, Middeldorp JM, Lopriore E, et al Timely diagnosis of twin to twin transfusion syndrome in monochorionic twin pregnancies by biweekly sonography combined with patient instruction to report onset of symtoms Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28:659 M.E.Daepe, S.Shapiro, D.Greco,V.I Placental markers of twin to twin transfution syndrome in diamniotic- monochorionic twins: A morphometric analysis of deep artery-to-artery anastomoses Placenta 31(2010); 269-276 Lewi Vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences Am J Obstet Gynecol 2013; 19-30 Kết luận Siêu âm có giá trị cao chẩn đốn HCTM (95% có mạch máu nối thơng) Tỉ lệ dây rốn thai nhỏ bám màng bám mép cao (68%) Yao-Lung Chang, Monochorionic twin with selective intrauterine Growth restriction, J Med Ultrasound 2008; 16(3): 194-201 Berghella, V., & Kaufmann, M Natural history of twin-twin transfusion syndrome Journal of Reproductive Medicine 2000; 46(5), 480–484 Ahmet Gul, Halil Aslan, Ibrahim Polat, Altan Cebeci, Hasan Bulut, Ozturk Sahin, and Yavuz Ceylan Natural History of 11 Cases of Twin– twin Transfusion Syndrome Without Intervention, Twin Research 2003; Volume Number 4, 263–266 Lopriore E Velamentous cord insertion and unequal placental territoories in monochorionic twins with and without twin-to-twin transfusion syndrome Am J Obstet Gynecol 2007; 196(159),151-155 Tập 14, số 01 Tháng 05-2016 Tài liệu tham khảo 4.5 Mạch máu nối thơng hai thai Tỉ lệ có nối thông mạch máu hai thai 95%, chưa xác định kiểu nối thông Theo nghiên cứu M.E.De Paepe (2010)[3]: 89% nối thông mạch máu bề mặt bánh rau, 95% nối thông kiểu động mạch - tĩnh mạch; E.Lopriore (2007)[8] 80% song thai bánh rau có nối thơng kiểu động mạch - tĩnh mạch khơng có nối thơng kiểu động mạch- động mạch phát triển thành HCTM Máu truyền từ thai cho sang thai nhận qua nối thông mạch máu Thai cho máu thiếu máu, giảm khối lượng tuần hoàn, chậm phát triển, tăng hậu gánh dẫn đến suy tim, thiểu ối giảm tiết nước tiểu Thai nhận máu tải tuần hoàn, suy tim, đa ối, tăng tiết nước tiểu Sự tăng thể tích bên thai nhận máu làm chèn ép thai cho máu, mạch máu thành tử cung dẫn đến giảm cấp máu cho thai cho làm thai cho chậm phát triển TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(01), 26 - 29, 2016 Có khác biệt đối tượng nghiên cứu bao gồm trường hợp xin đình thai nghén.Tuổi thai trường hợp xin đình thai nghén thường nhỏ tuổi thai trung bình tính chung kết thúc thai nghén thấp số nghiên cứu 4.3 Chênh lệch trọng lượng hai thai Trọng lượng trung bình thai đa ối (thai to) 1374 ± 167 gram, thai thiểu ối (thai nhỏ) 712 ± 110 gram, thấp nghiên cứu M.E.De Paepe [3] 1149 ± 525 gram 904 ± 449 gram; E.Lopriore (2007 1763 ± 739gram 1547 ± 723 gram )[8] Chênh lệch trọng lượng trung bình hai thai 46,4%, cao nghiên cứu M.E.De Paepe (2010) 24.0%( 6%-67%) [3] Sự khác biệt nhóm đối tượng nghiên cứu gồm trường hợp xin bỏ thai sớm 4.4 Vị trí bám dây rốn Tỉ lệ dây rốn thai nhỏ bám màng bám mép 68%, cao nghiên cứu M.E.De Paepe (2010) [3] 52%, nghiên cứu Lopriore (2007) [8] 63% Mặc dù số lượng nghiên cứu cịn chúng tơi mạnh dạn đưa ý kiến chẩn đoán trước sinh trường hợp song thai bánh rau xác định vị trí dây rốn để sớm tiên lượng HCTM 29 ... đốn trước sinh HCTM song thai với kết sau sinh Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: đối chiếu chẩn đoán trước sinh siêu âm với sau sinh HCTM song thai Bệnh viện Phụ sản Trung ương thời... Tháng 05-2016 2.1 Đối tượng nghiên cứu Những trường hợp song thai chẩn đoán HCTM siêu âm thời gian nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Trung ương với tiêu chuẩn: [1],[2] - Song thai bánh rau hai buồng ối... khoảng sáng sau gáy thai trường hợp hội chứng truyền máu, 26% có dấu hiệu “folding membrane” 17% phát triển thành hội chứng truyền máu 4.2 Tuổi thai trung bình kết thúc thai kỳ Tuổi thai trung bình