Bài viết trình bày nghiên cứu nhằm đánh giá mối liên quan giữa nồng độ progesterone ngày tiêm hCG đến tỷ lệ có thai trong thụ tinh ống nghiệm có sử dụng phác đồ GnRH antagonist.
VÔ SINH & HỖ TRỢ SINH SẢN Phạm Thúy Nga, Lê Hoàng NHẬN XÉT ẢNH HƯỞNG CỦA NỒNG ĐỘ PROGESTERONE NGÀY TIÊM hCG ĐẾN KẾT QUẢ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ GnRH ANTAGONIST TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Phạm Thúy Nga, Lê Hoàng Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Tóm tắt Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá mối liên quan nồng độ progesterone ngày tiêm hCG đến tỷ lệ có thai thụ tinh ống nghiệm có sử dụng phác đồ GnRH antagonist Đối tượng phương pháp: thử nghiệm lâm sàng không đối chứng 105 bệnh nhân vơ sinh có định làm TTON trung tâm HTSS bệnh viện Phụ sản Trung ương, thời gian từ 1/2012 đến 9/2012 Đánh giá kết nghiên cứu dựa vào kết có thai mối liên quan tỷ lệ có thai với nồng độ progesterone ngày tiêm hCG Kết quả: cho thấy tỷ lệ có thai nhóm có nồng độ progesterone ngày tiêm hCG 1,2 ng/ml cao nhóm có nồng độ progesterone ngày tiêm hCG từ 1,2 ng/ml trở lên Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết luận: Mức độ progesterone huyết vào ngày tiêm hCG liên quan đến tỷ lệ có thai nghiên cứu Từ khóa: nồng độ progesterone ngày tiêm hCG, phác đồ GnRH antagonist, tỷ lệ có thai, tỷ lệ thụ tinh ống nghiệm I ĐẶT VẤN ĐỀ Phác đồ GnRH antagonist gần sử dụng tương đối rộng rãi để kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm nhờ ưu điểm phác đồ ngăn ngừa có hiệu tượng hồng thể hóa sớm, thời gian kích thích buồng trứng ngắn, hạn chế tình trạng q kích buồng trứng nhờ thay hCG GnRH agonist để gây trưởng thành noãn Progesterone ngày tiêm hCG gần được chuyên gia TTON đánh giá có liên quan nhiều đến kết TTON có ảnh hưởng đến chất lượng nỗn niêm mạc tử cung Tạp chí Phụ Sản 132 Tập 11, số 02 Tháng 5-2013 ABSTRACT INFLUENCE OF SERUM PROGESTERONE LEVEL ON DAY OF hCG ADMINISTRATION ON IVF OUTCOME USING GnRH ANTAGONIST PROTOCOL AT NATIONAL HOSPITAL OF OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY Objective: To evaluate the influence of serum progesterone level on day of hCG administration on pregnancy rate using GnRHant protocol in women undergoing IVF Materials and methods: prospective clinical trial study on 105 women undergoing IVF using GnRH antagonist protocol from 1/2012 – 9/2012 at Assisted reproductive Centre, National hospital of Obstetrics and Gynaecology Main outcome measure: pregnancy rate and it, relationship with progesterone levels on day of hCG administration Results: the pregnancy rate in the progesterone level < 1,2ng/ ml group was statistically significant higher than the pregnancy rate in the progesterone level ≥1,2ng/ml group Conclusion: serum progesterone level on day of hCG administration related to pregnancy rate in this study Key Words: progesterone level on hCG day, GnRH antagonist protocol, pregnancy rate, IVF Với mong muốn tìm hiểu ảnh hưởng nồng độ progesterone ngày tiêm hCG đến kết có thai TTON sử dụng phác đồ GnRh antagonist, tiến hành nghiên cứu đề tài Hy vọng từ kết nghiên cứu, chúng tơi có thêm kinh nghiệm góp phần nâng cao kết có thai cho bệnh nhân làm TTON MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nhận xét ảnh hưởng nồng độ progesterone ngày tiêm hCG đến kết có thai sử dụng phác đồ GnRH antagonist thụ tinh ống nghiệm Tạp chí phụ sản - 11(2), 132 - 135, 2013 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bảng Đặc điểm số BMI BMI (kg/m2) Số lượng Tỷ lệ % Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối < 18,5 11 10,5 chứng thực bệnh nhân vô sinh, 18,5 – 22,9 84 80 điều trị phương pháp TTON, có định sử dụng ≥ 23 10 9,5 phác đồ GnRHant trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh Tổng số 105 100,0 viện Phụ sản Trung ương từ 1/2012 – 9/2012 Những bệnh nhân không đưa vào nghiên cứu đối 2.Đánh giá kết điều trị phác đồ GnRH tượng có bệnh lý buồng trứng (khối u buồng trứng, lạc nội mạc tử cung buồng trứng), bệnh lý tử cung antagonist kích thích buồng trứng thụ (u xơ tử cung, polyp cổ tử cung, polyp buồng tử cung, tinh ống nghiệm Bảng Kết kích thích buồng trứng kết có thai dị dạng tử cung), trường hợp TTON xin nỗn, tiền sử phẫu thuật tiểu khung có dính nhiều Yếu tố Trung bình ± SD Min-max tỷ lệ có thai % rFSH bắt đầu dùng vào ngày chu kỳ kinh Tổng liều FSH (IU) 2354 ± 854 900- 5400 (IU) Khi có nang nỗn đạt kích thước 14 mm Số ngày KTBT 9,6 ± 1,8 – 14 (ngày) bắt đầu bổ sung GnRHant (Orgalutran, Cetrotide ) Số ngày dùng Antagonist 3,9 ± 1,6 – (ngày) 0,25 mg /ngày có nang nỗn E2 ngày hCG (pg/ml) 3533,2 ± 2078 468 – 9760 (pg/ml) ≥18mm gây trưởng thành nỗn hCG( Progesterone ngày hCG (ng/ml) 1,14 ± 0,4 0,31 – 3,42 (ng/ml) pregnyl) 5000-10000 IU Chọc hút noãn sau tiêm hCG rFSH bắt đầu dùng vào ngày chu kỳ kinh Khi có nang nỗn đạt kích thước 14 mm bắt đầu bổ sung GnRHant (Orgalutran, Cetrotide ) 0,25 mg /ngày khoảng 36 Chuyển phôi ngày sau chọc hút NMTC ngày Hcg 11,2 ± 2,1 6,3 – 16,5 (mm) có nang nỗn ≥18mm gây trưởng thành nỗn hCG( nỗn Thử βhCG sau tuần chuyển phơi Siêu âm sau Số noãn chọc hút 8,2 ± 3,6 -19 pregnyl) 5000-10000 IU Chọc hút noãn sau tiêm hCG khoảng 36 Chuyển phôi chuyển phôi tuần để xác túi ối,phơi timSiêu thai Hỗchuyển trợ phơiSố4 nỗn thụ tinh ngày sau chọc hút noãn Thử βhCG sau 2định tuần chuyển âm sau 6,5 ± 3,7 – 19 tuần để xácthể định túi ối, tim thai.chọc Hỗ trợ hút hồngnỗn thể sau chọc hút nỗn hồng sau Số phôi thu 5,7 ± 3,6 -19 Đánh giá liênliên quanquan nồng độ progesterone tiêm hCG đến kết Đánh giásựsự nồng độ ngày progesterone Tỷ lệ có thai 37,1% TTON ngày tiêm hCG đến kết TTON nang ≥ 18mm N2,3 chu kỳ kinh Chọc hút nỗn Chuyển phơi Thử βhCG 34,3% 29,5% hCG rFSH 36h (3,5) ngày 14 ngày Hỗ trợ hoàng thể GnRHant Nang ≥ 14mm Sơ phác đồ sửđồ dụng phác đồ đa liều linh hoạt Sơ đồ sử dụng GnRHant đa GnRHant liều linh hoạt III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1.Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 1.Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Trung bình (n=105) Tuổi Tỷ lệ thai lâm sàng Tỷ lệ thai tiến triển Đặc điểm Thời Tuổi gian VS FSH ngày VK (IU/L) Thời gian VS FSH ngày VK (IU/L) E2 ngày VK pg/ml) LH ngày VK (IU/L) Bảng Phân loại vô sinh E2 ngày VK pg/ml) LH ngày VK (IU/L) Min – Max 33,2bình (n=105) Trung 5,5 33,2 6,3 5,5 5,5 6,3 44,4 5,5 44,4 Min22-45 – Max 1-21 22-45 3- 14,9 1-21 1,4-21,1 3- 14,9 18-99 1,4-21,1 18-99 Số lượng 56 49 Tỷ lệ % 53,3 46,7 Bảng Phân loại vô sinh Loại VS VS I VS II 3.Ảnh hưởng nồng độ progesterone ngày hCG đến kết TTON Bảng5 Liên quan nồng độ progesterone ngày hCG đến chất lượng noãn Nồng độ progesterone (ng/ml) < 1,2 ≥ 1,2 Chất lượng nỗn (TB ) Tốt TB Xấu Thối hóa 3,86 (± 1,14) 3,00 (± 1,23) 2,41 (± 2,12) 4,06 (± 2,47) 1,28 (± 0,84) 1,85 (± 1,02) 0,10 (± 0,45) 0,32 (± 0,56) P 0,0026 Nhận xét: T student test cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê nồng độ progesterone ngày tiêm hCG chất lượng noãn với p < 0,01 Bảng Liên quan nồng độ progesterone ngày hCG đến chất lượng phôi Nồng độ progesterone (ng/ml) < 1,2 ≥ 1,2 Chất lượng phôi (TB ) Tốt TB Xấu 1,87 0,94 0,50 (± 1,03) (± 0,74) (± 0,45) 1,53 1,18 1,09 (± 1,17) (± 0,82) (± 0,71) P 0,0251 Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 02 Tháng 5-2013 133 VÔ SINH & HỖ TRỢ SINH SẢN Phạm Thúy Nga, Lê Hồng Nhận xét: T student test cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê nồng độ progesterone ngày tiêm hCG với chất lượng phôi với p < 0,05 Bảng Liên quan nồng độ progesterone ngày hCG đến niêm mạc tử TC Nồng độ Niêm mạc tử cung progesterone Tổng < mm 8-14 mm >14 mm Ngày hCG < 1,2 (ng/ml) 12 (16,9%) 53 (74,6%) (8,5%) 71 (100%) ≥ 1,2 (ng/ml) (17,6%) 19 (55,9%) (26,5%) 34 (100%) P 0,04 Nhận xét: Kiểm định bình phương cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê nồng độ progesterone ngày tiêm hCG niêm mạc tử cung với p < 0,05 Bảng Liên quan nồng độ progesterone ngày hCG đến tỷ lệ có thai Có thai Progesterone (ng/ml) Số lượng Tỷ lệ % < 1,2 36 50,7 1,2 – 1,4 18,2 >1,4 4,3 Tổng 39 37,1 Fisher exact, p = 0,001 Khơng có thai Số lượng Tỷ lệ % 35 49,3 81,8 22 95,7 66 62,9 Tổng 71 11 23 105 Nhận xét: Nồng độ progesterone ngày tiêm hCG có ảnh hưởng tới tỷ lệ có thai với kiểm định Fisher (p < 0,01) Trong đó, tỷ lệ có thai cao nhóm có nồng độ progesterone < 1,2 ng/ml với 50,7% giảm dần nồng độ progesterone tăng IV BÀN LUẬN Cho tới nay, giá trị tiên lượng progesterone khả có thai chủ đề tranh luận nhiều giới chuyên môn Nồng độ progesterone ngày tiêm hCG cao tăng sớm nồng độ progesterone q trình kích thích buồng trứng Theo nghiên cứu Trifon G Lainas, nồng độ progesterone ngày tiêm hCG 1,1 (0,7- 1,4) ng/ ml [1] Còn theo nghiên cứu Ernesto Escudero, nồng độ progesterone ngày tiêm hCG 1,1 ± 0,1 ng/ml [2] Trong nghiên cứu chúng tôi, nồng độ progesterone ngày tiêm hCG trung bình 1,14 ± 0,4 ng/ml, gần tương đương với hai tác giả nước Nồng độ progesterone ngày tiêm hCG liên quan có ý nghĩa thống kê với chất lượng nỗn thu Ở nhóm có nồng độ progesterone ngày hCG Tạp chí Phụ Sản 134 Tập 11, số 02 Tháng 5-2013 ≥ 1,2 ng/ml cho số nỗn tốt nhóm có nồng độ progesterone < 1,2 ng/ml Ngược lại, nhóm này, số nỗn chất lượng trung bình, xấu thối hóa cao nhóm có nồng độ progesterone < 1,2 ng/ml ( bảng 5) Trong nghiên cứu này, ta thấy nồng độ progesterone ngày hCG liên quan có ý nghĩa thống kê với chất lượng phôi thu Số phôi tốt thu nhóm có nồng độ progesterone ngày tiêm hCG < 1,2 ng/ml cao đồng thời số phôi trung bình phơi xấu lại thấp so với nhóm có nồng độ progesterone ≥ 1,2 ng/ml ( bảng 6) Theo Bosch.E, nồng độ progesterone ngày tiêm hCG ≤ 1,5 ng/ml tỷ lệ thai tiến triển cao có ý nghĩa thống kê so với nồng độ progesterone > 1,5 ng /ml [3] Cũng theo Bosch, tăng progesterone sớm gây nên chất lượng noãn kém, tỷ lệ thụ tinh tỷ lệ làm tổ phôi giảm [3] Trong nghiên cứu ta thấy nồng độ progesterone ngày tiêm hCG ảnh hưởng nhiều đến niêm mạc tử cung Nhóm có nồng độ progesterone < 1,2 ng/ml cho tỷ lệ niêm mạc tử cung từ 8-14 mm ( Niêm mạc thuận lợi cho phơi làm tổ) cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm có nồng độ progesterone ≥ 1,2 ng/ml ( 74,6% so với 55,9%) ( bảng 7) Theo nghiên cứu Nguyễn Xuân Hợi, tỷ lệ có thai bệnh nhân có nồng độ progesterone ngày tiêm hCG ≤ nmol/ml (tương đương 0,629 ng/ml) cao gấp 1,8 lần so với bệnh nhân có nồng độ progesterone ngày tiêm hCG > nmol/ml [4] Trong nghiên này, tỷ lệ có thai nhóm có nồng độ progesterone ngày tiêm hCG < 1,2 ng/ ml 50,7%, cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm có nồng độ progesterone ngày tiêm hCG ≥ 1,2 ng/ml Ta nhận thấy từ ngưỡng 1,2 ng/ml, nồng độ progesterone ngày hCG cao cho tỷ lệ có thai thấp cách rõ rệt Ta thấy vấn đề nồng độ progesterone ngày tiêm hCG thuận lợi cho làm tổ phơi cịn nhiều ý kiến khác nhhau vấn đề cần nghiên cứu xem xét thêm nghiên cứu sử dụng phác đồ GnRHant chúng tôi, nồng độ progesterone ngày tiêm hCG thuận lợi cho kết có thai < 1,2 ng/ml Tỷ lệ có thai giảm cách rõ rệt nồng độ progesterone ngày tiêm hCG ≥ 1,2 ng/ml Từ kết Tạp chí phụ sản - 11(2), 132 - 135, 2013 luận này, ta định thời điểm tiêm hCG làm TTON – không nên chần chừ việc định tiêm hCG để gây trưởng thành noãn nồng độ progesterone tiến tới sát ngưỡng 1,2 ng/ ml ( với điều kiện nang noãn đủ điều kiện để chọc hút) V KẾT LUẬN Trong thụ tinh ống nghiệm sử dụng phác đồ GnRhant, tỷ lệ có thai cao nồng độ progesterone ngày tiêm hCG < 1,2 ng/ml, nồng độ lớn 1,2 ng/ml làm giảm tỷ lệ có thai Ngồi ra, nồng độ progesterone ngày tiêm hCG cịn ảnh hưởng đến chất lượng nỗn, chất lượng phơi niêm mạc tử cung Có lẽ mà dẫn đến làm ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai VI KIẾN NGHỊ Nên định tiêm hCG gây trưởng thành noãn nồng độ progesterone tới gần ngưỡng 1,2 ng/ ml trường hợp đắn đo để đưa định TÀI LIỆU THAM KHẢO Trifon G Lainas, Loannis A Sfontouris, Loannis Z Zorzovilis, George K Petsas, et al Flexible GnRH antagonist protocol versus GnRH agonist long protocol in patients with polycystic ovary syndrome treated for IVF: a prospective randomized controlled trial (RTC), Human reproduction, 2010, 25 (3), pp.683-689 Ernesto Escudero MD, Ernesto Bosch MD, Juana Crespo MD, et al Comparison of two Different Starting multiple dose gonadotropin-releasing hormone antagonist protocols in a selected group of in vitro fertilization- embryo transfer patients Fertility and sterility, 81 (3), pp 562- 566 Bosch E, Labarta E, Crespo J, Simon C, Remohi J, Jenkins J, Pellicer A, Circulating progesterone levels for in vitfertilization: analysis of over 4000 cycle, Human Reproduction 2010, Advance Access published June 10, 2010, pp 1-9 Nguyễn Xuân Hợi Nghiên cứu hiệu GnRH agonist đơn liều thấp phối hợp với FSH tái tổ hợp để kích thích buồng trứng điều trị vô sinh thụ tinh ống nghiệm Luận án tiến sỹ Y học 2011 Trường Đại học Y Hà Nội Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 02 Tháng 5-2013 135 ... Trong thụ tinh ống nghiệm sử dụng phác đồ GnRhant, tỷ lệ có thai cao nồng độ progesterone ngày tiêm hCG < 1,2 ng/ml, nồng độ lớn 1,2 ng/ml làm giảm tỷ lệ có thai Ngồi ra, nồng độ progesterone ngày. .. loại vô sinh Loại VS VS I VS II 3 .Ảnh hưởng nồng độ progesterone ngày hCG đến kết TTON Bảng5 Liên quan nồng độ progesterone ngày hCG đến chất lượng noãn Nồng độ progesterone (ng/ml) < 1,2 ≥ 1,2... 34,3% 29,5% hCG rFSH 36h (3,5) ngày 14 ngày Hỗ trợ hoàng thể GnRHant Nang ≥ 14mm Sơ phác đồ sử? ?ồ dụng phác đồ đa liều linh hoạt Sơ đồ sử dụng GnRHant đa GnRHant liều linh hoạt III KẾT QUẢ NGHIÊN